3 курс / Фармакология / SNOTVORNYE_-NEYROLEPTIKI-I-PROTIVOEPILEPTICHESKIE-PREPARATY

Доказано, что топирамат эффективен при устойчивых к лечению

парциальных припадках, в том числе вторично генерализованных, у взрослых

идетей. Кроме того, доказана его эффективность при атонических и генерализованных тонико-клонических припадках у детей с синдромом Леннокса-Гасто, а также при первично генерализованных тонико-клонических

имиоклонических припадках у взрослых и детей, существуют пред-

варительные данные об эффективности топирамата при синдроме Уэста.

Препарат следует отменять постепенно, чтобы свести к минимуму возможность увеличения частоты припадков - дозу снижают на 100 мг в неделю. При назначении препарата в монотерапии необходимо учитывать возможное влияние отмены сопутствующей противосудорожной терапии на частоту припадков. В тех случаях, когда ее резкая отмена нежелательна, дозу лекарственного средства уменьшают постепенно, снижая ее на одну треть каждые 2 недели. При отмене препаратов-индукторов микросомальных ферментов печени концентрация топирамата в плазме будет возрастать. В

таких ситуациях и на основании клинических показаний дозу можно уменьшить.

У пациентов с тяжелым или среднетяжелым повреждением почек топирамат назначают в половинной дозе. У пациентов с поражением печени возможно снижение клиренса топирамата (механизм неизвестен). У

пожилых пациентов возможны возрастные изменения функций почек, что может потребовать изменения дозы топирамата. Во время проведения гемодиализа топирамат следует назначать дополнительно в дозе, равной половине суточной дозы, в 2 приема - до и после процедуры.

Высокий уровень достоверности имеют следующие положения, относящиеся

к применению:

Эффективен в качестве вспомогательного лекарственного средства у взрослых при парциальных или генерализованных тонико-клонических припадках, эпилептических припадках на фоне синдрома Леннокса-

121

Гасто. Препарат может быть эффективен при добавлении к

традиционному лечению синдрома Леннокса-Гасто.

При рефрактерных к лечению парциальных припадках относительный

риск снижения частоты припадков составляет 50% и более в сравнении с плацебо на фоне традиционной терапии. В диапазоне доз до 300 мг/сутки эффект дозозависим, дальнейшее увеличение дозы преимущества в эффекте не дает.

Не установленный уровень достоверности имеют следующие положения,

относящиеся к применению:

Эффективен при впервые диагностированная эпилепсия в составе монотерапии. Режим дозирования взрослым - по 25 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели. Дозу повышают с интервалом 1-2 недели на 25-50

мг/сутки (суточную дозу - в 2 приема). При непереносимости такого режима лечения дозу немного повышают или принимают через большие интервалы. Рекомендуемая доза - 100 мг/сутки, максимальная суточная доза - 500 мг.

Эффективен в качестве вспомогательного лекарственного средства у взрослых в комбинации с другими противосудорожными лекарственными средствами у взрослых начальная доза составляет 50 мг

1 раз в сутки в течение 1 недели. Дозу увеличивают на 25-50 мг каждую неделю. Средняя суточная доза - по 200-400 мг 2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза - 1600 мг. Критерием подбора дозы служит клинический эффект; у некоторых больных его достигают при приеме препарата 1 раз в сутки.

122

Задания в тестовой форме

Выбрать все правильные ответы

1.Механизм антипсихотического действия нейролептиков связан с воздействием на:

а) ГАМК-БД-рецепторный комплекс б) дофаминовые D2-рецепторы в) опиоидные рецепторы г) серотониновые 5НТ2-рецепторы д) ферменты МАО и КОМТ

2.Назовите препараты – производные бензодиазепина:

а) хлорпромазин б) диазепам в) феназепам г) фенобарбитал д) нитразепам

3.Компоненты смеси для атаралгезии

а) дроперидол б) диазепам в) хлорпромазин г) тримеперидин д) флумазенил

4.Свойства хлорпромазина

а) антипсихотическое б) противорвотное в) противопаркинсоническое г) гипотензивное д) антидепрессивное

5.К производным фенотиазина относятся:

а) хлорпромазин б) диазепам в) дроперидол г) этаперазин д) галоперидол

6.Какая комбинация препаратов обычно применяется для нейролептанальгезии?

а) хлорпромазин + морфин б) хлорпромазин + промедол в) дроперидол + фентанил г) дроперидол + морфин д) галоперидол + кодеин

7.Какие препараты можно отнести к «дневным» транквилизаторам?

а) пропранолол б) диазепам в) феназепам г) медазепам д) афобазол

8.Назовите антагонист бензодиазепиновых анксиолитиков:

а) флунитразепам б) диазепам в) феназепам г) флумазенил д) триазолам

9.Какие побочные эффекты характерны для бензодиазепинов?

а) сонливость б) бессонница в) амнезия г) замедление двигательных реакций д) галлюцинации

10.К седативным средствам относятся:

а) глицин б) кофеин в) пирацетам г) настойка валерианы д) настойка пустырника

11.В спектре фармакологической активности диазепама имеют место эффекты:

а) анксиолитический б) антидепрессивный в) миорелаксирующий г) седативный д) противосудорожный

12.Для нейролептанальгезии используют

а) метамизол-натрий б) резерпин в) дроперидол г) трамадол д) фентанил

13.Какой нейролептик не вызывает экстрапирамидных расстройств?

