3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Чазов

Беназеприл внутрь 2,5—10 мг 1—2 р/сут или

Каптоприл внутрь по 50—100 мг 2—3 р/сут или

Квинаприл внутрь 10—40 мг 1—2 р/сут или

Лизиноприл внутрь 5—20 мг 1 р/сут или Моэксиприл внутрь 7,5—15 мг

1—2 р/сут или Периндоприл внутрь 4—8 мг 1 р/сут

или Трандолаприл внутрь 2—4 мг 1 р/сут

или Фозиноприл внутрь 10—40 мг

1—2 р/сут или Эналаприл внутрь 10—20 мг

1—2 р/сут.

Противопоказания: беременность, ги, перкалиемия, двусторонний стеноз по, чечных артерий (стеноз артерии единст, венной функционирующей почки).

Антагонисты кальция

Показания: АГ в сочетании с ИБС (хро, ническими формами), АГ у пожилых больных, систолическая АГ, АГ с сопут, ствующим поражением периферических сосудов, АГ с сопутствующей ХОБЛ:

Амлодипин 5—10 мг 1 р/сут или Верапамил 240—480 мг 1—2 р/сут или Дилтиазем?ретард 180—360 мг

2 р/сут или Исрадипин 5—10 мг 1 р/сут или

Лацидипин 2—6 мг 1 р/сут или Нифедипин (формы пролонгированного

действия) 30—60 мг 1 р/сут или Фелодипин 5—10 мг 1 р/сут.

Противопоказания: блокада проводя, щих путей сердца (атриовентрикулярная блокада II и III степени — для верапами, ла и дилтиазема), застойная сердечная недостаточность.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Показания: АГ с сопутствующей сер, дечной недостаточностью и/или дис, функцией левого желудочка; АГ у боль, ных, перенесших ИМ; АГ у больных, не переносящих ингибиторы АПФ; АГ с сопутствующей диабетической нефро, патией:

Валсартан внутрь 80—160 мг 1 р/сут или

Ирбесартан внутрь 150—300 мг 1 р/сут или

Кандесартан внутрь 8—16 мг 1 р/сут или

Лозартан внутрь 50—100 мг 1 р/сут или

Телмисартан внутрь 20—160 мг 1 р/сут или

Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.

Противопоказания: беременность, дву, сторонний стеноз почечных артерий (или стеноз артерии единственной функцио, нирующей почки).

α4блокаторы

Показания: АГ с сопутствующей добро, качественной гиперплазией предстатель, ной железы, АГ на фоне нарушения толе, рантности к глюкозе, АГ у больных с дис, липидемией:

Доксазозин внутрь 1—8 мг 1 р/сут или Празозин внутрь по 1—2 мг 2—3 р/сут.

Противопоказания: ортостатическая гипотония, сердечная недостаточность.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Показания: АГ на фоне метаболического синдрома, АГ у больных с СД, АГ у боль, ных с микроальбуминурией:

Моксонидин внутрь 0,4 мг 1 р/сут.

Противопоказания: блокада проводя, щих путей сердца (атриовентрикулярная блокада II и III степени), тяжелая сердеч, ная недостаточность.

При неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и ББ.

Рациональные сочетания гипотензивных ЛС

ББ + диуретик

Атенолол внутрь 50 или 100 мг

+

Хлорталидон внутрь 25 мг 1 р/сут

или

Бисопролол внутрь 2,5, 5 или 10 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 6,25 мг 1 р/сут

или

Метопролол внутрь 50 или 100 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 25 или 50 мг 1 р/сут

или

Пиндолол внутрь 10 мг

+

Клопамид внутрь 5 мг 1 р/сут.

Ингибитор АПФ + диуретик

Каптоприл внутрь 25 или 50 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или 25 мг 1 р/сут

или

Лизиноприл внутрь 20 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут

или

Периндоприл внутрь 2 мг

+

Индапамид внутрь 0,625 мг (может применяться в качестве средства для начальной терапии АГ) 1 р/сут

или

Эналаприл внутрь 10 или 20 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или 25 мг 1 р/сут.

Блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик

Валсартан внутрь 80 или 160 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут

или

Ирбесартан внутрь 150 или 300 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут

или

Лозартан внутрь 50 или 100 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или 50 мг 1 р/сут.

ББ + антагонист кальция из группы дигидропиридинов

Метопролол внутрь 50 или 100 мг

+

Фелодипин внутрь 5 или 10 мг 1 р/сут.

Ингибитор АПФ + антагонист кальция

Беназеприл внутрь 10 или 20 мг

+

Амлодипин внутрь 2,5 или 5 мг 1 р/сут

или

Эналаприл внутрь 5 мг

+

Дилтиазем внутрь 180 мг 1 р/сут

или

Эналаприл внутрь 5 мг

+

Фелодипин внутрь 5 мг 1 р/сут.

ЛС центрального действия + диуретик

Гуанфацин внутрь 0,5 или 1 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или 25 мг 1 р/сут

или

Моксонидин внутрь 0,2 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 или 25 мг 1 р/сут

или

Лизиноприл внутрь 20 мг

+

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут.

Неотложные состояния

Выделяют две группы состояний, при ко, торых требуется быстрое снижение АД. n Состояния, при которых требуется

экстренная терапия (снижения АД в течение первых минут и часов) и ко торые сопровождаются появлением или усугублением признаков пораже ния органов мишеней, таких как не, стабильная стенокардия, ИМ, острая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, эк, лампсия, инсульт, отек диска зритель, ного нерва.

Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травматичес, ком поражении ЦНС, после оперативного вмешательства, при угрозе кровотечения и т.д. Применяют ЛС, начало действия которых варьирует от 1 до 10—20 мин после введения:

Гидралазин в/в или в/м 10—20 мг или Магния сульфат в/в или в/м 25% р?р (при гипертонической энцефалопа?

тии), 5—20 мл или Дроперидол в/в (при острой левожелу?

дочковой недостаточности) 1,25—5 мг или

Клонидин в/в 0,01% р?р (дополнительно разведя в 20 мл 0,9% р?ра натрия хлорида) 0,5—1 мг или

Лабеталол в/в 2 мг/мин до суммарной дозы 50—300 мг (больной должен пре? бывать в положении лежа во время вве? дения и в течение 3 ч после него) или

Натрия нитропруссид в/в 0,5— 1,0 мкг/кг/мин или

Нитроглицерин в/в 5—100 мкг/мин или Фуросемид в/в 20—100 мг или

Эналаприлат в/в 1,25 мг медленно

втечение 5 мин.

Втечение первых 2 ч АД должно быть снижено на 25%, в течение последующих 2—6 ч — до 160/100 мм рт. ст. Не следу, ет снижать уровень АД слишком быстро (во избежание ишемии головного мозга, почек и миокарда). При АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15—30 мин.

n Состояния, при которых требуется

снижение АД в течение нескольких часов (неосложненное течение гипер тонического криза) и которые не со провождаются появлением признаков поражения органов мишеней.

Гипертонический криз может быть купи, рован с помощью приема одного из ЛС,

начало действия которых варьируют от 5 до 60 мин после приема:

Каптоприл внутрь 12,5—50 мг или Клонидин внутрь 0,075—0,15 мг (возмож?

но увеличение дозы на 0,1 мг каждый час до суммарной дозы 0,8 мг) или

Лабеталол внутрь 100—200 мг или Нифедипин внутрь 10—20 мг или Празозин внутрь 1—2 мг или Фуросемид внутрь 20—40 мг.

В отсутствие снижения АД через 30— 40мин на 10—15% от исходного уровня сле, дует повторить прием того же ЛС или при, нять другой препарат (из перечисленных).

Лечение неосложненного гипертоничес, кого криза может проводиться в амбулатор, ных условиях. При гипертоническом кризе, не купирующемся на догоспитальном этапе, а также сочетающемся с выраженной энце, фалопатией и другими осложнениями, тре, буется экстренная госпитализация.

Cиндром злокачественной АГ

Злокачественная АГ характеризуется выраженными изменениями в органах, мишенях и нарушением ауторегуляции деятельности жизненно важных органов. Снижение АД проводят в два этапа:

nне более чем на 25% от исходного уровня;

nдалее до целевого уровня в зависимости от индивидуальной переносимости ле, чения.

