6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_при_хронических_облитерирующих_заболеваниях_артерий

гетерогенность эндотелия, появление крупных многоядерных клеток, увеличение гладких мышечных клеток субэндотелия с формированием вокруг них слизистой капсулы, содержащей коллаген, стволовые клетки крови, макрофаги. Патогенетические факторы внешней среды в развитии облитерирующего атеросклероза имеют меньшее значение, нежели при эндартериите. Определенную роль играет наследственность: в основе липидных нарушений лежит совершенно определенная мутация генов, приводящих к нарушению функции рецепторов, связывающих ЛПНП и ЛПОНП и запускающих реакцию атерогенеза. Принципиальным отличием облитерирующего атеросклероза от эндартериита является первичное поражение крупных артериальных магистралей аортоподвздошного (2/3 больных) и бедренно-подколенного сегментов (2/3 больных).

Облитерирующий атеросклероз часто встречается в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (периферический тип поражения артерий) и является основной причиной высокой инвалидизации и смертности этих больных. Основными ангиографическими признаками являются вовлечение в процесс крупных артериальных стволов, неравномерность просвета и своеобразное удлинение артерий, характерная «изъеденность» внутреннего контура артерий в результате образования холестериновых бляшек, сегментарность поражения.

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий преимущественно нижних конечностей. Заболевание начинается с мелких сосудов нижних конечностей. В основном болеют мужчины (97 %) в возрасте 20–40 лет. В этиологии облитерирующего эндартериита основная роль отводится нервно-рефлекторному фактору и аутосенсибилизации. В основе патологических изменений при эндартериите – сужение просвета сосудов с последующим тромбозом. Факторы, ведущие к спазму – холодовая и механическая травма, хроническая интоксикация, эндокринные расстройства и др. В начальной стадии – отслойка эндотелия с развитием капиллярного ангиоматоза. В последующем отмечается гипертрофия средней оболочки, мышечный слой сохранён. В анамнезе – нервно-психические перенапряжения, курение, переохлаждения, отморожения ног. Очень редко отмечают нарушения коронарного, мозгового кровообращения, гипертоническую болезнь, сахарный диабет. Особенность течения эндартериита – генерализованный характер дистрофиче-

11

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ских изменений с поражением сосудов обеих нижних, периферический тип поражения, спазм коллатерального кровообращения, а затем облитерации дистальных сосудов конечностей. Возникающая недостаточность местного кровообращения (ишемия) ведет к вторичным регионарным дистрофическим изменениям в тканях конечностей. При ангиографическом исследовании (рис. 5) стенки сосудов гладкие, обнаруживают сужение просвета периферических артерий.

Рис. 5. Изменение сосудистой стенки артерий при облитерирующем эндартериите

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – наиболее злокачественная и прогностически неблагоприятная форм облитерирующего заболевания сосудов. Болеют мужчины. Особенность болезни – выраженная сенсибилизация организма и гиперкоагуляция. Заболевание начинается в молодом возрасте, до 30 лет, с мигрирующего флебита подкожных вен голеней с различной интенсивностью воспалительного процесса. После перенесенного заболевания на коже голеней в течение всей последующей жизни сохраняются ограниченные участки гиперпигментации. В начале заболевания носит рефлекторный характер и зависит от спазма артерий. В дальнейшем в артериях развиваются характерные для облитерирующего эндартериита изменения. Заболевание начинается по типу общей аллергической реакции с повышением температуры тела, изменениями в составе крови, поражением артерий и вен, а заканчивается системным поражением сосудов кожи, мышц, костей, нервной системы, внутренних органов. Для облитерирующего тромбангиита, кроме свойственного эндартерииту поражения сосудов, характерно одновременное поражение вен в виде флебита или тромбофлебита. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к влажной гангрене. Заболевание может принять бурно прогрессирующее течение с образованием некроти-

12

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ческого очага в дистальных отделах конечности даже при сохраненной пульсации на артерии стопы.

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (НАА) – хроническое системное заболевание аорты и магистральных артерий аллергически-воспалительного характера. Воспалительный процесс развивается в средней оболочке сосуда в устьях артерий (рис. 6) и заканчивается рубцеванием с преобладанием склероза наружного и среднего слоев аорты и артерий с коллагенозом и гиалинозом соединительной ткани и сужением сосуда как бы извне.

