3 курс / Фармакология / Лечение_железодефицитные_анемии_половыми_гармонами

Рис. 14. Взаимосвязь исходного уровня гемоглобина и его суточного прироста при комплексной терапии с применением прогестерона

На рис. 15 представлена взаимосвязь исходного уровня НЬ и его суточного прироста при комплексной терапии с применением ХГ. Также можно отметить аналогичную картину снижения эффективности лечения по мере возрастания исходного уровня НЬ. Привлекает внимание тот факт, что комплексная терапия с применением ХГ становится неэффективной при меньших значениях исходного уровня НЬ (при 80 г/л). Это свидетельствует о том, что он имеет менее широкий спектр применения у больных ЖДА. Он неэффективен при анемии с уровнем НЬ более 80 г/л.

На рис. 16 представлена взаимосвязь исходного уровня НЬ и его суточного прироста при комплексной терапии с применением дюфастона. Отмечается аналогичная вышеизложенным графикам картина снижения эффективности терапии с возрастанием уровня НЬ. Уровень суточного прироста гемоглобина менее 1 г/л в сутки при комплексной терапии с применением дюфастона достигается при уровне НЬ 120 г/л. Следовательно, можно отметить, что дюфастон имеет наибольший терапевтический диапазон применения среди сравниваемых препаратов,

Оценка динамики уровня гемоглобина в процессе комплексной ферротерапии

В процессе комплексной терапии в стационаре не всегда удается достичь полного выздоровления больных ЖДА. Этому могут мешать ряд обстоятельств, таких как ранняя выписка больных по требованию больного, по установкам фонда медицинского страхования и т.д. В этой связи нами проведена оценка динамики уровня НЬ в процессе комплексной ферротерапии с целью определения длительности необходимого курса лечения для достижения уровня НЬ 120 г/л. На рис. 17,18,19 представлена динамика показателей НЬ в процессе лечения ХГ, дю-фастоном и прогестероном. На рисунках получены линии тренда динамики содержания НЬ с прогнозом процесса лечения. Представленные графики динамики уровня НЬ описываются формулами в зависимости от применяемого препарата при комплексной ферротерапии. При использовании для лечения ХГ динамика Нв = 1,547х + 55,903; при использовании прогестерона Нв = 1,797х + 61,825; при использовании дюфастона Нв = 3,4581х + 51,359; где х - дни лечения. Графики позволяют определить оптимальную продолжительность курса комплексного лечения ЖДА. Длительность курса лечения, необходимая для достижения уровня НЬ 120 г/л при использовании ХГ равна 40 дням, прогестерона - 32 дням, дюфастона - 20 дням.

Приводим примеры лечения дюфастоном:

Пример 1. Больная С, 1989 г.р., поступила в гематологический центр РКБ РД 28.09.05 г., история болезни № 21/0773, с жалобами на общую слабость, учащенное сердцебиение и одышку при физической нагрузке, ломкость, слоение, уплощение и корявость ногтей, извращение обоняния (нравится запах бензина, лака). Болеет с 10-летнего возраста. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно препаратами железа и поливитаминами. Эффекта от проводимой терапии не было. В анамнезе - менструации с 15 летнего возраста, скудные, длительно

стью 2-3 дня, нерегулярные (1 раз в 3-4 месяца), МЦ удлинен до 35-40 дней. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания (ИМТ 18,2). Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается уплощение, исчерченность, слоистость и койлонихии

ногтей. Другая патология со стороны внутренних органов не выявлена-. В крови: НЬ - 39 г/л, эритроциты 1,4 * 1012/л. ц/п -0,6; СОЭ - 5 мм/час,

лейкоциты - 3,1*109/л, с - 64%, л - 29%, м - 7%. В мазках периферической крови - гипохромия +++, ани-зо-пойкилоцитоз. Ретикулоциты - 2,1 %. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. Показатели обмена железа: железо в сыворотке крови - 3,9 мкмоль/л, общая железосвя-зывающая способность сыворотки - 108,8 мкмоль/л, ферритин -

15нг/мл. При обследовании выявлена гипопрогестеронемия (3,8 нмоль/л), повышение индекса эстрадиол/тестостерон. На основании вышеизложенных данных выставлен клинический диагноз: железо дефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Ювенильный хлороз. Проводимая терапия препаратами железа эффекта не дала. В связи с этим решено провести комплексную терапию: ферретаб по 1тб 2 раза в день в сочетании с дидроге-стероном по 10 мг (1 тб) 2 раза в день с 11-го по 25-й день МЦ. В результате проведенной терапии уровень НЬ поднялся (с 39 г/л при поступлении, до 54 г/л - на 5-й день лечения).

Пример 2. Больная К., 1972 г.р., ЖДА страдала с 20 летнего возраста. Поступила в августе 2005 г., история болезни №21/0729, с жалобами на головокружение, мелькание мушек перед глазами, учащенное сердцебиение и одышку при физической нагрузке; ломкость, уплощение, слоение и корявость ногтей; извращение вкуса (желание есть мел); раннее поседение (с

16лет); затруднение глотания сухой пищи. В анамнезе - менструации с 17летнего возраста, скудные, длительностью 5 дней, регулярные, МЦ 35 дней. Замужем. Имеет 3 детей. Все 3 беременности протекали с анемией.

Наследственность не отягоще

на. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выражены признаки сйдеропении: уплощение, исчерченность, слоистость и койлонихии ногтей. При обследовании выявлена гипохромная анемия тяжелой степени - НЬ 58 г/л, эритроциты - 3,2*10 12/л, ц/п - 0,6, количество ретикулоцитов - 0,5%. При изучении морфологии эритроцитов обнаружена гипохромия. Количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови не изменено. Отмечался низкий уровень сывороточного железа - 4,8 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови - 104,8 мкмоль/л, снижение уровня ферритина в сыворотке крови - 18 нг/мл. При исследовании уровня гормонов в сыворотке крови системы гипофиз-гонады выявлена гипопрогестеронемия (3,5 нмоль/л), повышение ФСГ, ЛГ и индекса эстрадиол/тестостерон. Был выставлен клинический диагноз: рефрактерная железодефицитая анемия тяжелой степени неясного генеза. Учитывая низкую эффективность монотерапии ферретабом, решено дополнить ее дидрогестероном по 10 мг (1 тб) 2 раза в день с 11-го по 25-й день МЦ. В результате комплексной терапии отмечен подьем уровня Нв (с 58 г/л до 90 г/л на 10-й день лечения).

Как видно из приведенных примеров, комплексная терапия железодефицитной анемии с использованием дюфастона оказалась более эффективной.

Таким образом, проведенная оценка суточного прироста НЬ при комплексной ферротерапии позволила определить оптимальную комбинацию препаратов для терапии ЖДА (препарат железа + дюфастон). Оценка эффективности комплексной ферротерапии позволила определить наиболее эффективный препарат для комплексной терапии ЖДА (дюфастон). При комплексной терапии ЖДА не выявлено взаимосвязи между возрастом и суточным приростом НЬ.

ной терапии (для ХГ - до 80 г/л, для прогестерона - до 100 г/л, для дюфастона - нет ограничений). Оценка динамики уровня НЬ в процессе комплексной ферротерапии позволила определить оптимальную продолжительность курса комплексного лечения ЖДА. Длительность курса лечения, необходимая для достижения уровня гемоглобина 120 г/л при использовании ХГ, оказалась равной 40 дням, прогестерона - 32 дням, дюфастона -20 дням.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нами проведена оценка эффективности комплексной терапии ЖДА с

использованием дюфастона, ХГ и прогестерона. Сопоставлены результаты лечения в группах больных ЖДА, которым проводили лечение железосодержащими препаратами в виде монотерапии - ферроплекс (110 человек); фенюльс (90 человек); ферретаб (70 человек) и группы больных, которым назначали комплексную терапию (препараты железа и гормоны) - ХГ (30 человек), прогестерон (30 человек) и дюфастон (30 человек).

Проведена комплексная оценка гормонального профиля у больных ЖДА. Анализ полученных данных показал, что гормональный профиль больных ЖДА претерпевал разнонаправленные изменения, при этом уровень ЛГ и ФСГ увеличивался, а уровень тестостерона и прогестерона - уменьшался. Уровень эстрогенов изменялся недостоверно, вероятно это связано с тем, что у части больных кровотечения носили гипоэстрогенный, а у другой части - гиперэстрогенный характер. Наиболее значимые различия гормонального профиля в зависимости от уровня НЬ выявлены у больных с тяжелой выраженностью анемии, при этом уровни ЛГ, тестостерона, эстрадиола и прогестерона оказались достоверно ниже, чем в группах с легкой и средней степени тяжести малокровия.

