3 курс / Фармакология / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной
.pdf120 • Литература
129Agus ZS. Hypomagnesemia. / Am Soc Nephrol 1999; 10(7):1616M22.
130Woodley M, Whelan A. Manual of Medical Therapeutics, The Washington Manual. 27th ed. Department of Medicine, Washington University, 1998.
131Henderson JM. Gastrointestinal Pathophysiology. Philadelphia: LippincottMRaven, 1996.
132BondessonJD, Saperston AR. Hepatitis. EmergMed Clin North Am 1996; 14(4):695M718.
133Laycock JF, Wise PH. Essential Endocrinology. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 1996.
134Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
135Drucker D, Eggo M, Salit E, Burrow GN. EthionamideMinduced goitrous hypothyM roidism. Ann Intern Med 1984;100(6):837M39.
136Lortholary O, Tod M, Cohen Y, Petitjean O. Aminoglycosides. Med Clin North Am 1995; 79(4):761M87.
137Holdiness MR. Neurological manifestations and toxicities of the antiMtuberculosis medications: a review. Med Toxicol 1987; 2(1):33M51.
138Chalk CH. Acquired peripheral neuropathy. Neurol Clin 1997; 15(3): 501M28.
139Bromberg MB. Peripheral neurotoxic disorders. Neurol Clin 2000; 18(3): 681M94.
140Vaillancourt PD, Langevin HM. Painful peripheral neuropathies. Med Clin North Am 1999; 83(3):627M42, vi.
141Lansdown FS, Beran M, Litwak T. Psychotoxic reaction during ethionamide therapy. Am Rev Respir Dis 1967; 95(6):1053M5.
142Patel AM, McKeon J. Avoidance and management of adverse reactions to antiMtuberM culosis medications. Drug Saf1995; 12(l):lM25.
143Hilty DM, Lim RF, Hales RE. The psychotic patient. Prim Care 1999; 26(2):327M48.
144Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB. Psychiatric Care of the Medical Patient.
2nd ed. New York: Oxford University Press, 2000.
145Wiedorn W, Ervin F. SchizophrenicMlike psychotic reactions with admin istration of isoniazid. AM A Archives of Neurology and Psychiatry 1954; 72:321M4.
146Anonymous. Consensus statements: medical management of epilepsy. Neurology 1998; 51(5 Suppl. 4):S39M43.
147Lesprit P, Zagdanski AM, de La Blanchardiere A, et al. Cerebral tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Report of 6 cases and review. Medicine (Baltimore) 1997; 76(6):423M31.
148Centers for Disease Control and Prevention. Management of persons exposed to mulM tidrugMresistant tuberculosis. MMWR 1992; 41(RRM11):59M71.
149Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, et al. Surveillance of tuberculosis in Europe. Eur Respir] 1996; 9(5):1097M104.
150Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L, Horsburgh CR Jr. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. NEnglJMed 1993; 328(8):527M32.
Литература • 121
151Siddiqi SH, Hawkins JE, Laszlo A. Interlaboratory drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by a radiometric procedure and two conventional methM ods./ Clin Microbiol 1985; 22(6):919M23.
152Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis Bacteriology: Organization and Practice. Boston: ButterworthMHeinemann, 1997.
153Hawkins JE. Nonweekend schedule for BACTEC drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis.} Clin Microbiol 1986; 23(5):934M7.
154Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems. Bactec TB System. Product and Procedure Manual. MAM0029. Towson: Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, 1995.
155Massachusetts State Laboratory Institute. Mycobacteriology Guide to Laboratory Services. Boston: Massachusetts Department of Public Health, 1993.
156Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. NEnglJMed. 1989 Mar 2; 320(9):545M50.
157Guelar A, Gatell JM, Verdejo J, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among HIVMinfected patients. AIDS 1993 Oct; 7(10):1345M9.
158Small PM, Shafer RW, Hopewell PC, et al. Exogenous reinfection with multidrugM resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. NEnglJMed 1993 Apr 22; 328(16):1137M44.
159Sonnenberg P, Murray J, Glynn JR, et al. HIVM1 and recurrence, relapse, and reinfecM tion of tuberculosis after cure: a cohort study in South African mineworkers. Lancet 2001 Nov 17; 358(9294):1687M93.
160Goletti D, Weissman D, Jackson RW, et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Role of immune activation. / Immunol 1996 Augl;157(3):1271M8.
161Whalen C, Horsburgh CR, Horn D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am] Respir Crit Care Med 1995 Jan; 151(l):129M35.
162Badri M, Ehrlich R, Wood R, Pulerwitz T, Maartens G. Association between tubercuM losis and HIV disease progression in a high tuberculosis prevalence area. IntJ Tuberc Lung Dis 2001 Mar; 5(3):225M32.
163Whalen C, Horsburgh CR Jr, Horn D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J. Site of disM ease and opportunistic infection predict survival in HlVMassociated tuberculosis. AIDS 1997; 11:455M460.
164Modilevsky T, Sattler FR, Barnes PF. Mycobacterial disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 1989 Oct; 149(10):2201M5.
165Perriens JH, St Louis ME, Mukadi YB, et al. Pulmonary tuberculosis in HIVMinfectM ed patients in Zaire. A controlled trial of treatment for either 6 or 12 months. N EnglJ Med 1995 Mar 23; 332(12):779M84.
166Munsiff SS, Joseph S, Ebrahimzadeh A, Frieden TR. RifampinMmonoresistant tuberM culosis in New York City, 1993M1994. Clin Infect Dis 1997 Dec;25(6):1465M7.
