6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_при_хронических_облитерирующих_заболеваниях_артерий

Местные УФО в небольших дозировках (с 1/2 биодозы) применяют чаще во II–III стадиях заболевания при наличии язвенно-некротического процесса. Параллельно можно проводить облучение сегментарно-рефлек- торных зон. УФО «трусиковой» зоны полями. Облучают 5 полей в один или два дня. Первое поле (пояснично-ягодичная область от II поясничного позвонка до ягодичных складок) – 4–5 биодоз. Второе и третье поля (боковые поверхности бедер и таза от гребешка подвздошной кости до ягодичных кладок) – 4 биодозы, положение – на боку. Четвертое и пятое поля (верхняя треть передней поверхности бедер от паховой складки) – 3 биодозы, положение – на спине. Облучение повторяют через 1–2 дня, на курс 5–6 облучений каждого поля.

Растительное масло (хлопковое), толщиной –2 см подвергают обработке УФ-лучами на расстоянии 50 см в течение –1,5 часа. Активированное масло помещают в емкость из темного стекла. Смоченную данным маслом марлевую стерильную салфетку накладывают на раневую поверхность на –3 часа. Процедуры проводят через день, курс –6 перевязок.

Механизм биологического действия УФ-лучей лежит в эволюции человека, который всегда жил в условиях солнечной радиации.

АУФОК-терапия (инфузия аутокрови, облученной ультрафиолетовым светом) или облитерирующих поражениях сосудов повышает оксигенирующую способность крови, улучшает тканевые обменные процессы и реологические свойства крови. Количество облучаемой крови берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Кровь облучают в аппарате «Изольда». Курс лечения 5–6 процедур (вначале 3 процедуры, перерыв 4– 5 дней и снова 2–3 процедуры).

Фототерапия поляризованным полихроматическим светом с помощью аппарата «Бипторн». Луч направлен перпендикулярно к зонам воздействия на расстоянии 10 см. Экспозиция на три зоны – паховую, подколенную область и тыл стопы по 8 мин на каждую зону, курс 10–15 процедур.

Лазеротерапию применяют при облитерирующем эндартериите, периферическом атеросклерозе. Она оказывает спазмолитическое, обезболивающее, противовоспалительное, биостимулирующее действие. Наибольшее распространение получили аппараты для импульсной инфракрасной (0,89 мкм) лазерной терапии типа «Узор», «Азор», «Мустанг». Воздействие проводят на область проекции поясничных симпатических ганглиев (паравертебрально) и сосудисто-нервных пучков голеней (подколенные ямки) и стоп (внутренние лодыжки). Средняя импульсная мощность 2– 4 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, время облучения од-

31

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ного поля 2–5 мин. На курс – 10–12 процедур. Эта методика показана в стадиях компенсации и субкомпенсации.

При атеросклерозе периферических артерий используют лазерное излучение красного (0,63 мкм) диапазона волн от аппаратов АЛДЛ-01, ФАЛМ и др. Локализация воздействий проводится по предыдущей методике. Плотность потока мощности – 10-20 мВт/см2, экспозиция – 1–5 мин на одно поле. Суммарное время воздействия за одну процедуру не более 20 мин. На курс лечения – 12–14 ежедневных процедур.

На ранних стадиях облитерирующего эндартериита целесообразнее воздействие на область проекции крупных артерий (сонной, бедренной, подколенной) с обеих сторон, на область проекции печени. При этом используют контактную стабильную методику. Средняя импульсная мощность 10 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, продолжительность воздействия на одну зону – 128 с. Курс лечения 10 процедур.

