3 курс / Фармакология / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

действием атропина на холинергическую систему. Образующийся при отмене опиатов избыток ацетилхолина разрушается холинэстеразой. Последующее введение эзерина снимает блокаду холинреактивных систем, устанавливая динамическое равновесие ацетилхолина и холинэстеразы, нарушенное при отмене опиатов, и восстанавливает синаптическую передачу в холинергических синапсах. Симпатикотония в этом случае сменяется ваготонией, способствуя устранению абстинентных явлений. Для купирования абстинентных проявлений авторы вводят внутримышечно 2-3 мл 1 % раствора сульфата атропина. Одновременно в конъюнктивальный мешок закладывают 0,25 % эзериновую мазь, а слизистую оболочку рта смазывают вазелиновым маслом. Развившийся атропиновый делирий через 1,5—2,5 часа с момента введения атропина купируется подкожным введением 2 мл 0,1 % раствора физостигмина (эзерина). После перенесенного атропинового делирия абстинентные расстройства, в первую очередь вегетативные нарушения, быстро подвергаются обратному развитию, и наступает сон. На следующий день больные жалуются в основном на общую физическую слабость, некоторое снижение аппетита.

В 1987 году А.Ф. Гофман с соавт. предложили сочетать атропин с трициклическими антидепресантами. Так называемые «атропиновые комы» для купирования опийного абстинентного синдрома рекомендовали S.C. Dilsalver (1988), L. Wandzel (1988). Возможно стоит поспорить с авторами о корректности терминологии (мы решительно не принимаем термин "кома" в приложении к понятию лечебного мероприятия), но несомненным является рациональное зерно, выявленное названными авторами при использовании атропина - это подавление маниакальной наркотической доминанты. И хотя клинического материала у указанных авторов недостаточно для подтверждения желаемого эффекта, их исследования, тем не менее, ценны в плане направленности поиска оптимальных вариантов лечения острой фазы абстиненции.

В последние годы получили широкое применение интенсивные и анестезиологические методы лечения больных наркоманией. Абортивный подход к лечению наркомании пополнился новым вариантом. Новосибирскими анестезиологами в 1999 г. получен патент №216667 на «Способ общей управляемой гипертермии человеческого организма», который рекомендуется авторами (Ф.В. Ефремов, И.П. Верещагин, А.В. Сувернев, А.А. Писарев) для купирования абстинентного синдрома и снятия наркотической зависимости. При этом необходима бригада: врач-нарколог, врач-анестезиолог, врач-«технолог» и 3 медсестры-анестезистки. На заседании секции по наркологии Ученого совета Минздрава России отмечена относительная сложность метода. Членами секции по наркологии Ученого Совета Минздрава России признано, что этот метод является методом выбора при лечении больных с осложненными формами наркомании (ВИЧинфицирование, гепатит С). Надо полагать, что положительные результаты лечения опийного абстинентного синдрома оправдывают сложность метода.

Другие варианты детоксикации, описанные в литературе, можно отнести скорее к микст-вариантам. Они появились в связи с прогрессом фармакологической науки и синтезированием новых средств и сводятся к выяснению роли тех или иных препаратов в купировании абстинентного синдрома. Отсутствие точного знания патогенетических механизмов развития наркомании и абстинентного синдрома заставляли подходить к лечению наркомании эмпирическим путем. Авторы выявляли эффективность различных препаратов: хлорида кальция, эуфиллина, витаминов, апоморфина, пирроксана, геминеврина, бромкриптина, преднизолона (Р.Я. Голанд, 1929; И.В. Стрельчук, 1940; А.Т. Филатов, 1966; Н.К. Боровкова, Н.Г. Найденова, 1974; Н.Г. Найденова, 1989; А.Г. Веретинская с соавт., 1989; К.Э. Воронин, 1995).

Широкое распространение получили медикаментозные комплексы (Ю.Т. Дусмухамедов, 1961; В.В. Бориневич, 1963).

Инсулиношоковая терапия, предложенная M. Shakel (1930), получила довольно широкое распространение при лечении больных наркоманией. Но вместе с положительными результатами (А.И. Дурандина, 1977; М.Г. Гулямов, А.В. Погосов, 1987) отмечались его недостатки, к которым отнесено то, что метод громоздок, требует длительного врачебного контроля, при его проведении имеется опасность тяжелых осложнений (В.В. Бориневич, 1963).

