3 курс / Фармакология / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

40 • Глава 3

ем за соблюдение режима. Стимулами могут явиться дополниM тельные билеты на транспорт, наборы продуктов (выдаваемые по окончании недели, в течение которой пациент соблюдал реM жим лечения), одежда, денежные пособия или же питание в учM реждении, где пациенты принимают препараты. Граница между «средствами» и «стимулами» часто размыта. Например, набор продуктов может служить для пациента как стимулом для проM должения лечения, так и средством, обеспечивающим питание пациента и способствующим повышению эффективности лечеM ния. К средствам и стимулам относятся также образовательные программы по ТБ для пациентов и членов их семей, консультаM ции социальных работников, комплексное медицинское обслуM живание, выделение для помощи конкретным больным ТБ раM ботников здравоохранения из числа местных жителей, лечение пациентов от наркозависимости, предоставление крова бездомM ным пациентам, доставка препаратов в школу, на дом, или на работу, чтобы пациенты не нарушали график приема препараM тов, а также оказание медицинской помощи с учетом местных культурных особенностей.69

•И, наконец, если исчерпаны все прочие возможности обеспеM чить соблюдение режима лечения, следует предложить пациенM ту подписать новый контракт, строго регламентирующий выM полнение назначений врача (например, допускается не более двух пропущенных приемов препаратов в течение месяца). Пример такого контракта можно найти на сайте "Партнеров во имя здоровья" (www.pih.org). В случае нарушения контракта лечение прекращается окончательно.

3.4Нарушение режима лечения

Если пациент прекращает лечение преждевременно, необходимо прилоM жить все усилия, чтобы разъяснить ему, насколько важно пройти полM ный курс лечения. Следует всесторонне обсудить с пациентом причины, по которым он хочет прекратить лечение и, по возможности, попытатьM ся разрешить сложные ситуации, которые заставляют пациента это сдеM лать. Часто необходимо более активное лечение побочных эффектов или же корректировка графика приема препаратов. По возможности следует избегать изменений режима лечения, поскольку это поставит под сомнение важность приема всех назначенных препаратов и может заставить других пациентов требовать аналогичных изменений своих режимов. У пациента, желающего прекратить лечение, необходимо оцеM

Обследование и мониторинг пациентов, проходящих курс лечения • 41

нить тяжесть депрессивного состояния и степень злоупотребления алM коголем или наркотиками. Следует обдумать возможность использоваM ния средств и стимулов, которые способны обеспечить соблюдение паM циентом режима лечения. Если пациент отвергает все предложения и настаивает на прекращении лечения, он должен подписать соответствуM ющий документ об отказе от лечения (пример формы такого документа находится на сайте организации "Партнеры во имя здоровья" по адресу www.pih.org).

3.5 Возобновление лечения

В редких случаях врачи могут принять решение о возобновлении лечеM ния, прекращенного ранее по причине несоблюдения пациентом режиM ма приема препаратов. Конкретных указаний по возобновлению такими больными МЛУMТБ лечения не существует. Ниже приведен протокол, который отражает общее мнение о целесообразных в данной ситуации действиях:

•Пациент должен подписать контракт о соблюдении режима леM чения (см. выше).

•Собрать полные данные о предыдущем лечении и провести неM посредственное обследование пациента.

•Взять материал для микроскопии и посевов мокроты на налиM чие МБТ.

•При положительных результатах бактериологических исследоM ваний необходимо определить лекарственную чувствительM ность выделенных МБТ.

•Провести рентгенологическое исследование и повторить исходM ные лабораторные анализы.

•Продолжительность курса и режим терапии для пациентов, воM зобновляющих лечение, зависит от того, на каком месяце пациM ент прекратил лечение в предыдущий раз и от клинического состояния пациента на момент возобновления лечения (см. Таблицу 5).

Пациенты, прекратившие лечение более шести месяцев назад, должны быть обследованы на предмет выявления признаков активности туберM кулезного процесса. При наличии активного ТБ необходимо начать ноM вый полноценный курс лечения. Если же признаков активного ТБ не выM явлено, то решение о возобновлении лечения следует принять на осноM вании анализа клинических проявлений заболевания. Если решено леM чение не возобновлять, следует проводить регулярное наблюдение за больным на предмет выявления признаков возможного рецидива.

42 • Глава 3

Таблица 5. Предлагаемый алгоритм возобновления лечения, прерванного по вине пациента.