Изучение показателей уровней гормонов в зависимости от возраста больных ЖДА показывают, что уровни ЛГ, ФСГ, пролактина и эстрадиола в зависимости от возраста у больных ЖДА достоверно не изменялись. Сопоставление уровней прогестерона и тестостерона выявило более высокий их уровень в

молодой возрастной группе (16-20 лет). Это связано, возможно, с инволютивными процессами в старших возрастных группах. Не исключается также раннее возникновение тестостероновой и прогестероновой недостаточности в этих группах, как проявление дезадаптации, которая быстрее наступает в старших возрастных группах, т.к. имеется меньший адаптивный диапазон. Однако, достоверных различий уровней ЛГ, ФСГ', пролактина, эстрадиола нами не было выявлено. Отмечается достоверное снижение тестостерона и прогестерона в старших возрастных группах.

Значимость половых гормонов в генезе анемий не вызывает сомнений (130, 132, 133), однако, важным является не столько абсолютные значения уровней половых гормонов, а их соотношение (137). Проведенный анализ индекса эстрадиол/тесто-стерон у здоровых и больных ЖДА как в зависимости от степени тяжести анемии, так и по различным возрастным группам. Не выявлено достоверных его различий у больных ЖДА в зависимости от возраста. В тоже время, отмечается четкая взаимосвязь между степенью тяжести анемии и соотношением эстра-диол/тестостерон. Это соотношение имеет наибольшее значение у больных тяжелой степенью анемии, а наименьшее - у лиц контрольной группы. Эти данные подтверждают значительную роль половых гормонов и, особенно, соотношения их \ровней в генезе ЖДА.

При оценке корреляционной взаимосвязи между уровнем НЬ и индексом эстрадиол/тестостерон у больных ЖДА выявлена достоверная обратная взаимосвязь: чем больше уровень НЬ, тем меньше показатель индекса эстрадиол/тестостерон (г=-0,38±0,11; 1=3,770). Эта взаимосвязь, вероятно, является универсальной для всех лиц, независимо от наличия или отсутствия малокровия.

Дальнейшая оценка эндокринного профиля у больных ЖДА проводилась в зависимости от фаз МЦ.

Как известно, главными регуляторами активности яичников

являются ФСГ и ЛГ гормоны. Они стимулируют овуляцию и образование желтого тела. Уровень ФСГ подвержен циклическим изменениям. Развивающийся фолликул секретируст возрастающие количества половых гормонов в ходе первой фазы МЦ. Это приводит к появлению секреторного пика, который завершается овуляцией. Пульсирующая секреция ЛГ вызывает образование желтого тела, которое продуцирует повышающиеся количества прогестерона и эстрадиола. По данным нашего исследования уровней гипоталамо-гипофизарных гормонов, оказалось, что достоверных различий между контрольной группой и больными ЖДА и в различные фазы МЦ по уровню пролактина и ФСГ не выявлено. При сопоставлении уровней ЛГ у здоровых и больных ЖДА по фазам МЦ выявлена тенденция к увеличению его уровня у больных ЖДА. Однако достоверное увеличение ЛГ у больных ЖДА по сравнению со здоровыми лицами выявлено только во II фазу МЦ.

Таким образом, выявленное нами увеличение количества ЛГ у больных ЖДА, вероятно, можно объяснить возрастающей стимуляцией ЛГ секреции прогестерона у больных ЖДА. Однако, несмотря на повышение уровня ЛГ у больных ЖДА, стимуляции синтеза прогестерона не происходит.

У всех лиц контрольной группы и больных ЖДА была исследована гормональная функция яичников. Статистически значимые изменения найдены при сравнении уровней прогестерона во П фазу МЦ, которые были меньше у больных ЖДА в 3,18 раза. Выявлено, что уровень прогестерона в 1 фазу МЦ у лиц контрольной группы оказался достоверно ниже, чем у больных ЖДА. Абсолютные значения прогестерона у здоровых лиц были в 5 раз ниже, чем у больных ЖДА. При сопоставлении значений прогестерона по фазам МЦ у здоровых выявлены еще более значительные различия (в 25 раз). При аналогичном сравнении уровней прогестерона у больных ЖДА превалирование во II фазу МЦ оказалось значительно менее выраженным (1,68 раза). У больных ЖДА прослеживалось закономерное сни-