Рис. 6. Изменение сосудистой стенки артерий при неспецифическом аортоартериите

Особенность заболевания – развитие мощной сети коллатерального кровообращения, не достигающего такой степени ни при каком другом заболевании, вследствие чего выраженные расстройства кровообращения наблюдаются нечасто и в хронической стадии. Диагноз НАА уточняется изучением анамнеза (указание на воспалительные реакции, субфебрилитет), выявлением типичных синдромов, данными ангиографии (сегментарное сужение сосудов в области устьев с внутренним ровным контуром, богатая коллатеральная сеть).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

13

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Несмотря на различие в этиологии, патогенезе, морфологических изменениях сосудистой стенки данные сосудистые заболевания имеют на разных стадиях однотипные клинические проявления, требующие детального рассмотрения для установления диагноза и выбора тактики лечения.

Затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлением боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности. После непродолжительной остановки боль значительно уменьшается или исчезает. Этот симптом называется “перемежающаяся хромота”. Иногда боль возникает по всей конечности, что говорит о поражении артерий на уровне таза. Снижение температуры пораженной конечности иногда с разницей со здоровой конечностью на 1,5–2,0 °С. Бледность кожных покровов. Зябкость при положительных температурах. Выпадение волос на конечностях. Медленный рост ногтей. Парастезии. Импотенция.

Необходимо проведение дифференциального диагноза, так как жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях, связанные с положением тела, боли в покое в вертикальном положении, наличие трофических язв других локализаций могут быть проявлением иных заболеваний: грыжи межпозвоночного диска с корешковым синдромом, ишиалгии и другой неврологической патологии, хронической венозной недостаточности, криоглобулинемических васкулитов, осложнений сахарного диабета, ангиодисплазии и т. д.

Тяжесть клинических проявлений при ХОЗАНК определяется степенью компенсации кровообращения, развитием коллатералей и наклонностью сосудов к спазму. При этом развитие коллатерального кровообращения – компенсаторный механизм, обеспечивающий полноценную функцию конечности, несмотря на глубокие нарушения кровообращения в магистральном сосуде

Вышеперечисленные признаки легли в основу классификации степеней хронической ишемии, наиболее полно отражающей клиническую картину ишемии.

КЛАССИФИКАЦИИ СТАДИЙ ИШЕМИИ

В странах Европы чаще применяется классификация Fontain и ее модификации, в России принята классификация А.В. Покровского (МСЭК, показания к оперативному и консервативному лечению (табл. 1).

14

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Классификация по Fontain (1954):

I стадия – полная компенсация. Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью.

II стадия – недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке. К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы (более характерно для эндартериита) или остановиться для отдыха (более характерно для атеросклероза).

III стадия – недостаточность кровообращения в покое. Проявляется постоянными и /или ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз.

IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности.

Таблица 1 Классификация облитерирующих заболеваний периферических артерий

по Фонтейну–Покровскому (1976)

15

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В развитии и прогрессировании ХОЗАНК большую роль играют следующие факторы:

1.Курение – имеет место в среднем у 85 % пациентов. Эта привычка

в4–6 раз увеличивает риск возникновения ХОЗАНК при курении более 20 сигарет в день, даже при курении менее 15 сигарет в день риск возникно-

вения заболевания в 2 раза выше, чем у некурящих.

Последствия курения: ускорение прогрессирования атеросклероза,

благодаря ускоренному проникновению холестерина в сосудистую стенку (окислительная модификация бета-липопротеидов); повреждение эндотелия с образованием пристеночных тромбов; усиление роста соединительной ткани в стенке сосудов и снижение ее эластичности; неблагоприятное влияние на факторы свертывания крови и функциональное состояние

тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск тромбообразования; ухудшение снабжения тканей кислородом из-за того, часть гемоглобина эритроцитов превращается в карбоксигемоглобин.

2.Нарушения липидного обмена или гиперхолестеринемия. Считает-

ся, что нормальный уровень холестерина составляет ниже 5,2 ммоль/л, умеренно увеличенный – 5,2–6,5 ммоль/л. Уровень холестерина более 6,5 ммоль/л следует расценивать как выраженную гиперхолестеринемию.