Воздействие низкоинтенсивным инфракрасным излучением с использованием аппарата «Узор-2К» в первые три сеанса производится на подколенные и паховые зоны поверхностного расположения крупных сосудов. При частоте 80 Гц и мощности в импульсе 4-6 Вт оба излучателя одновременно фиксируются в указанных зонах в течение 128 с. С 4-й процедуры добавляется еще одна пара полей – зоны проекции надпочечников, паравертебрально. С 7-й процедуры и до 13-й на подколенные и паховые области производится воздействие в течение 256 с на частоте 1 500 Гц, а воздействие на область надпочечников на частоте 1 500 Гц в течение 128 с чередуется (через день) с воздействием ИК-излучения на зоны проекции сонных артерий с теми же параметрами, что и на зоны надпочечников. Во время 14-й процедуры все экспозиции – 128 секунд; 15- й процедуры: воздействие производится только на подколенные и паховые области с частотой 80 Гц в течение 256 с. Повторный курс проводится через месяц, третий курс — через 6 недель.

После сеанса лазеротерапии больной должен отдыхать в течение 2 часов. Лечение наиболее эффективно в стационарных условиях. Передозировка лазерного воздействия определяется по степени увеличения гемолиза эритроцитов и появлению реакции моноцитов (увеличение их количества в периферической крови).

Надсосудистое ЛОК (чрескожное облучение) магнито-инфракрасным лазером. Излучающую головку аппарата «Рикта», «Узор 2К» или «Мустанг» устанавливают над бедренными артериями ниже пупартовой связки, а затем в подколенной ямке. Методика стабильная или лабильная (медленные круговые движения в зоне проекции бедренной и подколенной

32

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

артерии). Продолжительность воздействия 10-15 мин ежедневно. Курс лечения 10 процедур.

Гелий-неоновый лазер используется для облучения аутокрови во время ее реинфузии. Мощность лазерного луча от 15 до 1,5 мВт.

АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 15–20 мин. Всего на курс 5–7 ежедневных сеансов.

При магнитолазерных воздействиях, в отличие от монофактора, имеет место суммирование и потенцирование влияния двух факторов, что дает возможность повысить эффективность лечения (аппараты АМЛТ, «Млада»). Процедуру проводят в непрерывном режиме в сочетании с постоянным магнитным полем 0,9 мкм (суммарная выходная мощность 10– 15 мВт, магнитная индукция 10–50 мТл). Используют локализацию воздействия по первой методике. За одну процедуру воздействуют не более чем на 5 полей с экспозицией на одно поле по 2–5 мин. Курс лечения 10–12 ежедневных процедур.

Магнитотерапия показана при атеросклерозе периферических сосудов I–IVстадии. Она вызывает сосудорасширяющий, обезболивающий, противоотечный, гипокоагулирующий, седативный эффекты. Наличие стенокардии (II и III ФК), постинфарктного кардиосклероза и артериальной гипертонии не является противопоказанием для магнитотерапии. Для лечения магнитным полем применяют постоянные магниты, магнитоэласты, магнитотерапевтические аппараты с двумя типами индукторов (индукторы–электромагниты, лучше – индукторы–соленоиды). Применяют сегментарные и локальные методики. Магнитную индукцию увеличивают с 10 до 30 мТл. Продолжительность воздействия 10–20 мин на поле, курс 20–25–30 процедур.

Цилиндрические индукторы (аппарат «Полюс-1») без зазора и давления устанавливают поперечно разноименными полюсами друг к другу у боковых поверхностей (голени или продольно у внутренней поверхности верхней трети бедра и средней трети голени. Первые 5–7 процедур проводят в непрерывном режиме синусоидальной формой тока. При последующих процедурах применяют прерывистый режим, пульсирующую форму тока при интенсивности 35 мТл. Продолжительность процедуры – 15–30 мин. На курс – 15–20 процедур ежедневно. В аппарате «Полюс-2» используют соленоиды, в которые помещают пораженную конечность. При этом одновременно устанавливают индукторы на бедро и голень или на стопу и голень. Применяют пульсирующее магнитное поле частотой 10 Гц, режим работы не-

33

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

прерывный, вторую ступень переключения интенсивности. Продолжительность воздействия – 10–15 мин на одно поле. На курс – 10–20 ежедневных процедур.

