3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Чазов

nИнструментальные исследования:

—ЭКГ в 12 общепринятых отведени ях;

—наблюдение по монитору за ритмом сердца, степенью смещений сегмен тов ST во многих отведениях (при не возможности — частая повторная регистрация ЭКГ);

—мониторинг ЭКГ по Холтеру;

—рентгенография грудной клетки;

—эхокардиография (во время присту па ишемии миокарда и вне его);

—коронарная ангиография (выполня ется в ранние сроки у больных с вы соким риском развития неблагопри ятного исхода, при возобновляю щейся ишемии миокарда или значи тельной ишемии миокарда во время физической или фармакологичес кой нагрузки);

n менее информативные (неспецифи ческие) — смещение сегментов ST, из менение зубцов Т < 0,1 мВ.

Наличие глубоких симметричных отри цательных зубцов T в передних грудных отведениях характерно для критического проксимального стеноза передней нисхо дящей коронарной артерии. У этих боль ных может выявляться гипокинезия пе редней стенки ЛЖ. Фармакотерапия в от сутствие хирургического вмешательства сопровождается высоким риском разви тия неблагоприятного исхода.

Повышенный уровень сердечных тро понинов свидетельствует не только о на личии некроза (инфаркта) миокарда, но также является маркером ТКА. Опреде ление уровня МВ фракции КФК, а не сердечных тропонинов, в крови снижает точность диагностики; при этом не удает

макологические нагрузочные тесты после стабилизации клинической картины.

При обследовании особое внимание сле дует обращать на наличие клапанных по роков сердца (особенно аортального сте ноза), гипертрофической кардиомиопа тии, СН, заболеваний легких с дыхатель ной недостаточностью, анемии.

ЭКГ — основной метод диагностики ОКС. Для получения дополнительной диагностической информации целесооб разно:

nрегистрировать ЭКГ во время появле ния клинических симптомов и после их исчезновения (полученные данные сравнивают);

nпроводить сравнительный анализ ре зультатов ЭКГ, выполненной во время обострения ИБС, и предшествующих

данных (особенно показано при нали чии в анамнезе таких заболеваний, как гипертрофия ЛЖ, ИБС).

Интерпретация изменений на ЭКГ:

nдостаточно характерные для ишемии миокарда — снижение сегментов ST > 0,1 мВ или инверсия зубцов Т > 0,1 мВ не менее чем в двух смежных отведе ниях (последний признак менее специ фичен);

исхода, нуждающихся в более активном лечении.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, позволяющие предположить обострение ИБС, могут возникать не только при НС и ИМ, но и ряде других за болеваний (как сердца, так и экстракар диальных).

В целом для ишемии миокарда неха рактерны:

nострая, режущая боль;

nболь, связанная с дыханием и кашлем;

nболь, локализованная в средних и ниж них отделах живота;

nболь, локализованная таким образом, что на нее можно указать одним паль цем (особенно в области верхушки серд ца);

nболь, воспроизводимая при движениях или пальпации грудной клетки или верхних конечностей;

nболь постоянная, продолжающаяся в течение многих часов;

nочень кратковременная боль (длящаяся несколько секунд);

nболь, иррадиирующая в нижние конеч ности.

В этих случаях необходимо искать дру гие причины появления подобной клини ческой картины, такие как:

nмиалгии, поражения костного скелета;

nспазм пищевода, гастрит, пептическая язва, холецистит;

nпневмония, плеврит, пневмоторакс;

nперикардит;

nсиндром гипервентиляции, панические приступы.

Отсутствие патологических изменений на ЭКГ не позволяет исключить обостре ние ИБС, хотя и должно заставить пред положить наличие других, не связанных с ишемией миокарда, причин.

Помимо ишемии миокарда, причинами смещения сегментов ST и изменения зуб цов Т на ЭКГ являются:

nаневризма ЛЖ;

nперикардит;

nвазоспастическая стенокардия;

nсиндром ранней реполяризации желу дочков;

nсиндром преждевременного возбужде ния желудочков;

nгипертрофия ЛЖ;

nблокады ножек пучка Гиса;

nприменение сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов, фе нотиазинов;

nзаболевания центральной нервной сис темы.