Широкое распространение в рамках детоксикации по типу абортивной отмены наркотика получила «психофармакологическая модель», которая начала формироваться в конце 50-х – начале 60-х годов прошлого века, когда стало ясно, что имеющиеся в то время психотропные препараты оказались малоэффективными. Распространенная в настоящее время в странах ближнего зарубежья «психофармакологическая модель» лечения наркомании является комплексной Программой и включает в себя варианты симптоматической терапии, обеспечивая дифференцированный подход к больным. Правильно подобранные психотропные препараты способствуют быстрой редукции психопатологической симптоматики, уменьшают степень аффективного напряжения, самое же главное – подавляют патологическое влечение к наркотику (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2001).

Было отмечено, что сочетанное применение комплекса препаратов разных групп наиболее эффективно. И хотя в таком подходе просматривается симптоматическая направленность терапии, следует признать оправданность его использования с учетом сложности симптомокомплекса вегетосоматических и психопатологических проявлений абстиненции.

Следует при этом учитывать, что абстинентный синдром представляет собой интегральную психосоматовегетативную реакцию, преимущественно симпатоадреналового характера, с резким снижением болевого порога и представленностью в клинической картине атипичных алгий различной локализации, имеющих преимущественно центральное происхождение.

Вегетативный симптомокомплекс тесно связан с психопатологическими расстройствами, то есть проявляется психовегетативный синдром (А.В. Надеждин, 1992, 1995). При этом действие препаратов должно быть адресным, с направленностью на определенное звено патологического процесса, и комплекс применяемых лекарственных средств должен включать анальгетики, препараты, купирующие соматовегетативные и психопатологические реакции, нормализующие сон, корректоры поведения.

Стационарные детоксикация и дезинтоксикация в «психофармакологической модели» предполагают использование витаминотерапии, ноотропных препаратов и методов экстракорпоральной детоксикации. Витаминотерапия включает применение витаминов группы В, витаминов С, РР. 6% раствор витамина В1 (тиамин) назначается внутримышечно до 10 мл в сутки; 5% раствор витамина В6 (пиридоксин) вводится внутримышечно до 10 мл на высоте абстиненции; 5% раствор витамина С (аскорбиновая кислота) вводится внутривенно медленно – 5-10 мл в 10 мл 40% раствора глюкозы; 1% раствор витамина РР (никотиновая кислота) вводится подкожно - 1-2 мл.

При исследовании влияния наркотических анальгетиков на метаболизм при их хроническом введении в эксперименте было обнаружено, что в мембранах клеток печени, мозга и сердца происходит активация перекисного окисления липидов. Это ведет к увеличению перекисей липидов и снижению концентрации антиоксидантных факторов, в частности витаминов Е и С. Клиническое использование витамина Е при лечении абстиненции в остром периоде показало, что при терапии токоферола ацетатом осознанное влечение к морфину ослабевает на 2-3 дня раньше, чем в контрольной группе. На 3-5 дней раньше исчезают чувство страха, понижение настроения, нарушение сна, на 5-6 дней – неприятные ощущения со стороны внутренних органов. Показано мембраностабилизирующее действие препарата (Н.Н.

Иванец, 1999). Используется внутривенное введение 25% раствора сернокислой магнезии –2-8 мл вместе с 10-15 мл 40% раствора глюкозы. Препарат обладает седативным эффектом, что следует учитывать при назначении других препаратов. Кроме того, рекомендуется применение 10% раствора хлорида кальция - 5-10 мл на 10 мл 40% раствора глюкозы, а также 30% раствора тиосульфата натрия - по 10 мл, в количестве 10-15 вливаний на курс того и другого препарата.

Из ноотропных препаратов рекомендуется ноотропил (пирацетам) вначале внутривенно, затем внутримышечно по 3-4 мл в сутки. Для купирования абстинентной симптоматики назначают пирроксан - альфаадреноблокатор внутрь до 120 мг/сут или внутримышечно по 30 мг 3 раза в сутки в течение 10-15 дней. Он хорошо купирует наркотическую абстиненцию, быстро снимает бессонницу и тягу к наркотику (Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1988; П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2001).

В результате беглого представления методов лечения острого абстинентного синдрома просматривается определенная система использования нейропсихофармакологических средств в острой фазе абстиненции. В литературе встречается аналитическое представление наиболее часто используемых современных препаратов (К. Воронин, 1995; В.Г. Малышев, 2001 и др.). Данная работа была бы неполной без краткого представления компонентов нейропсихофармакологического арсенала, их положительных и отрицательных сторон.