В аппарате «Алимп» больную конечность вводят в соленоидное устройство, а на поясничную область (паравертебрально) устанавливают одну пару сдвоенных соленоидов. Аппарат работает на частоте 100 Гц, индукция – 30 %. С 4–5-й процедуры воздействуют только на конечности при частоте 10 Гц. Индукция составляет 100 %, длительность процедуры – 15– 25 мин. На курс лечения – 10–20 ежедневных процедур. Данная методика показана при облитерируюших заболеваниях I и II стадий. При III и IV стадиях артериальной недостаточности при наличии трофических изменений устанавливают (местно) цилиндрический или прямоугольный индуктор по одноили двухиндукторной методике в зависимости от локализации и размеров очага поражения. Используют синусоидальную форму тока, непрерывный режим, индукцию 27–35 мТл. Общее время воздействия до 20 мин.

Наличие заболевания, длительная психотравма приводит к нарушению общего гомеостаза, снижению защитно-приспособительных систем организма, изменению психики. На этом фоне часто развивается симптомокомплекс, характеризующийся астено-невротическими и вегето-сосудис- тыми нарушениями. Поэтому пациентам с патологией сосудов нижних конечностей, при фантомных болях после оперативного лечения показаны процедуры электросна, транскраниальной электроанальгезии.

Электросонтерапию назначают для нормализации функций высших регуляторных систем и устранения патологической доминанты в головном мозге. Она оказывает влияние на нейрогуморальную регуляцию липидного обмена, воздействует на трофо- и эрготропные функции надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы и усиливает синтез АКТГ ( снижающего мобилизацию жира). Импульсный ток, направляемый через глазницы в полость черепа, распространяется по сосудистым и ликворным пространствам. Плотность тока максимальна в области основания мозга и минимальна в коре больших полушарий. Поэтому наибольшему влиянию подвергаются подкорково-стволовые образования, расположенные вблизи основания мозга. С возрастанием частоты импульсного тока действие на структуры мозга усиливается, а рефлекторное – ослабевает. Под влиянием электросна улучшаются углеводный, липидный и белковый обмены, активизируются в целом процессы тканевого обмена, кислородного обеспечения организма, повышаются резервные возможности систем адаптации

Аппарат «Электросон». Перед проведением процедуры предупредить пациента об ощущениях во время процедуры. Воздействие проводят

34

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

в полузатемненной комнате, в условиях тишины, комфортной температуры и кислородного режима. Больной находится непринужденной позе, медицинская сестра накладывает электроды. Два из них, вмонтированных в резиновую манжетку в виде металлических чашек, заполняют ватными тампонами, смоченными водой или раствором лекарства, накладывают на сомкнутые веки глаз и присоединяют к отрицательному полюсу. Два других электрода после заполнения их влажными ватными тампонами накладывают на область сосцевидных отростков височных костей, соединяют с положительным полюсом. Установив адекватную частоту тока, начинают медленно увеличивать его силу до ощущения легких покалываний, безболезненной вибрации (2–5 мА). При выраженном возбуждении центральной нервной системы (ЦНС) назначают электросон с частотой импульсов от 5– 10–12 Гц (реже до 30 Гц). При преобладании тормозных процессов применяют частоту импульсов 60– 120 Гц. Продолжительность процедуры от 30– 40 до 60–90 мин, на курс назначают 8–10 воздействий.

Аппарат «Амплипульс-5» с глазнично-затылочными электродами, используют I режим III род работы, частота модуляций 100 Гц, глубина 75 %, длительность процедуры 15 мин, курс 8–20 процедур.