167Ridzon R, Whitney CG, McKenna MT, et al. Risk factors for rifampin monoMresistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1998 Jun; 157(6 Ptl):1881M4.
168Patel KB, Belmonte R, Crowe HM. Drug malabsorption and resistant tuberculosis in HIVMinfected patients. N EnglJ Med 1995 Feb 2; 332(5):336M7.
122 • Литература
169Peloquin CA, MacPhee AA, Berning SE. Malabsorption of antimycobacterial medicaM tions. N EnglJ Med 1993 Oct 7; 329(15):1122M3.
170Berning SE, Huitt GA, Iseman MD, Peloquin CA. Malabsorption of antituberculosis medications by a patient with AIDS. N EnglJ Med 1992 Dec 17;327(25):1817M8.
171Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among HIVMinfected Persons M 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Disease Society of America. MMWR June 14, 2002: 51 (RR08): 1M46.
172Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et al. Treatment of tuberculosis in HIVMinfected perM sons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002Jan4;16(l):75M83.
173Waisman JL, Palmero DJ, Albert! FA, Guemes Gurtubay JL, Francos JL,Negroni R. [Improved prognosis in HIV/AIDS related multiMdrug resistant tuberculosis patients treated with highly active antiretroviral therapy]. Medicina (B Aires). 2001; 61(6):810M4.
174World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings : guidelines for a public health approach : executive summary. Geneva: WHO, 2002.
175Narita M, Ashkin D, Hollender, ES, Pitchenik AE. Paradoxical worseningof tubercuM losis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am ] Respir Crit Care Med 1998 Jul; 158(1):157M61.
176Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the Treatment and Prevention of Tuberculosis Among HIVMInfected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MM WR March 10, 2000. Vol 49, No 09;185M9.
177Chaisson RE, Schecter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome: clinical features, response to therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987 Sep; 136(3):570M4.
178Soriano E, Mallolas J, Gatell JM, et al. Characteristics of tuberculosis in HIVMinfectM ed patients: a caseMcontrol study. AIDS 1988 Dec; 2(6):429M32.
179Breen RA, Lipman MC, Johnson MA. Increased incidence of peripheral neuropathy with coMadministration of stavudine and isoniazid in HIVMinfected individuals. AIDS 2000 Mar 31; 14(5):615.
180Guidelines for Using Antiretroviral Agents among HIVMinfected Adults and Adolescents. MMWR May 17, 2002/51(RR07).
181Hong Kong Chest Service, British Medical Research Council. Five year followMup on the response of a controlled trial of five, 6 month regimens of chemotherapy for tuberM culosis. Am Rev Respir Dis1987;136:1339M1342.
182Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the response to shortM course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986;133:432M430.
Приложение 1 • 123
Приложение 1
Описание противотуберкулезных препаратов и побочных эффектов их применения
(Врачи должны также принимать во внимание информацию, указанную произM водителем в инструкции каждой отдельной лекарственной упаковки, а также распорядительные документы фармакологического комитета, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Рабочей Группы Высокого Уровня по МЛУMТБ)
Таблица 21 Противотуберкулезные препараты и их побочные эффекты
Название |
Описание |
Побочные эффекты |
|||
препарата |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|||
Изониазид |
Обладает бакM |
Часто встречающиеся: гепатит (у 10M20% больных |
|||
|
терицидным |
отмечают повышение трансаминаз; прекращение |
|||
|
д е й с т в и е м . |
приема H показано при развитии клинической симпM |
|||
|
Гидразид |
изоM |
томатики гепатита; риск развития гепатита увеличиM |
||
|
никотиновой |
вается при потреблении алкоголя); периферическая |
|||
|
кислоты. |
ИнM |
нейропатия (дозозависимая; риск увеличивается при |
||
|
гибирует |
синM |
истощении, алкоголизме, диабете, одновременном |
||
|
тез миколовых |
приеме аминогликозидов или тиамидов). |
|||
|
кислот, наибоM |
Менее распространенные: лихорадка, желудочноM |
|||
|
кишечные расстройства, гинекомастия, сыпь (2%). |
||||
|
лее эффективM |
Редкие: агранулоцитоз, анемия, энцефалопатия, |
|||
|
но действует |
эозинофилия, аллергические реакции, нарушения паM |
|||
|
на МБТ в проM |
мяти, ретробульбарный неврит, аутоиммунные реакM |
|||
|
цессе деления. |
ции, психозы, судорожные припадки, тромбоцитопеM |
|||
|
МетаболизиM |
ния, васкулит. |
|||
|
руется в печеM |
Лекарственные взаимодействия: повышает конM |
|||
|
ни. |
|
|
центрацию фенитоина. |
|
Рифампин |
Обладает бакM |
Часто встречающиеся: окрашивание выделений |
