3 курс / Фармакология / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной
.pdfнарушения когнитивных функций, выявить психопатические пограничные состояния и расстройства.
Бронхолегочная патология. Заболевания бронхолегочного аппарата выявлены у 15,9% больных наркоманией в виде хронических бронхитов и пневмоний. Острые пневмонии, как крупозные, так и очаговые, имеют свои особенности течения и условия развития. Угнетение дыхательного центра опийсодержащими препаратами приводит к гиповентиляции, следствием чего может быть гипоксия и дыхательный ацидоз. Тормозящее влияние на дыхательный центр препаратов для снятия абстиненции, миорелаксация дыхательной мускулатуры снижают глубину дыхания, что уменьшает дыхательный объем и альвеолярную вентиляцию. Поддерживается гипоксическая гипоксия и застойные явления легочной ткани. Длительное пребывание в постели во время абстиненции вызывает застойные явления в легких, что в сочетании со сниженным иммунитетом приводит к воспалительным процессам, вплоть до пневмонии.
Хронический воспалительный процесс в легких инициируется также несколькими другими факторами. В их числе тканевая гипоксия, которая ведет к блокаде дыхательных тканевых ферментов. Другим фактором является вдыхание токсических ядов при обработке опийного сырья, что
индуцируетразвитие гиперактивности бронхов, нарушение целостности мукоцелиарного эпителия, снижение местной антибактериальной защиты.
Наши исследования показали, что формирование токсических форм бронхолегочной патологии зависит от фармакологической формы наркотического средства. Так, число токсических заболеваний в группе больных, использовавших для наркотизации преимущественно «химку», было в 2,3 раза выше при их сравнении с группой больных, употреблявших преимущественно «ханку». К развитию патологии в 3 раза чаще приводит не
только прием больших доз препаратов (до 10 грамм в сутки), но и длительность их использования (5-10 лет).
Число больных, страдающих хроническим бронхитом среди преимущественно героиновых наркоманов, составляет 28,3%. Увеличение частоты развития этой патологии, по-видимому, связано не только с воздействием героина, вводимого в организм внутривенным путем, но и с непосредственным токсическим действием препарата на слизистые дыхательных путей при интраназальном пути введения.
При сочетании опийной наркомании с септическими осложнениями вследствие нарушения правил асептики больными при введении наркотика возможно развитие катарального и гнойного эндобронхита, инфильтративного поражения бронхолегочного аппарата, появление тяжистости и расширения корней легких, отмечаемых на рентгенограмме. У 2/3 всех больных с септическими осложнениями отмечается развитие выпотного плеврита, причем плевральный экссудат чаще наблюдается с правой стороны. При адекватной терапии рассасывание экссудата происходит быстро, но изменения в легочной ткани в виде адгезивного плеврита, запаянности синусов, плевродиафрагмальных спаек часто остаются после продолжительного курсового лечения.
Развивающийся симптомокомплекс остро текущей пневмонии у больных наркоманией (5,1% от общего числа больных) отличается недлительным субфебрильным периодом (3-4 дня), резко выраженной слабостью. Респираторный синдром характеризуется расстройством функции дыхания, сухим покашливанием, не облегчающим состояние больного. При перкуссии нечетко определяются границы очагов инфильтрации. Аускультативно на 5-7-й день заболевания в зоне воспаления выслушивается ослабленное дыхание. Фаза инфильтрации, как и фаза разрешения, длится 7- 10 дней. Продуктивное разрешение процесса выражено малосимптомно, нет влажного кашля, мокроты, влажных хрипов в легких. Рентгенологическая
картина отстает от имеющихся объективных данных клинического симптомокомплекса на 7-10 дней. На рентгенограммах органов грудной клетки чаще определяется нижнедолевая локализация воспалительного процесса, междолевые выпоты, прикорневая инфильтрация. В периферической крови – лейкоцитоз (до 8-9 тыс.) с палочкоядерным сдвигом (не более 6% ) и увеличением СОЭ (до 10-12 мм/час).