Дополнительные методы лечения • 43

4: Дополнительные методы лечения

4.1Кортикостероидные препараты

Дополнительное применение кортикостероидных препаратов при лечеM нии больных МЛУMТБ способствует облегчению симптомов тяжелых сопутствующих заболеваний или некоторых видов осложнений туберM кулеза. Кортикостероидные препараты в качестве вспомогательной теM рапии при лечении туберкулеза с МЛУ МБТ целесообразно применять

вследующих случаях:

•Тяжелая дыхательная недостаточность

•Поражение центральной нервной системы

•ТБ гортани с риском обструкции дыхательных путей

Свидетельств о том, какой из кортикостероидных препаратов предпочM тительнее, нет. Обычно используется преднизолон, начальная доза сосM тавляет около 1 мг/кг, с постепенным снижением до 10 мг в неделю. Для пациентов с кортикостероидной зависимостью резкое прекращение применения преднизолона может быть опасным.

Кортикостероидные препараты также способствуют облегчению симпM томов у пациентов с обструктивным поражением легких. В таких случаM ях преднизолон применяется коротким курсом в течение однойMдвух неM дель, начиная с дозы около 1 мг/кг, с постепенным снижением до 5M10 мг в день.

4.2 Хирургические вмешательства

Хирургические вмешательства в дополнение к химиотерапии у больных с локализованными поражениями легочной ткани способствуют значиM тельному улучшению результатов лечения при правильном выборе поM казаний и времени для хирургического вмешательства. Это требует наM личия опытных специалистов по торакальной хирургии и обеспечения должного ухода за больными в послеоперационном периоде.70,71,72,73,74

Авторы этой книги считают, что существующие клинические данные ставят резекционную хирургию выше других хирургических вмешаM тельств, в том числе коллапсохирургических: торакопластика, искусM ственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

При отсутствии противопоказаний вопрос о хирургическом вмешательM стве следует рассматривать в следующих случаях:

""• Глава 4

•Отсутствие клинического или бактериологического ответа на химиотерапию после 3 6 месяцев лечения;

•Вероятность неудачного исхода лечения или рецидива заболе вания вследствие исходного высокого уровня лекарственной устойчивости (наличие устойчивости к препаратам второго ря да суперрезистентность) или обширного поражениея паренхи мы легких вне зависимости от результатов микроскопии и посе вов мокроты в ходе проводимого курса химиотерапии;

•Формирование суперрезистентности на фоне лечения по систе ме DOTS Plus.

•Тяжелые осложнения, связанные с поражением легочной па ренхимы (кровохарканье, бронхоэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры);

•Рецидив туберкулеза после завершения курса лечения по сис теме DOTS Plus.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом

смножественной лекарственной устойчивостью:

•Низкие функциональные резервы органов дыхания и сердечно сосудистой системы

•Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний с невозмож ностью компенсации развившихся нарушений

Наличие бактериовыделения и двустороннего поражения легких не яв ляется противопоказанием для хирургического вмешательства75.

Время проведения хирургического вмешательства

Принципиальным в вопросе выбора времени для хирургического вмеша тельства является достижение максимально возможного снижения ак тивности туберкулеза на фоне проводимого курса лечения по програм ме DOTS Plus. Как правило, сроки наступления максимального тера певтического эффекта индивидуальны для каждого пациента и зависят от множества факторов, но в целом, снижение активности туберкулеза при таком лечении наблюдается в первые 2 6 месяцев. При этом жела тельно добиться наступления негативации мокроты еще до проведения операции. Если этого добиться все же не удается, рекомендуется про вести не менее чем трехмесячный курс химиотерапии76.

Дело в том, что даже в тех случаях, когда не удается достичь негатива ции мокроты, значительное снижение массивности бактериовыделения и улучшение рентгенологической картины в легких наблюдаютя после

Дополнительные методы лечения • 45

примерно 2M3 месяцев лечения DOTSMPlus и этот момент является наиM лучшим для проведения хирургического вмешательства. В более отдаM ленном периоде очень часто наблюдается восстановление массивности бактериовыделения, ухудшение рентгенологической картины и формиM рование суперустойчивости микобактерий туберкулеза, что создает меM нее благоприятные условия для проведения хирургического лечения.72

Планирование хирургического лечения для больных туберкулезом с суперустойчивостью с самого начала химиотерапии по системе DOTSM Plus и проведение его на 2M3 месяце позволяет существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения этой категории.

Оценка состояния пациента перед проведением хирургической операции

Как перед операцией, так и после ее проведения пациенты должны приM нимать набор противотуберкулезных препаратов, составленный на осM нове документально подтвержденных данных либо предположений о чувствительности данного штамма. При принятии решения о возможM ности хирургического вмешательства необходимо провести следующую оценку состояния пациента:

•Полипозиционные рентгенограммы и компьютерное то: мографирование легких с применением контрастных препаратов. Если поражение локализовано, или же возникает вопрос о том, достаточно ли оно ограничено для проведения хиM рургического вмешательства, рентгенологический архив и реM зультаты компьютерной томографии должен проанализировать торакальный хирург, имеющий опыт хирургического лечения пациентов с ТБ.

•Комплексное клиническое, лабораторное и инструмен: тальное обследование, включая определение газов крови, кислотноMщелочного состояния и электролитного состава крови.

•Учитывая, что подавляющее большинство больных туберкулеM зом с МЛУ МБТ имеют хронические, распространенные проM цессы с нарушением функции легочноMсердечного аппарата, особое значение имеют следующие исследования:

1.Спирометрия с регистрацией объема форсированного выдоM ха за 1Mю секунду (ОФВ1 предоперационный M preFEV1).

2.Исследование диффузионной способности легких для СО (DLCO предоперационный M preDLCO).

46 • Глава 4

3.Cцинтиграфия легких с использованием макроагрегатов альбумина, меченных радиоизотопом TcM99m, для количестM венного определения легочной перфузии.

После определения вышеперечисленных параметров рассчитываются следующие показатели:

•Прогностический ОФВ1 M epoFEV1 (для пневмонэктомии, лобэкM томии или сегментарной резекции)

•Прогностический DLCO M epoDLCO (для пневмонэктомии, лоM бэктомии или сегментарной резекции)

Прогностический ОФВ1 для пневмонэктомии рассчитывается по следуM ющей формуле:

epoFEV1 = preFEV1 x (1 5 доля перфузии в удаляемом легком)

Показатель preFEV1 выражается либо в литрах, либо в процентах от должного.

Последнее предпочтительнее, так как исключает ошибочную интерпретация данM ных для больных пожилого возраста, больных с низким ростом и женщин.

Прогностический DLCO для пневмонэктомии рассчитывается аналоM гично.

Прогностический ОФВ1 для лобэктомии или сегментарной резекции рассчитывается по формуле:

epoFEV1 = preFEV1 x (19 5 количество удаляемых сегментов / 19)

Прогностический DLCO для лобэктомии или сегментарной резекции рассчитывается аналогично.

Интерпретация данных:

•Уровень preFEV1 > 2 литров (или 80% от должного) является приемлемым для проведения пневмонэктомии. При этом риск послеоперационной дыхательной недостаточности невысок и необходимости в проведении других тестов не возникает.

•Уровень preFEV1 > 1,5 литров является приемлемым для проM ведения лобэктомии или сегментарной резекции. При этом риск послеоперационной дыхательной недостаточности невыM сок и необходимости в проведении других тестов не возникает.

•Если при вышеназванных показателях preFEV1 имеются рентM генологические признаки интерстициальных нарушений или отмечается чрезмерная одышка после физической нагрузки, реM комендуется провести исследование preDLCO.

Дополнительные методы лечения • 47

•Если показатели preFEV1 или preDLCO < 80% от должного, необходимо рассчитать прогностические коэффициенты epoFEV1 и epoDLCO для пневмонэктомии и лобэктомии или сегментарной резекции соответственно.

•Если показатель epoFEV1 или epoDLCO < 40%, риск послеоM перационных осложнений крайне высок. Поэтому мы рекоменM дуем в таких случаях воздерживаться от проведения хирургиM ческих вмешательств.

•Если при чрезвычайно низких прогностических показателях, необходимость проведения хирургического лечения всеMтаки сохраняется, для более точной оценки послеоперационного риска необходимо проведение дополнительных исследований M нагрузочных тестов с записью ЭКГ, частоты сердечных сокраM щений в ответ на нагрузку, определением минутной вентиляM ции, максимального потребления кислорода и т.д. К сожалеM нию, большинство из них малодоступны в широкой практике, поэтому их описание мы здесь не приводим и отсылаем заинтеM ресованных читателей к специальным руководствам.

Нужно отметить, что подробных данных по критериям послеоперационM ного риска развития дыхательной недостаточности у больных, подвергаM ющихся резекции легких по поводу туберкулеза, в литературе мы не встретили. Поэтому, здесь мы приводим рекомендации Британского ТоM ракального Общества, разработанные для хирургических вмешательств на легких по поводу рака. Мы надеемся, что читатели смогут использоM вать эти рекомендации с некоторой коррекцией на основе собственного опыта хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких.

Литература:

1.BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001; 56:89M108

2.Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, et al. The physiologic valuation of patients with lung canM cer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123:1055M1145

Помимо вышеперечисленного, при подготовке к хирургическому вмеM шательству необходимо выполнить бронхоскопию.

Также полезно обследование на предмет выявления нарушений обмена веществ и питания с целью назначения необходимой корригирующей парентеральной и диетической терапии.

48 • Глава 4

Продолжительность лечения после проведения хирургической операции

Для всех пациентов продолжительность курса лечения составляет 18M24 месяца, в течение которых результаты посевов мокроты на МБТ должны оставаться постоянно отрицательными. У пациентов, прошедM ших хирургическую операцию, продолжительность курса лечения в посM леоперационном периоде может быть продлена:77

•У пациентов с положительными результатами мазков или посеM вов мокроты на момент проведения операции последующее леM чение должно продолжаться минимум 18 месяцев, в течение коM торых должны фиксироваться последовательно отрицательные результаты посевов мокроты на МБТ;

•У пациентов с отрицательными результатами мазков и посевов мокроты на момент проведения операции последующее лечение должно продолжаться минимум 18 месяцев после конверсии результатов посевов, и минимум 6 месяцев после проведения операции.

•Если в посевах из резецированных отделов легкого обнаружиM ваются жизнеспособные микобактерии туберкулеза, целесообM разно продолжать лечение в течение 18M24 месяцев после проM ведения операции, вместо изначально установленного периода 18 месяцев после конверсии мокроты.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной • 49 устойчивостью в особых ситуациях

5:Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в особых ситуациях

5.1ÌËÓ-ÒÁ в педиатрии

У детей, страдающих МЛУMТБ, обычно имеет место первичная лекарM ственная устойчивость, являющаяся следствием контактов со взрослыM ми больными МЛУMТБ. Если есть возможность исследовать лекарственM ную чувствительность МБТ, то следует назначать лечение исходя из полученных результатов. Но поскольку туберкулез у детей обычно сопM ровождается незначительным бактериовыделением, бактериологичесM кие исследования часто оказываются у них отрицательными. Лечение детей с отрицательными результатами посевов мокроты, но с наличием клинических проявлений активного ТБ, и находившихся в контакте с больными МЛУMТБ, должно быть основано на результатах исследоваM ния лекарственной чувствительности МБТ у предполагаемых источниM ков инфекции.78

Опыт длительного применения противотуберкулезных препаратов втоM рого ряда у детей ограничен. При составлении режима лечения необхоM димо тщательно взвешивать степень риска и возможную пользу от приM менения каждого препарата. Крайне важно проведение откровенных беM сед с пациентом и членами его семьи, особенно в самом начале лечения. Поскольку МЛУMТБ представляет собой угрозу для жизни, нет препараM тов, которые были бы абсолютно противопоказаны детям. Большинство детей, проходивших лечение от МЛУMТБ, обычно нормально переносиM ли препараты второго ряда, включая аминогликозиды, циклосерин и этионамид.78

Следует отметить, что несмотря на известные данные о замедленном формировании под действием фторхинолонов хрящей у щенков собак гончих пород79, опыт лечения фторхинолонами детей, больных муковисM цидозом, не подтверждает наличия такого эффекта у людей.80,81 Как правило, дозы препаратов определяют в зависимости от веса ребенка (см. Таблицу 6). Поэтому при лечении детей особенно важен ежемесячM ный контроль веса тела с соответствующей корректировкой дозировок по мере его увеличения.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной • 51 устойчивостью в особых ситуациях

5.2Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью при беременности

Входе первичного обследования все женщины репродуктивного возрасM та, больные МЛУMТБ, должны пройти обследование на беременность. Во время лечения по поводу МЛУMТБ всем женщинам настоятельно реM комендуется пользоваться противозачаточными средствами. Поскольку эффективность пероральных противозачаточных средств может сниM жаться изMза их взаимодействия с противотуберкулезными препаратаM ми, для профилактики беременности можно использовать метод депониM рования медроксипрогестерона (DepoMProvera) внутримышечно каждые 13 недель, или же барьерные методы контрацепции (например, диафрагM мы или презервативы) в течение всего курса лечения. Всем пациентам следует рекомендовать пользоваться презервативами также в целях заM щиты от заболеваний, передающихся половым путем.

Втаблице 7 приведен перечень противотуберкулезных препаратов, обычно используемых при лечении МЛУMТБ и список известных на сеM годня ограничений для их использования при беременности. БеременM ность не является противопоказанием к лечению активного МЛУMТБ, поскольку оставленные без лечения активный ТБ и МЛУMТБ представM ляют огромный риск для жизни и здоровья беременной женщины и плода82,83.

Таблица 7 Безопасность противотуберкулезных препаратов при беременности

5 Глава • 52

*А M безопасность установлена в ходе клинических испытаний на людях;

В M исходя из результатов исследований на животных, препарат расценивают как предположительно безопасный;

С M степень безопасности не определена, клинические испытания на людях не были проведены, а испытания на животных или не покаM зали никакого неблагоприятного воздействия, или также не были проведены;

D M препарат небезопасен, существует риск, который может быть оправдан только в конкретной клинической ситуации.

54 • Глава 5

Состояние беременных женщин необходимо всесторонне оценивать с учетом гестационного периода и тяжести протекания МЛУMТБ. Необходимо проанализировать соотношение ожидаемой пользы и поM тенциальных рисков, связанных с лечением; приоритетом должно быть достижение негативации мокроты, чтобы защитить здоровье матери и ребенка, как до, так и после родов.

•Поскольку тератогенное действие противотуберкулезных препаM ратов проявляется в основном в первом триместре беременносM ти, при отсутствии симптомов, угрожающих жизни будущей матери, целесообразно отложить лечение до второго триместра.

•В третьем триместре беременности риск тератогенного действия противотуберкулезных препаратов снижается, хотя применение аминогликозидов в этот период может отрицательM но сказаться на развитии органа слуха плода. В большинстве случаев, аминогликозиды при лечении беременных женщин не используют.

•Если есть возможность, лечение следует начинать во втором или третьем триместре беременности, начиная с трехMчетырех пероральных препаратов, обладающих эффективностью против выделенных у больной МБТ, усиливая режим лечения добавлеM нием инъекционного и, возможно, других препаратов непосредM ственно после родов.110

Новорожденные подвержены высокому риску развития диссеминироM ванного ТБ. По возможности, матери с положительным результатом микроскопии мокроты должны избегать тесного контакта с ребенком, заботу о котором до того момента, когда результаты микроскопии мокM роты у матери станут отрицательными, должны взять на себя родственM ники. Мать может также носить респиратор типа NM95, однако степень надежности такой защиты пока не изучена.

Действие противотуберкулезных препаратов при грудном вскармливаM нии окончательно не изучено. Поэтому, во избежание возможных небM лагоприятных эффектов, целесообразно искусственное вскармливание. На решение о переходе на искусственное питание влияют многие факM торы, включая финансовые возможности пациентов, безопасность питьM евой воды и результаты бактериологических исследований у матери. Если условия не позволяют перейти на искусственне питание, возможM но грудное вскармливание. Сводная информация о безопасности протиM вотуберкулезных препаратов при грудном вскармливании приведена в Таблице 8.

56 • Глава 5

5.3Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчи- востью у больных диабетом

В ходе лечения МЛУMТБ у больных, страдающих диабетом, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, в противном слуM чае эффективность лечения значительно снижается. Чаще всего именM но врач, лечащий страдающего диабетом больного МЛУMТБ, несет отвеM тственность за то, чтобы при лечении были учтены особенности его состояния. Диабет часто становится причиной побочных эффектов при лечении МЛУMТБ, в особенности нарушения функции почек и перифеM рической нейропатии. При лечении страдающих диабетом больных МЛУMТБ рекомендуется руководствоваться следующими принципами:

1.Медицинское наблюдение

•При лечении по программе DOTSMPlus необходимо уделять пристальное внимание проблемам диабета. Врач, ведущий пациента по поводу ТБ, должен работать в тесном сотрудниM честве с врачом, ведущим данного пациента по поводу диаM бета.