Повышенный уровень сердечных тропо нинов свидетельствует о некрозе миокар да, независимо от причины. Помимо обост рения ИБС, он может повышаться при:

nостром перикардите;

nкардиотропной вирусной инфекции (не обязательно миокардите);

nмиокардите;

nрасслаивающей аневризме аорты;

nповышенном напряжении стенки ЛЖ (СН, тахикардия, шок);

nтромбоэмболии легочной артерии;

nпрямой травме сердца;

nвведении кардиотоксичных ЛС (адриа мицин);

nдлительных интенсивных физических нагрузках (марафон);

nтяжелой почечной недостаточности. Для оценки вероятности наличия взаи мосвязи между недавно появившимися

симптомами и ишемией миокарда экс перты Американской коллегии кардио логов и ассоциации сердца предлагают принимать во внимание ряд признаков, включающих данные анамнеза, физичес кого обследования, ЭКГ и определения уровня маркеров некроза миокарда в крови (табл. 20.1).

ОКС необходимо также дифференци ровать от стабильной стенокардии.

Если при поступлении в стационар и при последующем наблюдении измене ния на ЭКГ отсутствуют, уровень мар керов некроза миокарда в крови не по вышен, а проба с физической нагрузкой оказалась отрицательной при достаточ но высокой толерантности к нагрузке, вероятность связи симптомов с ишеми ей миокарда незначительна и риск раз вития неблагоприятного исхода очень низкий.

Критерием отличия НС от ИМ без зуб цов Q является отсутствие повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови.

См. гл. 21. «Инфаркт миокарда».

Изменений на ЭКГ для дифференци альной диагностики данных состояний недостаточно.

Общие принципы лечения

Подходы к лечению больных с НС и ИМ без подъемов сегментов ST не различа ются. Основной способ снижения частоты неблагоприятных исходов заключается в проведении антитромботической тера пии (особенно в сочетании с реваскуля ризацией миокарда). Применяют также ЛС, влияющие на выраженность ишемии миокарда и другие клинические проявле ния заболевания. При наличии явного экстракардиального фактора, способ ствующего усугублению ишемии мио карда, необходимо его скорейшее устра нение. В отличие от первичной НС, при вторичной НС необходимость активной антитромботической терапии сомнитель на, однако разграничить эти формы забо левания на основании клинических дан ных достаточно сложно.

Анамнез l Боль или дискомфорт в груди или левой руке (основной симптом) такие же, как и при ранее подтвержденной сте9 нокардии

lИБС в анамнезе, включая ра9 нее перенесенный ИМ

lМужской пол

lСД

Эффективность ряда методов лечения зависит от степени риска развития небла гоприятного исхода и времени, прошед шего после возникновения последнего эпизода ишемии миокарда.

Инвазивные вмешательства (коронар ная ангиография с последующими ЧКВ или шунтированием в зависимости от особенностей поражения коронарного русла) показаны больным с повторно воз никающей ишемией миокарда (в том чис ле при значительной ишемии во время нагрузочных проб, особенно в сочетании с низкой толерантностью к нагрузке), вы соким риском развития неблагоприятных клинических исходов. При наличии ФР смерти или развития несмертельного ИМ

выполнение инвазивных вмешательств в раннем периоде в сочетании с применени ем современных антитромботических ЛС значительно улучшает прогноз по срав нению с фармакотерапией, применяемой в качестве единственного метода лечения. Подробное рассмотрение этой проблемы выходит за рамки данного руководства.

Устранение ФР прогрессирования ате росклероза — необходимый компонент вторичной профилактики НС. Профилак тические меры включают:

nпрекращение курения;

nнормализацию массы тела;

nнормализацию АД;

nподдержание нормального уровня глю козы в крови при СД.

