3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Чазов

nнеспецифическое воспаление;

nнарушения свертывающей и противо# свертывающей систем крови.

Инфильтрационная теория атеросклеро за. Показано, что уже в детском возрасте в сосудах выявляются так называемые ли# пидные полоски, которые образуются в местах будущей локализации атероскле# ротических бляшек. Начало формирова# ния бляшки связано с повреждением эн# дотелия и поступлением в субэндотели# альное пространство окисленных ЛПНП. Там они захватываются моноцитами по# средством неспецифических рецепторов и моноциты трансформируются в макрофа# ги, а затем в пенистые клетки. Накопление липидов в субэндотелиальном простран# стве, в особенности на начальном этапе, сопровождается усиленной продукцией клетками цитокинов, опосредующих це# лый ряд реакций, в том числе воспали# тельного и пролиферативного характера. Результатом этого процесса является ак# тивация гладких мышечных клеток, кото# рые начинают продуцировать коллаген, протеогликаны и другие биологически ак# тивные вещества, играющие важную роль в формировании фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки. Кроме того, окисленные ЛПНП становятся источни# ком аутоиммунных комплексов. Аутоим# мунные комплексы усугубляют негатив# ное влияние на проницаемость эндотелия и способствуют распространению атеро# склеротического процесса. По мере накоп# ления липидов в сердцевине бляшки про# исходит увеличение ее размеров, фиброз# ная покрышка бляшки под действием спе# цифических ферментов (эластаз, метал# лопротеиназ) истончается и при опреде# ленных условиях разрывается. Разрыв сопровождается активацией факторов свертывания крови, агрегацией тромбоци# тов и образованием тромба, который су# живает просвет сосуда. Клинически это проявляется развитием нестабильной стенокардии (НС) или ИМ.

Многие формы нарушений липидного обмена обусловлены генетическими де# фектами. Особенно хорошо изучена се мейная гиперхолестеринемия. Это моно# генное заболевание, наследуемое по ау#

тосомно#доминантному типу. В его основе лежит дефект гена, кодирующего синтез рецепторов к ЛПНП. Выделяют гомози# готную и гетерозиготную формы заболе# вания. При первой рецепторы практичес# ки полностью не функционируют, и уро# вень ХС в 4—5 раз превышает норму; при гетерозиготной форме функциони# руют лишь 50% рецепторов, соответст# венно концентрация ХС превышает нор# му в 2 раза. У гомозиготных больных уже в раннем возрасте могут быть клиничес# кие проявления атеросклероза (атероск# леротический стеноз устья аорты), а ИБС развивается в возрасте 20—30 лет. Мно# гие из них умирают, не достигнув 40#лет# него возраста. У больных с гетерозигот# ной формой семейной гиперхолестерине# мии ИБС развивается в более старшем возрасте (40—50 лет).

Причины вторичных дислипидемий:

nсахарный диабет (СД);

nгипотиреоз;

nсиндром Иценко—Кушинга;

nлиподистрофия;

nобструкция желчевыводящих путей;

nцирроз печени;

nхроническая почечная недостаточ# ность;

nприменение некоторых ЛС (эстрогены и прогестины, анаболические стероиды,

кортикостероидные препараты, имму# нодепрессанты, β#блокаторы, тиазид# ные диуретики, ретиноиды, ингибиторы протеаз для лечения СПИДа);

nособенности образа жизни (низкая фи# зическая активность, ожирение, диета с повышенным содержанием насыщен# ных жиров, курение, чрезмерное упо# требление алкоголя).

Факторы риска

У больных с диагностированными ИБС и другими заболеваниями сосудов имеется наибольший риск прогрессирования ате# росклероза и развития таких осложнений, как ИМ, инсульт, внезапная смерть. Именно эти больные нуждаются в актив# ном проведении мероприятий, направлен# ных на устранение вредных привычек, ги# пергликемии, нормализацию АД и в на# значении терапии, корригирующей нару#

шения липидного обмена. У лиц без клини# ческих проявлений ССЗ, но имеющих не# сколько факторов риска (ФР), необходимо оценить суммарный риск их развития с тем, чтобы определить наиболее рацио# нальный подход к профилактической те# рапии. Европейские рекомендации по про# филактике ССЗ в клинической практике, утвержденные на конгрессе кардиологов в Вене (2003), предлагают специальную сис# тему оценки суммарного риска смерти от ССЗ. Эта система получила название SCORE (системная оценка коронарного риска). Для оценки по системе SCORE пользуются таблицей, которая учитывает следующие факторы: пол, возраст, статус курения, уровень систолического АД, уро# вень в плазме крови ХС. Таблицы разра# ботаны для регионов с низким и высоким риском развития ССЗ. Россия относится к регионам с высоким риском развития ССЗ.