|||
(рифампицин) |
терицидным |
организма в оранжевый цвет, преходящее повышеM |
|||
|
действием, явM |
ние трансаминаз. |
|||
|
ляется |
|
проM |
Менее распространенные: желудочноMкишечные |
|
|
дуктом |
Strep5 |
расстройства (1,5%), гепатит. Редкие: холестатичесM |
||
|
tomyces |
|
spp. |
кая желтуха, сонливость, усталость, повышение темM |
|
|
П о д а в л я е т |
пературы (0,5%), гинекомастия, головные боли, зуд, |
|||
|
белковый синM |
сыпь (0,8%), почечная недостаточность, тромбоцитоM |
|||
|
тез путем блоM |
пения (особенно при одновременном приеме этамбуM |
|||
|
кады |
транM |
тола), крапивница. |
||
|
скрипции |
и |
Лекарственные взаимодействия: снижает эффекM |
||
|
с и н т е з а |
тивность пероральных противозачаточных средств, |
|||
|
мРНК. МетаM |
снижает концентрацию ингибиторов протеазы, снижаM |
|||
|
болизируется |
ет эффективность препаратов, метаболизм которых |
|||
|
в печени. |
|
осуществляется через ферментную систему P450 |
||
|
|
(СРХ, кортикостероидов, дапсона, диазепама, дигиM |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
токсина, флуконазола, галоперидола, метадона, пероM |
|
|
|
|
|
ральных препаратов гипогликемического действия, |
|
|
|
|
|
фенитоина, хинидина, теофиллина, варфарина). |
|
|
|
|
|
|
|
124 • Приложение 1
Название |
Описание |
|
|
|
Побочные эффекты |
||
|
|
|
|||||
препарата |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Пиразинамид |
Обладает |
бактериM |
Часто встречающиеся: |
||||
|
цидными свойствами. |
артропатия, гепатотоксичность, гиперуриM |
|||||
|
Производное никотиM |
кемия. |
|||||
|
намида. |
|
|
|
|
Менее распространенные: желудочноM |
|
|
Механизм |
действия |
кишечные расстройства, ухудшение течеM |
||||
|
неизвестен. |
ЭффекM |
ния сахарного диабета, сыпь. |
||||
|
тивен в кислой среде |
Редкие: |
|||||
|
(казеозные |
|
массы, |
дизурия, лихорадка, аллергические реакM |
|||
|
внутриклеточно расM |
ции, общее недомогание. |
|||||
|
положенные |
МБТ). |
Лекарственные взаимодействия: нет |
||||
|
Метаболизируется |
в |
данных. |
||||
|
печени, |
выводится |
с |
|
|||
|
мочой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Этамбутол |
Обладает бактериоM |
Менее распространенные: боль в сустаM |
|||||
|
статическим действиM |
вах, желудочноMкишечные расстройства, |
|||||
|
ем при приеме в средM |
головные боли, общее недомогание. |
|||||
|
них дозах (15 мг/кг). |
Редкие: дезориентация, головокружение, |
|||||
|
Подавляет липидный |
повышение температуры (0,3%), галлюциM |
|||||
|
обмен |
и |
метаболизм |
нации, периферическая нейропатия, плевM |
|||
|
клеточных |
стенок. |
рит, сыпь (0,5%), ретробульбарный невM |
||||
|
Выводится с мочой. |
|
рит (0,8%, дозозависимый и обратимый, |
||||
|
|
|
|
|
|
|
риск развития которого повышается на фоM |
|
|
|
|
|
|
|
не почечной недостаточности). |
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: нет |
|
|
|
|
|
|
|
данных. |
|
|
|
|
||||
Аминогликозиды: |
Обладают |
бактериM |
Часто встречающиеся: болезненность в |
||||
|
цидным |
действием. |
месте инъекции. |
||||
Амикацин |
Подавляют белковый |
Менее распространенные: ототоксичM |
|||||
|
синтез путем нарушеM |
ность (потеря слуха в зависимости от сумM |
|||||
Канамицин |
ния функций |
рибоM |
марной дозы и пиковых концентраций, поM |
||||
|
сом. Менее эффекM |
вышенный риск при почечной недостаточM |
|||||
Стрептомицин |
тивны в кислой среде |
ности, может носить необратимый харакM |
|||||
|
и в отношении внутM |
тер), лицевая парестезия, нефротоксичM |
|||||
|
риклеточно |
располоM |
ность (в зависимости от суммарно дозы и |
||||
|
женных МБТ. ВывоM |
пиковых концентраций, увеличивает риск |
|||||
|
дятся с мочой. |
S обM |
развития почечной недостаточности, иногM |
||||
|
ладает наиболее низM |
да необратимой), периферическая нейроM |
|||||
|
кой |
нефроMтоксичM |
патия, сыпь, вестибулярная токсичность |
||||
|
ностью. АМК харакM |
(тошнота, рвота, головокружение). |
|||||
|
теризуется более выM |
Редкие: анафилаксия, гемолитическая |
|||||
|
сокой |
микоMбактериM |
анемия, нейромышечная блокада, панциM |
||||
|
цидной |
активностью |
топения. |
||||
|
in vitro по сравнению |
Лекарственные взаимодействия: усиM |
|||||
|
с другими |
|
аминоM |
ление ототоксичности при приеме некотоM |
|||
|
гликозидами. |
|
|
рых диуретиков. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 1 • 125 |
|
|
|
|
|
|
|
Название |
Описание |
|
Побочные эффекты |
|
|
препарата |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Капреомицин |
Обладает бактеM |
Часто встречающиеся: болезненность в месM |
|||
|
р и ц и д н ы м |
те инъекции. |
|
||
|
д е й с т в и е м . |