Выраженное влияние опиатов на бронхолегочную систему подтверждается другими авторами. Выявлены ранние нарушения функции внешнего дыхания у опийных наркоманов, характеризующиеся снижением скоростных показателей легочной вентиляции при 2-3-летней наркотизации и их усугублением по мере удлинения срока потребления опия (4 и более лет). У больных наркоманией с хроническим бронхитом отмечены более выраженные вентиляционные нарушения с доминирующим обструктивным компонентом (Д.Ж.Тайжанова, 2002).
Токсическое поражение сердца. Развитие токсической миокардиопатии на фоне хронического приема опийных препаратов выявлено у 58,7% больных. Клинически это выражалось в жалобах на периодические боли в области сердца, как при физической нагрузке, так и в покое. При аускультации отмечалась приглушенность сердечных тонов. При ЭКГ-исследовании у части больных обнаружено нарушение ритма в виде экстрасистолии, синусовой тахиаритмии. ЭКГ изменения чаще касаются конечной части комплекса QRST сегмента ST – от сглаженности до инвертированности. При длительном употреблении наркотиков электрокардиограмма становится низкоамплитудной. Электрокардиографические данные совместно с наличием кардиалгии дают возможность диагностировать токсическую кардиомиопатию.
При септическом состоянии больных наркоманией у 5% из них развивается инфекционный эндокардит, лечение которого требует
усиленного специфического лечения. Диагноз септического эндокардита является прямым показанием к переводу больного в специализированное учреждение.
Токсическое поражение печени. Проблема поражения печени у больных наркоманией общепризнана. Гепатотоксичные опийсодержащие вещества, попадая в организм человека, подвергаются биотрансформации в печени путем коньюгации. Нарушение этого процесса обусловлено усилением переокисления ненасыщенных жирных кислот, мембранных липидов с развитием внутрипеченочного холестаза или жировой дистрофии печени, усугубляющихся на фоне предшествующих вирусно-бактериальных инфекций, белкового дефицита, повышающих чувствительность органа к гепатотропным ядам (И.Г. Ураков, 1989; Д.Б Цикин, 1990). Состояние наркотической гипоксии и ацидоза угнетает ферментные системы, замедляет дезактивацию поступающих в организм опиатов, удлиняет период их активного действия. Это приводит к токсическому повреждению печени.
Клинико-лабораторные признаки поражения печени были диагностированы у 91,5% обследованных больных, свидетельствуя о том, что рассматриваемая патология составляла основную часть осложнений, как последствие хронической наркотизации.
При клиническом осмотре у больных оценивались печеночные и внепеченочные патологические признаки.
Выполнение минимума лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени, осуществлялось общепринятыми биохимическими методами. Инструментальные тесты включали ультразвуковое исследование органов. Активность воспалительного процесса оценивалась по совокупности клинико-биохимических показателей.
Клинические симптомы повреждения печени более чем у половины обследованных больных были выражены слабо. Отмечались слабость,
утомляемость, отсутствие аппетита, диспептические расстройства. В этих случаях диспептические проявления обусловлены как самим токсическим влиянием пораженной печени, так и снижением ферментативной деятельности пищеварительных органов, секреторно-моторной функции желудка и кишечника, развивающихся на фоне приема опиатов.
Большое значение для диагностики токсического или смешанного гепатита имеют такие клинические признаки, как определяемые пальпаторно увеличение размеров печени (у 75,8 %), равномерное уплотнение ткани органа и тупая болезненность. Только у 16,3% пациентов отсутствовали указанные признаки, свидетельствуя о бессимптомном течении процесса. При нерезко выраженных нарушениях метаболических функций эти клинические и лабораторные данные укладываются в синдром малой печеночной недостаточности.
До массового использования для наркотизации героина количество больных с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом составляло 41,2%. У 6,5% из них диагностирован вирусный гепатит С, у 7,3% – сочетание гепатита В и С. После увеличения количества больных, употребляющих внутривенно героин, число больных хроническим вирусным гепатитом С возросло в 10 раз и достигло 68,3% из поступивших на лечение за анализируемый период времени.