Для того чтобы оценить риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет, по таб# лице в соответствии с полом, возрастом и статусом курения находят квадрат, бли# жайший к уровню АД (в мм рт. ст.) и кон# центрации ХС (в моль/л или мг/дл). К вы# сокому риску смерти от ССЗ относят лиц, у которых по данным таблицы риск пре# вышает 5%. У лиц моложе 40 лет их инди# видуальные значения ФР нужно экстра# полировать на возраст 60 лет. Очевидно, что если такой человек курит и у него на# блюдается тенденция к повышению АД или уровня ХС, то в возрасте 60 лет он бу# дет находиться в категории высокого рис# ка развития ССЗ. При 5% риске смерти от ССЗ необходимы активное вмешательст# во, направленное на коррекцию всех ФР и назначение корригирующей уровни ли# пидов терапии. Таблица SCORE может быть полезной для формирования у паци# ента мотивации следовать рекомендаци# ям врача; для этого ему необходимо про# демонстрировать, каким образом он мо# жет уменьшить свой риск, прекратив ку# рение и нормализовав уровни АД и ХС.

Общий риск развития ССЗ может быть выше, чем это определено по таблице, в следующих случаях: у лиц без клиничес# ких проявлений атеросклероза, но с его признаками по данным ультразвукового

исследования, электронно#лучевой ком# пьютерной томографии или спиральной компьютерной томографии; у лиц с се# мейной предрасположенностью к ранне# му развитию ССЗ; у лиц с нарушением ряда биохимических параметров, с низ# ким уровнем ХС ЛПВП и повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), с нарушен# ной толерантностью к глюкозе, с повы# шенным уровнем высокоспецифичного С# реактивного белка, фибриногена, гомоци# стеина, ЛП(а), аполипопротеида В (апоВ);

улиц с избыточной массой тела и ожире# нием и низкой физической активностью.

Вотсутствие таблицы SCORE можно прибегнуть к простой суммации ФР, кото# рые разделяют на модицифируемые и не# модифицируемые. К основным модифи# цируемым ФР относят курение сигарет, АГ, дислипидемию, избыточную массу тела или ожирение, низкую физическую активность. СД в настоящее время по сво# ей опасности вызывать сосудистые ос# ложнения приравнивается к ИБС и, сле# довательно, больные СД нуждаются в та# кой же активной терапии, направленной на вторичную профилактику атероскле# роза, как и больные ИБС. К немодифици# руемым ФР относят пол, возраст, наслед# ственность. Само название «немодифици# руемые» говорит о том, что существенно повлиять на эти факторы нельзя.

Первые проявления атеросклероза (ли# пидные полосы, пятна) появляются уже в детском возрасте. После 20 лет процесс начинает прогрессировать, причем у мужчин он протекает гораздо быстрее, чем у женщин, у которых атеросклероз начинает усиленно развиваться лишь по# сле 55 лет. Полагают, что эстрогены вы# полняют защитную функцию и, в частно# сти, благоприятно влияют на липидный профиль, повышая уровень ХС ЛПВП. Однако после 55 лет защитное действие гормонов прекращается и у женщин ате# росклероз развивается также часто, как и

умужчин. У мужчин с возрастом нарас# тает концентрации ХС ЛПНП и ЛПОНП, что способствует прогрессированию ате# росклеротического процесса. У мужчин чаще распространены и другие факторы, способствующие развитию атеросклеро#

за: большая частота курения, более высо# кая подверженность стрессам, злоупо# требление алкоголем. Эти факторы в наи# большей мере начинают проявляться по# сле 45 лет, и именно эта возрастная черта считается пограничной, за которой риск развития атеросклероза и его клиничес# ких проявлений быстро возрастает.

Риск развития атеросклероза и ИБС возрастает также у лиц с отягощенным семейным анамнезом (раннее развитие ИБС у ближайших родственников: муж# чин моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет). Наследственный фактор играет важную роль в случаях семейной гипер# холестеринемии, комбинированной се# мейной гиперлипидемии, полигенной ги# перхолестеринемии. Эти наследственные нарушения липидного обмена передают# ся с высокой частотой и сопровождаются высокой вероятностью развития ИБС в молодом возрасте.

Курение

Точный механизм воздействия курения на развитие атеросклероза не установлен. Во всяком случае хорошо известно, что курение нарушает липидный состав кро# ви. В частности, у хронических куриль# щиков снижается уровень защитного ХС ЛПВП, повышаются уровни ХС ЛПОНП и ЛПНП, усиливается процесс перекис# ного окисления липидов, что ведет к ухудшению функции эндотелия и, как следствие, стойкому спазму артериаль# ных сосудов. Перечисленные нарушения сопровождаются изменениями свертыва# ющей системы крови — снижается ее фи# бринолитическая активность, повышает# ся агрегационная способность тромбоци# тов. Совокупность перечисленных факто# ров способствует развитию атеросклеро# за и тромбообразованию.