2.Обучение пациентов

•Все врачи и медсестры, участвующие в лечении пациентов с диабетом, должны быть знакомы с основами диеты при наM личии этого заболевания

•Контроль массы тела

•Физические упражнения

•Профилактика развития "диабетической стопы"

•Распознавание пациентами симптомов гипоM и гипергликеM мии

3.Слежение за уровнем глюкозы

•Целью должно быть сохранение уровня глюкозы в капилM лярнй крови на уровне 3.3M6.3 ммоль/л перед приемом пиM щи и 5.6M7.8 ммоль/л перед сном. Если у пациента ранее отM мечали гипогликемию, значения должны быть выше

•До тех пор, пока данная цель не будет достигнута, пациент может нуждаться в интенсивном слежении за уровнем глюM козы

•Если пациент получает стабильные дозы инсулина, для того, чтобы убедиться в достижении поставленной цели, уровень сахара в крови можно проверять четыре раза в неделю

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной • 57 устойчивостью в особых ситуациях

•Если пациент принимает пероральные препараты для лечеM ния диабета, уровень сахара в крови можно проверять два раза в неделю

4.Регулярные контрольные исследования

•Уровень калия и креатинина в сыворотке крови следует проM верять в течение первого месяца наблюдения еженедельно, а затем M не реже одного раза в месяц

•При повышении уровня креатинина следует проверить клиM ренс креатинина и скорректировать дозировки противотуM беркулезных препаратов в соответствии с Таблицей 9. После корректировки дозировок уровень креатинина следуM ет проверять еженедельно, до тех пор, пока он не стабилизиM руется

•Осмотр глазного дна проводить ежегодно

5.Скрининг и лечение при повышенном давлении

•Измерять артериальное давление каждый месяц

•При повышении артериального давления у пациентов, страM дающих диабетом, следует начать соответствующее лечение

6.Профилактика прогрессирования диабетической нефропатии

•Определять дозы инъекционных препаратов согласно протоM колу для лечения больных с почечными осложнениями

•У пациентов с альбуминурией M рассмотреть возможность применения ингибиторов АПФ (более 300 мг/сутки).

5.4Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчи- востью при почечной недостаточности

У некоторых больных ТБ со временем могут развиваться нарушения выделительной функции почек. При наличии у пациента почечной недостаточности препараты второго ряда следует применять с крайней осторожностью. При этом дозировки и/или интервалы между приемами препаратов должны быть скорректированы в соответствии с Таблицей 9.

Нормальные значения клиренса креатинина: Мужчины: 97 M 137 мл/мин Женщины: 88 M 128 мл/мин

58 • Глава 5

Таблица 9 Дозировка противотуберкулезных препаратов при лече- нии МЛУ-ТБ у пациентов с почечной недостаточностью*

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной • 59 устойчивостью в особых ситуациях

Примечания:

*Основано на публикации: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Disease Society of America. Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603M662.

†Поскольку бактерицидный эффект многих противотуберкулезных препараM тов зависит от их концентрации, следует применять стандартные дозировки, которые подлежат изменению только в случае непереносимости препаратов.

‡Препараты следует принимать в день гемодиализа, после сеанса (это также облегчит непосредственное наблюдение за приемом препаратов три раза в неделю).

§Возможно, будет целесообразно контролировать концентрацию препаратов в сыворотке крови, с тем, чтобы их адекватная абсорбция поддерживалась без излишнего накопления; это также поможет избежать токсических эфM фектов.

¶В настоящее время отсутствуют данные о пациентах, проходящх перитонеM альный диализ. Пока такие данные не появятся, следует начинать лечение с доз, рекомендуемых для находящихся на гемодиализе пациентов и провеM рять адекватность дозировок путем контроля концентрации препарата в сыM воротке крови.

||Пока не установлено, будет ли адекватной суточная доза 250 мг. НеобходиM мо тщательно следить за появлением признаков нейротоксичности (если есть возможность, следует следить за концентрацией препарата в сыворотке и соответствующим образом корректировать его дозу).

**Ввиду высокого риска ототоксичности и нефротоксичности применять инъM екционные препараты для лечения пациентов со сниженной функцией почек следует осторожно.

Также следует иметь в виду следующее:

Парааминосалициловая кислота может способствовать усугублению почечного ацидоза. Следует избегать применения натриевой соли ПАСК, поскольку это может стать причиной избыточной натриевой нагM рузки. Вместо нее можно использовать лекарственные формы, в котоM рых не используется натриевая соль (например, Jacobus PASER ®), тем самым снимая опасность накопления натрия.

Ципрофлоксацин выводится почками в меньшей степени, чем левофлокM сацин или офлоксацин, поэтому его использование при лечении пациенM тов с хронической почечной недостаточностью более оправдано.116