3 курс / Фармакология / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

Кумуляция зависит не только от свойств препарата, но и от наличия сопутствующих заболеваний, вызывающих угнетение функциональных систем, отвечающих за биотрансформацию и выведение препарата из организма. Поэтому назначение дозы холинолитика больному наркоманией, конечно же, является очень ответственным моментом. Почти все больные при длительном приеме наркотика страдают токсическим поражением печени и почек, а роль этих органов в процессе биотрансформации введенного медикамента имеет главенствующее значение.

На схеме 6 представлены развивающиеся периферические и центральные эффекты при влиянии различных доз атропина, которые мы подразделили на малые, средние, высокие, максимальные и запредельные. Дать количественное выражение дозы «в среднем» по нашему мнению не представляется возможным в связи с ярко выраженной индивидуальностью каждого больного наркоманией. Наши клинические наблюдения показывают, что как выраженность реакции функциональных систем организма на введение препарата, так и количественное выражение дозы в мг/кг массы тела являются индивидуальными. Отмечается, что при одной и той же дозе атропина у некоторых больных, длительно принимающих высокие дозы наркотических средств, степень глубины холинолитической блокады больше, чем у больных с меньшим стажем и меньшей дозой наркотика.

что при этом в организме имеется резко увеличенное количество опиоидных рецепторов. Произошедшие в организме нейромедиаторные изменения не могут оставить интактным рецепторный аппарат и базисной холинреактивной системы. Соответственно доза холинолитика - атропина, как антидота морфина, обладающего холиномиметическим эффектом, также может быть увеличена (по сравнению с фармакопейными дозами) у этого контингента больных без проявлений какого-либо токсического эффекта. Поэтому доза атропина 1-1,5 мг/кг на первом сеансе ЦХЛБ является пробной. Ее коррекция проводится на последующих сеансах. Конечно, возраст, вес, состояние соматического здоровья, особенно выявленные сопутствующие заболевания, анамнестические данные, степень выраженности острых проявлений абстинентного синдрома имеют значение при определении количественного значения дозы холинолитика. В процессе приема препарата требуется наблюдение за реакцией больного, степенью выраженности побочных проявлений воздействия атропина, чтобы отрегулировать дозу и при необходимости назначить вспомогательные препараты. Варианты применения комбинаций препаратов для коррекции побочных эффектов холинолитической блокады мы изложим ниже. Главное, на что следует обращать внимание при проведении ЦХЛБ, - это на своевременную коррекцию запредельных эффектов для сохранения адекватного функционирования физиологических систем и энергетических запасов организма.

Мы согласны, что «владеть дозировкой трудно» (Ян Годун, 1996), но, добавим, возможно. Через пять лет после применения холинолитической блокады в нашем Медицинском Центре мы узнали об успешном применении скополамина в Китае профессором Нинбосского научно-исследовательского института Ян Годуном при лечении острой фазы абстинентного синдрома. Отмечая необходимость возможной коррекции дозы холинолитика, он писал:

«Если возникает беспокойство, можно ввести внутривенно или внутримышечно 0,15 мг/кг хлорпромазина для устранения повышения температуры, тошноты, вздутия живота, поноса, задержки мочеиспускания, повышения артериального давления» (Ян Годун, 1996).

Полагаем, что для проведения ЦХЛБ необходима индивидуальная адекватная для данного больного доза холиноблокатора, приводящая к нейромедиаторным сдвигам в ЦНС и вызывающая у больного клинически выраженное умеренное состояние "метаболической бури", которая приводит к последующей ауторегуляции нейромедиторных систем и изменению "нормы психобиохимической патологии" вкупе с эффективной дезинтоксикационной терапией и проведением нейропсихофармакотерапии. При снятии возможных побочных периферических эффектов индивидуальная доза атропина должна исключать развитие дисфункций физиологических систем организма.

Купирование центральной холинолитической блокады. В начале клинического применения центральной холинолитической блокады (9-10 лет назад) для ее прекращения нами использовались различные ингибиторы холинэстеразы – 0,5% раствор физостигмина салицилата-эзерина, 0,5% раствор галантамина гидробромида-нивалина и 0,1% раствор аминостигмина. Препараты этой группы, временно блокируя гидролитические свойства холинэстеразы, вызывают накопление ацетилхолина в синапсе и таким образом вовлекают в передачу нервных импульсов те м-холинорецепторы, которые из-за низкой чувствительности к медиатору в передаче импульса не участвовали (рецепторный резерв). Кроме того, они повышают чувствительность, сенсибилизируют к ацетилхолину малочувствительные рецепторы, ранее не участвовавшие в передаче импульсов, и делают их функционально активными.

Из литературных источников (Е.Ф. Бажин, 1984; И.В. Маркова с соавт., 1977; М.Д. Машковский, 1988; М.Н. Каркищенко, 1996 и др.) известно, что эзерин и галантамин действуют идентично. Одинаково проникают через гематоэнцефалический барьер. Галантамин менее токсичен, чем эзерин, вследствие чего имеются различия в дозах препаратов при прекращении холинолитической блокады. Высшая разовая доза (врд) эзерина равна 0,0005г, высшая разовая доза галантамина - 0,01г (то есть эзерин в 20 раз активнее галантамина) (М.Д. Машковский, 1988). Оба препарата вводятся парентерально - как внутримышечно, так и внутривенно. В качестве достоинства галантамина Е.Ф. Бажин, О.Ф. Ерышев (1970), Ц.П. Короленко (1971) рассматривают то обстоятельство, что галантамин является долго сохраняемым веществом, в то время как раствор эзерина готовится ex tempore и довольно быстро разлагается. Для купирования «атропиновой комы» (курсив наш) доза галантамина при внутривенном введении, по литературным данным, составляет 20-40 мг (Л.С. Шпиленя, 1981). И.В. Маркова с соавт. (1977) отмечают, что галантамин является центральнодействующим антихолинэстеразным веществом со значительно большей длительностью действия, чем у эзерина, а доза его может достигать 7 мг/кг. Использование галантамина для купирования центральной холинолитической блокады в нашей клинике подтвердило указанные выше свойства этого препарата. Каких-либо отрицательных свойств в связи с его применением не выявлено. Доза галантамина при выведении больного из ЦХЛБ превышала дозу эзерина в 4-5 раз. Этот аргумент заставил нас, кроме прочего, отказаться от использования галантамина.