У больных с токсическим поражением печени, сочетающимся с инфекционно-вирусным процессом, печеночная симптоматика отличалась более злокачественным течением по сравнению с больными, не страдающими хроническими вирусными гепатитами. Клиническое обследование группы больных с хроническим вирусным гепатитом
выявило увеличение печени до 3 см в 64,2% случаев. В этой же группе в 76,1% ультразвуковым методом было определено однородное диффузное поражение паренхимы органа. В группе больных, не болевших вирусным
гепатитом, токсическое воздействие опиатов вызывало увеличение органа в 11.6%, однородное диффузное поражение паренхимы печени было диагностировано при ультразвуком обследовании в 15,4% случаев. Таким образом, статистическое сравнение относительных данных степени поражения печени при хронической опийной интоксикации у больных с хроническим вирусным гепатитом и больных наркоманией, не перенесших вирусный гепатит, показывает, что вирусный фоновый компонент при хронической наркотизации усугубляет клинику токсического поражения органа. У больных хроническим вирусным гепатитом в 6 раз чаще встречается патологическое увеличение печени и почти в 5 раз выше диффузное поражение.
Исследования показали, что степень токсического повреждения и увеличения размеров органа зависит от длительности употребления опийсодержащих препаратов. Комплекс рассматриваемых клинических симптомов поражения печени наиболее отчетливо проявлялся на этапе 2-4- летнего приема наркотиков (66.2%).
Было замечено, что бóльшие гепатотоксические сдвиги произошли у 41.9% пациентов, принимавших «химку». При употреблении "ханки" число случаев поражения печени было ниже – 30,6%. Сочетанный прием препаратов, в том числе и героина, усиливал гепатотоксический эффект до 53,2% случаев.
Компенсированная функция печеночных клеток и отсутствие в них воспалительной реакции оценивались по содержанию в сыворотке крови общего белка, холестерина, билирубина и осадочных проб (тимоловой, сулемовой), нормальные колебания уровня которых отмечались у 53,7% поступивших на лечение и обследованных пациентов.
Проявлением цитолитического синдрома была умеренная гиперферментемия (по АСТ и АЛТ). Отмечалось умеренное снижение общего билирубина. Общий холестерин оставался в пределах нормы.
Осадочные реакции (сулемовая, Таката-Ара, тимоловая) свидетельствовали об активации мезенхимально-воспалительных проявлений.
Субкомпенсированные варианты патологии диагностировались в 35,9% случаев. У 10,4% больных наркоманией функциональные показатели указывали на недостаточность печеночных клеток вследствие воздействия токсических веществ.
Изменения функции печени наиболее часто (63,3%) выявлялись у больных, использовавших в течение 5 и более лет смесь опийсодержащих веществ в невысоких дозах (до двух граммов сухого вещества в сутки) в сочетании с фармакологически активными лекарственными препаратами, усиливающими наркотический эффект.
Известно, что опий как токсический фактор поражения печени изменяет механизмы активации тканевых ферментов и это, несомненно, отражается как на количественных, так и на качественных особенностях нарушения ее функций (Ж. Ашмуханбетов, 1969; В.П. Черновол., С.К. Микульская 1991).
На активацию мезенхимы указывает и резкое повышение γ-глобулина у больных наркоманией. При этом имеют место явления гепатодепрессии, характеризующиеся падением на 16-17% количества альбумина и общего белка.
Отмечены изменения и показателей иммунного статуса. Причем иммуноглобулин М (макроглобулин или внутрисосудистый) увеличен более чем в 2 раза, иммуноглобулин G - только на 50%.
Выявленные процессы снижения функций печени или повышения функциональной способности печеночных клеток требуют осторожности для их дифференциально-диагностической интерпретации в рамках настоящего исследования без обзора их морфологических изменений, поскольку патологическая реакция печени лишена специфичности реагирования на различные факторы.
При проведеннии экспериментальных исследований (Ж.Б. Назаралиев, 1996) было обнаружено, что основным морфологическим проявлением реакции на морфинную интоксикацию во всех зонах печеночного ацинуса является повреждение белокситезирующих систем клетки, которые выражались в изменении ультраструктуры ядра, агранулярной и гранулярной цитоплазматической сети. Снижение внешнесекреторной функции гепатоцитов подтверждает отмеченное уменьшение численной плотности прикрепленных рибосом. Полученные экспериментальные данные говорят о наличии гепатотоксического влияния хронической морфинной интоксикации на функции печени.