Транскраниальная электростимуляции (ТЭС). Особенностью элек-

трического воздействия, проводимого с помощью аппаратов «ТРАНСАИР», является стимуляция специальными электрическими прямоугольными импульсами тока фиксированной частоты и длительности. Строго фиксировано также положение электродов на голове – отрицательный электрод располагается всегда в области лба, положительный – на коже за ушами. Ток от аппарата проникает через кожу и мягкие ткани головы, череп и действует в конечном итоге на антиноцицептивные структуры головного мозга. Тем самым обеспечивается активация защитных механизмов мозга. Через 10– 15 мин после начала стимуляции происходит усиление выделения опиоидных пептидов (ß-эндорфина) и повышение их концентрации в мозге, спинномозговой жидкости и крови в несколько раз. Также установлено, что в развитии эффектов ТЭС-терапии, помимо опиатергического, участвуют также серотонинергический и холинергический нейротрансмиттерные механизмы. При трофических язвах – ток монополярный 1–3 мА, продолжительность процедуры 30–40 мин, 1–2 раза в день, курс 5–7. При послеоперационных болях, ампутациях конечностей – ток монополярный, до 5,0 мА, продолжительность процедуры 30 мин, 1–2 раза в день, курс 14–20, повторный курс – через 3–4 недели. При депрессивных состояниях – ток би-

35

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

полярный, 1,0–2,0 мА, продолжительность процедуры 30–40 мин, ежедневно или через день, курс 6–12.

Баротерапия – один из наиболее широко используемых при лечении окклюзионных заболеваний методов. При ней на пораженные конечности действует пониженное (или периодически изменяющееся) атмосферное давление, вызывающее раздражение барорецепторов, массаж капиллярной сети и стимуляцию коллатерального кровотока. В конечностях больных улучшается крово- и лимфообращение, повышается тканевый газообмен и улучшается трофика тканей. Гипербарическая оксигенация (ГБО) нарушает процессы жизнедеятельности микробов и снижает их резистентность к антибактериальной терапии. Это особенно относится к анаэробной флоре. Также отмечено положительное влияние ГБО на состояние свертывающей системы крови в плане снижения концентрации фибриногена и повышения фибринолитической активности. Проводят ее с помощью барокамеры В. А. Кравченко (камера локального отрицательно давления). Она показана при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе артерий конечностей при хронической артериальной недостаточности (ХАН) I–II стадии, ангиоспазме. Противопоказаниями являются III и IV стадии, облитерирующий тромбангиит, мигрирующий тромбофлебит, злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные болезни, декомпенсация сердечной деятельности, выраженные явления склероза сосудов головного мозга/сердца/почек, гипертоническая болезнь I и II стадии с высокими цифрами давления и наклонностью к гипертоническим кризам, ишемиическая болезнь сердца (ИБС), последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Выбор параметров зависит от локализации процесса, формы заболевания, состояния микроциркуляторного русла. Первые процедуры (2–3) назначают в течение 10 мин, перепады давления в 20 мм рт. ст. В последующем (при хорошей переносимости) перепад давления в камере постепенно доводят до 100 мм рт. ст. в течение 15–20 мин. Курс лечения 15–20 процедур и более. Наилучшие результаты получены у больных с облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом артерий конечностей I–II стадии.

Применяются общая, пролонгированная и импульсная баротерапия, при которой давление изменяется синхронно с ритмом сердечной деятельности. Баротерапию сочетают с электротерапией и с ингаляционной оксигенотерапией.

Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект, усиливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства

36

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

крови, способствует очищению ран и ускорению эпителизации, нормализует соотношение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительным и иммуномоделирующим действием, увеличивает оксигенацию крови и снижает тканевую гипоксию. Внутривенная озонотерапия осуществляется путем барбатирования 400 мл физиологического раствора озоно-кислородной газовой смесью в течении 30 мин со скоростью до 2 мг/л. Сразу после озонации раствор вводится внутиривенно со скоростью 30–40 капель в мин. Курс 8–12 процедур.

NO–терапию также используют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзогенный оксид азота, получаемый из атмосферного воздуха, оказывает эндотелий-протективное действие, стимулирует рост соединительной ткани, а также обладает бактерицидным эффектом. Показаниями к NО-терапии являются трофические нарушения кожи и язвы, развивающиеся на фоне хронических заболеваний периферических сосудов.