Артериальная гипертония

Риск развития атеросклероза коронар# ных артерий у лиц с АГ повышен. На фо# не АГ повышается частота развития ИМ, внезапной смерти от ССЗ, геморрагичес# ких и ишемических инсультов. С патофи# зиологической точки зрения АГ является фактором, который может оказывать по#

вреждающее действие на целостность эн# дотелия и таким образом запускать меха# низм формирования атеросклеротичес# кой бляшки. Учитывая высокую распро# страненность АГ среди населения Рос# сийской Федерации (более 30% населения старше 40 лет) вклад данного ФР в разви# тие ИБС и заболеваний сосудов головного мозга весьма значителен, а адекватная гипотензивная терапия является важней# шей мерой профилактики ИМ и инсульта.

Дислипидемии

Нарушение липидного обмена (дислипи# демия) — важный биохимический ФР развития атеросклероза. Однако не все виды дислипидемий имеют одинаковое значение. Повышенное содержание в кро# ви ХС ЛПНП наиболее неблагоприятно. Вторым по значимости неблагоприятным фактором считают снижение содержание ХС ЛПВП. Изолированная гипертригли# церидемия не играет столь важной роли в развитии атеросклероза, как повышение уровня ХС ЛПНП в крови. Однако в соче# тании с пониженным содержанием ХС ЛПВП или при наличии таких сопутству# ющих заболеваний, как СД и метаболиче# ский синдром, гипертриглицеридемия становится неблагоприятным прогности# ческим фактором.

Роль липидов и ЛП в развитии атеросклероза

Липиды. К ним относят ХС, ТГ, жирные кислоты и фосфолипиды. Каждый из них имеет определенную функцию.

n Холестерин является важнейшим ли# пидным компонентом человеческого ор# ганизма. Он участвует в синтезе стеро# идных, половых гормонов и желчных кислот, входит в состав всех клеточных мембран. ХС, как и другие липиды и ЛП, имеет два пути метаболизма — экзо# и эндогенный. Экзогенный ХС поступает в организм в составе пищи в количестве 500—700 мг. В энтероцитах происходит синтез хиломикронов (ХМ), которые в значительной степени состоят из ТГ и в гораздо меньшей степени из ХС. Долю пищевого (экзогенного) ХС в его общем пуле принято считать незначительной,

однако соблюдение рекомендаций по со# блюдению диеты, ограничивающей су# точное потребление ХС с пищей до 200—300 мг, приводит к снижению его уровня в крови на 10—15%. Большая часть (2/3) ХС синтезируется эндоген# ным путем, главным образом в печени. Ключевым звеном синтеза является превращение 3#гидрокси#3#метилглу# тарил#коэнзима#А (ГМГ#КоА) в мева# лоновую кислоту под действием фер# мента редуктазы ГМГ#КоА. Часть эндо# генного ХС, попадая в просвет тонкой кишки в составе желчных кислот, под# вергается обратному всасыванию (энте# ропеченочный путь циркуляции ХС) и вновь поступает в печень для повторно# го синтеза. ХС в организме человека присутствует в свободном и эстерифи# цированном состоянии. В последнем случае к его гидроксильной группе при# соединяется одна из жирных длинноце# почечных кислот, чаще линолевая (ре# акция катализируется ферментом ле# цитинхолестеринацилтрансферазой). Эстерифицированный ХС преобладает в составе коркового вещества надпочеч# ников, в крови, атеросклеротических бляшках. В составе клеточных мембран ХС находится в свободном состоянии. Однако внутри клетки свободный ХС находится лишь в течение очень ограни# ченного периода времени и активно вы# водится из нее, поскольку обладает вы# раженными токсическими свойствами. Нарушение процесса выведения сво# бодного ХС из клетки ведет к ее гибели.

nТриглицериды — эфиры жирных кис# лот и спирта глицерина, которые суще# ствуют в крови в течение нескольких часов, постоянно подвергаясь гидроли# зу под действием липопротеиновых ли# паз (ЛПЛ). В результате образуются жирные кислоты, которые депониру# ются в жировой и мышечной ткани, где играют важную роль в качестве энерге# тического материала. Вместе с тем жир# ные кислоты выполняют и пластичес# кую функцию, входя в состав фосфоли# пидов клеточных мембран. Ненасыщен# ные жирные кислоты в большом коли# честве содержатся в растительных мас#

лах и рыбьем жире; именно поэтому ди# етологи рекомендуют потребление этих продуктов для профилактики атероск# лероза. В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что гипер# триглицеридемия в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП является независи# мым ФР развития атеросклероза.

n Фосфолипиды — важный структур# ный компонент клеточных мембран, од# нако их концентрация в крови не имеет такой связи с риском развития ИБС и атеросклероза, как концентрация дру# гих липидов. На состав фосфолипидов существенно влияет характер питания (потребляемые с пищей жиры).

