3 курс / Фармакология / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной
.pdfПобочное действие тиаприда характеризуется легкой сонливостью или, напротив, ухудшением сна, особенно при вечернем назначении препарата. Малые дозы могут вызывать усиление тревоги. Назначение тиаприда не показано при гипертонии, тяжелых нарушениях функции почек и печени. При передозировке может развиться выраженная седация и острая экстрапирамидная симптоматика. При этом необходима отмена препарата и назначение холинолитиков.
Тиаприд может назначаться в сочетании с нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, снотворными, болеутоляющими, противосудорожными препаратами, клофелином.
Широкое применение при выраженной коморбидной симптоматике в абстиненции получили малые транквилизаторы (анксиолитики). При тревожном состоянии, страхах, расстройствах сна, вегетативных нарушениях показано применение элениума (хлордиазепоксид), седуксена (диазепам, сибазон, реланиум) в дозе 5-15 мг 3 раза в день. Тревожно-депрессивное состояние в этот период хорошо снимает оксазепам (тазепам, нозепам) в дозе 30-90 мг (П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2001). Для характеристики этой группы препаратов коротко остановимся на описании одного из ее представителей – реланиуме.
Реланиум (сибазон, диазепам) – один из широко распространенных транквилизаторов бензодиазепинового ряда, применяемых при купировании абстинентного синдрома. Он способствует устранению дисфории, купирует чувство тревоги и страха, снижает психоэмоциональное напряжение.
Мы, как и другие авторы, отмечаем, что после введения реланиума может возникнуть возбуждение, иногда эйфория, что зависит от дозы препарата. Это наблюдается у больных при несанкционированном применении реланиума для усиления наркотического эффекта наркотика. Кроме того, препарат не показан при заболеваниях легких, при сердечнососудистой патологии, при сопутствующей патологии печени и почек (В.Г. Малышев, 2001).
Геминеврин (хлорметиазол, Distraneurine) – анксиолитик - короткодействующий препарат, обладающий седативным, снотворным, противосудорожным, кардиоваскулярным и гипотоническим эффектами. Геминеврин действует опосредованно через ГАМК-ергическую систему на дофаминовую передачу, нормализуя баланс катехоламинов. Активным компонентом его является хлорметиазол, получаемый из тиазоловой части витамина В1. При абстинентном синдроме оказывает выраженное успокаивающее действие, имеет анксиолитический эффект и почти не влияет на болевой синдром и вегетативные проявления. Через 20-30 минут после приема отмечается сонливость, уменьшаются тревога, раздражительность, чувство тяжести в голове. Через час после приема незначительно уменьшаются тошнота, потливость, дискомфорт в эпигастральной области. Как правило, наступает кратковременный сон. Через 4-6 часов симптомы абстиненции восстанавливаются, поэтому препарат назначается 4 раза в сутки.
При приеме препарата отмечаются побочные действия: раздражающее действие на слизистые оболочки носа и глаз, насморк, заложенность носа, конъюнктивит, эритема, крапивница. Редко встречаются расстройства дыхания вплоть до его остановки, тахикардия, головные боли, утомляемость, сильная потливость, сильный озноб, гипотермия, лихорадка, анорексия, тошнота и рвота, подавление кашлевого рефлекса, нарушения ритма сердца или его остановка. Быстрое внутривенное введение может вызвать резкое падение артериального давления. Величина такого падения (10-30 мм рт. ст.) зависит от скорости инфузии и, как правило, купируется самопроизвольно через 5-10 мин. При длительной инфузии в месте инъекции может развиться тромбофлебит. Гипоксия в связи с сердечной или легочной недостаточностью может усиливаться под воздействием геминеврина вплоть до острой дыхательной недостаточности. Следует своевременно распознавать и адекватно купировать такие исходные состояния, либо
отказаться от назначения седативных и снотворных средств. При использовании препарата возрастает риск усиления секреции слизистой оболочки бронхов и глотки. Это следует учитывать при инфузионном введении геминеврина, когда больной в состоянии седации не может самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. Геминеврин способен вызвать психическую и физическую зависимость при длительном приеме. После введения больших доз могут развиться судороги, тремор, признаки органического психоза и другие симптомы абстиненции, сохраняющиеся в течение длительного времени. Противопоказанием к применению препарата является повышенная чувствительность.