При ангиоспастической форме заболевания может быть назначена аэроионизация. Воздействия проводят ежедневно в течение 20–30 мин, 15–20 процедур на курс.

Ингаляционное воздействие дыхательной ксеноно-кислородноге- лиевой смесью «КсенонОксиГелиум-20», состоящей на 25 % из кислорода, на 55 % – из гелия и на 25 % –из ксенона, с помощью ингалятора для искусственных подогретых газовых дыхательных смесей «ИНГАЛИТ В2». Дыхательная терапия проводится 6 раз в неделю, длительность с 5 до 40 мин. Этот метод способствует уменьшению гипоксии тканей, положительно влияет на периферическую гемодинамику и психоэмоциональный статус пациента благодаря анестезирующим свойствам.

Наружная контрпульсация (неинвазивный метод лечения) – воздействие создается обжатием нижних конечностей с помощью компрессионных манжет (рис. 7). Манжеты голеней, бедер и ягодиц последовательно надуваются, создавая ретроградную волну давления крови в артериях. Моменты начала обжатия регулируются относительно сердечного цикла таким образом, чтобы волна давления достигала дуги аорты в момент диастолы. Увеличение давления в устье аорты в диастолическую фазу приводит к усилению кровотока по коронарным сосудам.

37

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Рис. 7. Схематичесое изображение метода наружной контрпульсации

Одновременное опорожнение (сдув) всех манжет происходит перед началом систолы. Результатом такого воздействия является уменьшение механической работы сердца. Компрессионное воздействие на гемодинамику оказывается в противофазе с работой сердца, отчего метод получил свое название – наружная контрпульсация. Синхронизация компрессионного воздействия с сердечным циклом осуществляется на основе электрокардиографического (ЭКГ) сигнала, а наблюдение за гемодинамическими эффектами с помощью сигнала фотоплетизмограммы на аппарате « Кардиопульсар».

Метод наружной контрпульсации не требует дополнительной специальной подготовки пациента, подходит для пациентов, ведущих активный образ жизни. Стандартный курс состоит из 30–35 сеансов по 60 мин в день. Приказами Минздравсоцразвития РФ № 287 и № 288 от 20.04.2007 г. наружная контрпульсация (пневмокомпрессия синхронизированная с диастолической фазой сердечного ритма с использованием биологической обратной связи) включена в стандарты медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и с сердечной недостаточностью. Метод наруж-

ной контрпульсации зарегистрирован в Реестре новых медицинских технологий Росздравнадзора за номером ФС-2006/152.

Бальнеотерапия

Наряду с аппаратной физиотерапией в лечебный комплекс целесообразно включать и бальнеотерапию в виде общих или местных воздействий. Она имеет и самостоятельное значение.

На санаторно-курортное лечение можно направлять больных с тромбангиитом, эндартериитом и атеросклерозом артерий лишь в периоде

38

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

стойкой ремиссии с компенсированным кровообращением нижних конечностей и при I–II степени ишемии.

Выбор бальнеопроцедуры зависит от течения, формы и фазы заболевания. Их назначают больным с компенсированным и субкомпенсированным кровообращением нижних конечностей, при ишемии I и II степени. При решении вопроса о возможности применения бальнеотерапии и методике ее проведения следует принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, отсутствии противопоказаний к бальнеотерапии. При ИБС (нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, III–IV ФК) следует ограниченно назначать этот вид лечения.

Наиболее выраженное действие на периферическое кровообращение оказывают сероводородные, сульфидные, углекислые, скипидарные, радоновые и кислородные ванны, которые преимущественно и назначают при хронической артериальной недостаточности.