Липопротеиды. Липиды транспортиру# ются в кровотоке в составе ЛП — специ# фических липидно#белковых образова# ний, состоящих из апобелков (апо), ХС, ТГ и фосфолипидов. Апо, фосфолипиды, свободный ХС образуют внешний, гидро# фильный, слой липопротеидной частицы, тогда как эфиры ХС и ТГ составляют ее сердцевину. В зависимости от плотности, размеров и состава входящих в них липи# дов и апо, выделяют следующие ЛП.

nХиломикроны — наиболее крупные и вместе с тем наиболее легкие липопро# теидные частицы. Их плотность состав# ляет 950 мг/дл, т.е. они легче воды. Об# разование ХМ — первый этап эндоген# ного синтеза ЛП. ХМ богаты ТГ и в меньшей степени эфирами ХС. Они син# тезируются в энтероцитах и через лим# фатические протоки поступают в груд# ной лимфатический проток. Попадая в кровоток, ХМ подвергаются гидролизу под действием ЛПЛ плазмы, в резуль# тате чего теряют значительную часть ТГ. Структурные и транспортные апо ХМ — апоВ#48 и апоЕ. Именно эти апо обеспечивают взаимодействие ХМ с со# ответствующими рецепторами печени и таким образом выводятся из кровотока. Изолированная гиперхиломикронемия встречается редко и чаще всего свиде# тельствует о наследственном дефекте ЛПЛ или апоС#II, кофактора фермента ЛПЛ. Гиперхиломикронемия, как пра# вило, не повышает риск развития атеро# склероза.

nЛипопротеиды очень низкой плотности

синтезируются в печени. Это важный этап эндогенного метаболизма ЛП. Их плотность не превышает 1006 мг/мл. Структурные белки ЛПОНП — апоВ#100 и апоЕ. ЛПОНП содержат гораздо больше эндогенных ТГ, чем эфиров ХС. ЛПОНП, подвергаясь гидролизу в плазме под дей# ствием ЛПЛ, превращаются в ЛППП. Поэтому гиперпродукция ЛПОНП в пе# чени и недостаточность ЛПЛ приводят к развитию гипертриглицеридемии. Ги# пертриглицеридемия часто является вторичным проявлением нарушений ли# пидного обмена при СД 2#го типа, гипо# тиреозе, ожирении. Гипертриглицери# демия в сочетании с низким содержани# ем ЛПВП рассматривается в качестве независимого ФР развития ИБС.

nЛипопротеиды промежуточной плот ности образуются из ЛПОНП в резуль# тате действие ЛПЛ и в гораздо в боль# шей степени обогащены эфирами ХС. Структурные и транспортные апо ЛППП — апоВ#100 и апо#Е. Благодаря этим белкам происходит захват ЛППП соответствующими рецепторами пече# ни. Плотность ЛППП 1006—1019 мг/дл. Довольно редко в клинической практи# ке встречается изолированное повы# шение уровня ЛППП. Обычно оно обус# ловлено наследственным дефектом пе# ченочной ЛПЛ и ассоциируется с раз# витием и прогрессированием атероск# лероза. В плазме крови под воздействи# ем печеночной ЛПЛ часть ЛППП трансформируется в ЛПНП.

nЛипопротеиды низкой плотности со# стоят в основном из эндогенных эфиров ХС и почти не имеют ТГ, а в качестве функционального белка содержат апоВ#100. Плотность ЛПНП составляет 1019—1063 мг/дл. Повышенное содер# жание ЛПНП в плазме отчетливо свя# зано с развитием атеросклероза коро# нарных артерий. Именно ЛПНП явля# ются главной мишенью гиполипидеми# ческой терапии, что нашло отражение в современных рекомендациях по кор# рекции нарушений липидного обмена.

nЛипопротеиды высокой плотности

осуществляют обратный транспорт ХС

из различных органов и тканей в печень и таким образом выполняют защитную функцию, способствуя выведению ХС из сосудистой стенки. Этот процесс но# сит сложный характер и механизм пе# реноса опосредуется через каскад ряда липопротеидных частиц и транспорт# ных белков. Выделяют 2 подкласса ЛПВП: ЛПВП#2 и ЛПВП#3. Они не# сколько различаются по своей плотнос# ти: 1063—1125 и 1125—1210 мг/дл соот# ветственно. Именно ЛПВП#3 активно захватывают ХС из периферических клеток, превращаясь в ЛПВП#2, бога# тые эфирами ХС и фосфолипидами. Ос# новными белками ЛПВП являются апоА#1 и апоА#2. Каждый из них имеет определенные функциональные свой# ства, в том числе и свойства лигандов для взаимодействия с рецепторами пе# чени. В клинической практике ориенти# руются на общую концентрацию ЛПВП в плазме крови. Чем она ниже, тем вы# ше риск развития атеросклероза. Вот почему повышение уровня ЛПВП — вторая по значимости цель медикамен# тозной терапии дислипидемии.

nЛипопротеин(а) рассматривают в каче# стве биохимического маркера атероск# лероза, поскольку имеются данные (в том числе эпидемиологических иссле# дований), которые дают основание счи# тать, что повышение его уровня в крови ассоциируется с повышенным риском развития ИБС и инсульта. ЛП(а) пред# ставляет собой комплекс ЛП низкой плотности со специфическим апо(а)# белком. Последний имеет сходство с тканевым активатором плазминогена и, возможно, находится с ним в конку# рентном взаимоотношении; таким обра# зом, ЛП(а) может способствовать повы# шенному тромбообразованию.