3.Изменения агрегатного состояния крови при патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды приводит к адгезии эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов к поверхности сосудистой стенки, что затрудняет кровоток, вызывает периферические тромбозы (при кровотечении, плазмопотере, при перегревании, отморожениях).

4.Недостаточная физическая активность, особенно у людей ранее занимавшихся спортом или имели профессию, связанную с большими фи-

зическими нагрузками. Изменение образа жизни, характера питания, эмоциональная депрессия при уходе на пенсию.

5.Неблагоприятные факторы внешней среды, производственные вредности (токсические химические продукты, радиоактивность, вибрация, смена температур, электромагнитное, ультразвуковое, инфракрасное излучение) вызывают изменения в сосудистой стенке.

6.Перенесенные заболевания (болезни печени и желчевыводящих путей), операции (аппендэктомия, лимфаденэктомия, тонзиллэктомия) способствуют заболеваниям сосудов из-за влияния их на иммунитет.

16

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

7. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Выявление и предупреждение перечисленных факторов играют важную роль в результативности лечения больных с ХОЗАНК.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы на перемежающуюся хромоту позволяют установить стадию ишемии и ориентировочный уровень поражения. Наличие импотенции позволяет заподозрить поражение терминальной аорты и подвздошных артерий. Оценка степени нарушений кровоснабжения по внешним признакам при осмотре конечности – гипотрофия, бледность, цианоз, изменение волосяного покрова, снижение кожной температуры, медленный рост ногтей. Пальпация производится во всех известных доступных точках определения пульса, позволяет достаточно точно определить сегмент поражения конечности. Аускультация позволяет обнаружить систолический шум дистальнее уровня стеноза.

Так как кровообращение в конечности подчиняется законам гидродинамики и его можно оценить с помощью цифр и изображений.

Функциональные методы исследования:

реовазография – оценка состояния периферического и центрального кровообращения в зависимости от изменения электрического сопротивления; фоноангиография – регистрации и оценки сосудистых шумов, возни-

кающих при нарушении проходимости магистральных сосудов; кожная электротермометрия – оценка состояния периферического

кровообращения, снижение кожной температуры на 0,5–5˚С; достоверное снижение кровотока в конечности; термография – оценка изменений температуры конечности,

ультразвуковая допплерография (УЗДГ) – определяет наличие пульсации, сегментарное артериальное давление (АД), объемный минный кровоток, скорость кровотока, оценивает состояние сосудистой стенки, коллатеральное и магистральное кровообращения на сегментах конечности;

радиоизотопное исследование с Хе-133 - оценка состояние периферического кровенаполнения и жизнеспособность конечности при ишемии;

дуплексное ультразвуковое сканирование (УЗС) с допплерографией – УЗДГ с графическим изображением зон окклюзии, стеноза с оценкой характеристик изменения проходимости сосудистого русла, измерением протяженности окклюзирующего субстрата, его плотность, оценкой диаметров и состояния сосудистой стенки;

17

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов позволяет определить зоны окклюзии и стеноза магистральных артерий;

ЯМРТ с контрастированием – наиболее информативный из неинвазивных методов исследования – оценка характера изменения сосудистой стенки, степени и протяженности окклюзии, объемного кровенаполнения конечности, дает трехмерное изображение с различных ракурсов;

ангиография – основной метод прижизненной диагностики морфологических изменений сосудов, широко применяется для диагностики заболеваний всех органов и систем, позволяет комплексно оценить кровоснабжение нескольких органов. Ангиографическая диагностика может сочетаться с манипуляциями, проводимыми после ангиографии, – баллонной дилатацией артерий, ангиопластикой, стентированием артерий и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения осуществляется после установления диагноза и степени нарушения кровотока в соответствии с классификацией по Фонтейну–Покровскому (1976).

Для лечения сосудов нижних конечностей применяются хирургические и консервативные методы.

Консервативное лечение показано пациентам с хронической артериальной недостаточностью I и IIА стадии. Пациентам со стадией IIБ и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений показаны реконструктивные операции, а на IV стадии возможна ампутация.