Менее распространенные: ототоксичность и |
|||
|
П о л и п е п т и д , |
нефротоксичность (в зависимости от суммарM |
|||
|
выделенный |
из |
ной дозы и пиковых концентраций, повышенM |
||
|
S t r e p t o m y c e s |
ный риск при почечной недостаточности). |
|||
|
capreolus. ВывоM |
Редкие: нарушения электролитного баланса, |
|||
|
дится с мочой. |
эозинофилия, аллергические реакции, нейроM |
|||
|
|
|
|
мышечная блокада. |
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: повышенM |
|
|
|
|
|
ный риск нейромышечной блокады при анестеM |
|
|
|
|
|
зии эфиром. |
|
|
|
|
|||
Фторхинолоны: |
ПоMвидимому, |
Менее распространенные: диарея, головокM |
|||
|
обладают бактеM |
ружение, желудочноMкишечные расстройства, |
|||
Ципрофлоксацин |
рицидными свойM |
головные боли, бессонница, |
повышенная |
||
|
ствами. ЯвляютM |
чувствительность кожи к свету (8% при примеM |
|||
Офлоксацин |
ся ингибиторами |
нении SPX), сыпь, вагинит. |
|
||
|
ДНКMгиразы. АдM |
Редкие: артралгия, интерстициальный нефM |
|||
Левофлоксацин |
министрацией по |
рит, учащенное сердцебиение, психозы, судоM |
|||
|
контролю качеM |
рожные припадки, повышение |
трансаминаз |
||
Спарфлоксацин |
ства |
продуктов |
(действие на ЦНС наблюдается почти исключиM |
||
|
питания и лекарM |
тельно у больных пожилого возраста). ПосM |
|||
Моксифлоксацин |
с т в е н н ы х |
кольку с SPX связывают аритмии и неожиданM |
|||
|
средств США не |
ные смерти вследствие сердечной недостаточM |
|||
Гатифлоксацин |
рекомендованы к |
ности, во многих странах его перестали примеM |
|||
|
применению |
в |
нять; его использования следует избегать. |
||
|
период беременM |
Лекарственные взаимодействия: CPX, OFX |
|||
|
ности, т.к. исслеM |
увеличивают период полураспада теофиллина с |
|||
|
дования на |
жиM |
увеличением риска токсического действия. |
||
|
вотных показали |
CaSO4 или FeSO4 и антациды с Al, Mg могут |
|||
|
связь с артропаM |
препятствовать абсорбции фторхинолонов в |
|||
|
тиями. ВыводятM |
ЖКТ. Изменяются (повышаются или понижаM |
|||
|
ся с |
мочой. ЛеM |
ются) концентрации фенитоина. Усиливается |
||
|
вофлоксацин боM |
гипогликемический эффект глибурида. ИмеютM |
|||
|
лее активен, поэM |
ся данные о повышении концентраций кумадиM |
|||
|
тому может явM |
на при применении CPX и OFX. Пробеницид |
|||
|
ляться препараM |
увеличивает концентрации CPX, OFX. ПримеM |
|||
|
том выбора. |
|
нение SPX противопоказано у больных, приниM |
||
|
|
|
|
мающих любые препараты, увеличивающие инM |
|
|
|
|
|
тервал QMT. |
|
|
|
|
|
|
|
126 • Приложение 1
Название |
Описание |
|
|
Побочные эффекты |
|
|
|
||||
препарата |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Тиамиды: |
Могут обладать бакM |
Часто встречающиеся: желудочноMкиM |
|||
|
териостатическим |
шечные расстройства (тошнота, рвота, боM |
|||
Этионамид |
либо |
бактерицидM |
ли в животе, потеря аппетита), металличесM |
||
|
ным действием в заM |
кий привкус во рту, гипотиреоз (особенно в |
|||
Протионамид |
висимости от концеM |
комбинации с ПАСК). |
|||
|
нтрации, |
получаеM |
Менее распространенные: артралгии, |
||
|
мой в очаге поражеM |
дерматит, гинекомастия, гепатит, импотенM |
|||
|
ния |
и от |
чувствиM |
ция, периферическая нейропатия, повыM |
|
|
тельности МБТ. |
шенная чувствительность кожи к свету. |
|||
|
Производные изониM |
Редкие: ретробульбарный неврит, психоM |
|||
|
котиновой |
кислоты. |
зы, судорожные припадки (риск воздейM |
||
|
Метаболизируются |
ствия на ЦНС повышается при одновременM |
|||
|
в печени, выводятся |
ном приеме этанола, H, CS и других препаM |
|||
|
почками |
|
|
ратов, действующих на центральную нервM |
|
|
|
|
|
|
ную систему). |
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: спосоM |
|
|
|
|
|
бствуют преходящему увеличению концеM |
|
|
|
|
|
нтрации H. |
Циклосерин |
Аналог |
аланина. |
Часто встречающиеся: неврологические и |
||
|
Действует |
бактериM |
психиатрические отклонения, включая гоM |
||
|
остатически, наруM |
ловные боли, раздражительность, тремор. |
|||
|
шая |
синтез |
клеточM |
Менее распространенные: аллергичесM |
|
|
ной |
стенки |
(вытесM |
кие реакции, психозы, периферическая |
|
|
няет |
протеогликаM |
нейропатия, судорожные припадки (повыM |
||
|
ны). Выводится почM |
шенный риск воздействия на ЦНС при одM |
|||
|
ками |
|
|
|
новременном приеме этанола, H, CS и друM |
|
|
|
|
|
гих препаратов, действующих на центральM |
|
|
|
|
|
ную нервную систему). Неврологические |
|
|
|
|
|
побочные действия могут быть ослаблены |
|
|
|
|
|
при одновременном приеме пиридоксина. |
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: взаиM |
|
|
|
|
|
модействует с фенитоином. |