Острые состояния, развивающиеся при абстинентном синдроме - психомоторное возбуждение, ажитация, агрессивное поведение диктуют применение препаратов, обладающих психоседативным, антипсихотическим действием, корригирующих вегетативные функции, усиливающих эффекты снотворных и обезболивающих средств. Такими свойствами обладают нейролептики. Они оказывают успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы,

ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности, обладают противорвотной активностью.

Одним из основных представителей этого класса препаратов является аминазин (хлорпромазин). Он вызывает седацию, проявляет релаксирующее действие с угнетением условно-рефлекторных и двигательнооборонительных реакций при сохраненном сознании. Препарат обладает противорвотным и гипотермическим действием, подавляет икоту, способствует купированию психомоторного возбуждения, смягчает тревожное и фобическое состояния. При одномоментном применении аминазина со снотворными, противосудорожными препаратами и анальгетиками отмечается усиление их действия. Использование его в период развития абстинентного синдрома уменьшает выраженность симптоматики, дает седативный эффект. Однако правильно подобрать дозу трудно, есть опасность развития возбуждения вплоть до делириозного состояния. Гепатотоксическое действие аминазина является противопоказанием к его назначению при выраженной клинике токсического гепатита. Прием аминазина может вызвать аллергические реакции, а также привести к развитию нейролептического синдрома, экстрапирамидным нарушениям. Возможны диспептические явления. При наличии токсической миокардиодистрофии препарат вызывает нарушение сердечной деятельности. Отмечено угнетение аминазином мозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза. Абсолютным противопоказанием к назначению аминазина является поражение почек.

Тизерцин (левомепромазин, нозинан) – активное нейролептическое средство с разносторонней фармакологической активностью. Показан при психомоторном возбуждении, чувстве страха, тревоге и длительном беспокойстве, при бессоннице. Положительные свойства и побочные явления те же, что и у аминазина.

Выраженные побочные эффекты в виде гипотонии, нарушений сердечного ритма, астении, психотических расстройств, экстрапирамидных расстройств, различных аффективных нарушений заставляют искать новые средства, лишенные этих недостатков. Воздействующие на отдельные патогенетические механизмы наркомании и лишенные побочных эффектов новые препараты могут быть отнесены к средствам патогенетической терапии.

Существенное терапевтическое воздействие на проявления синдрома отмены героина оказывает рисполепт (рисперидон, Rispolin, Belivon, Risperin) – производное бензизоксазола. Диапазон его нейрохимической активности обусловлен связыванием с D2- и 5-НТ2-рецепторами, а также, в меньшей степени, связыванием с D1- и D2-норадренергическими рецепторами. В многочисленных исследованиях доказано, что рисполепт обладает выраженной эффективностью в отношении продуктивной симптоматики при психозах. Кроме того, в отличие от традиционных нейролептиков рисполепт обладает воздействием на негативную процессуальную симптоматику и хорошо переносится больными - низкая частота побочной экстрапирамидной симптоматики. При изучении влияния рисполепта на проявления абстиненции назначение его проводили через 6-8 часов после прекращения наркотизации. Доза препарата составляла 4 мг в сутки в два приема – 3 мг утром и 1 мг на ночь. Уже через сутки после приема рисполепта у пациентов отмечали нормализацию настроения в виде успокоения, снижения аффективной напряженности и злобности. Обращает на себя внимание отсутствие заметных колебаний эмоционального фона на всем протяжении периода наблюдения, обычно являющихся обязательным симптомом героиновой абстиненции, что расценено как нормотимическое действие препарата. Во время приема рисполепта отмечено существенное снижение интенсивности болевых ощущений, обычно доминирующих на стадии развернутого абстинентного синдрома. К положительным свойствам

рисполепта следует отнести также отсутствие седации, которая наблюдалась при приеме типичных нейролептиков. Пациенты не испытывали выраженной сонливости в дневное время. Не было повышенной возбудимости, раздражительности, что позволяло более продуктивно контактировать с лечащим врачом, легче концентрировать свое внимание на выполнении психодиагностических тестов. Сами пациенты отмечали в этот период упорядочение мышления, улучшение когнитивных функций (С.М. Тихомиров с соавт., 2001).

