3 курс / Фармакология / SNOTVORNYE_-NEYROLEPTIKI-I-PROTIVOEPILEPTICHESKIE-PREPARATY

ФГБОУ ВО Тверской ГМУ МЗ РФ

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии Кафедра хирургических болезней ФДПО, ординатуры и интернатуры

Неврологии, медицинской реабилитации и нейрохирургии

СНОТВОРНЫЕ, НЕЙРОЛЕПТИКИ И

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Учебное пособие

Рекомендовано Координационным советом по области образования «Здравоохранение и медицинские науки»

вкачестве учебно-практического пособия для использования

вобразовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные образовательные программы высшего образования подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре

по укрупненной группе специальностей области образования «Здравоохранение и медицинские науки»

Тверь, 2018

1

УДК 615.273 ББК 52.817.19 С 752

Авторы: С.В. Веселов, Н.Ю. Колгина, Д.В. Федерякин, Л.В. Чичановская, О.Н. Бахарева

Рецензенты:

Невская Н.М., первый заместитель министра здравоохранения Тверской области. Моисеева И.Я., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии ФГБОЙ ВО Пензенский ГМУ Митрохин Н.М., ведущий научный сотрудник отдела спортивной медицины и

клинической фармакологии Государственного автономного учреждение здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр медицинское реабилитации, восстановительной и спортивной медицины департамента здравоохранения города Москвы», доктор биологических наук, профессор академик РАЕ.

Овезов А.М., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», главный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Московской области, профессор, доктор медицинских наук.

Шахматов К.Л., главный врач ГБУЗ ТО «Клиническая больница скорой медицинской помощи» города Твери.

Протокол №022 от 14 июня 2018 года заседания экспертной комиссии по работе с учебными изданиями ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский Университет). Регистрационный номер рецензии 431 ЭКУ от 14 июня 2018 года.

С752 Снотворные, нейролептики и противоэпилептические препараты [Электронный ресурс] : учебное пособие для ординаторов клинических кафедр медицинских вузов / авторы: С.В. Веселов [и др.]. – Тверь : Ред.-изд. центр Твер. гос. мед. унив., 2018. – 141 с. // Официальный сайт https://tvgmu.ru/docs/

Вучебном пособии приведены доказанные в ходе клинических испытаний положения об эффективности антипсихотических, седативных и противоэпилептических препаратов, а также особенности их применения, а также освещены их побочные действия, показания и противопоказания для их назначения.

Данное учебное издание предназначено для ординаторов клинических кафедр,

втом числе проходящих обучение по специальностям 31.08.37 «клиническая фармакология», 31.08.02 «анестезиология и реаниматология», 31.08.42 «неврология».

УДК 615.273 ББК 52.817.19

©ФГБОУ ВО Тверской ГМУ МЗ РФ

©Кафедра фармакологии и клинической фармакологии.

©Кафедра хирургических болезней ФДПО, ординатуры и интернатуры.

©Кафедра неврологии, медицинской реабилитации и нейрохирургии.

©Оформление. Редакционно-издательский центр Тверского государственного медицинского университета,

2018

2

Оглавление

Список сокращений………………………………………………………………..

Обозначение уровней достоверности данных………………………...................

Предисловие………………………………………………………………………..

Глава I. Снотворные и седативные препараты…………………….…………

Снотворные средства Препараты бензодиазепинового ряда

Мидазолам

Нитразепам

Флумазенил

Препараты небензодиазепинового рядаЗопиклон

Анксиолитики, или транквилизаторы, или атарактики

Бром-дигидро-хлор-фенил-бензодиазепин (БДХФБ)

Диазепам

Оксазепам

Лоразепам

Гидроксизин

Глава II. Антипсихотические препараты……………………………………….

Нейролепсия Основные химические классы нейролептиков

Злокачественный нейролептический синдром Нейролептики, производные фенотиазина

Хлорпромазин

Перфеназин

Флуфеназин

Трифлуоперазин

Перициазин

Тиоридазин

Нейролептики, производные пиперидина

Дроперидол

Галоперидол

Нейролептики, производные бензамида

Рисперидон

Оланзапин

Сульпирид

3

Глава III. Противоэпилептические препараты.....................................................

Эпилепсия

Бензодиазепины

Клоназепам Производные карбоксамида

Карбамазепин

Окскарбазепин

Диуретики

Ацетазоламид

Производные барбитуровой кислоты

Фенобарбитал Производные гидантоина

Фенитоин Производные сукцинимида

Этосуксимид Производные жирных кислот

Вальпроевая кислота Производные пирролидона

Леветирацетам Производное фруктозы

Топирамат

Задания в тестовой форме с эталонами ответов…………………………………

Задачи с эталонами ответов……………………………………………………….

Рекомендуемая литература………………………………………………………...

Библиографический список………………………………………………………..

4

Обозначение уровней достоверности данных

5

Предисловие

Сегодня в арсенале врача находится огромное количество лекарственных средств. Независимо от специальности, доктор обязан разбираться не только в медикаментах, которые использует регулярно для излечивания пациентов, но и в современных принципах их применения. Сегодня в этом массиве лекарств имеются препараты, не обладающие достаточной доказательной базой или вовсе не эффективные.

Вашему вниманию предлагается серия учебных пособий, посвященных детальному освещению различных фармакологических групп. Основной нашей целью является донесение до ординатора существующих сегодня доказательств эффективности лекарственных средств; доказательств, которые часто являются основой для всевозможных рекомендаций специализированных медицинских сообществ. Мы не апеллируем ни к частному мнению отдельных специалистов и медицинских представителей, ни к ежегодно изменяющимся рекомендациям.

Учитывая, что в медицине информация устаревает быстро, а схемы лечения отдельных нозологий систематически меняются, данное издание потеряло бы свою актуальность уже к моменту своего тиражирования.

Поэтому мы приняли решение не давать каких-либо рекомендаций по тактике и подходам к лечению, а сочли нужным рассказать об имеющихся доказательствах эффективности отдельных групп лекарственных средств,

рассказать о современных препаратах, а также их фармакокинетике и фармакодинамике.

Торговые наименования лекарств применяются в данном учебном пособии исключительно с целью обозначения оригинальных препаратов, а не с целью рекламы. Разбор материала проводится с применением международных непатентованных названий в связи с существованием понятия биоэквивалентности.

С уважением, коллектив авторов

6

Глава 1. Снотворные, седативные и анксиолитические препараты

Сон - естественный стадийный активный физиологический процесс пребывания в состоянии с минимальным уровнем мозговой деятельности и пониженной реакцией на окружающий мир, присущий большинству представителей животного царства, в том числе насекомым.

Ненужным является упоминание о важности сна, которому человек отводит не менее трети своей жизни. Сегодня достоверно неизвестны многие частные вопросы физиологии сна, однако это обстоятельство ни коим образом не снимает необходимости лечения его расстройств. Начиная от невозможности заснуть при стрессах и заканчивая фатальной семейной бессонницей – все это, частично или в полной мере, вотчина снотворных средств. В процессе лечения нарушений сна рассматриваются этиологический,

патогенетический и симптоматический подходы. При этом используют различные методы и средства, эффективность которых неодинакова и зависит от нозологической формы, клинических синдромов, возраста, соматического состояния, особенностей личности пациента. Проще говоря, должен быть выбран индивидуальный подход в лечении бессонницы.

Бессонница (инсомния) - расстройство сна, характеризующееся недостаточной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. Абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет большого значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может широко варьировать.

Снотворные средства - группа психоактивных лекарственных средств,

используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. В настоящее время классификация АТС не выделяет такой отдельной фармакологической группы. По химическому строению снотворные делят на производные барбитуровой кислоты

7

(барбитураты), бензодиазепина и препараты разного химического строения. Нужно понимать, что «бензодиазепины», «барбитураты» - это названия групп соединений, более или менее однородных по своей химической структуре, но существенно отличающиеся между собой по фармакологическим свойствам. На оборот представителей бензидиазепинов и барбитуратов распространяются требования предметно-количественного учета.