Новый класс фармакологических средств, эффективно купирующих абстинентные проявления и действующих на звенья патогенеза наркомании – это природные метаболиты. К ним относятся гептрал и дельтаран.
Гептрал (адеметионин) - природный антиоксидант и антидепрессант, образующийся в печени в количестве до 8 г/сут. и присутствующий во всех тканях и жидкостях организма, а более всего – в местах образования и потребления, то есть в печени и мозге. Гептрал – активный серосодержащий метаболит метионина, главный источник и эффективный донор метильных групп в центральной и периферической нервной системе. Применение его объясняют тем, что в этиологии психических расстройств отмечена ключевая роль процессов биологического метилирования. При его применении как в монотерапии, так и в сочетании с другими антидепрессантами, происходит обратное развитие клинических проявлений абстиненции и выражен отчетливый антидепрессивный эффект. К концу 1-й недели лечения у больных на фоне приема гептрала уменьшается чувство тревоги, отмечается ослабление эмоционального напряжения и неудовлетворенности, а также повышение настроения. Положительным качеством этого препарата является улучшение функционального состояния печени и усиление процессов микросомального окисления. Доза препарата при внутривенном капельном
вливании составляет 800-1600 мг в сутки (В.А. Горьков с соавт., 2000; А.С. Логинов с соавт., 2001).
Дельтаран (дельта-сон-индуцирующий пептид - ДСИП) – эндогенный пептид. В свободном и связанном состоянии присутствует в периферических органах, тканях и жидких средах организма, а также в гипофизе, гипоталамусе и лимбической системе мозга. Он обладает мультифункциональным физиологическим действием. Кроме сомногенного эффекта, он уменьшает локомоторную активность, влияет на процессы терморегуляции, циркадные ритмы, на нейрональные электрофизиологические реакции в разных отделах мозга. Обнаружена антиоксидантная и мембранопротективная активность препарата. При этом ярко выражена его стресс-протективная и адаптогенная активность. У больных, страдающих бессонницей и депрессией, отмечено снижение концентрации ДСИП на 56-85%. Эти данные позволили предположить, что применение ДСИП может оказаться эффективным при купировании опийного абстинентного синдрома, при котором наличие дистресса оказывается среди ведущих патогенетических факторов. В эксперименте на животных выявлено уменьшение на 67% проявлений морфинной абстиненции под действием пептида. При применении дельтарана у больных при опийной абстиненции быстро купировались потливость, слезотечение, насморк, ознобы и т.д. Дельтаран оказывал анксиолитическое действие, а также уменьшал проявления психической дезадаптации, снижая выраженность патологического влечения к наркотикам. Длительность терапии абстинентного синдрома составляла 3-10 дней. Резко увеличивалось время ремиссии по сравнению с контрольной группой (18 и 1 мес. соответственно).
Вызывает интерес использование в лечении больных наркоманией природных метаболитов – аминокислот как базовых терапевтических препаратов, предназначенных для коррекции нарушенных звеньев
метаболизма (С.П. Новиков, 1999). Прием аминокислотных композитов уже на первой неделе лечения приводил к устранению явлений абстиненции и интоксикации.
Учитывая природный характер метаболитов, как аминокислот, так и описанных выше гептрала и дельтарана, можно согласиться с авторами, что терапию абстинентного синдрома этими препаратами можно считать патогенетической.
Длительное употребление опийных препаратов, как отмечено многими исследованиями (А.Д. Зурабашвили, А.А. Лежава и др. 1986; М.Л. Рохлина с соавт., 2001 и др.), приводит к ярко выраженным патологическим изменениям в ЦНС, что проявляется сглаживанием индивидуальных личностных характеристик, формированием своеобразного наркоманического дефекта. Это послужило причиной включения в программу лечения абстинентного синдрома ноотропных препаратов, ярким представителем которых является церебролизин.
Церебролизин – ноотропный пептидергический препарат, содержащий низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер и поступают непосредственно к нервным клеткам. Он обладает мультимодальным действием на головной мозг, что проявляется в способности к метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции и нейротрофической активности. Он снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, которая повышена при героиновой наркомании, оказывает положительное влияние на когнитивную функцию, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведения информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к сохранению навыков, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций. Церебролизин вводится внутримышечно в дозе 10 мл 1 раз в день или 5 мл 2 раза в день
ежедневно в течение 5-ти дней. После 2-дневного перерыва введение церебролизина повторяют. Курс состоит из 20-ти инъекций. Отмечено, что к 10-му дню лечения улучшаются концентрация внимания, непосредственная память, уменьшается истощаемость, повышается настроение, снижаются тревога, раздражительность, дисфория.
До тех пор пока не будет выяснен патогенез развития наркомании, лечение этого заболевания будет иметь в основном симптоматический характер с элементами воздействия на уже выявленные звенья патогенеза. Классическая «психофармакологическая модель» лечения будет сохраняться, пополняясь новыми фармакологическими средствами и методами, дающими положительный клинический результат.
Одним из патогенетически направленных препаратов при лечении опийного абстинентного синдрома является представитель классических пептидов - холецистокинин (панкреозимин). Было установлено, что он снижает выраженность и сокращает длительность абстинентных проявлений, нормализуя нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому (Н.Н. Иванец, 1999). Наиболее быстро и эффективно купируются болевой синдром и вегетативные нарушения, соматические расстройства. Позднее редуцируются астенические и неврологические нарушения. Для купирования абстинентного синдрома его используют парентерально. Препарат назначается при тяжести в голове, слабости, вялости, разбитости, отсутствии аппетита, диарее, потливости, нарушении сна, раздражительности, снижении настроения, ознобе и др. специфических признаках хронической наркотической интоксикации. Улучшение состояния наступает уже через 15-20 мин и сохраняется 5-10 час. Частота введения препарата - обычно 2-3 инъекции в сутки. Лечение длится 2-6 дней. Основные проявления абстиненции купируются к концу 2-го дня лечения. Остаточные проявления – астенические (слабость, вялость,
разбитость, повышенная утомляемость) и неврологические расстройства купируются к 4-6 дню лечения.
К побочным эффектам холецистокинина относятся тошнота, рвота, потливость, головокружение, чувство жара, спазмы в желудке. Чаще они встречаются в первые сутки лечения и уменьшаются при медленном введении препарата. К.Э. Воронин (1995) рекомендует комбинировать холецистокинин с корректорами поведения и гипнотиками.
При алгических и вегетативных нарушениях было исследовано действие ингибитора протеолитических ферментов - апротинина. Препарат вводился внутривенно в дозе 10 – 30 тыс. ед. однократно или 2-3 дня подряд, в зависимости от достигнутого эффекта. Отсутствие противопоказаний и осложнений открывает широкие перспективы применения лекарства в клинике (Н.Н. Иванец, 1999). По данным этого же автора, модуляторы кальциевых каналов, в частности верапамил, дают быстрый стабилизирующий эффект в остром периоде абстинентного синдрома. Отмечается, что по эффективности и безопасности верапамил значительно превосходит клофелин.
Такус (церулетид) – декапептид. Терапию им начинают на 1-2-ой день развития абстинентного синдрома, когда у больного появляются боли в мышцах, суставах, головная боль, слабость, вялость, разбитость, отсутствие аппетита, диарея, слезотечение, нарушение сна и др. специфические симптомы абстиненции. В этот период наблюдаются неврологические нарушения – изменения сухожильных рефлексов, нистагм, мидриаз, динамическая и статическая атаксия и т.д. Улучшение состояния наступает через 15-20 мин после введения препарата. Положительный эффект длится 4- 5 часов, поэтому препарат назначается 2-4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 1-6 дней (в среднем 3 дня). Основные симптомы абстинентного синдрома купируются, как правило, ко 2-му дню лечения. Остаются астенические проявления и неврологические нарушения.
Побочные эффекты – тошнота, рвота, потливость, чувство жара, спазмы в желудке.
Одной из причин, заставляющей больного наркоманией искать очередную дозу наркотика после прекращения его приема, являются выраженные алгические проявления («ломка»), для купирования которых используют ненаркотические анальгетики – анальгин, баралгин и др. Их малая эффективность ведет к поиску других средств. Более эффективными в этом случае являются анальгетики центрального действия, к которым относится трамал.