Лечение острой СН и тяжелых арит мий изложено в главе 21. «Инфаркт мио* карда».

Антитромботическая терапия

Ацетилсалициловая кислота

В отсутствие противопоказаний ацетил салициловую кислоту необходимо наз начать всем больным с ОКС без подъе мов сегмента ST. У больных с НС приме нение ацелилсалициловой кислоты сни жает риск смерти и развития ИМ на 50%. Это ЛС эффективно как в ранние сроки заболевания, так и для длительной вто ричной профилактики. Результаты пос леднего метаанализа показали, что прием ацелилсалициловой кислоты в суточной дозе 75—150 мг не менее эффективен, чем ее применение в более высоких дозах. Желудочно кишечные нарушения при этом возникают достаточно редко.

Ацетилсалициловая кислота внутрь (разжевать и проглотить таблет* ку, не покрытую кишечно*раство* римой оболочкой) 160—325 мг одно* кратно.

Затем переходят на прием более низкой дозы:

Ацетилсалициловая кислота внутрь (таблетки, покрытые или не покры* тые кишечно*растворимой оболоч* кой) 75—160 мг 1 р/сут, неопреде* ленно долго.

Применение ацетилсалициловой кисло ты противопоказано при гиперчувстви тельности, активной пептической язве, продолжающемся кровотечении, гемор рагическом диатезе.

Производные тиенопиридина

Тиклопидин считается альтернативным ЛС при непереносимости ацетилсалици ловой кислоты. В настоящее время для лечения ОКС его применяют редко из за развития частых осложнений, включая поражение желудочно кишечного трак та, развитие аллергических реакций, нейтро и тромбоцитопении. Тиклопидин заменен новым тиенопиридином — кло пидогрелом.

Тиклопидин внутрь, первая доза 500 мг, затем 250 мг 2 р/сут, неопределен* но долго.

Клопидогрел. Добавление клопидогре ла (в среднем на 9 мес) к терапии аце тилсалициловой кислотой и гепарином на 20% снижает риск развития ИМ, ин сульта и смерти от сосудистых причин, причем данный эффект выше у больных из группы высокого риска. Несмотря на то что подобная комбинированная тера пия повышает риск развития кровотече ний, прослеживается взаимосвязь меж ду частотой их возникновения и дозой ацетилсалициловой кислоты (наиболее редко — при дозе менее 100 мг/сут).

Тем не менее клопидогрел целесооб разно отменять по крайней мере за 5 сут до планируемого коронарного шунтиро вания. Для отмены клопидогрела перед проведением коронарной ангиографии оснований нет. Более того, его примене ние в сочетании с ацетилсалициловой кислотой снижает смертность и частоту развития ИМ в течение 30 сут после ЧКВ. По сравнению с монотерапией аце тилсалициловой кислотой длительная комбинированная фармакотерапия дан ными ЛС (в среднем в течение 8 мес) снижает риск развития комбинирован ного показателя — смертности и часто ты развития ИМ, а также необходимость выполнения операции реваскуляриза ции миокарда:

Клопидогрел внутрь 9—12 мес, первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут

+

Ацетилсалициловая кислота внутрь 9—12 мес, первая доза у ранее не принимавших 160—325 мг, затем 75—100 мг 1 р/сут.

Клопидогрел может служить альтер нативой ацетилсалициловой кислоте при ее непереносимости вследствие гиперчу вствительности или выраженных желу дочно кишечных расстройств:

Клопидогрел внутрь неопределенно долго при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

ЛС этой группы являются универсаль ными антитромбоцитарными препарата ми, так как угнетают финальный этап аг регации тромбоцитов, связанный с обра зованием мостиков между активирован ными IIb/IIIa рецепторами посредством молекул фибриногена. В настоящее вре мя при ОКС без подъемов сегмента ST применяют 4 препарата данной группы:

абциксимаб, тирофибан, ламифибан и эптифибатид:

Абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, за* тем в виде инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12—24 ч (12 ч после ЧКВ) или

Тирофибан в/в болюсно 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин, затем в виде инфузии 0,1 мкг/кг/ч в течение 48—96 ч (24 ч после ЧКВ) или

Эптифибатид в/в болюсно 180 мкг/кг, затем в виде инфузии 2,0 мкг/кг/мин в течение 72—96 ч (24 ч после ЧКВ).