|
|
|
|||
Параамино5 |
Обладает бактериосM |
Часто встречающиеся: расстройства |
|||
салициловая |
татическим действиM |
ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), аллергичесM |
|||
кислота |
ем. МетаболизируM |
кие реакции (5M10%), гипотиреоз (особенM |
|||
|
ется |
в |
|
печени, |
но в комбинации с этионамидом). |
|
выводится почками. |
Менее распространенные: гепатит, наM |
|||
|
|
|
|
|
рушения электролитного обмена. |
|
|
|
|
|
Редкие: Иммунопатологические реакции, |
|
|
|
|
|
например, «волчаночный синдром». |
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: пониM |
|
|
|
|
|
женное ацетилирование H, пониженная абM |
|
|
|
|
|
сорбция R в негранулированной форме, |
|
|
|
|
|
снижение усвояемости витамина В12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 1 • 127 |
|
|
|
|
|
|
Название |
Описание |
|
Побочные эффекты |
||
препарата |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Рифабутин |
Обладают |
бактериM |
Схожие или менее выраженные побочные |
||
Рифапентин |
цидным |
действием. |
действия, как у R, включая снижение эфM |
||
|
Производные рифамM |
фективности препаратов, метаболизируюM |
|||
|
пицина. |
|
|
щихся с помощью цитохрома Р450. |
|
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: RFB в |
|
|
|
|
|
меньшей степени влияет на уровни протеазM |
|
|
|
|
|
ных ингибиторов по сравнению с R. RFB и |
|
|
|
|
|
RFP снижают уровни ингибиторов протеаз. |
|
|
|
|
|
Протеазные ингибиторы повышают концеM |
|
|
|
|
|
нтрации RFB. |
Тиацетазон |
Обладает |
|
слабым |
Часто встречающиеся: желудочноMкишечM |
|
|
б а к т е р и ц и д н ы м |
ные расстройства (тошнота, рвота), аллерM |
|||
|
действием. |
ИнгибиM |
гические реакции. |
||
|
рует синтез |
миколоM |
Редкие: кожные реакции (синдром СтивенM |
||
|
вых кислот. |
|
саMДжонсона, повышенный риск у ВИЧMинM |
||
|
|
|
|
|
фицированных больных), желтуха, обратиM |
|
|
|
|
|
мая супрессия костного мозга. |
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия: может |
|
|
|
|
|
усиливать ототоксичность аминогликозидов |
|
|
|
|||
Амоксициллин/ |
Доказан бактерицидM |
Часто встречающиеся: желудочноMкишечM |
|||
клавулановая |
ный эффект in vitro. |
ные расстройства. |
|||
кислота |
БетаMлактамовый анM |
Менее распространенные: аллергичесM |
|||
|
тибиотик, |
ингибитор |
кие реакции. |
||
|
бетаMлактамаз. |
Лекарственные взаимодействия: нет |
|||
|
|
|
|
|
данных. |
|
|
|
|||
Кларитромицин |
Доказано действие на |
Характеризуется хорошей переносимостью. |
|||
|
бактерии |
комплекса |
Нечасто встречающиеся побочные |
||
|
М. аvium и бактериM |
действия: желудочноMкишечные расстройM |
|||
|
цидное действие in |
ства (боли в животе, диарея, металлический |
|||
|
vitro |
в |
отношении |
привкус во рту). |
|
|
ч у в с т в и т е л ь н ы х |
Редкие: ототоксичность. Лекарственные взаM |
|||
|
штаммов M. tubercu5 |
имодействия: увеличивает концентрацию в |
|||
|
losis. |
ПолусинтетиM |
крови теофиллина и карбамазепина. ОдновреM |
||
|
ческое |
производное |
менное применение терфенадина противопоM |
||
|
эритромицина. |
казано. |
|||
|
|
|
|
||
Клофазимин |
Обладает |
бактериосM |
Часто встречающиеся: изменения цвета коM |
||
|
татическим |
действиM |
жи и радужной оболочки глаз, расстройства |
||
|
ем. Производное имиM |
ЖКТ. |
|||
|
нофеназина |
(яркоM |
Менее распространенные: повышение |
||
|
красной |
окраски). |
чувствительности кожи к свету, нарушения |
||
|
Ингибирует |
транM |
всасывания в ЖКТ, тяжелые расстройства |
||
|
скрипцию |
посредM |
кишечника изMза отложения кристаллов преM |
||
|
ством связывания гуM |
парата. |
|||
|
анина в микобактериM |
Лекарственные взаимодействия: нет данM |
|||
|
альной ДНК. |
ных. |
|||
|
|
|
|
|
|
Приложение 2 • 129
Приложение 2
Лечение туберкулеза с моно- и полирезистентными штаммами
В данном приложении представлены рекомендуемые схемы лечения для больM ных с моноM и полирезистентными штаммами. Туберкулезные штаммы считаютM ся моноM и полирезистентными, если имеется устойчивость к одному или больM шему числу основных противотуберкулезных препаратов, но не к изониазиду и рифампицину. Очевидно, что назначение краткосрочного курса химиотерапии больным с устойчивостью к изониазиду и другим препаратам представляет риск для неудачи в лечении и развития МЛУMТБ. Подобные принципы составления схем лечения и методы лечения моноM и полирезистентности представлены в Главе 2.
Среди больных с различным спектром устойчивости не были проведены опредеM ляющие рандомизированные и контрольные исследования. Лечение назначаетM ся с учетом существующих данных, общих принципов, клиникоMлабораторных данных и мнения специалистов.
Стандартные режимы для лечения моноM и полирезистентности должны примеM няться только при отсутствии возможного развития устойчивости к препаратам в предлагаемых режимах после того, как будет проведено исследование на опреM деление лекарственной чувствительности. При подозрении на наличие приобреM тенной устойчивости (амплификации) к одному из препаратов, режим должен быть составлен исходя из принципа, чтобы включить в него, по меньшей мере, 4 препарата, к которым предполагается или подтверждается сохранение чувствиM тельности.
ВТаблице 22 представлены стандартные режимы лечения моноM и полирезистеM нтных спектров. У больных с распространенным туберкулезным процессом леM чение может быть продолжено по решению врачей или в схему лечения может быть добавлен инъекционный препарат (если он ранее не назначался) в течение первых 4M6 месяцев. Предполагается, что к пиразинамиду сохранена чувствиM тельность; однако при подозрении устойчивости к пиразинамиду возможно усиM ление схемы лечения. Как уже упоминалось выше, при подозрении амплификаM ции данная таблица НЕ должна применяться. Кроме того, для эффективного применения принципов, приведенных в Таблице 22, результаты лабораторных исследований должны быть достоверными.
ВРоссии устойчивость к одному рифампицину без наличия устойчивости к изоM ниазиду встречается довольно редко. В некоторых программах лечение больных с подобным спектром устойчивости проводится как лечение МЛУMТБ. Авторы данной книги считают это приемлемым отступлением от принципов, указанных в нижеприведенной таблице.
Наличие на рентгенограмме полостей распада или большого инфильтрата и/или фиброзов размером более половины площади легких считается обширM ным туберкулезным процессом.
130 • Приложение 2
Таблица 22 Предлагаемые режимы при лечении моно- и полирезистентности
Спектр |
Предлагаемые |
Длитель- |
Примечания |
|
|
|
|
||||
устой- |
режимы (если |
ность |
|
|
|
чивости |
не прописано |
лечения |
|
|
|
|
иначе, назначать |
|
|
|
|
|
ежедневно) |
|
|
|
|
H или |
RMZME (+/M Fq |
9 месяцев |
Исследования, проведенные BMRC181 покаM |
||
HS |
или инъекциM |
|
зали, что назначение режимов в течение |
||
|
онный препарат, |
|
шести месяцев стало результатом > 95% усM |
||
|
к которому |
|
пеха, несмотря на первоначальную устойчиM |
||
|
сохранена |
|
вость к H, при назначении четырех препараM |
||
|
чувствительность) |
|
тов в интенсивной фазе, и R плюс E или S M |
||
|
|
|
в фазе продолжения. Другие исследования |
||
|
|
|
показали хорошие результаты при назначеM |
||
|
|
|
нии Z на протяжении всего курса лечения.182 |
||
|
|
|
При распространенном процессе, или когда |
||
|
|
|
результат чувствительности к Z неизвестен, |
||
|
|
|
в схему лечения необходимо включить фторM |
||
|
|
|
хинолон или инъекционный препарат, к коM |
||
|
|
|
торому сохранена чувствительность. |
||
HE или |
RMZMFq (+/M |
9 месяцев |
Исследования, подтверждающие назначение |
||
HES |
инъекционный |
|
данной схемы лечения, не проводились, |
||
|
препарат, см. |
|
однако учитывая данные, |
полученные в |
|
|
примечание) |
|
результате назначения режимов при моноусM |
||
|
|
|
тойчивости к Н, и тот факт, что фторхинолоM |
||
|
|
|
ны считаются более эффективными по |
||
|
|
|
сравнению с Е, данную схему лечения с назM |
||
|
|
|
начением RMZMFq следует рассматривать как |
||
|
|
|
адекватную. |
|
|
|
|
|
Больным с распространенными процессами |
||
|
|
|
или когда результат чувствительности к Z |
||
|
|
|
неизвестен, в начале первых 4M6 месяцев в |
||
|
|
|
схему лечения можно включить инъекционM |
||
|
|
|
ный препарат. |
|
|
|
|
|
|
||
R |
HMZMS (ежедневно |
9 M 12 мес. |
Для того чтобы исключить применение |
||
|
или три раза |
|
инъекционного |
препарата, |
необходимо |
|
в неделю) |
|
назначить HMZMEMFq. |
|
|
|
M или M |
|
|
|
|
|
HMZMEMFq |
12 мес. |
|
|
|
RE |
HMZMS (ежедневно |
9 M12 мес. |
Для того чтобы исключить применение |
||
|
или три раза в |
|
инъекционного |
препарата, |
необходимо |
|
неделю) |
|
назначить HMZMEMFq. |
|
|
|
M или M |
|
|
|
|
|
HMZMFq |
12 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
||
RS |
HMZMEMFq |
12 мес. |
Исследования, подтверждающие эффективM |
||
|
MилиM |
|
ность предложенных режимов, не проводиM |
||
|
HMZMEMKM |
9M12 мес. |
лись, однако с учетом данных о монорезистеM |
||
|
(или CM) |
|
нтности к R, данные режимы следует |
||
|
|
|
рассматривать как адекватные. |
||
|
|
|
|
|
|
Приложение 2 • 131
Сокращения:
ATS = Американское Торакальное Общество; BMRC = Британский Медицинский НаучM ный Совет; E = этамбутол; Fq = фторхинолон; H = изониазид; Z = пиразинамид; R = риM фампицин; S = стрептомицин; KM = канамицин; CM = капреомицин.
