3 курс / Фармакология / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

140 • Приложение 4

Протокол 5: Лечение гастрита

Гастритом называется воспаление желудка, которое может вызываться разными причинаM ми (инфекции, алкогольное отравление, неправильное питание, применение лекарственM ных средств, включая нестероидные противовоспалительные средства и противотуберкуM лезные препараты). Все эти причины необходимо учитывать. Если гастрит не лечить, дальнейшее прогрессирование заболевания может привести к язвенной болезни желудка и желудочным кровотечениям. Рвота с присутствием коричневой массы может представM лять собой скоагулировавшуюся кровь, возникшую в результате желудочноMкишечного кровотечения.

Приложение 4 • 141

Протокол 6: Лечение головных болей.

Хотя головные боли относятся к числу наиболее частых побочных эффектов лечения туM беркулеза, важно исключить другие возможные причины возникновения головной боли, включая менингит и мигрени.

142 • Приложение 4

Протокол 7: Диагностика и лечение гепатита.

Гепатит M это воспалительное заболевание печени различной этиологии, включая инфекM ции (вирусные, амебные), аутоиммунные заболевания, алкоголизм, побочные действия лекарственных средств, включая противотуберкулезные препараты. Поэтому перед тем как назначить лечение, необходимо провести обследование печени и периодически провоM дить его на протяжении всего курса. При любых симптомах гепатита (тошнота, тяжелая рвота, пожелтение склер, желтуха, темная моча, светлый стул) необходимо немедленно провести исследование сыворотки крови на содержание «печеночных» ферментов.

Приложение 4 • 143

Протокол 8: Лечение гипотиреоза.

Гипотиреоз, связанный с подавлением функции щитовидной железы, может быть диагносM тирован по повышению уровня тиреостимулирующего гормона (ТТГ) свыше 10 в сыворотM ке крови. При лечении МЛУMТБ гипотиреоз чаще всего встречается при комбинированM ном применении этионамида и ПАСК. Гипотиреоз можно контролировать замещающей терапией левотироксином без прекращения лечения противотуберкулезными препаратаM ми. Симптомы гипотиреоза исчезают по окончании курса лечения МЛУMТБ.

144 • Приложение 4

Протокол 9: Лечение тошноты и рвоты.

Хотя побочные действия противотуберкулезных препаратов в виде тошноты и рвоты встречаются довольно часто, они не являются противопоказанием к адекватному лечению МЛУMТБ. Симптомы должны постоянно держаться под контролем, а дозы препаратов, утраченные с рвотными массами, своевременно возмещаться. При рвоте необходимо контролировать уровни электролитов и избегать обезвоживания организма. Упорные тошнота и рвота подлежат более глубокому исследованию их причин, включая вероятность гепатита.

Приложение 4 • 145

Протокол 10: Лечение почечных осложнений

Несмотря на то, что во многих работах максимальный рекомендованный срок введения паM рентеральных препаратов составляет шесть месяцев, а максимальные кумулятивные дозы аминогликозидов < 150 г, исследованная нами когорта относительно молодых пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями в Перу продемонстрировала поразительную устойчивость к значительно более высоким общим дозам инъекционных препаратов. В наM чале лечения следует провести анализ уровня азота мочевины крови и креатинина, и слеM дить за этими показателями регулярно на протяжении всего курса лечения по DOTSMPlus.

146 • Приложение 4

Протокол 11: Диагностика и лечение периферической невропатии.

Термин "невропатия" относится к дегенеративным, инфекционным или воспалительным процессам, поражающим нервные волокна. Периферическая невропатия затрагивает нервные ткани вне центральной нервной системы. При наличии симптомов периферичесM кой невропатии важно рассмотреть вероятность иной этиологии помимо действия протиM вотуберкулезных препаратов (в том числе, алкоголизм, диабет, действие других лекарM ственных средств и т.д.).

Приложение 4 • 147

Протокол 12: Лечение анафилаксии и аллергических реакций.

Существует множество побочных реакций на препараты, однако, наиболее важно уметь во время распознать анафилактический шок. Анафилаксия может закончиться смертельM ным исходом, и реакция развивается в считанные минуты после введения препарата. СреM ди симптомов: затрудненное дыхание (часто хрипы), шок, желтушность, крапивница (возM можна ангиоэдема), тошнота, рвота, судороги и диарея. Иногда может сопровождаться лихорадкой, артралгией (болью в суставах) и миалгией (болью в мышцах).

148 • Приложение 4

Протокол 13: Лечение психозов.