Применение ингибиторов гликопротеи новых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и нефракционированным гепарином (НФГ) снижает частоту развития тромбо эмболических осложнений, ИМ, повтор ного вмешательства на той же коронар ной артерии и общую смертность при ЧКВ. Кроме того, описанная комбиниро ванная терапия эффективна при стено кардии покоя и стенокардии, рефрактер ной к стандартному лечению. Преимуще ства ЛС этого класса выражены в наи большей степени при повышенном уровне сердечных тропонинов.

Применение ингибиторов гликопротеи новых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов статистически значимо снижает уровень смертности больных с ОКС без подъемов сегмента ST и СД.

Эффекты терапии, включающей аце тилсалициловую кислоту, клопидогрел, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и гепарин, изу чены мало.

Введение абциксимаба противопоказа но в тех случаях, когда в ближайшие 24 ч не планируется выполнение ЧКВ.

При необходимости проведения опера ции коронарного шунтирования ингиби торы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепто ров тромбоцитов следует отменить не позднее чем за 4 ч до вмешательства. При этом из за длительного сохраняющегося антитромбоцитарного действия абцикси маба в случае развития тяжелого крово течения может потребоваться перелива ние свежих тромбоцитов.

Антикоагулянтная терапия

Гепарин применяют в ранние сроки раз вития ОКС без подъемов сегмента ST, т.е.

впервые 24—72 ч после появления боле вого приступа. Изначально его назначают всем больным, не имеющим противопока заний. После периода наблюдения, сос тавляющего 6—12 ч, больным из группы низкого риска гепарин можно отменить, ограничившись применением антитром боцитарных ЛС.

НФГ рекомендован для лечения ОКС без подъемов сегмента ST, хотя в настоя щее время нет обоснованных доказа тельств того, что его применение в сочета нии с ацетилсалициловой кислотой улуч шает исход заболевания.

Терапии НФГ присущ феномен рико шета (увеличение частоты развития тромботических осложнений вскоре пос ле отмены ЛС). Надежные способы его профилактики до сих пор не разработа ны. Предлагается постепенное уменьше ние скорости инфузии препарата или подкожное его введение в течение нес кольких дней перед отменой. Следует подчеркнуть, что эффективность тера пии гепарином при НС доказана лишь для внутривенного способа его введения

вдозах, увеличивающих показатель АЧТВ в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормальным (контрольным).

Нефракционированный гепарин в/в 2—5 сут 60—80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) болюсно, затем в виде ин* фузии с начальной скоростью 12—18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/ч), в последующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ.

Дозу НФГ подбирают таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5—2,5 раза превышало показатели, нормальные для лаборато рии данного лечебного учреждения. В пе риод подбора дозы АЧТВ определяют че рез 6 ч после каждого введения ЛС; при устойчивых терапевтических значениях показателя — 1 раз/сут.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

характеризуются большей простотой применения (вводятся подкожно, нет не обходимости в специальном лаборатор ном контроле).

Показано, что НМГ не имеют преиму ществ перед НФГ, кроме того, их дли тельное применение повышает риск раз вития тяжелых кровотечений.

В сочетании с ацетилсалициловой кислотой НМГ повышают эффектив ность лечения. В одном из исследований было доказано, что эноксапарин натрия более эффективно, чем НФГ, снижает частоту развития комбинированного неблагоприятного исхода — смертнос ти, частоты развития ИМ и рефрактер ной стенокардии.