Аминостигмин, так же как эзерин, легко проникает через гематоэнцефалический барьер. По действию близок к физостигмину, однако более стоек и оказывает более длительный эффект. Максимум ингибирования холинэстеразы крови отмечается через один час после внутримышечного введения. Действие препарата сохраняется в течение 4-7

часов. При применении аминостигмина для купирования клинических проявлений холинолитической блокады мы отметили высокую эффективность препарата, выраженный дозозависимый эффект, но более продолжительное по сравнению с эзерином действие.

При традиционных подходах подобная длительность, возможно, уместна. Но, учитывая особенности постсеансной терапии при нашей тактике лечения острой фазы опийного абстинентного синдрома, быстрая редукция антидотного эффекта эзерина на фоне продолжающегося действия атропина представляет дополнительные возможности как психотерапевтического воздействия на больного, так и опосредованного снижения необходимости дополнительного введения психотропных препаратов и анальгетиков для купирования компульсивного влечения и алгических проявлений. Кроме того, именно эзерин с его непродолжительным антидотным эффектом позволяет мягко воздействовать на неадекватное состояние больного по принципу «маятника», когда «светлые» эзериновые промежутки сознания чередуются с отставленным эффектом атропина, создающего поверхностную ЦХЛБ. Подобное «маятниковое» чередование дает, кроме прочего, эффект постепенного сведения на нет центральной холинолиитической блокады.

Базис терапевтической концепции воздействия на холинреактивную систему методом центральной холинолитической блокады атропином в острой фазе опийного абстинентного синдрома в МЦН. Детальное изучение клинического и научного исследования патогенеза наркомании и, как ее пароксизма – абстинентного синдрома, подтвердили целесообразность выбора базисного уровня терапевтического воздействия при лечении наркоманий - холинреактивную систему. Центрирование терапии на холинергической системе в качестве главной терапевтической мишени патогенетически оправдано с позиций нескольких научно выверенных основных положений.

1.Поскольку известно, что нейромедиаторные нарушения, вызываемые хроническим воздействием опиатов, являются превалирующим патогенетическим звеном в развитии наркомании, то их коррекция становится необходимой составляющей патогенетической терапии.

2.Нейромедиаторные нарушения облигатно приводят к искажению реактивности норадренергических, дофаминергических, серотонинергических формаций ЦНС, что реализуется метаболическим наркотическим дисбалансом монаминов и других организменных продуктов в иерархии ауторегуляторных систем. Это диктует необходимость выбора оптимальной патогенетической мишени, терапевтическое воздействие на которую даст объемный резонансный корригирующий эффект в виде регуляторной инверсии нарушенных реактивных взаимодействий, составляющих патогенетический фон опийной зависимости.

3.Холинергическая система эволюционно имеет больший запас функционально-регуляторной резистентности и, по сравнению с более поздними формациями ЦНС, она обладает определенной реактивной ригидностью по отношению к патологическим воздействиям. Эволюционное депо резистентности и реактивная ригидность холинергической системы по отношению к экзогенным опиатам дают основание рассматривать ее в качестве своеобразного депо «глубинной памяти», служащей базой нейрорегенераторных процессов в спектре филогенетически заложенных нормопрограмм.

4.Холинергическая система, будучи филогенетически более ранней,

функционально тесно взаимодействует со всеми вышеперечисленными регуляторными системами, влияя через м- и н-холинергические механизмы на широкий спектр нейромедиаторов и нейромодуляторов, задействованных на всех уровнях интегрированных естественных систем и нарушенных вследствие хронической интоксикации

наркотиком. Следовательно, корригирующее воздействие на м- и н- холинергические механизмы регуляции должно иметь стартобразующий регуляторный эффект в цепи иерархических уровневых взаимодействий.

5.Известно, что воздействие опиатов и холинолитиков на клеточные функционально-продуктивные реакции вовлекает в их реализацию идентичные интрамембранные и внутриклеточные структуры с разнонаправленным результирующим эффектом. Холиноблокирующее действие атропина при этом является антагонистичным по отношению к опиатам, что становится препятствующим фактором реализации опийной зависимости. В условиях абортивного лишения наркотика холиноблокирующее действие атропина без конкурентного поступления опиата даст ожидаемый эффект купирования зависимости в процессе детоксикации.

6.Высокие адекватные дозы атропина, апробированные в медицинской практике, способны вызывать хаос в сформировавшихся в ЦНС за счет хронической интоксикации патологических функциональнопродуктивных взаимодействиях нейромедиации и нейрорецепции с последующей активизацией саногенной «глубинной памяти» регуляторных систем, направленной на инверсию патологических организменных процессов.

7.Активизация «глубинной памяти» дает эффект восстановления нормопроцессов, что на фоне нейромедиаторного хаоса, вызванного высокими дозами атропина, позволяет восстановить нормофункции условно-рефлекторных связей, заложенных в эволюционно более ранних матрицах ЦНС, каковой является холинергическая система. В

клинике лечения острой фазы абстинентного синдрома это реализуется купированием компульсивного влечения и формированием

благоприятного психотерапевтического фона переориентации мотиваций больного и его установок на здоровый образ жизни.