Сероводородные ванны оказывают выраженное влияние на периферическое кровообращение, стимулируют развитие коллатералей, активизируют тканевой обмен. Начальная концентрация сероводорода составляет 50 мг/л с постепенным увеличением до 150 мг/л при температуре воды 35–37 °С. Длительность процедуры 6–15 мин 3–4 раза в неделю. На курс лечения – 8–12 ванн. Сероводородные ванны показаны при атеросклеротическом поражении артерий (в начальных стадиях), а также при облитерируюшем тромбангиите и эндартериите в стадии стойкой ремиссии при компенсированном кровообращении, при сочетании данной патологии с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Пятигорск, Сочи, УстьКачка, Сергиевские минеральные воды).

Углекислые ванны (Кисловодск, Аршан, Шмаковка) ускоряю кровоток, расширяют капилляры, улучшают тканевой обмен, мышечный кровоток, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Они показаны больным с периферическим атеросклерозом при ангиоспастической форме заболевания, а также при его сочетании с поражением артерий других областей сердечно-сосудистой системы. Содержание углекислого газа – 1–2 г/л, температура воды –35–36 ˚С, продолжительность процедуры – 8–15 мин. На курс – 12–15 ванн через день. Суховоздушные углекислые ванны рекомендуют больным с атеросклеротическим поражением сосудов в сочетании с ИБС, стенокардией I, II ФК, гипертонической болезнью II стадии. Они могут быть проведены в ванне и при помощи установки «Реабокс». Увлажненный подогретый углекислый газ подают в специальную ванну емкостью 600 л, закрытую крышкой с вырезом для головы больного. Температура воздуха в ванне 36 °С, скорость подачи углекислого газа

39

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

15 л/мин, относительная влажность паровоздушной смеси 100 %. Продолжительность процедуры 15 мин; на курс – 10–13 ежедневных ванн. При проведении процедуры в установке «Реабокс» в нее подается увлажненный углекислый газ в течение 3 мин, концентрация его достигает 40 об/ %. Температура 32 °С, влажность 95–100 %, продолжительность процедуры 15 мин. Курс лечения 10–12 процедур.

Лечение сульфидными и углекислыми ваннами не проводится больным с ИБС, если тяжесть стенокардии выше II ФК или имеются сердечная недостаточность выше I стадии, нарушения сердечного ритма.

Скипидарные ванны (белая эмульсия) обладают выраженным раздражающим действием на рецепторы кожи. Они способствуют значительному расширению периферических сосудов, поэтому увеличение венозного возврата к сердцу может явиться неадекватной для него нагрузкой. В связи с этим применение скипидарных ванн более ограниченно. Применяют скипидарные ванны больным атеросклерозом периферических артерий, протекающим с выраженным ангиоспазмом, без выраженной артериальной гипертензии и нарушения сердечного ритма. Содержание белой эмульсии составляет 15 мл на 200 л воды с последующим увеличением концентрации до 35 мл. Температура воды 36–37 °С. Продолжительность процедуры 10–15 мин. На курс лечения 10–12 процедур через день. Не рекомендуется скипидарные ванны назначать при облитерируюшем тромбангиите.

Радоновые ванны (Белокуриха, Пятигорск, Кисегач) оказывают более щадящее действие на периферические кровообращение и гемодинамику. Они вызывают обезболивающий, седативный и противовоспалительный эффекты. Поэтому радоновые ванны рекомендуют больным с сопутствующей патологией периферической нервной системы и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Отдается предпочтение использованию их при облитерируюшем эндартериите и тромбангиите. Концентрация радона составляет 40–80 нКи/л, температура воды 36-37 °С, продолжительность процедуры 10–15 мин. Ванны назначают через день или два дня подряд с днем перерыва. На курс 10–14 ванн.

Применяют также воздушно-радоновые ванны, при проведении которых на кожу оседает в 5–6 раз больше дочерних продуктов, чем из водной среды. Это связано с тем, что вместимость бокса в 2–3 раза больше емкости водной ванны. Для проведения процедуры используют полимерную установку «Реабокс», в которой больной находится в положении сидя. Концентрация воздушно-радоновой смеси составляет 10–20 нКи/л, температура – 30–32 °С, относительная влажность воздуха 95–100 %, продолжи-

40

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru