3 курс / Фармакология / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

контроль газов крови (SaO2 и СО2 в конце выдоха). Повышение АД и учащение ЧСС устраняются дополнительным введением клонидина. При отсутствии реакции на налоксон через назогастральный зонд вводится налтрексон. Дополнительная доза налтрексона вводится через час.

13. Через 4–6 часов прекращается миорелаксация. Восстанавливается адекватная спонтанная вентиляция легких. Проводится экстубация трахеи. При необходимости вводятся седативные препараты и клонидин внутривенно (при отсутствии рвоты - перорально). По показаниям назначаются противорвотные препараты. Тахипноэ является классическим симптомом опийного синдрома отмены и может сохраняться длительное время.

Положительные свойства анестезии при проведении сеанса детоксикации с использованием искусственной вентиляции легких:

1)глубокая анестезия (без миорелаксантов) полезна для предупреждения двигательной реакции на начальную дозу налоксона или налтрексона;

2)миорелаксация предотвращает двигательное беспокойство больного;

3)интубация трахеи исключает аспирацию слизи и рвотных масс;

4)при искусственной вентиляции легких возможна полноценная оксигенация.

Осложнения в постнаркозном периоде (С. Brewer, 1997). Несмотря на относительно спокойный период детоксикации, продолжающийся несколько часов после пробуждения больного, возможен ряд осложнений в постнаркозном периоде.

1. Диарея, которая может быть устойчивой.

2. Рвота может быть стойкой, продолжительностью до нескольких дней.

3. Возможно развитие психопатологических симптомов: тревога – общий феномен синдрома отмены, но может быть вызвана фармакологическими препаратами. Для ее коррекции требуется дополнительное назначение альфаагонистов, и тогда больной остается в клинике больше 24 часов. Бессонница

подавляется иногда только большой дозой бензодеазепинов в сочетании с седативными нейролептиками. В таких случаях могут потребоваться барбитураты. Психотические и бредовые состояния, делирий встречаются редко. На первой неделе после сеанса детоксикации могут наблюдаться

разнообразные поведенческие реакции.

4.В постнаркозном периоде могут наблюдаться болевые ощущения. Авторы отмечают, что ни возраст пациентов, ни продолжительность употребления опиатов, ни доза опиатов не коррелируют с тяжестью симптомов абстиненции. Опиатная боль поражает в большинстве случаев нижнюю часть туловища. Купирование боли может быть проведено клонидином и неопиатными анальгетиками. При неэффективности этих препаратов может потребоваться дополнительное назначение бензодиазепинов.

5.Крайним осложнением при проведении ультрабыстрой детоксикации под эндотрахиальным наркозом являются летальные исходы. В клинике CITA в Лондоне пациент скончался в госпитале спустя несколько часов после прекращения сеанса детоксикации. Описан случай смерти в США, когда при проведении сеанса детоксикации анестезиолог применил неиспользуемую им ранее технику анестезии. Больной умер через несколько часов после эктубации трахеи (D. Hodgin, 1997). Кроме того, описана смерть пациента через несколько часов после возвращения домой. Причина смерти при патолого-анатомическом исследовании не найдена. Высказано предположение, что причиной смерти мог быть кокаин (известная причина внезапной смерти), принятый после детоксикации. Описан случай смертельного исхода более чем через 12 часов после купирования острых симптомов абстиненции на фоне глубокой пероральной седации (С. Brewer, 1993). San еt al. (1995) сообщили о гипоксии и брадикардии, случившихся у пациента при плановой быстрой опиоидной детоксикации при пероральном приеме мидазолама. Больной выведен из критического состояния вспомогательной искусственной вентиляцией легких с интубацией трахеи. С.

Вrewer (1997) дает справку, что в США через 2 года после введения в

практику мидазолама было сообщено о 66-ти связанных с ним летальных исходах. Большинство больных были пожилого возраста (Lancet, 1988). О возможности летальных исходов при проведении сеансов детоксикации под общим обезболиванием сообщают D. O`Connor et al. (1998).

Из этого следует, что методика глубокой седации с ИВЛ требует

тщательного отбора пациентов и может быть применена только при незначительном анестезиологическом риске.

Осложнения, связанные с проведением общего обезболивания с искусственной вентиляцией легких, заставляют искать более безопасные способы проведения анестезии у больных наркоманией во время сеанса быстрой опиоидной детоксикации. Поэтому предлагаются методы глубокой седации с сохранением спонтанного дыхания.

Методика быстрой опиоидной детоксикации при седации без искусственной вентиляции легких с сохраненным сознанием больного (А. Seoane еt al., 1997). Хотя метод является довольно дорогостоящим и фармакологически громоздким, ознакомление с ним в ряду перечисленных выше вариантов рапидной детоксикации представляет определенный исследовательский интерес с позиций анализа направлений поиска оптимизации лечения острой фазы абстиненции.

Показания к госпитализации.

1.Опийная наркомания DSM-III-R по классификации Американской психиатрической ассоциации.

2.Доза принимаемого больным героина 100 мг в день и выше.

3.Отсутствие сопутствующих заболеваний, подтвержденное клиническими и лабораторными исследованиями.

4.Высокая мотивация больного.

5.Письменное согласие пациента на лечение после информации о методике лечения и других терапевтических методиках, а также о возможных осложнениях в ходе детоксикации.

6.Как необходимое условие - голодание в течение 10 часов до поступления в стационар.

Противопоказания к госпитализации.

1.Хроническое употребление алкоголя более 100 г в день в связи с возможным развитием delirium tremens.

2.Возможная или установленная беременность.

3.Острая инфекционная патология.

4.Кахексия или терминальное состояние.

5.Возможная или известная аллергия на применяющиеся в методике медикаменты.

6.Некупируемый бетта-2-агонистами бронхоспазм.

7.Острый или хронический психоз.

Перед госпитализацией, за 48 часов до начала процедуры, с больным проводится беседа. Он проходит психологическое, клиническое, радиологическое обследование. Проводятся биохимические, серологические, гематологические анализы. После этого в 10 часов утра пациент помещается в палату интенсивной терапии. В палате интенсивной терапии осуществляется мониторинг показателей электрокардиографии, плетизмографии, частоты дыхания, величины кровяного давления, пульсоксиметрии. Контролируется температура тела и почасовой диурез.

Общие мероприятия при быстрой опиоидной детоксикации. После осмотра больного определялся метод седации. Больные были разделены авторами на две группы. 1-я группа больных во время сеанса детоксикации находилась в состоянии поверхностной седации, 2-я – в состоянии глубокой седации.

Подача кислорода через лицевую маску осуществлялась во время сеанса со скоростью 2л/мин. Для аспирации желудочного содержимого вводился назогастральный зонд. Для мониторинга диуреза проводилась катетеризация мочевого пузыря катетером Фоля. Клонидин вводился в дозе 3 мг/ кг каждые 4 часа подкожно (для уменьшения адренергической реакции). Для снижения желудочной секреции и поддержания "пустого" желудка внутривенно вводился метоклопрамид в дозе 0,7 мг/кг. В течение 5-10 минут внутривенно - налоксон в дозе 0,06-0,08 мг/кг, после чего, через назогастральный зонд - 50 мг налтрексона.

Глубина седации определялась по шкале Глазго (Glasgo Coma Score Scale), выраженность синдрома отмены устанавливалась по шкале R.I. Wang (Wang Scale), модифицированной N. Loimer. По окончании сеанса детоксикации при сохранении глубины седации, определяемой выше 10 баллов, больной переводился из палаты интенсивной терапии под наблюдение парамедицинского персонала. Продолжительность лечения составляла 24 часа. Больной выписывался под наблюдение родственников. Давался контактный телефон и рекомендации по лечению. Налтрексон назначался по 50 мг в день в течение года, и, по показаниям, одновременно назначался диазепам по 10-30 мг в день. Первые две недели после выписки больной находился под наблюдением врача и психолога. Следующие две недели больной посещал врача 2 раза в неделю с однократным тестированием на героин и кокаин в каждый визит в течение одного месяца.

Методика поверхностной седации. Длительная поверхностная седация проводилась внутривенным введением пропофола в дозе 0,3 мг/кг в комбинации с мидазоламом в дозе 0,04 мг/кг. После индукции анестезия поддерживалась в течение 6-8 часов длительной внутривенной инфузией пропофола в дозе 3 мг/кг/час в сочетании с мидазоламом в дозе 0,1 мг/кг/час. Введение растворов осуществлялось автоматически двумя инфузионными шприцевыми насосами. Налоксон вводился на фоне поверхностной седации

через 60 мин после начала процедуры, после чего контролировалось появление симптомов абстиненции. Коррекция глубины седации осуществлялась дозой вводимых седативных препаратов (±10% от расчетной дозы) по показаниям или болюсным введением.

Глубина седации по шкале Глазго составляла 8-9 баллов. Одновременно проводилось наблюдение за показателями легочной вентиляции.

Методика глубокой седации. Седация поддерживалась также 6-8 часов, но в отличие от поверхностной седации достижение глубокой седации осуществлялось в течение 2-4 мин болюсным введением седативных препаратов до погружения больного в медикаментозный сон. Поддержание глубокой седации проводилось теми же препаратами, что и при поверхностной. Второе отличие данной методики состояло в том, что глубина уровня седации определялась по клиническим признакам, обычно описываемым в литературе: возможности вербального контакта и реакции больного на болевые раздражители. Хотя точное определение термина "глубокая седация" подразумевает поверхностную стадию отсутствия сознания, его необходимо дифференцировать от возникающей седации при анестезиологическом пособии. "Глубокая седация", достигаемая во время процедуры детоксикации, позволяет оценить такие симптомы абстиненции, как боль в желудке или мышечную боль, когда больной при заторможенном сознании сообщает о них жестами, то есть находится в вербальном контакте с медперсоналом.

Подводя итоги своим исследованиям, авторы делают заключение, что клинические проявления, развивающиеся после введения налоксона на фоне поверхностной и глубокой седации, протекали примерно одинаково. Более часто наблюдалось угнетение дыхания в группе больных с глубокой седацией.

У 300 пациентов, которым проводилась детоксикация (по 150 пациентов в каждой группе) общий процент осложнений составил 4,3%. Наиболее часто встречались респираторная депрессия (6-ти больным потребовалось поддержание проходимости дыхательных путей и аспирация бронхиального секрета). Семь пациентов переведены на искусственную вентиляцию легких (чаще при глубокой седации), что вызвано глубоким угнетением дыхания. У одного пациента при глубокой седации развилась аспирационная пневмония. Кроме того, у 2-х больных отмечалась синусовая брадикардия. Повышение температуры тела выше 38ºС без клинических признаков инфицирования наблюдалось у 4-х больных. Из других осложнений наиболее часто встречались: полипноэ - в 37,3% случаев, диарея - 17,6%, рвота - 12%, профузный пот -28,6% и пилоэрекция - в 22,6% случаев.

К недостаткам метода относится высокая стоимость метода (от 2500 до 7500 долларов США) в связи с включением в методику таких составляющих, как общее обезболивание, стоимость медицинского наблюдения, анестезиологического оборудования и работы медперсонала (G. O`Connor еt al., 1998). Поэтому метод недоступен широкому кругу больных.

Анализ вышеизложенного позволяет сделать вывод, что методика опиоидной детоксикации прошла путь развития от длительной детоксикации, направленной на замену короткодействующего наркотика (героина) на длительно действующий наркотик (метадон) со снижением его концентрации в крови, до появления методик ультрабыстрой опиоидной детоксикации с использованием прямых опийных антагонистов, позволяющих блокировать опиоидные рецепторы и восстановить (как бы очень хотелось!) их нормальное функционирование. Выраженная саливация, рвота, в результате которых возможны тяжелые осложнения в виде аспирации слизи и рвотных масс, дыхательная недостаточность могут привести к развитию аспирационной пневмонии. Нарушение функции

дыхания заставляет во время процедуры применять эндотрахеальную интубацию и проводить вспомогательную вентиляцию легких для предупреждения указанных осложнений. Однако и сама интубация трахеи может привести к осложнениям в виде травматического повреждения слизистых оболочек и голосовых связок. Сочетанное применение седативных средств и миорелаксантов может быть причиной длительной миоплегии, что, в свою очередь, может стать причиной тяжелой гипоксии. Учитывая потенциальный риск появления указанных осложнений, авторы, описывающие методы ультрабыстрой опиоидной детоксикации, рекомендуют использовать их в случаях, когда оказалось неэффективным ранее проводимое лечение другими методами (N. Seoane et al.,1997). Кроме того, отмечается, что эта методика является лишь начальным этапом лечения наркотической зависимости, направленным на купирование абстинентной симптоматики с последующим переводом больных на курс психосоциальной реабилитации (С. Brewer, 1997), а включение в терапию наркотической зависимости анестезиологических методик дает право автору сделать заключение, что "возможно в будущем опийный синдром отмены не будет основной обязанностью психиатрической службы" (С. Brewer,1993).