Клинические признаки и симптомы

Нарушения липидного обмена, как прави# ло, протекают без симптомов и выявля# ются только при специальном обследова# нии. У больных с очень высоким уровнем

ХС (например, при семейной гиперхолес# теринемии) при осмотре выявляются

ксантелазмы и ксантомы. Ксантомы ло# кализуются в области разгибательных поверхностей тыла кисти, локтевых и ко# ленных суставов. Обращает на себя вни# мание утолщение пяточных (ахилловых) сухожилий из#за соответствующей лока# лизации ксантом. При высоком уровне ТГ возможно развитие панкреатита.

Начальные проявления атеросклероза обычно бессимптомны. Симптомы возни# кают при достаточно выраженном суже# нии просвета сосуда, разрыве атероск# леротической бляшки с формированием тромба, прогрессировании аневризм.

Клинические проявления зависят от локализации процесса:

nкоронарные артерии — ИБС (стенокар# дия, ИМ, кардиосклероз);

nмагистральные артерии головного моз# га — признаки хронической ишемии мозга и инсульт;

nсосуды нижних конечностей — переме# жающаяся хромота;

nпочечные артерии — нарушение функ# ции почек и АГ;

nмезентериальные сосуды — ишемия органов брюшной полости;

nаорта — перемежающаяся хромота,

симптомы стеноза устья аорта, симпто# мы и осложнения, возникающие при аневризме аорты.

Более детально симптомы, обуслов# ленные поражением различных сосу# дов, описаны в главах 19. «Хроничес" кая ишемическая болезнь сердца», 20. «Нестабильная стенокардия», 21. «Инфаркт миокарда», 23. «Вторич" ная (симптоматическая) артери" альная гипертония», а также в руко# водствах по неврологии и ангиологии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике атеросклероза применя ют следующие методы исследования:

nсбор анамнестических данных (с учетом семейного анамнеза);

nфизическое обследование;

nультразвуковое исследование сосудов;

nангиография (с учетом перенесенных хирургических вмешательств, таких как ангиопластика и шунтирование);

nбиохимический анализ крови (уровни липидов и глюкозы крови натощак).

При первом обращении к врачу целесооб# разно определить в крови уровни общего ХС и ТГ. При повышении одного из этих параметров определяют развернутый ли# пидный профиль, включая уровни общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП. Уровень ХС ЛПНП при концентрации ТГ менее 4,5 ммоль/л (400 мг/дл) вычисляют с помощью фор мулы Фридвальда:

ХС ЛПНП = общий ХС — (ХС ЛПВП + ТГ/2,2) в ммоль/л (если параметры ли# пидного обмена определяют в мг/дл, то содержание ТГ делят на 5).

При подозрении на III тип дислипиде# мии проводят электрофорез ЛП.

У больных ИБС развернутый липидный профиль следует определить сразу же.

В соответствии с рекомендациями Ев# ропейских обществ кардиологов, атероск# лероза, артериальной гипертонии нор

мальными считаются следующие значе ния показателей липидного профиля:

nОбщий ХС < 5,0 ммоль/ л (190 мг/дл);

nХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл);

nТГ < 2,0 ммоль/л (180 мг/дл);

nХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л (40,0 мг/дл); ЛП(а) < 20 мг/дл.

Предварительный диагноз семейной ги# перхолестеринемии ставят на основания обнаружения ксантом, высокого уровня ХС, отягощенного семейного анамнеза (преждевременное развитие ИБС у бли# жайших родственников). Для окончатель# ной диагностики наследственной дисли# пидемии проводят генетический анализ в

специализированной клинике.

Для выявления возможных причин вторичной гиперлипидемии применя ют дополнительные методы исследова ния:

n биохимический анализ крови (оценка функции печени и почек, активности щелочной фосфатазы, уровня белка в крови);

nопределение выраженности протеину# рии;

nоценка функции щитовидной железы;

nопределение уровня гликозилирован# ного гемоглобина (у больных СД).

Дифференциальный диагноз

При возникновении дислипидемий гене# тические и приобретенные факторы час# то сочетаются. Выявить генетически обусловленные дислипидемии позволяют учет семейного анамнеза, особенностей течения заболевания, детальный анализ нарушений липидного обмена и ДНК#ди# агностика предполагаемых мутаций.