Надропарин кальций в/в болюсно 86 анти*Ха МЕ/кг, сразу вслед

за этим п/к по 86 анти*Ха МЕ/кг 2 р/сут, 2—8 сут или

Эноксапарин натрий 3000 анти*Ха МЕ (30 мг) болюсно, сразу вслед за этим п/к 100 анти*Ха МЕ (1 мг)/кг 2 р/сут, 2—8 сут или

Далтепарин натрий п/к 120 анти*Ха ЕД/кг (но не более 10 000 анти*Ха ЕД) 2 р/сут, 2—8 сут или

Эноксапарин натрий п/к 100 анти*Ха МЕ (1 мг)/кг 2 р/сут, 2—8 сут.

Сроки лечения гепарином, как прави ло, зависят от длительности пребыва ния больного в блоке интенсивной тера пии (т.е. от сроков исчезновения симпто мов стенокардии). Более длительная те рапия показана при рецидивах стено кардии, невозможности проведения операции реваскуляризации миокарда или в качестве подготовки перед ее про ведением.

Прямые ингибиторы тромбина. Ни один из препаратов данной группы не ре

комендован для лечения ОКС. Примене ние гирудина одобрено лишь при разви тии тромбоцитопении, обусловленной введением гепарина.

Антикоагулянты непрямого действия

показаны при фибрилляции предсердий, наличии протезов клапанов сердца. Их место во вторичной профилактике ОКС без подъемов сегмента ST пока не опреде лено.

Тромболитическая терапия

Тромболитические ЛС не рекомендова ны для лечения ОКС без подъема сег мента ST, так как повышают риск смерти.

Противоишемическая терапия

Применение β<блокаторов

ББ рекомендуется назначать всем больным с ОКС без подъемов сегмента ST в отсутствие противопоказаний. У

больных из группы высокого риска, осо бенно с сохраняющейся ишемией мио карда, первую дозу препарата предпоч тительно ввести внутривенно. Принцип дозирования: постепенное увеличение дозы до достижения целевой ЧСС, уст ранения симптомов НС или появления тяжелых побочных реакций. ЧСС необ ходимо поддерживать на уровне 50— 60/мин в покое.

Противопоказания:

nЧСС менее 50/мин;

nсистолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

nтяжелая левожелудочковая недоста точность;

nналичие признаков периферической гипоперфузии;

nдлительность интервала P—Q >0,24 с;

nАВ блокада II и III степени (в отсут ствие функционирующего искусствен ного водителя ритма);

nбронхиальная астма или тяжелая хро ническая обструктивная болезнь лег ких (ХОБЛ) в анамнезе;

nвыраженная ишемия нижних конечнос тей.

Начать лечение ББ можно и в более поздние сроки заболевания, после исчез новения ряда противопоказаний, имев шихся в остром периоде (выраженной брадикардии, быстро проходящих бло кад, артериальной гипотонии, острых проявлений СН). При этом ЛС назначают внутрь, начиная с более низких доз, кото рые увеличивают медленно и осторожно.

Критерии прекращения увеличения дозы:

nЧСС менее 50/мин;

nсистолическое АД менее 90 мм рт. ст. или ухудшение состояния пациента при снижении АД;

nвыраженные нарушения внутрисер дечной проводимости;

nпоявление или усугубление симптомов СН;

nвозникновение бронхообструкции (тре буется отмена).

Данных о предпочтительности примене ния того или иного ББ при ОКС нет.

Сначала в/в, затем внутрь:

Атенолол в/в 5 мг, при хорошей перено* симости повторно через 5 мин, че* рез 1—2 ч внутрь 50—100 мг, затем внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, при необходимости 400 мг/сут и более, неопределенно долго или

Метопролол в/в 5 мг, при хорошей пе* реносимости каждые 5 мин до сум* марной дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, затем внутрь 50 мг 4 р/сут 2 сут, в последующем 100 мг 2 р/сут, при необходимости 300 мг/сут и более, неопределенно долго или

Пропранолол в/в 0,5—1 мг, при хорошей переносимости через 1—2 ч внутрь 40—80 мг 4 р/сут, через 2—3 сут внутрь 80 мг 3 р/сут, при необхо* димости 360—400 мг/сут и более, неопределенно долго.