Хирургическое лечение

Применение хирургической коррекции при окклюзионных поражениях индивидуально, многообразно и зависит от причины нарушения кровотока, степени ишемии и изменения сосудов. Коррекция проводится с применением микрохирургических методик при отсутствии противопоказаний, наличии анатомических возможности при ишемии IIб – IV ст. Используются артериальные реконструктивные (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование) и паллиативные операции (все типы симпатэктомий для прекращения патологических импульсов по симпатическим волокнам и снятия спазма, вплоть до развития вазоплегии). Чаще всего во время оперативных вмешательств выполняются комбинированные способы восстановления кровотока.

18

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуальным, длительным и направленным на различные звенья патогенеза.

Цель лечения – восстановление функции конечности, органов малого таза, предупреждение прогрессирования заболеваний, профилактика осложнений, сохранение трудоспособности.

Задачами восстановительного лечения являются уменьшение клинических и морфологических проявлений ишемии тканей нижних конечностей и органов малого таза за счет уменьшения спазма сосудов, нормализации их проницаемости, достижение обезбаливающего, трофического, противовоспалительного эффекта, улучшение процессов гемореологии и микроциркуляции, раскрытие существующих коллатералий, нормализация реактивности организма, восстановление функций высших нервных центров, вегетативной нервной системы, стабилизация или регресс атеросклеротического процесса.

Для достижения этих задач используют медикаментозные и немедикаментозные средства.

Медикаментозные средства

Группы применяемых лекарственных средств:

смазмолитики (периферические миолитики – папаверин, дротаверин; блокирующие α-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса – кофеин, празозин; центральные холинолитики – толперизон, баклофен; вещества с разносторонним действием – абана);

антиагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, реополиглюкин, компламин, курантил);

антиатеросклеротические средства (статины, никотиновая кислота; препараты, блокорующие всасывание холестерина из кишечника – Холестерамин, тормозящие биосинтез и перенос холестерина – Клофибрат;

препараты метаболического действия, активизирующие ретикулоэндотелиальную систему и нормализующие окислительные процессы в тканях (Солкосерил, Актовегин);

препараты, действующие на периферические нервные механизмы (Мидокалм, Андекалин, Дипрофен);

19

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ангиопротекторы (активизируют внутрисосудистый лизис и предотвращают тромбообразование – пармидин, продектин, ангинин и др.);

антиоксиданты (витамины группы В, Е и А, аскорбиновая кислота, се-

лен);

седативная терапия (седуксен, элениум); десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен).

Назначение препаратов проводится с учетом индивидуальной непереносимости препарата и дозировок, так как по фармакологическому действию большинство препаратов весьма активно действуют на тонус сосудов и могут оказывать отрицательное воздействие на сердечно-сосу- дистую систему пациента. Кроме стандартного внутривенного введения препаратов пользуются внутриартериальным введением препаратов, что позволяет создать высокую концентрацию лекарства в ишемизированной конечности и уменьшает центральное действие препаратов.

Немедикаментозные средства

Применение консервативных мероприятий позволяет добиться стабилизации состояния пациента и предотвратить прогрессирование процесса. Прежде всего, необходимо устранение или уменьшение агрессивного влияния предрасполагающих факторов.

Курение – наиболее важный фактор риска. Курильщики с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей более чем в 3 раза чаще подвергаются хирургическим вмешательствам в сравнении с лицами, которые не курят. Прекращение курения является важным шагом в лечении. Отказ от курения приводит к увеличению расстояния безболевой ходьбы в 1,5–2 раза, даже без лекарственного лечения. Особенно это важно для пациентов с тромбангиитом – у курящих ампутацию приходиться проводить в 4 раза чаще, чем у тех, кто бросил курить.

Систематическое лечение сопутствующих болезней, артериальной гипертензии, сахарного диабета. При наличии у больного существенного стенозирования просвета одной или нескольких магистральных артерий следует избегать резкого снижения АД и уровня сахара в крови ввиду опасности падения притока крови и глюкозы по стенозированным артериям.

Заболевания более злокачественно протекает у больных с сахарным диабетом, так как раньше вовлекаются магистральные сосуды с диабетической микроангиопатией. Все пациенты – диабетики должны регулярно осматриваться на предмет развития диабетической стопы.

20

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru