3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Чазов

function. J. Cardiac. Failure. 1996; 2 (1): 15—23.

9.Uhlir O., Dvorac I., Gregor P., Malek I., et al. Nebivolol in the treatment of cardiac failure: a double?blind controlled clinical trial. J. Cardiac. Failure. 1997; 3 (4): 271—276.

10.Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L. Treatment of ambulatory hypertensives with nebivolol or hydrochlorothiazide alone and in combination. Am. J. Hyper? tens 1994; 7: 137—145.

11.Van Nueten L., Schelling A., Vertom? men C., et al. Nebivolol vs enalapril in the treatment of essential hypertension: a double?blind randomized trial. J. Hum. Hypertens 1997; 11: 813—819.

12.Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L., et al. A double?blind crossover comparison of nebivolol and lisinopril in the treatment of ambulatory hypertension. Am. J. The? rap. 1991; 1: 74—80.

13.ENECA study. Data on file. Berlin?Che? mie 2003.

В связи с широкой распространенностью и высокой частотой развития сердечно, сосудистых осложнений артериальная ги, пертония (АГ) является одной из наиболее важных медико,социальных проблем со, временного здравоохранения. Эффектив, ная гипотензивная терапия приводит к значительному снижению общей смерт, ности, частоты возникновения мозговых инсультов, хронической сердечной и по, чечной недостаточности.

Ингибиторы ангиотензинпревращаю, щего фермента (ИАПФ) относятся к пре, паратам выбора при лечении как АГ, так и сердечной недостаточности. Одним из давно используемых и хорошо зарекомен, довавших себя ИАПФ является энала, прила малеат. По данным разных авторов, эффективность монотерапии эналапри, лом составляет 60—75%1, 2, 3.

В открытом перекрестном рандомизи, рованном исследовании оценивалась кли, ническая эффективность оригинального препарата эналаприла малеата и его ана, лога Энама у больных мягкой и умеренной АГ4. Последовательность назначения кур, сов определялась путем рандомизации. Первоначальная доза препарата состави, ла 10 мг/сут, при недостаточном антиги, пертензивном эффекте через 2 недели до, за увеличивалась до 20 мг/сут. Обычно для достижения необходимого антигипер, тензивного эффекта увеличение дозы эналаприла малеата с 10 до 20 мг/сут тре, буется примерно у одной трети пациентов с АГ1. В проведенном исследовании пре, параты обладали сравнимым антигипер, тензивным эффектом. Не было выявлено значимых отличий в оценке эффективно, сти проводимой терапии. Сравнимой ока, залась и переносимость.

Согласно результатам ряда исследова, ний, при длительной фармакотерапии ги, пертонической болезни смертность и за,

болеваемость от инсульта снижается на 40%, в то время как от ИБС — только на 8—14%5. Значительно ухудшает прогноз то, что ишемические эпизоды протекают в виде безболевой ишемии миокарда. По, мимо антигипертензивного действия эна, лаприла, большое значение имеет влия, ние препарата на безболевую ишемию миокарда у больных АГ. По данным по, вторного суточного ЭКГ,мониторирова, ния, в результате терапии Энамом досто, верно уменьшалось количество ночных снижений сегмента ST6. К концу курсо, вой терапии (10—14 дней) Энамом в дозе 10—20 мг/сут уменьшилось среднее ко, личество эпизодов безболевой ишемии миокарда на 41% (р < 0,05), а также про, должительность снижения сегмента ST c 12+ 1 до 6 + 0,6 мин (р < 0,001)6.

ИАПФ (в частности, эналаприла мале, ат) являются препаратами выбора для коррекции артериального давления (АД) у больных с метаболическим синдромом. Проводился анализ влияния Энама на ве, личину суммарного коронарного риска у больных с метаболическим синдромом и пациентов с сочетанием факторов риска ИБС. Для расчета суммарного коронарно, го риска (в %) использовалась модель ис, следования PROCAM (Prospective Cardio, vascular Munster Study), составляющими которой являются: возраст, среднее АД, уровни общего холестерина или холесте, рина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, статус куре, ния, наличие сахарного диабета (СД) 2,го типа, ИБС, перенесенный инфаркт мио, карда в анамнезе, ИБС у родственников первой степени родства. На фоне 8,не, дельной монотерапии Энамом уровень суммарного коронарного риска снизился в диапазоне от 12 до 28%, при этом выра, женный антигипертензивный эффект со,

провождался улучшением метаболичес, ких показателей7.

Выявлено влияние эналаприла на про, цессы, происходящие в эндотелии сосу, дов при развитии острого коронарного синдрома. Применение Энама в дозе 10— 20 мг/сут в ранние сроки острого коро, нарного синдрома оказывало корригиру, ющее влияние на декомпенсированную эндотелиальную дисфункцию (достовер, но снижало количество десквамирован, ных эндотелиоцитов) и способствовало переходу в стадию компенсации8.

АГ встречается приблизительно у 40% больных СД 2,го типа, причем в 70—80% случаев АГ приходится на эссенциальную гипертонию и только у 30% больных СД гипертония является следствием пораже, ния почек9. В настоящее время не вызыва, ет сомнений способность ИАПФ улуч, шать диастолическую функцию левого желудочка сердца за счет торможения пролиферации фибробластов, уменьше, ния содержания коллагена в миокарде и обратного развития гипертрофии миокар, да11. Применение Энама в дозе 20 мг в сут, ки в течение 4 недель позволяло эффек, тивно устранять дисфункцию эндотелия и нарушения диастолического расслабле, ния левого желудочка, которые обнару, живаются у пациентов СД и АГ, практи, чески не оказывая влияния на показатели углеводного и липидного обмена11. Способ, ность эналаприла эффективно улучшать систолическую функцию ЛЖ как при ХСН, так и АГ подтверждена в ряде ис, следований12, 13.

Таким образом, полученные результаты исследований позволяют рекомендовать Энам в качестве препарата выбора при лечении пациентов с АГ, ХСН, метаболи, ческим синдромом и сахарным диабетом 2,го типа.

Литература

1.Zanchetti A., et al. Candesartan cilexitil and enalapril are of equivalent efficacy in patients with mild and moderate hyper?

tension. Hum. Hypertens 1997; 11 (Suppl 2): 57—59.

2.Opie L.H. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance continues. 3 edi? tion. Authors’ Publishing House, New York 1999; 275.

3.Rangoonwala B., et al. Management of hy? pertension and its sequelae with ACE inhi? bitors: biochemical, pharmacological and clinical aspects. Int. J. Clin. Pract. 1998; 52: 492—500.

4.Марцевич С.Ю. и соавт. Сравнительное изучение эффективности двух препа? ратов эналаприла малеата у больных мягкой и умеренной артериальной ги? пертонией. Кардиоваскулярная тера? пия и профилактика. 2003; 2 (2): 33—37.

5.McMahon P., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 1: effects of prolonged differences in blood pres? sure. Evidence form nine prospective ob? servational studies corrected for the reg? ression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765—774.

6.Лазарева О.Н. и соавт. Сравнительная оценка влияния амлодипина (Стамло) и эналаприла (Энама) на уровень арте? риального давления, безболевую ише? мию миокарда и диастолическую дис? функцию левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

7.Мамедов М.Н. и соавт. Значение сум? марного коронарного риска у больных с метаболическим синдромом: влияние 8?недельной терапии эналаприлом. Кардиоваскулярная терапия и профи? лактика. 2004; 3 (1): 66—71.

8.Омельяненко М.Г. и соавт. Медикамен? тозная коррекция эндотелиальной дисфункции при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Кардиоваскулярная терапия и профи? лактика. 2004; 3 (2): 49—52.

9.Шестакова М.В. Проблема артериаль? ной гипертонии при сахарном диабе? те. Кардиология, 1999; 6: 59—65.

10.Минушкина Л.О. и соавт. Актив? ность ренин?альдостероновой систе? мы и особенности структуры и функ? ции миокарда левого желудочка у боль?

АГ, обусловленная заболеваниями почек

АГ при гломерулонефрите и пиелонефрите . . . . . . . .322

АГ при диабетической нефропатии . . . . . . . . . . . .324 Вазоренальная АГ . . . . .326

АГ, обусловленная заболеваниями сердечно сосудистой системы

АГ при коарктации аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 АГ при неспецифическом

аортоартериите . . . . . . . .330

АГ, обусловленная заболеваниями органов эндокринной системы

АГ при гиперсекреции минералокортикоидов . .332 АГ при гиперсекреции глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко—Кушинга) . . . .334 АГ при феохромоцитоме . .336

АГ при гипотиреозе . . . .339

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипер тония (АГ) — АГ, причина которой установлена. При этом повышение артериального давления (АД) явля ется лишь одним из симптомов заболевания.