Общие принципы лечения

Алгоритм ведения больных с риском развития и прогрессирования ИБС

nОценка степени риска развития и про# грессирования ИБС.

nОпределение целей гиполипидемичес# кой терапии (в первую очередь сниже# ние уровня ХС ЛПНП, затем повыше# ние уровня ХС ЛПВП и, наконец, сни# жение уровня ТГ).

nНазначение немедикаментозной тера# пии.

nНазначение фармакотерапии в том слу# чае, если в течение 6—8 нед не удается достичь намеченной цели.

Общие рекомендации

Общие рекомендации по диете:

nснизить потребление насыщенных жи# ров до 10% от общей энергетической ценности потребляемой пищи;

nснизить потребление ХС до 300 мг/сут;

nповысить потребление пищевых воло# кон до 10—25 г/сут, растительных сте#

ролов/станолов до 2 г/сут.

Больному рекомендуют включать в еже# дневный рацион как можно больше све# жих овощей и фруктов, продуктов моря (в особенности морской рыбы, в которой содержится много полиненасыщенных жирных кислот) и всячески избегать упо#

требления пищи, богатой животными на# сыщенными жирами (свинина, жирные сорта говядины, копчености и потроха). Очень полезно ограничить потребление поваренной соли, рафинированного саха# ра, крепкого кофе и чая, поскольку все эти продукты могут оказывать отрица# тельное влияние на сердечно#сосудис# тую систему. В ряде случаев невозможно обойтись без помощи опытного диетоло# га, в особенности у больных с наследст# венными нарушениями липидного обме# на, выраженным ожирением и метаболи# ческим синдромом. Вместе с тем в обы# денной жизни мало кто из больных стро# го придерживается рекомендованной ди# еты (многое зависит от уровня образова# ния пациента, его культуры и общей мо# тивации).

Коррекция массы тела. Это тоже не# простая задача и для пациента и для вра# ча. Снизить ее до оптимального для дан# ного возраста и роста уровня (можно пользоваться таблицей для определения индекса массы тела) лучше всего с помо# щью диеты и разумно подобранных аэ# робных упражнений. В последнее время для снижения массы тела применяют препараты, которые прошли клиничес# кие испытания.

Повышение физической активности.

Рекомендуется 3—5 раз в неделю совер# шать пешие прогулки в темпе, позволяю# щем достичь частоты сердечных сокра# щений до 60—70% от максимально воз# можной для данной возрастной группы. Это следует делать очень осторожно; больные ИБС должны строго дозировать физическую нагрузку и ни в коем случае не доводить себя в процессе выполнения упражнений до болевого приступа. В на# стоящее время способы повышения фи# зической активности включают также упражнения на растяжение и укрепление мышц и суставов, так как доказано, что они являются прекрасным средством профилактики остеопороза и потери мы# шечной ткани.

Ограничение и отказ от курения. Врач, опираясь на свой авторитет, должен тер# пеливо убеждать больного отказаться от курения, используя для этого все необ#

ходимые аргументы, один из которых со# стоит в том, что прекращение курения снижает риск развития ИБС в большей степени, чем гиполипидемическая или гипотензивная терапия.

Основные группы ЛС

Если в течение 8—12 нед с помощью пе# речисленных способов не удается снизить уровень липидов крови до оптимального, то необходимо, не прекращая немедика# ментозных мероприятий, начать фарма# котерапию гиполипидемическими ЛС. К ним относят статины, фибраты, нико

тиновую кислоту, секвестранты желч ных кислот, ω 3 полиненасыщенные жирные кислоты и антиоксиданты.

Статины (ингибиторы редуктазы ГМГ#КоА) снижают уровень ХС ЛПНП на 20—60%, ТГ на 10—40% и повышают уровень ХС ЛПВП на 5—15%.

Терапия статинами более чем на 25— 40% снижает частоту развития первич# ных и повторных сердечно#сосудистых осложнений (смертельный и несмер# тельный ИМ, СН), а также смертность от всех причин. Статины влияют не только на уровень ХС крови. Установле# но, что данные ЛС оказывают положи# тельное влияние на функцию эндоте# лия, снижают содержание маркеров воспаления (С#реактивного белка) в со# судистой стенке, агрегационную способ# ность тромбоцитов, оказывают антиок# сидантное действие:

Аторвастатин внутрь, начальная доза 5 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут или

Ловастатин внутрь, начальная доза 5 мг/сут, максиальная доза

80 мг/cут или

Правастатин внутрь, начальная доза 10 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут или

Симвастатин внутрь, начальная доза 5 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут или

Флувастатин внутрь, начальная доза 10 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут.

Препараты принимают однократно, в вечернее время, после ужина (так как

синтез ХС наиболее интенсивно проис# ходит ночью). Лечение начинают с ми# нимальной дозы (5—10 мг), постепенно повышая ее до той, при которой удает# ся поддерживать уровень ХС ЛПНП на желаемом уровне (менее 3 ммоль/л). Максимальную суточную дозу (80 мг) следует назначать только в случаях крайне выраженной гиперхолестерине# мии (в основном у больных с семейной гиперхолестеринемией), желательно в условиях специализированного стацио# нара.

Фибраты (производные фиброевой кислоты) снижают уровень ТГ в крови на 30—50%, ХС ЛПНП на 10—15% и повы# шают уровень ХС ЛПВП на 10—20%.

Фибраты эффективно снижают смерт# ность от ССЗ и частоту повторных сер# дечно#сосудистых осложнений (по дан# ным некоторых исследований, на 22%). Назначение фибратов оправдано при по# ниженном уровне ХС ЛПВП и гипертриг# лицеридемии (IIb и IV типы гиперлипи# демии):

Гемфиброзил внутрь 300 мг 3—4 р/сут или

Фенофибрат в микрогранулах внутрь 200 мг/сут или

Ципрофибрат внутрь 100 мг/сут.

Никотиновая кислота — универсаль# ное гиполипидемическое средство. В дозе 2—4 г/сут она снижает уровень ТГ и ХС на 15—20%, в высоких дозах (до 6 г/сут) может снизить уровень ТГ до 40% и повы# сить уровень ХС ЛПВП на 15—30%.

Оптимальное показание к назначению препаратов никотиновой кислоты — комбинированная гиперлипидемия (фе# нотип IIb), а также гипертриглицериде# мия в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП:

Никотиновая кислота (лекарствен" ные формы с замедленным высво" бождением вещества) внутрь 1,5—2,0 г/сут в 3 приема.

Секвестранты желчных кислот (ани# онообменные смолы) снижают уровень общего ХС и ХС ЛПНП на 15—30% и повышают уровень ХС ЛПВП на 5%; данные ЛС не влияют на уровень ТГ в крови.

В ряде исследований было показано, что прием секвестрантов желчных кислот снижает частоту сердечно#сосудистых ос# ложнений и смертельных исходов отИМ.

Секвестранты желчных кислот наибо# лее эффективны при IIа типе гиперли# пидемии. Их не рекомендуется назна# чать больным с гипертриглицеридеми# ей, так как они в силу непонятных при# чин могут повысить уровень ТГ. Эти ЛС абсолютно противопоказаны при III ти# пе семейной гиперлипидемии, при кото# рой концентрация ТГ может превышать 5,6 ммоль/л (500 мг/дл). В последние го# ды в связи с тем, что статины оказались наиболее эффективными гиполипиде# мическими средствами, секвестранты желчных кислот в виде монотерапии практически не применяются и в основ# ном используются в комбинированной терапии (в сочетании со статинами) при тяжелой гиперхолестеринемии:

Колестипол в виде порошка, растворя" емого в жидкости (чай, кисель), внутрь 5—30 г/сут или

Холестирамин в виде порошка, раство" ряемого в жидкости (чай, кисель), внутрь 4—24 г/сут.

Другие ЛС. Продолжаются испытания других ЛС для лечения атеросклероза, включая:

nантиоксиданты (витамин Е, витамин А, витамин С, пробукол);

nпроизводные ω#3 полиненасыщенных жирных кислот;

nЛС для заместительной гормональной терапии — ЗГТ (у женщин);

nряд пищевых добавок (чеснок).

Пока еще не получены убедительные до# казательства эффективности данных ЛС для профилактики и лечения атероскле# роза и его осложнений. Вместе с тем в ря# де случаев терапия некоторыми из них может оказаться оправданной. Так, ω#3 полиненасыщенные жирные кислоты в больших дозах могут снижать уровень ТГ в крови (при выраженной гипертриг# лицеридемии). Пробукол используют в сочетании со статинами для лечения больных с тяжелыми формами семейной гетеро# и гомозиготной гиперхолестери# немии.

Особенности коррекции нарушений липидного обмена у пациентов отдельных категорий

Риск развития атеросклероза у женщин в возрасте моложе 45—50 лет значи# тельно ниже, чем у мужчин. Однако в ряде случаев и молодые женщины нуж# даются в коррекции нарушений липид# ного обмена, например, при семейной ги# перхолестеринемии. При этом необходи# мо помнить, что статины не следует на# значать женщинам, планирующим бе# ременность, а в случае ее наступления необходимо немедленно прекратить их прием. Это обусловлено тем, что влия# ние статинов на формирование плода не изучено. В период постменопаузы тера# пия гиперлипидемии у женщин не отли# чается от таковой у мужчин. До настоя# щего времени не получено убедитель# ных данных об эффективности профи# лактики ИБС и ее осложнений с помо# щью ЗГТ. Исследования в этом направ# лении продолжаются. В настоящее вре# мя женщинам, получающим ЗГТ в тече# ние длительного времени, не рекоменду# ют прерывать лечение, однако тем, кто не начинал приема гормональных ЛС, не следует назначать их для коррекции на# рушений липидного обмена.

Пожилые больные (старше 70 лет).

Риск развития побочных эффектов гипо# липидемических средств у пожилых больных выше, чем в других популяци# ях. Поэтому коррекцию нарушений ли# пидного обмена следует начинать с неме# дикаментозных мер, обращая особое внимание на диету, рациональную физи# ческую активность и коррекцию других ФР (АГ, гипергликемия, ожирение). Ре# шение о назначении липотропных пре# паратов должно приниматься только в случае неэффективности перечислен# ных мер (оценку производят через 3 мес). Назначать препараты следует в мини# мальной дозе, постепенно увеличивая ее под контролем соответствующих показа# телей не реже 1 раза в 3 мес.

Дети и подростки. Рекомендации по коррекции нарушений липидного обме# на у детей и подростков во многом про#

тиворечивы. В целом они сводятся к сле# дующему:

n определение уровня липидов крови производят у детей, в чьих семьях у от# ца или матери наблюдали раннее раз# витие ИБС (у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65), у детей с СД, се# мейной гиперхолестеринемией или другими врожденными нарушениями липидного обмена;

nнемедикаментозная терапия и фарма# котерапия не показана детям младше 2 лет;

nначинать фармакотерапию у детей препубертатного и пубертатного пери# одов следует только в исключительных случаях (семейная гиперлипидемия). Нередко в более позднем возрасте уро# вень липидов крови нормализуется без каких#либо вмешательств. В случаях семейной гиперхолестеринемии с вы# соким риском развития ИБС (раннее проявление атеросклероза устья аор# ты, других сосудов) начинать терапию следует с секвестрантов желчных кис# лот, так как данные ЛС не оказывают системное действие. Показана также высокая эффективность и безопас# ность применения плазмафереза или

иммуносорбции в сочетании с терапией статинами в умеренных дозах у детей старше 10 лет.

Больные с метаболическим синдромом и СД. Эти больные представляют собой группу повышенного риска развития ИБС, а также других сердечно#сосудис# тых осложнений. В настоящее время при выборе терапевтической тактики в кор# рекции уровня липидов, больные СД приравниваются к больным ИБС. Важно, что в данном случае стирается грань между половыми различиями, и женщи# ны, страдающие СД, подвержены риску развития ИБС даже в большей степени, чем мужчины.

Нередко у больных СД выраженная гиперхолестеринемия отсутствует, од# нако по качественному составу ЛПНП относятся к подклассу В, т.е. эти части# цы имеют более мелкий размер, боль# шую плотность, легче подвергаются процессу перекисного окисления и, сле#

довательно, более интенсивно захваты# ваются макрофагами в сосудистой стен# ке, способствуя формированию атероск# леротической бляшки. Другая особен# ность нарушения липидного обмена у больных, как СД, так и метаболическим синдромом, заключается в преоблада# нии гипертриглицеридемии. Очевидно, что присущие СД гипергликемия и инсу# линорезистентность способствуют более интенсивному процессу образования в печени ЛПОНП и накоплению в плазме крови свободных жирных кислот (ком# понента ТГ). Вероятно, в силу этих же причин у больных СД снижается кон# центрация ХС ЛПВП. Все перечислен# ные нарушения липидного обмена зна# чительно повышают риск развития ате# росклероза и обусловливают необходи# мость в энергичной коррекции с помо# щью как немедикаментозных, так и ме# дикаментозных средств.

В ряде исследований показано, что мо# нотерапия, направленная на снижение уровня глюкозы в крови, предупреждает развитие микроангиопатий, однако не влияет на развитие макроангиопатий. Частоту возникновения этих осложне# ний (ИМ, инсульт, поражения перифе# рических артерий) снижает только тера# пия, направленная на коррекцию АД и липидных нарушений. Поэтому дости# жение оптимального уровня липидов крови у больных СД является важней# шей задачей фармакотерапии. Выбор ЛС зависит от конкретной ситуации. В боль# шинстве случаев показана терапия ста# тинами. Однако при выраженной гипер# триглицеридемии (более 400 мг/дл) в со# четании с низким уровнем ХС ЛПВП (менее 35 мг/дл) ЛС выбора могут стать фибраты с учетом их способности суще# ственно снижать концентрацию ТГ и по# вышать уровень ХС ЛПВП.

Больные с острым коронарным синд ромом. В настоящее время нет единого мнения о сроках назначения гиполипиде# мических ЛС у больных с ОКС. В целом рекомендации сводятся к тому, что уро# вень липидов должен быть определен в течение первых 24 ч пребывания пациен# та в стационаре.