Эффективность прямых опиоидных антагонистов для купирования абстинентных проявлений в сочетании с ненаркотическими анальгетиками и седативными препаратами доказана. Но встречающиеся осложнения, вплоть до летальных исходов, при проведении вышеописанных методик с их фармакологическим объемом заставляют искать новые методы и новые комбинации препаратов, чтобы максимально исключить осложнения и добиться купирования абстинентного синдрома и психической зависимости.

Важной особенностью методов, использующих для быстрой опиоидной детоксикации антагонисты опиатов, является использование после выписки налтрексоновых имплантатов. Вшивание их под кожу больного осуществляется или в момент проведения сеанса, или после выписки

больного. Такой имплантат позволяет поддерживать эффективный уровень налтрексона в крови в течение 5 недель (L. Gooberman, 1996). Это дает возможность повысить степень проводимого лечебного сдерживания компульсивного влечения, особенно в первые несколько недель после детоксикации, когда высока вероятность срывов. Исследователи отмечают, что на фоне имплантированного налтрексона прием наркотика дает слабую зависимость или зависимость не формируется вовсе (С. Brewer, 1997).

Многие методы детоксикации, рассмотренные выше и предлагаемые авторами дальнего зарубежья, вряд ли могут быть использованы в наших условиях не только в силу малодоступности рекомендуемого фармакологического объема и их непомерной себестоимости. Кроме этого существуют препятствия иного порядка. Например, запретительные законодательные акты, не позволяющие использовать метадон в наших условиях, несмотря на наличие большого числа его сторонников. Так что его внедрение в нашу наркологическую практику остается дискутабельным. Тем более, как мы уже отметили выше, по нашему мнению, метадон, являясь наркотическим средством и вызывая при его применении пристрастие, может быть использован лишь при поддержке больных в крайней стадии наркомании, когда другие методы лечения не могут быть эффективны, а наркотик необходим больному для сохранения его жизни. Картина абстинентного синдрома у «метадономанов», поступивших к нам на лечение, была выражена более ярко, и это требовало более активного медикаментозного воздействия при лечении этих больных.

В этой ситуации остается один выход - искать оптимальные варианты лечения с учетом локальных возможностей. Одним из таких вариантов является предложение некоторых авторов использовать при лечении синдрома отмены препараты, влияющие на холинреактивную систему организма. При этом авторы отмечают не только снижение интенсивности

абстинентных проявлений в острой фазе процесса, но и снижение психической зависимости.

В 1967 году И.Ф. Рамхен предложил комбинированное применение холинолитиков и курареподобных препаратов для купирования морфинной абстиненции при одномоментной отмене наркотика. Пентамин, диколин, ганглерон, обладающие н-холинолитической активностью, устраняют расстройства функции внутренних органов (уменьшают тахикардию, одышку, кашель, рвоту, понос, болевые ощущения в области сердца и в животе). Артран и ридинол, обладающие м-холинолитической активностью, уменьшают вазомоторные секреторные расстройства (чихание, кашель, гиперсаливацию, потливость и пр.). Курареподобные препараты – мелликтин и кондельфин, достаточно эффективно снимают одно из наиболее тяжело переживаемых абстинентных проявлений – мышечные и суставные боли в конечностях. Динезин применяется как легкое снотворное средство. Длительность приема перечисленных препаратов составляет 10-12 дней, а дозировка зависит от тяжести симптоматики, по мере смягчения которой снижаются дозы или отменяются соответствующие медикаменты. Побочные действия холинолитиков не требуют специальных медицинских вмешательств, а при их выраженности проводится дополнительная симптоматическая терапия (В.В. Дунаевский, В.Д. Стяжкин, 1990).

Основываясь на холинергической природе симптомов абстиненции, М.Т. Кочмала и А.С. Пинаев (1973) предложили для купирования морфинного абстинентного синдрома использовать высокие дозы атропина (6-8 мл 1% раствора внутримышечно). Уже после одного сеанса атропинотерапии авторы отметили снижение влечения к наркотику. При сохранении «тяги» сеанс атропинотерапии повторялся.

Положительный эффект повышенных доз атропина при купировании проявлений абстиненции отметили также А.Г. Гофман и соавт. (1979). Позитивный ответ организма больного наркоманией связан с блокирующим