Приведенный ниже пример показывает, почему должны учитываться данные анамнеза и почему невозможен простой перенос принципов из Таблицы 22 на клиническую практику.
Схема 8.1 Пример составления схемы лечения для больных с моно- и полирезистентностью
Пример: На втором месяце лечения по категории I по схеме HREZ посев мокM роты больного был направлен на проведение определения лекарственной чувствительности по причине сохранения бактериовыделения. Интенсивная фаза была продлена на один месяц, после чего больной получал HR. РезультаM ты определения чувствительности были получены на четвертом месяце лечеM ния, которые показали наличие устойчивости к HE и чувствительности к S. РеM зультаты чувствительности к Z неизвестны. На четвертом месяце лечения у больного сохраняется бактериовыделение по мазку. Какую схему лечения слеM дует назначить?
Ответ: Больной получал, по меньшей мере, один месяц монотерапию R, а при условии, что к Z имеется устойчивость, можно предположить, что больной поM лучал монотерапию в течение четырех месяцев. В данном случае при составлеM нии схемы лечения нельзя следовать принципам, приведенным в Таблице 22; вместо этого, следует предположить, что у больного развилась устойчивость к R, поэтому необходимо составить схему лечения по ДОТСMПлюс с учетом принципов лечения МЛУMТБ, приведенных в Главе 2.
Приложение 3 • 133
Приложение 3
Методы определения лекарственной чувствительности МБТ.
Тесты на лекарственную чувствительность проводят для того, чтобы опредеM лить, насколько выделенный у пациента штамм МБТ чувствителен к тому или иному противотуберкулезному препарату и для того, чтобы выработать соотвеM тствующий режим лечения. Являясь одной из составных частей программы борьбы с МЛУMТБ, работа по определению лекарственной чувствительности должна проводиться в специализированных лабораториях на широком спектре препаратов. Существует несколько методов исследования лекарственной чувствительности МБТ, но все они построены на общих принципах. Как правиM ло, выделенный у пациента изолят выращивают в среде, содержащей изучаемый противотуберкулезный препарат. Рост МБТ в этой среде сравнивают с ростом контрольного образца бактерий, которые достоверно чувствительны к данному препарату. Поскольку рост МБТ происходит очень медленно, для получения реM зультатов требуется довольно продолжительное время. К традиционным метоM дам исследования лекарственной чувствительности относятся метод абсолютM ных концентраций, метод пропорций, метод коэффициента резистентности, а также метод бумажных дисков. Кроме методов с применением традиционных сред используют также радиометрические методы определения лекарственной устойчивости.
Традиционные методы
1. Метод абсолютных концентраций
С помощью этого метода определяют минимальную ингибирующую концеM нтрацию (МИК), т.е. минимальную концентрацию препарата, достаточM ную для подавления роста МБТ. Для этого используют серию сред с разM личными концентрациями исследуемого препарата. На питательные среM ды засевается материал, выделенный у больного, после чего проводится наблюдение за ростом культур. Устойчивость регистрируется тогда, когM да на определенной пробирке с «критической концентрацией» препарата вырастает более 20 колоний, по сравнению с контрольным штаммом, исM следованным на аналогичных критических концентрациях.
2. Метод пропорций
Данный метод состоит в культивировании выделенного от больного изоляM та в чистой питательной среде и в средах с различными концентрациями противотуберкулезных препаратов. Количество колоний микроорганизM мов, полученных в чистой среде, сравнивается с количеством колоний на чашках с различными концентрациями исследуемых препаратов. Штамм считается устойчивым к исследуемому препарату, если количество колоM ний на чашке с исследуемым препаратом равно 1 проценту или более от коM личества колоний в питательной среде, не содержащей данный препарат.
134 • Приложение 3
3. Метод коэффициента резистентности
Данный метод заключается в сравнении МИК выделенного штамма и моM дальной средней величиной нескольких лекарственноMчувствительных стандартных штаммов. Выделенный и стандартные штаммы выращивают в чистой среде и среде, содержащей исследуемый препарат. Для каждого штамма определяют минимальную ингибирующую концентрацию. СоотM ношение устойчивости оценивается как соотношение МИК штамма больM ного к МИК контрольного лабораторного штамма. Штаммы с соотношениM ем устойчивости, равным 1 или 2, являются чувствительными.
4. Метод бумажных дисков
Метод состоит в использовании бумажных дисков, пропитанных различM ными противотуберкулезными препаратами. Бумажные диски помещают в среды с исследуемым и контрольным штаммами. Рост микобактерий вокM руг дисков впоследствии оценивается у контрольных и исследуемых штаммов.
Радиометрический метод (BACTEC)
Метод заключается в использовании радиоизотопов, помогающих определить метаболическую активность микобактерий. Использование этого метода позвоM ляет получить результаты в более короткие сроки, чем традиционные методы. Содержащие 14СMмеченый субстрат жидкие среды инокулируются исследуемым и контрольным штаммом. При этом используют флаконы, содержащие чистую среду и среды, в которые внесены лекарственные препараты. Каждый день на протяжении некоторого времени измеряют различия в метаболической активM ности штаммов, которую оценивают по суточной шкале роста. Если показатель роста в среде, содержащей препарат, меньше чем рост 1 : 100 разведения контM рольного штамма, то штамм, полученный от пациента, считают чувствительным к данному препарату.