Возвращаясь к предыдущему, все же следует сказать, что расценивать имеющиеся у больных функциональные изменения печени только как токсико-химический опийный гепатоз неосмотрительно, поскольку нозологическое значение описанной картины и выявленные лабораторные изменения могут быть абсолютно идентичны таковым при ряде других заболеваний.
Неспецифичность проявления клинических и полученных лабораторных данных определяется неоднородностью характера печеночных поражений у больных опийной наркоманией, меняющихся не только в зависимости от фазы патологического процесса – ремиссии или обострения, но и от характера наркотического препарата, его дозы, срока наркотизации и функционального состояния органа на этапе воздействия на него гепатотоксических психоактивных веществ.
Токсическое поражение ренальной системы. Выведение из организма опийсодержащих препаратов может происходить через различные органы, но основной путь выделения – почки.
В результате наших исследований выявлено, что 30% обследованных больных имели симптомы поражения почек.
Из общего числа обследованных больных почечно-лоханочная система значительно чаще страдала у тех, кто использовал для наркотизации «ханку», либо сочетание «ханки» и «химки» с дополнительным приемом препаратов, усиливающих наркотический эффект.
У 51,2% больных этой категории при ультразвуковом исследовании были выявлены диффузные изменения паренхимы почек, что можно рассматривать как доказательство их токсического поражения и развития токсической нефропатии. У всех обследованных больных установлено двухстороннее токсическое поражение почек; в 70% случаев отмечалось утолщение паренхимы, как правило, сопровождающееся увеличением размеров органа. Отмеченные эхо-признаки в сочетании с обнаруженными при исследовании гипотонии мускулатуры чашечек и деформации чашечнолоханочной системы свидетельствовали о наличии пиэлонефрита у 50% больных из общего числа пациентов с почечной патологией. Диагностика подтверждалась и лабораторными данными. В анализах мочи - лейкоцитурия (10-25 лейкоцитов в поле зрения), умеренная протеинурия, слущенные клетки почечного эпителия. В периферической крови отмечался умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ. Общий уровень белка в сыворотке крови не снижался. Больные жаловались на боли в пояснице. Температура тела редко превышала субфебрильный уровень. Отсутствовал аппетит, нарастала слабость. Длительность острых клинических проявлений не превышала 10-12 дней.
Указанные клинико-функциональные расстройства зависели скорее не от используемых доз наркотических препаратов, а от сроков хронической наркотизации (2-4 года). По итогам исследований было установлено, что во второй стадии опийной наркомании токсическое поражение почек формируется на фоне заболеваний, существовавших до начала наркотизации. У 40% этих больных до периода наркотизации имелись аномалии развития, нефроптоз, мочекислый диатез, туберкулез. Выявленные нефропатии в 100%
случаев протекали на фоне токсического или смешанного (токсический+вирусный) гепатита.
Клинические симптомы заболевания, связанные с вовлечением почек в общий интоксикационный процесс, чаще были мало заметны на фоне классической симптоматики абстинентного синдрома, полиорганной соматической патологии и соматоформных расстройств.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что токсическое поражение почек при опийной наркомании второй стадии носит компенсированный характер, протекает малосимптомно, не имеет специфических диагностических признаков и требует тщательного соблюдения алгоритма диагностического тестирования и последующего лечения.
Токсическое поражение желудочно-кишечного тракта. В 32,4 % случаев в процессе наблюдения за больными были выявлены жалобы на боли в эпигастральной области, периодические боли по всему животу или в подвздошных областях, вокруг пупка. При эзофагогастроскопии были диагностированы – обострение хронического гастрита, обострение течения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, клинически диагностировался спастический колит. Все эти патологические изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта были выявлены у больных со стажем хронической наркотизации 5 и более лет.
Анализ результатов проведенных исследований показал, что воздействие на организм опийсодержащих веществ, продуктов их метаболизма и компонентов, используемых для их экстракции из сырья в процессе кустарной обработки, а также усилителей наркотических эффектов индуцируют многочисленные системно-органные реакции. Последние зависят от анатомо-физиологических особенностей организма, исходного