Внутривенное введение ББ осущес твляют под контролем АД и ЧСС, с уче том состояния внутрисердечной прово димости, наличия или отсутствия приз наков СН и бронхоспазма. Введение сле дующего внутривенного болюса возмож но при хорошей переносимости преды дущего.

Взависимости от динамики симптомов

иЧСС можно использовать более высокие дозы ЛС (например, при сохранении сте нокардии у больных без выраженного снижения сократительной функции ЛЖ).

Применение ББ у больных с выражен ной сократительной дисфункцией ЛЖ, небольшим количеством свистящих хрипов в легких, ХОБЛ в анамнезе.

Втаких ситуациях требуется особая ос торожность. Лечение целесообразно начи нать с низких доз ББ короткого действия (лекарственные формы метопролола неп ролонгированного действия):

Метопролол в/в 2,5 мг за 1—2 мин.

При хорошей переносимости терапии переходят на прием других ББ:

Метопролол внутрь в начальной дозе 12,5 мг.

Нитраты

Нитраты назначают для устранения ише мии миокарда. Оптимальная длитель ность и интенсивность курса лечения не установлены.

С целью быстрого купирования симпто мов стенокардии применяют нитроглице рин:

Нитроглицерин п/я или в виде аэрозоля (спрея) 0,3—0,6 мг 3 раза с интерва* лом 5 мин.

При сохранении ишемии миокарда, повторном появлении или сохранении признаков острой СН препарат вводят внутривенно:

Нитроглицерин в/в в виде инфузии с начальной скоростью 10 мкг/мин и удвоением дозы каждые 3—5 мин

вплоть до развития артериальной гипотонии или уменьшения выра* женности клинических проявлений (в отсутствие ответной реакции на введение ЛС в дозе 20 мкг/мин, дозу повышают каждый раз на 10—20 мкг/мин; при развитии ар* териальной гипотонии дозу увели* чивают менее интенсивно).

Увеличение дозы прекращают при уменьшении или устранении симптомов НС, а также развитии побочных эффек тов (артериальной гипотонии, головной боли).

Ингибиторы

ангиотензинпревращающего

фермента

ЛС этой группы показаны больным с СН, систолической дисфункцией ЛЖ (фрак цией выброса менее 40%), сохраняющей ся АГ, СД.

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении ОКС без подъе мов сегмента ST свидетельствует исчез новение ишемии миокарда, предотвраще ние ИМ и смерти. Дополнительным сви детельством является отсутствие новых эпизодов обострения ИБС.

Для эффективной терапии НФГ важно поддержание АЧТВ в границах терапев тического диапазона; в отдельных случа ях для подбора дозы гепарина требуется определение анти Ха активности крови. Индивидуальный подбор дозы антитром ботических ЛС с помощью других лабора торных показателей в настоящее время не рекомендуется.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения, связанные с применением ЛС при ОКС без подъемов сегмента ST, не являются специфическими для данного заболевания.

Риск развития кровотечения повыша ется при комбинированном применении различных антитромботических ЛС (осо

бенно при добавлении к лечению блокато ров гликопротеиновых IIb/IIIа рецепто ров тромбоцитов). В этих случаях доза НФГ, вводимая болюсно во время ЧКВ, не должна превышать 70 ЕД/кг (при целе вом активированном времени свертыва ния крови, равном 200 с). До принятия ре шения о сочетанном назначении антит ромботических ЛС необходимо сопоста вить преимущества такой терапии и риск возникновения тяжелых кровотечений у каждого конкретного больного.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частые ошибки при назначении антитромботических ЛС:

nотказ от назначения ЛС с доказанным положительным влиянием на прогноз, замена их малоизученными или недос таточно эффективными ЛС;

nвведение фибринолитика (кроме случа ев развивающегося ИМ с подъемом сег мента ST);

nболюсное введение НФГ п/к или в/в без контроля АЧТВ;

nотказ от применения клопидогрела в дополнение к терапии ацетилсалицило вой кислотой и гепарином (особенно у больных из группы высокого риска).

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести ОКС, своев ременности и адекватности лечения, дос тупности инвазивных вмешательств для больных из группы высокого риска.

В 2000—2001 гг. 6 месячная смертность больных с ОКС без подъемов сегмента ST в странах Западной Европы составляла 12%. По данным Российского регистра, за тот же промежуток времени смертность во время пребывания в стационаре боль ных с ОКС без подъемов сегмента ST и симптомами острой ишемии миокарда в предшествующие 24 ч, получавших фар макотерапию, составила 3,8%; развитие ИМ отмечено у 16,5% больных, стенокар дия возобновилась у каждого четвертого.

При вторичной НС прогноз часто хуже, чем в отсутствие явной внешней причины обострения ИБС.

Литература

1.Лечение острого коронарного синдро* ма без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Приложение к журналу «Кардиоло* гия» № 10, 2001.

2.ACC/AHA guideline update for the ma* nagement of patients with unstable angi* na and non—ST*segment elevation myo* cardial infarction: a report of the Ameri* can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Manage* ment of Patients With Unstable Angina). 2002.

3.Antman E.M., Cohen M., Radley D., et al. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable Angina/Non* Q*wave myocardial infarction: TIMI 11B*ESSENCE meta*analysis. Circula* tion 1999; 100: 1602—8.

4.Antman E.M., Cohen M., McCabe C., et al. Enoxaparin is superior to unfrac* tionated heparin for preventing clinical events at 1*year follow*up of TIMI 11B and ESSENCE. Eur. Heart. J. 2002; 23: 308—14.

5.Antman E.M., McCabe C.H., Gurfin* kel E.P., et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non*Q*wave myocardial infarc* tion. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 1999; 100: 1593—601.

6.Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta*analysis of rando* mised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarc* tion, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71—86.

7.Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non—ST*seg* ment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the Ameri*

can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practi* ce Guidelines (Committee on the Mana* gement of Patients With Unstable Angi* na). Circulation 2002; 106: 1893—900.

8.Budaj A., Yusuf S., Mehta S.R., et al. Benefit of Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Without ST* Segment Elevation in Various Risk Groups. Circulation. 2002; 106: 1622—26.

9.Cairns J.A., Singer J., Gent M., et al. One year mortality outcomes of all coronary and intensive care unit patients with acute myocardial infarction, unstable angina or other chest pain in Hamilton, Ontario, a city of 375,000 people. Can. J. Cardiol. 1989; 5: 239—46.

10.Hasdai D., Behar S., Wallentin L., et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Euro* pe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur. Heart. J. 2002; 23: 1190—201.

11.Eikelboom J.W., Anand S.S., Malm* berg K., et al. Unfractionated heparin and low*molecular*weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta*analysis. Lancet 2000;

355:1936—42.

12.Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coro* nary artery disease and the acute coro* nary syndromes. N. Engl. J. Med. 1992;

326:242—250, 310—318.

13.Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J., et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long*term ther*

apy in patients undergoing percuta* neous coronary intervention: the PCI* CURE study. Lancet 2001; 358: 527—33.

14.Oler A., Whooley M.A., Oler J., Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the in* cidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta*analysis. JAMA 1996; 276: 811—15.

15.Roffi M., Chew D.P., Mukherjee D., et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non*ST*segment*elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2001;

104:2767—71

16.Theroux P., Ouimet H., McCans J., et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N. Engl. J. Med. 1988;

319:1105—11.

17.Theroux P., Waters D., Qiu S., еt al. As* pirin versus heparin to prevent myocar* dial infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation. 1993; 88: 2045—8.

18.Theroux P., Ouimet H., McCans J., et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N. Engl. J. Med. 1988;

319:1105—11.

19.Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST*segment eleva* tion. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 494—502.

20.The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the Euro* pean Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persisting ST*seg* ment elevation. Eur. Heart. J. 2002; 23: 1809—40.