Эпидемиология

Вторичная АГ обнаруживается у 5—25% пациентов с АГ. Наиболее частой причиной повышения АД у таких больных является поражение почек. АГ возникает у 85% больных с хроническими заболеваниями почек различной этиологии.

Классификация

В зависимости от этиологии выделяют следующие основные формы вторичной АГ:

nАГ, обусловленная заболеваниями почек;

nАГ, обусловленная заболеваниями сердечно сосуди стой системы;

nАГ, обусловленная заболеваниями органов эндо кринной системы;

nАГ, обусловленная поражением центральной нерв ной системы (ЦНС);

nАГ, обусловленная приемом ЛС или воздействием других экзогенных веществ.

Этиология и патогенез

Заболевания почек:

nострый и хронический гломерулонефрит;

nхронический пиелонефрит;

nдиабетическая нефропатия (диабетический гломе рулосклероз);

nтуберкулез;

nопухоли;

nврожденные аномалии развития (гипоплазия, поли кистоз, гидронефроз и др.).

Заболевания сердечно сосудистой системы:

nстеноз почечных артерий (вазоренальная АГ);

nкоарктация аорты;

nатеросклероз аорты;

АГ при гиперсекреции минералокортикоидов

lВысокие уровни АД при стабильном течении АГ

lНервно,мышечные симптомы

lСимптомы поражения почек

АГ при болезни Иценко–Кушинга

lПостоянная АГ с тенденцией к постепенному повышению АД

lДиспластическое ожирение

lТрофические изменения кожных покровов

lСистемный стероидный остеопороз

lСтероидный диабет

lТахикардия

Гипертонический криз при феохромоцитоме

lГоловная боль, часто пульсирующего характера

lСердцебиения (желудочковая экстрасистолия)

lЧрезмерная потливость, бледность/гиперемия кожи

lБезотчетный страх

lРасстройства зрения, слуха, повышение

температуры тела, учащение мочеиспускания

АГ при гипотиреозе

lБольшее повышение диастолического АД по сравнению с систолическим

lКлинические симптомы гипотиреоза

n неспецифический аортоартериит (НАА) с поражением основных ветвей аорты;

nвыраженная недостаточность аорталь ного клапана (повышается только сис толическое АД);

nполная атриовентрикулярная блока

да.

Заболевания органов эндокринной сис темы:

nпоражение коркового вещества надпо чечников:

—гиперсекреция минералокортикои дов (первичный гиперальдостеро низм, синдром гиперсекреции анти диуретического гормона);

—гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко—Кушинга);

nпоражение мозгового вещества надпо чечников:

—гиперсекреция катехоламинов (фео хромоцитома);

nнарушение функции щитовидной же лезы:

—гипертиреоз;

—гипотиреоз.

Поражение ЦНС:

nопухоли;

nтравмы;

nэнцефалит;

nполиомиелит.

ЛС и экзогенные вещества, способные стать причиной развития АГ:

nгормональные противозачаточные сред ства;

nглюкокортикоидные средства (ГКС);

nсимпатомиметики;

nминералокортикоидные средства;

nкокаин;

nпищевые продукты, содержащие тира мин;

nингибиторы моноаминоксидазы;

nнестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

nциклоспорин;

nэритропоэтин.

Патогенез вторичной АГ зависит от ос новного заболевания. Важную роль игра ют изменения гормональной и нервной регуляции, активация ренин ангиотен зин альдостероновой системы (РААС), ишемия почек, мозга и др.

Клинические признаки и симптомы

См. «Отдельные формы АГ».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Отдельные формы АГ».

Дифференциальный диагноз

См. «Отдельные формы АГ».

Общие принципы лечения

См. «Отдельные формы АГ».

Оценка эффективности лечения

Целевые уровни АД:

nу всех больных с АГ, за исключением лиц с сахарным диабетом и ХПН: менее 140/90 мм рт. ст.;

nу пациентов с сахарным диабетом: ме нее 130/85 мм рт. ст.;

nпри ХПН и протеинурии более 1 г/сут: 120/75 мм рт. ст.;

nпри ХПН и протеинурии менее 1 г/сут: не более 130/85 мм рт. ст.

Целевого АД следует достигать постепен но, добиваясь хорошей переносимости те рапии больным.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Необходимо соблюдать осторожность при назначении больным с ДНП тиазидных диуретиков и неселективных ББ (пропра нолол): они могут снижать толерантность к глюкозе.

Петлевые и тиазидные диуретики про тивопоказаны больным с гипокалиемией, гиперурикемией и подагрой.

При длительном приеме спиронолакто на возможно развитие гинекомастии.