Для снижения АД применяют комбини, рованную терапию, включающую 3—4 ЛС выбора.

Диуретик + ББ + антагонист кальция

Гидрохлоротиазид внутрь 12—25 мг 1 р/сут

+

Бетаксолол внутрь 10—20 мг 1 р/сут или Атенолол внутрь 25—50 мг 1—2 р/сут

+

Нифедипин (формы пролонгированного действия) внутрь 30—60 мг 1 р/сут или

Амлодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.

В отсутствие эффекта от лечения к те, рапии необходимо добавить ингибитор АПФ:

Фозиноприл внутрь 10—40 мг 1—2 р/сут или

Эналаприл внутрь 10—20 мг 1—2 р/сут.

Диуретик + ББ + ингибитор АПФ

Гидрохлоротиазид внутрь 12—25 мг 1 р/сут

+

Бетаксолол внутрь 10—20 мг 1 р/сут или

Атенолол внутрь 25—50 мг 1—2 р/сут

+

Фозиноприл внутрь 10—40 мг 1—2 р/сут или

Эналаприл внутрь 10—20 мг 1—2 р/сут.

При неэффективности лечения не, обходимо добавить антагонист каль ция:

Амлодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут или

Нифедипин (формы пролонгированного действия) внутрь 30—60 мг 1 р/сут.

Диуретик + ББ + α4блокатор

Гидрохлоротиазид внутрь 25 мг 1 р/сут

+

Метопролол внутрь 100 мг 1 р/сут или Пиндолол внутрь по 10—40 мг 2 р/сут

+

Доксазозин внутрь 1—8 мг/сут.

Для повышения эффективности гипо, тензивной терапии возможно примене, ние экстракорпоральных методов лече, ния — двух или трех процедур гемосорб, ции, плазмафереза или изолированной ультрафильтрации плазмы крови (по по, казаниям).

Рефрактерная АГ

См. «Синдром злокачественной АГ».

АГ у больных отдельных групп

Пожилые пациенты

Доказана необходимость гипотензивной терапии у пожилых пациентов с систоло, диастолической и изолированной систо, лической АГ.

nЛечение следует начинать с немедика, ментозных мер (ограничение потреб, ления поваренной соли и снижение массы тела).

nНачальная доза гипотензивных ЛС мо, жет быть снижена в 2 раза от средней.

nРекомендуется начинать лечение с ди, уретиков (индапамид ретард). Эффек, тивны антагонисты кальция длитель, ного действия. При наличии сопутст, вующих заболеваний назначают инги, биторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II.

nС осторожностью следует применять β,блокаторы, вазодилататоры прямого действия, высокие дозы диуретиков.

nНеобходимо учитывать возможность развития ортостатической гипотонии.

Женщины

nПрием гормональных контрацептивов от, носится к ФР развития АГ. В случае раз, вития АГ данные ЛС следует отменить.

nАГ не является противопоказанием к проведению заместительной гормональ, ной терапии у женщин в постменопаузе, однако на начальных этапах лечения необходимо контролировать уровень АД (так как возможно его повышение).

Беременные

У больных данной группы препаратом выбора является метилдопа:

Метилдопа внутрь 250 мг 1 р/сут, каждые 2 дня доза может быть увеличена

на 250 мг до максимальной 2 г 2—3 р/сут.

По показаниям возможно применение ББ, лабеталола, верапамила.

n Для быстрого снижения АД (преэк, лампсия) показаны нифедипин, лабета, тол, гидралазин, магния сульфат.

n Противопоказаны ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (тератогенное действие).

Пациенты с цереброваскулярными

заболеваниями

nСнижение АД должно проводиться по, степенно до достижения минимальных переносимых уровней.

nНеобходимо учитывать возможность развития ортостатической гипото, нии.

nКритерии эффективности терапии: ста, бильность уровня АД в течение суток, отсутствие гипертонических кризов, до, стижение устойчивой компенсации имеющихся цереброваскулярных рас, стройств.

nДля снижения риска развития повтор, ного инсульта применяют ингибиторы АПФ (периндоприл) в сочетании с диу, ретиками (индапамид):

Периндоприл внутрь 4—8 мг 1 р/сут

+

Индапамид внутрь 2,5 мг 1 р/сут.