Клопиксол (зуклопентиксол, Clopenthixol, Ciatyl, Ciatyl Z Depot, Cisordinol, Sordinol) – нейролептик, производное тиоксантена, механизм действия которого основан на способности блокировать центральные дофаминергические рецепторы. Препарат обладает холинолитическим и альфа-адренолитическим свойствами. Антипсихотическое действие препарата характеризуется своеобразным успокаивающим эффектом с уменьшением реакции на внешние раздражители, ослаблением аффективной напряженности с подавлением чувства страха, агрессивности и редукцией психомоторного возбуждения. По мнению многих исследователей, отличительной чертой препарата является селективность действия по отношению к проявлениям агрессии, ажитации и психопатоподобного поведения. Специфический тормозящий эффект клопиксола вызывает преходящий, быстро появляющийся (до развития антипсихотического действия), зависимый от дозы седативный эффект. Уже ко 2-3 дню купируется психомоторное возбуждение, снижается патологическое влечение к наркотику, заметно уменьшается выраженность аффективной, дисфорической симптоматики. Больные в короткий срок становятся более доступными для психотерапевтического контакта, поведение становится спокойным, упорядоченным. Быстрее формируется критическое отношение к пережитому. Препарат существует в трех различных лекарственных формах: таблетках (по 2,10 и 25 мг), пролонгированной форме – клопиксол-акуфаз (50

мг/мл) и депо-инъекциях (по 200-500 мг/мл). Продолжительность действия одной инъекции составляет 72 часа, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 24-48 часов. Повторно может вводиться уже через 24 часа. Клопиксол-депо обладает длительностью общего антипсихотического действия в течение 2-4 недель. Пролонгированная форма начинает действовать через 48-72 часа. Перед введением пролонгированной формы необходимо определить чувствительность к препарату путем назначения других форм (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2001).

Для купирования психопатологических, поведенческих, болевых и аффективных расстройств, являющихся проявлением патологического влечения к наркотику, на этапе острых абстинентных расстройств с успехом был использован эглонил - атипичный нейролептик биполярного действия. Широко используется в последние годы во многих странах под разными названиями: Sulpiride, Arminol, Betamaks, Calmoflorine, Depex, Depral, Esipride, Meresa, Normum, Ozodeprin, Sulparex, Tepavil, Tepazepam, Vertigo и т.д. – всего 66 названий в Psychotropics 2000/2001, Belgium. В небольших дозах (до 300 мг в сутки) он обладает активирующим эффектом за счет усиления проведения импульса в D2-дофаминовых синапсах. Именно действие на D2 и сходные с ними D3 и D4-рецепторы признается в настоящее время основой антипсихотического эффекта нейролептиков. (J.M. Wilson, S. Sanyal et.al., 1998; G. Emilien, J.M. Maloteaux, M. Geurts et. al.,1999). Активирующее действие эглонила обусловлено тем, что в небольших дозах он блокирует пресинаптические рецепторы, которые в случае их блокады по механизму обратной связи увеличивают выброс дофамина в синаптическую щель и таким образом усиливают стимуляцию постсинаптической мембраны. В дозе 600-1200 мг в сутки эглонил обладает выраженным нейролептическим действием. При этом седация - тормозящий компонент этого действия, выражена незначительно: больной полностью сохраняет способность к психотерапевтическому контакту с врачом, к общению с близкими. В

отличие от большинства психотропных средств эглонил не взаимодействует с холинергическими, адренергическими, гистаминергическими рецепторами. Это позволяет не опасаться побочных эффектов в отношении сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. По данным некоторых исследователей (Н.Н. Иванец с соавт., 2001), эглонил купировал алгические расстройства у больных, когда были неэффективны частичные агонисты опиоидных рецепторов - трамал и морадол. Эта особенность влияния эглонила на болевой синдром связана с механизмом его действия – блокируется эмоциональный компонент переживания боли, и больной перестает о ней думать.

Кроме того, следует отметить, что при лечении эглонилом в остром периоде абстиненции после нормализации фона настроения у больных не было жалоб на слабость, повышенную утомляемость, которые отмечались при купировании психотических расстройств галоперидолом. Препарат хорошо переносится больными и не вызывает осложнений.

Тиаприд (Delpral, Equilium, Italprid, Luxoben, Normagit, Sereprile, Tiapridal, Tiapridex, Tiaprizal) – атипичный нейролептик, избирательно блокирующий дофаминовые рецепторы, особенно находящиеся в состоянии гиперчувствительности, также может быть отнесен к средствам патогенетической терапии. Препарат оказывает нейромодулирующий, седативный, противосудорожный, противорвотный, антипсихотический и значительный анальгетический эффекты. Имеет нормотимическое действие. Положительно влияет на когнитивные дисфункции. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и распределяется по всем тканям организма. Пик концентрации в плазме крови достигается примерно через час после приема внутрь и через 0,5 часа - после внутримышечного введения. Частота приема препарата 3-4 раза в сутки. В результате лечения в течение 3-4 дней отмечается почти полное устранение астении, раздражительности, тревоги. Значительно улучшается сон, проходят болевые ощущения.