Разделение снотворных и седативных средств в соответствии с анатомо-

терапевтическо-химической (далее АТХ) классификацией выглядит следующим образом:

Барбитураты (метогекситал);

Барбитураты в комбинации с другими препаратами («Беллоид»);

Производные бензодиазепина (мидазолам, нитразепам, флуразепам, флунитразепам, эстазолам, темазепам);

Бензодиазепиноподобные средства (зопиклон, золпидем, залеплон);

Агонисты рецепторов мелатонина (мелатонин);

Снотворные и седативные препараты другие (клометиазол, валерианы корни, дексмедетомидин);

Снотворные и седативные препараты, кроме барбитуратов, в

комбинации с другими препаратами («Бальзам Московия»,

«Ландышево-пустырниковые капли», «Седативный сбор №2», «Успокоительный сбор №2», «Успокоительный сбор №3»).

Данная классификация допускает наличие среди снотворных, в том числе не лекарственных препаратов, таких как «Ландышево-пустырниковые капли», «Седативный сбор №2», «Успокоительный сбор №2», «Успокоительный сбор №3» и прочие. Указанные средства являются комбинациями или монокомпонентными фитопрепратами. Нельзя отрицать наличия определенных фармакологических эффектов растительных средств, однако при наличии лекарств с вполне конкретным химическим составом и предсказуемыми фармакологическими эффектами, лучшим профилем

8

безопасности и управляемыми побочными эффектами выбор лечащего врача становится очевидным. Далее будут приведены прочие классификации,

отличающиеся по своему принципу, что ни коим образом не умоляет из клинической значимости. С точки зрения фармакологии, наиболее адекватной является классификация снотворных средств по химическому строению.

Многогранность фармакологических эффектов отдельных представителей некоторых химических групп позволяют применять их не только в качестве снотворных средств. Так, отдельные бензодиазепины могут применяться как снотворные, а в другой клинической ситуации – как центральные миорелаксанты. Полагаясь на результаты крупных КИ и данные метаанализа мы проводим четкую грань

Существующее понятие «идеального» снотворного препарата характеризуется:

продолжительностью действия, перекрывающего период сна, но не распространяющегося на дневное время, не вызывающего явлений последействия или седативного эффекта в дневное время,

отсутствием толерантности к гипнотическому эффекту при непрерывном применении препарата, феномена отдачи

(рикошетная инсомния) или эффектов отмены,

широкой границей безопасности, позволяющей использовать снотворное у больных пожилого возраста, пациентов с легкой и средней степенями выраженности заболеваний печени и почек,

низкий и риск несчастных случаев при приеме высоких доз

(например, с целью суицида),

легкостью проникновения через гематоэнцефалический барьер,

низким риском злоупотребления,

быстротой всасывания.

Кчислу снотворных, приближающихся к числу «идеальных», относятся

(в порядке убывания количества вышеуказанных требований): золпидем,

зопиклон, мидозолам, нитразепам, темазепам, флунитразепам, флуразепам.

9

Помимо классификации по химическому строению, снотворные разделяют по поколениям, что по сути является одной и той же градацией. Так,

к препаратам первого поколения относятся барбитураты. Снотворные второго

(зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем). Сегодня бензодиазепины и абензодиазепиновые агонисты практически вытеснили производные барбитуровой кислоты.

Нельзя исключать того, что существуют такие формы нарушений сна,

которым свойствен избыток быстрого сна, и тогда употребление препаратов барбитурового ряда ничего плохого в структуру сна не внесёт. Чаще всего бессонница характеризуется укорочением быстрого сна, и в этих обстоятельствах барбитураты заведомо ошибочный выбор, так как способны эту фазу укорачивать. Барбитураты селективно усиливают активность ГАМКА-рецепторов бугорково-сосцевидных ядер, именно в данной области оканчиваются ГАМК-эргические проекции нейронов вентролатерального преоптического ядра. Таким образом барбитураты являются неселективными

«депрессантами» ЦНС, но имеют значительную нейроанатомическую избирательность. Некоторые барбитураты заняли нишу противоэпилептических препаратов и не рекомендованы к применению в качестве снотворных при наличии препаратов бензодиазепинового и/или небензодиазепинового ряда.

Сравнивая все три «поколения» можно выявить некоторые особенности каждого из них. Эффект снотворных производных барбитуровой кислоты носит дозазависимый характер. Их применение с нарастанием дозы вызывает последовательное возникновение заторможенности, сна, потери сознания,

общей анестезии, комы и, в итоге, может привести к смерти в результате угнетения дыхания и кровообращения.

10