Больные ИБС

nРекомендуется начинать лечение с ББ и ингибиторов АПФ или антагонистов кальция длительного действия.

nБольным, перенесшим ИМ, показано применение ББ без внутренней симпа, томиметической активности.

nПри наличии противопоказаний к на, значению ББ применяют верапамил или дилтиазем.

nСледует избегать назначения ЛС, кото, рые вызывают быстрое снижение АД, сопровождающееся рефлекторной та, хикардией.

Пациенты с застойной СН

n Рекомендуется назначать ингибиторы АПФ (возможно в сочетании с диурети, ками).

n При сердечной недостаточности I—III функционального класса эффективна и безопасна терапия ББ.

Пациенты с бронхиальной астмой и ХОБЛ

n Использование ББ (в любой лекарст, венной форме) противопоказано.

n Ингибиторы АПФ применяют с осто, рожностью; при появлении кашля тре, буется их отмена. Предпочтительны блокаторы рецепторов ангиотензина II. Возможно применение антагонистов кальция.

nПрепараты, назначаемые для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ, могут способствовать повышению АД. Пред, почтительны кромогликат натрия, ип, ратропиум бромид, ингаляционные глюкокортикоидные средства.

Пациенты с синдромом обструктивного апноэ во время сна

nАГ страдают почти 50% таких больных.

nРекомендованы ББ (в отсутствие ХОБЛ).

nНеобходим индивидуальный подбор гипотензивных ЛС.

Оценка эффективности лечения

Целевые уровни АД:

nу всех пациентов, за исключением лиц с СД и хронической почечной недоста, точностью: менее 140/90 мм рт. ст.;

nу пациентов с СД: менее 130/85 мм рт. ст.;

nу пациентов с хронической почечной не, достаточностью и протеинурией более 1 г/сут: 120/75 мм рт. ст.

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым.

Критерии эффективности лечения злокачественной АГ:

nснижение АД на 25% и более по сравне, нию с исходным;

nисчезновение симптомов дисцирку, ляторной гипертонической энцефало, патии;

nположительная динамика в состоянии глазного дна;

nулучшение функции почек.

только пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

При беременности не рекомендуется применение ингибиторов АПФ и блока, торов рецепторов ангиотензина II, так как они могут оказывать тератогенное действие на плод.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Лабеталол при внутривенном примене, нии способен вызывать ортостатическую гипотонию.

Применение некоторых ингибиторов АПФ может вызвать кашель; при ХОБЛ их следует применять с осторожностью. Прием моксонидина может сопровож, даться сухостью во рту, утомляемостью, слабостью, головокружением, перифери, ческими отеками.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение ЛС центрального действия, таких как клонидин, метилдопа реко, мендуется в качестве альтернативных ЛС из,за высокого риска развития по, бочных эффектов. Данные ЛС можно на, значать в низких дозах предпочтитель, но в сочетании с другими гипотензивны, ми ЛС.

Применение вазодилататоров прямого действия (гидралазин, миноксидил) в ка, честве ЛС выбора не рекомендуется.

Нифедипин не рекомендуется прини, мать под язык, так как резкое сниже, ние АД может вызвать у некоторых больных ишемию миокарда и головного мозга.

К нерациональным комбинациям ЛС относятся следующие:

nантагонист кальция + диуретик;

nантагонист кальция + α,блокатор;

nББ + препарат центрального действия. Для сочетания ББ с ингибитором АПФ адекватный гипотензивный эффект не выражен. Данная схема лечения показана

Прогноз

Выделяют 4 степени риска развития не, благоприятного клинического исхода при АГ:

nнизкий риск — I степень АГ в отсутст, вие других ФР, поражения органов,ми, шеней и других сопутствующих забо, леваний;

nсредний риск — I—II степень АГ при наличии 1—2 других ФР (кроме СД) или II степень АГ в отсутствие ФР ее развития;

nвысокий риск — I—II степень АГ при наличии 3 ФР и более, поражения орга, нов,мишеней или СД, а также III сте, пень АГ в отсутствие других ФР;

nочень высокий риск — I—III степень АГ при наличии сопутствующих забо, леваний, заболевания сердечно,сосуди, стой системы и почек, а также III сте, пень АГ при наличии 1—2 ФР или более 3 ФР в сочетании с поражением орга,

нов,мишеней.