Психотические проявления представляют собой целую группу симптомов, вызывающих распад личности или потерю контакта с действительностью. У пациентов могут возникать галлюцинации или бред. Возникновение психотических симптомов у больных МЛУMТБ может быть связано с уже имеющимся психическим заболеванием, приемом противотуM беркулезных препаратов (особенно, циклосерина) и иных лекарственных средств. ПсихоM тические расстройства могут проявляться в ответ на такие факторы как социальноMэконоM мические проблемы, прием дополнительных препаратов, употребление наркотиков и т.д.

Приложение 4 • 149

Протокол 14: Лечение гипокалиемии и нарушений электролитного баланса.

Гипокалиемия означает низкое содержание калия в крови (<3,5 мэкв/л). Она может быть связана с другими нарушениями электролитного баланса, в том числе, с гипомагниемией. Чаще всего, гипокалиемия вызывается тяжелой рвотой и диареей. Некоторые противотуM беркулезные препараты (в особенности, аминогликозиды и капреомицин) способствуют потере калия и магния в почечных канальцах. Поскольку гипокалиемия не имеет выраM женных клинических симптомов и признаков и может угрожать жизни больного, рекоM мендуется регулярно проводить тесты на содержание калия в крови в течение всего вреM мени, пока больному вводятся инъекции. В данном протоколе нормальными считаются следующие уровни содержания: калий = 3,5 M 5,0 мэкв/л и магний = 1.5 M2.5 мэкв/л

150 • Приложение 4

Протокол 15: Лечение припадков, часть I

Термин "судорожный припадок" применяется в отношении неврологической дисфункции, связанной с нарушением электрической активности головного мозга. В то время как эпиM лепсия описывается как синдром последовательных эпизодов, судорожный припадок моM жет возникать как отдельный эпизод. Правильное лечение предполагает своевременное выявление припадков у больных, находящихся на противотуберкулезной лекарственной терапии. Спектр признаков может быть различным, а сами признаки иногда идентифициM ровать достаточно трудно. Конвульсивные припадки сопровождаются нарушениями моторной функции, в то время как иные виды припадков могут затрагивать сенсорные функции или свидетельствовать о нарушении когнитивной функции. Помимо прочей этиM ологии, припадки часто связаны с применением некоторых противотуберкулезных препаM ратов, а также с туберкулезом центральной нервной системы.

Приложение 4 • 151

Протокол 15: Лечение припадков, часть II

Основными целями лечения являются стабилизация пациента во время эпизода и профиM лактика повторения припадков.

152 • Приложение 4

Протокол 16: Лечение лихорадки. Часть I.

Лихорадка определяется как повышение температуры тела свыше нормальных значений (37ОС), хотя разброс температурных значений в пределах одногоMдвух градусов от нормы обычно не считается значительным. При появлении лихорадки у пациента, получающего лечение по поводу МЛУMТБ, следует исключить множество возможных причин ее возникновения.

154 • Приложение 4

Протокол 17: Кровохарканье. Часть I

Кровохарканье связано с выделением крови из легких, трахеи, бронхов и гортани. Так как кровохарканье имеет разную выраженность M от прожилок крови в мокроте до потерь знаM чительного количества крови (кровотечение), важно определить кровопотерю и временM ной интервал, в течение которого это произошло. Во время эпизода кровотечения необхоM димо безотлагательно определить показания артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и документировать полученные данные. Прежде чем присM тупить к курсу лечения по системе DOTSMPlus, у всех больных с кровохарканьем необхоM димо определить группу крови, поскольку может потребоваться переливание крови.

Приложение 4 • 155

Протокол 17: Кровохарканье. Часть II

ОБСЛЕДОВАНИЯ

•Рентгенографическое исследование грудной клетки.

•Гематокрит (ГТ).

•Определение группы крови, резус фактора крови и подбор доноров.

•При лихорадке и обильной мокроте: тест на кислотоустойчивые бактерии и кульM туральное исследование, окрашивание мокроты по Граму и культуральное исслеM дование.

156 • Приложение 4

Протокол 18: Определение и лечение дыхательной недостаточности, часть I

Приложение 5 • 157

Протокол 18: Определение и лечение дыхательной недостаточности, часть II

ОБСЛЕДОВАНИЕ

•Рентгенография грудной клетки.

•Полный анализ крови.

•Анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии, культуральные исследования, микM роскопия мокроты с окрашиванием по Граму.

•При возможности, пульсовая оксиметрия.

•При тяжелых симптомах определение газов артериальной крови.

культуральному исследованию.