Для более глубокого ознакомления с методами определения лекарственной чувствительности читайте:
•Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis Bacteriology: Organization and Pracitce. Boston: ButterworthMHeinemann, 1997/
•Heifets LB, Cynamon MH. Drug Susceptibility in the Chemotherapy of Mycobacterial Infections. Boca Raton: CRC Press, 1991.
•Laszlo A. Tuberculosis bacteriology laboratory services and incremental protocols for developing countries. Clin Lab Med 1996; 16(3): 697M716.
Приложение 4 • 135
Приложение 4 КОНТРОЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ DOTS-PLUS
Протокол 1: Контроль питания больного
Протокол 2: Ведение больных с положительными результатами тестов мазков мокроты и культуральных исследований по истечении пяти и более месяцев после начала лечения
Протокол 3: Лечение депрессии
Протокол 4: Лечение диареи
Протокол 5: Гастрит
Протокол 6: Лечение головных болей
Протокол 7: Диагностика и лечение гепатита
Протокол 8: Лечение гипотиреоза
Протокол 9: Лечение тошноты и рвоты
Протокол 10: Лечение почечных осложнений
Протокол 11: Диагностика и лечение периферической невропатии
Протокол 12: Лечение анафилаксии и аллергических реакций
Протокол 13: Лечение психозов
Протокол 14: Лечение гипокалиемии и нарушений электролитного баланса
Протокол 15: Лечение припадков. Части I и II
Протокол 16: Лечение лихорадки. Части I и II
Протокол 17: Кровохарканье. Части I и II
Протокол 18: Лечение дыхательной недостаточности. Части I и II
136 • Приложение 4
Протокол 1: Контроль питания больного.
Анорексия M это постоянное отсутствие у больного аппетита и даже желания притрагиM ваться к пище. Важно определить, в течение какого времени у больного наблюдается аноM рексия, каковы скорость и объемы потери массы тела, какие наблюдаются симптомы и признаки, указывающие на этиологию этого состояния (например, тошнота, рвота, диаM рея, желтуха). Результаты ежемесячного взвешивания больных служат надежным индиM катором ответа на противотуберкулезную терапию. У многих больных масса тела снижаM ется в первые несколько недель после начала приема препаратов второго ряда. Однако усM тойчивое снижение веса в ходе лечения без последующего его восстановления требуют пристального внимания и неотложных мер, в соответствии со следующей тактикой.
Приложение 4 • 137
Протокол 2: Ведение больных, у которых наблюдаются БК положительные результаты тестов мазков мокроты и культуральных исследований по истечении четырех и более месяцев после начала лечения.
Хотя наличие положительных результатов культуральных исследований или микроскопии мазков по истечении четырех и более месяцев с начала лечения еще не свидетельствует о неэффективности терапии, необходимо обращать особое внимание на больных с устойчиM во сохраняющимися положительными результатами анализов. ВоMпервых, необходимо исключить возможность контаминации (перекрестный засев) диагностического материаM ла. Для этого нужно взять два дополнительных образца диагностического материала от больного и проверить его на наличие кислотоустойчивых бактерий и на рост культур, сравM нить спектр устойчивости нового образца со спектром устойчивости, полученным в самом начале курса лечения, и, поMвозможности, провести генотипирования методом RFLP для сравнения генотипов. ВоMвторых, следует проверить, насколько соблюдается порядок проM ведения контролируемого лечения, чтобы исключить вероятность нарушения лечебного режима. И наконец, наличие положительных результатов культуральных тестов и исследоM ваний мазков мокроты может свидетельствовать о неправильно выбранной схеме лечения. В таких случаях необходимо изменить лечебный режим и, возможно, рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве согласно приведенной ниже информации.
138 • Приложение 4
Протокол 3: Лечение депрессии.
В повседневной жизни под словом "депрессия" часто имеется в виду подавленное состояM ние, пониженный эмоциональный фон. Клиническое понимание депрессии предполагает определенный психиатрический диагноз. К симптомам тяжелого депрессивного состояM ния относятся нарушения сна, потеря интереса к видам деятельности, которые ранее приносили пациенту удовлетворение, чувство вины, вялости, снижение внимания, потеря аппетита, психомоторная заторможенность (замедленность движений и мышления), мысM ли о самоубийстве и т.д. Ухудшение настроения M нормальная реакция у хронического больного туберкулезом. Но дополнительные сопутствующие факторы (побочные действия лекарственных препаратов, потеря работы, настороженное отношение к больноM му туберкулезом со стороны окружающих) могут в значительной степени ухудшить его психологическое состояние и привести к клинической депрессии. Если у больного отмеM чаются значительные отклонения в поведении и настроении, которые отрицательно скаM зываются на его повседневной жизни, то необходимо своевременно провести обследоваM ние на предмет клинической депрессии.
Приложение 4 • 139
Протокол 4: Лечение диареи.
Диарея характеризуется частым водянистым стулом. Так как многие пациенты испольM зуют термин "диарея" для описания более частых, чем обычно, позывов и менее оформM ленного по сравнению с обычным стула, прежде чем приступить к лечению, следует выM яснить у больного, действительно ли стул водянистый и дефекация случается более трехMчетырех раз в день. Слабый стул и диарея относятся к наиболее частым побочным эффектам многих противотуберкулезных препаратов. Если у пациента лихорадка или стул с кровянистыми выделениями, следует избегать применения препаратов, подавляM ющих перистальтику.