Риск развития инсульта или ИМ в тече, ние 10 лет для указанных групп больных составляет соответственно менее 15%, 15—20%, 20—30% и 30% и более.

Литература

1.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997.

2.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. М., 1999.

3.Ратнер Н.А. Артериальные гиперто? нии. М.: Медицина, 1974.

4.Рекомендации по профилактике, диа? гностике и лечению артериальной ги? пертензии Всероссийского научного общества кардиологов. 2002.

Опыт применения Диротона (лизиноприла) у пациентов с АГ, принимающих нестероидные противовоспалительные средства

Одной из проблем лечения ИАПФ явля, ется снижение их эффективности на 30–40% при совместном применении с не, стероидными противовоспалительными средствами. Гипотензивная эффектив, ность Диротона не снижалась при совме, стном применении с индометацином, аце, тилсалициловой кислотой в средних тера, певтических дозах9, что особенно важно при лечении пожилых пациентов, а также пациентов с АГ и сопутствующими воспа, лительными и дегенеративными заболе, ваниями опорно,двигательного аппарата.

Опыт применения Диротона (лизиноприла) у больных с АГ и хроническими заболеваниями легких

На фоне лечения Диротоном у больных с бронхолегочной патологией отмечено до, стоверное снижение среднесуточных уровней САД и ДАД. Диротон при этом оказывал равномерное антигипертен, зивное действие в течение суток. Усиле, ние кашля при лечении Диротоном прак, тически не наблюдалось. У больных АГ с сопутствующими бронхообструктивны, ми заболеваниями Диротон хорошо пе, реносится и безопасен10.

Таким образом, лечение Диротоном эф, фективно и безопасно как при АГ, так и при дисфункции миокарда ЛЖ. Его мож, но назначать пациентам с нарушенной функцией печени, больным с избыточным весом, больным сахарным диабетом, а также больным, получающим НПВС.

Литература

1.Friedman D.I., Amidon G.L. Intestinal ab? sorption mechanism of dipeptide angio? tensin converting enzyme inhibitors of the lysyl?proline type: lisinopril and SQ 29,852. J. Pharm. Sci. 1989 Dec; 78 (12): 995?8.

2.Song J.C., White C.M. Clinical pharmaco? kinetics and selective pharmacodynamics of new angiotensin converting enzyme inhibitors: an update. Clin. Pharmacoki? net 2002; 41(3): 207—24.

3.Cirillo V.J., Gomes H.J., Salonen J. et al. Lisinopril: Dose?peak effect relationship in essential hypertension. Br. J. Clin. Pharmacol. 1988; 25: 533—538.

4.Gomez H.J., Cirillo V.J., Sromovsky J.A. et al. Lisinipril dose response relationship in essential hypertension. Br. J. Clin. Pharmacol. 1989; 28 (4): 415—420.

5.Geronooz I., Krzesinski J.M. Obesity and hypertension: from physiopathology to treatment. Rev. Med. Liege 2000 Oct; 55 (10): 921—928.

6.Reisin E., Weir M.R., Falkner B. et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo?controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TRO? PHY) Study Group. Hypertension, Jul 1997; 30 (1 Pt 1): 140—145.

7.Mancia G., Zanchetti A., Agabiti?Rosei E. et al. Ambulatory blood pressure is superi? or to clinic blood pressure in predicting treatment?induced regression of left ven? tricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evalua? tion. Circulation 1997; 95 (6): 1464—1470.

8.Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril?mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation, 2000; 102 (12): 1388—1393.

9.Савенков М.П., Иванов С.Н. Антигипер? тензивный эффект эналаприла малеа? та и лизиноприла при применении не? стероидных противовоспалительных средств. Тер. архив, 2001; 9: 27—31.

10.Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопас? ность антигипертензивной терапии Диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями лег? ких. Русский медицинский журнал, 2002; 10 (10): 472—474.