Трамал (трамадол) – анальгетик центрального действия, не обладает высокой наркогенностью. Является неселективным агонистом в отношении опиатных рецепторов. Он угнетает обратный захват норадреналина и тем самым стимулирует центральную и периферическую норадренергические системы. Анальгетический эффект развивается быстро и по силе не уступает морфинному. В дозе, не превышающей терапевтическую, трамал не угнетает функцию дыхания, не нарушает работу сердечно-сосудистой системы, не меняет моторику кишечника. Прием трамала вызывает одновременно анальгетичекий и седативный эффекты, но повышенные дозы могут вызвать эйфорию. Кроме того, при совместном приеме с транквилизаторами, снотворными, нейролептиками он оказывает потенцирующее действие.
Побочными эффектами препарата могут быть головокружение, ощущение тяжести в голове, утомляемость, сильная заторможенность, иногда возникают тошнота, рвота, усиленное потоотделение, судороги, аллергические реакции, метеоризм, запор. Препарат следует с осторожностью назначать больным при патологии печени и почек. В связи с тем, что препарат является агонистом опиатных рецепторов, при приеме его может возникнуть характерная лекарственная зависимость.
Применение подобных препаратов при купировании алгических проявлений абстинентного синдрома, как нам кажется, должно быть резко
ограничено и сведено лишь к крайним случаям, когда проводится литическая отмена наркотика. Для устранения алгической симптоматики может быть использован клофелин, не вызывающий лекарственной зависимости, глюкозо-лидокаиновая смесь, эпидуральная блокада. На этом вопросе мы еще остановимся ниже.
Из представленного далеко не полного перечня препаратов, применяемых при лечении опийного абстинентного синдрома, видно, что монотерапия в данных условиях практически невозможна. Купирование проявлений абстиненции, имеющих полисимптомную клиническую картину, требует не только высокой квалификации лечащих специалистов, но и солидной компетенции в области нейропсихофармакотерапии. В таких условиях, вероятно, правильно и полезно для практического врача иметь высококвалифицированные рекомендации по лечению больных наркоманией. Поэтому отдельно следует остановиться на попытке НИИ наркологии Минздрава России отработать стандарты лечения больных наркоманией в острой фазе опийной абстиненции («Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных», подготовленные коллективом авторов: В.Б. Альтшулер, М.Л. Рохлина, Н.В. Стрелец, И.Д. Даренский, С.Л. Кравченко, С.И. Уткин, 1998). Стандарты регламентируют использование определенного комплекса фармакотерапевтических средств, не ограничивая, тем не менее, врача в индивидуальном подходе к больному. Авторы предлагают единые, наиболее прогрессивные и выверенные технологии обследования и лечения в соответствии со степенью тяжести опийного абстинентного синдрома с учетом шифра международной классификации болезней (МКБ-10).
Модели протоколов включают описание симптомов абстиненции по степени ее тяжести, определяют условия, сроки и требования к результатам лечения больного, дают реестр необходимых обследований и наблюдений с указанием конкретных компонентов психофармакологического комплекса
лечения, адекватного по объему и длительности курса тяжести абстинентного синдрома.
Табличный вариант содержания стандартов (таблицы 8, 9) дает представление о требованиях к лечению абстинентного синдрома, рекомендуемых в упоминаемом документе.
Приведенные модели протоколов лечения направлены на проведение необходимого минимума оказания наркологической помощи, но не предполагают шаблонизации врачебной деятельности. Дозировки препаратов, дополнительные назначения зависят от выраженности клинической симптоматики и сопутствующих соматических проявлений.
Применение только медикаментозной терапии при абстинентном синдроме, развившемся после абортивной отмены хронического приема высоких доз наркотика, недостаточно. Этим больным требуются дополнительные назначения, направленные на купирование болевого синдрома, инсомнических и других психопатологических расстройств. Кроме того, следует учитывать наличие у пациентов сопутствующего токсического поражения печени и других внутренних органов, при которых назначение гепатотоксических препаратов не показано. Из сказанного вытекает целесообразность применения альтернативных немедикаментозных методов, таких, как экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция), гипербарическая оксигенация в сочетании с массажем, иглорефлексотерапией и т.д.