а) хлорпромазин б) перфеназин в) галоперидол г) флуфеназин д) клозапин

14.Нейролептик для нейролептанальгезии

а) дроперидол б) баралгин в) бупренорфин г) налоксон д) морфин

15.Средство для лечения неврозов

а) хлорпромазин б) галоперидол в) резерпин г) клозапин д) медазепам

д

16.Средство, вызывающее гипотермию

а) кислота ацетилсалициловая б) амброксол в) ибупрофен г) лоперамид д) хлорпромазин

17.Антифобическое средство

а) галоперидол б) феназепам в) леводопа г) морфин д) таламонал

18.Активатор хлорных каналов нейронов мозга

а) лидокаин б) цититон в) диазепам г) лития карбонат д) морфин

19.Седативное средство

а) галоперидол б) дроперидол в) морфин г) диклофенак д) глицин

20.Антагонист D2-допаминовых рецепторов ЦНС

а) резерпин б) хлорпромазин в) лития карбонат г) медазепам д) налоксон

21.Средство для лечения невротических состояний

а) дроперидол б) фентанил в) кодеин г) медазепам д) индометацин

22.Назовите препараты, применяемые в качестве снотворных:

а) зопиклон б) золпидем в) нитразепам г) пирацетам д) карбамазепин

23.Для купирования эпилептического статуса применяют:

а) триметин б) клоназепам в) натрия вальпроат г) диазепам д) этосуксимид

24.К производным барбитуровой кислоты относится:

а) бемегрид б) диазепам в) феназепам г) фенобарбитал д) золпидем

25.Противосудорожной активностью обладают:

а) диклофенак б) морфин в) диазепам г) натрия оксибутират д) магния сульфат

26.К противопаркинсоническим средствам относятся:

а) этимизол б) тригексифенидил в) селегилин г) леводопа д) наком

27.Перечислите показания к назначению фенобарбитала:

а) паркинсонизм б) эпилепсия в) депрессия г) бессонница д) для индукции цитохрома P450

28.Укажите небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов:

а) мидазолам б) золпидем в) нитразепам г) фенобарбитал д) зопиклон

123

29.Укажите противоэпилептический препарат с минимальным снотворным действием

а) фенобарбитал б) фенитоин в) диазепам г) нитразепам д) клоназепам

30.Назовите снотворные препараты из группы производных бензодиазепина:

а) диазепам б) золпидем в) нитразепам г) феназепам д) зопиклон

31.Клинически значимую индукцию микросомальных ферментов печени вызывает

а) фенобарбитал б) диазепам в) кетамин г) бемегрид д) галотан

32.Свойства «атипичного» нейролептика клозапина

а) обладает высокой антипсихотической активностью

б) блокирует D2- допаминовые рецепторы лимбической системы в) блокирует D4- допаминовые рецепторы

г) не вызывает экстрапирамидных расстройств д) не влияет на вегетативные функции

33.Побочные эффекты хлорпромазина

а) повышение артериального давления б) явления паркинсонизма

в) стимуляция высвобождения пролактина г) уменьшение реакции на средства, угнетающие ЦНС д) тошнота

34.Миорелаксирующий эффект бензодиазепинов связан с

а) блокадой Н-холинорецепторов в нервно-мышечном синапсе б) угнетением выброса ацетилхолина из пресинаптических мембран двигательных нервов в) угнетением супраспинальной регуляции мышечного тонуса

35.«Атипичные» антипсихотические средства

а) обладают выраженной антипсихотической активностью б) обладают слабой антипсихотической активностью в) часто вызывают экстрапирамидные расстройства г) редко вызывают экстрапирамидные расстройства

д) дают меньше побочных эффектов, чем типичные нейролептики е) дают больше побочных эффектов, чем типичные нейролептики

36.Побочные эффекты хлорпромазина:

а) эйфория б) бессонница

в) экстрапирамидные расстройства г) галакторея д) снижение артериального давления

37.Нейролептанальгезия – это

а) вид обезболивания в результате одновременного применения транквилизатора и наркотического анальгетика б) вид обезболивания в результате одновременного применения нейролептика и наркотического анальгетика

в) вид обезболивания в результате одновременного применения нейролептика и спазмолитика

38.Особенности бензодиазепиновых снотворных в сравнении с барбитуратами

а) меньше укорачивают фазу «быстрого» сна б) вызывают «феномен отдачи» в) меньше кумулируют в организме

г) не вызывают лекарственной зависимости д) антагонистом является флумазенил

39.Механизм противоэпилептического действия фенитоина связан с (со):

а) блокадой натриевых каналов и стабилизацией мембраны б) блокадой кальциевых каналов Т-типа

в) активацией Сlканалов и гиперполяризацией мембраны г) активацией ГАМК-ергический системы д) снижением активности глутаматергической системы

40.Свойства бензодиазепинов

а) являются центральными миорелаксантами б) оказывают снотворное действие в) вызывают судороги г) являются анксиолитиками

д) уменьшает действие алкоголя

41.Свойства фенобарбитала

а) является транквилизатором б) вызывает сон длительностью 8 и более часов в) применяется при эпилепсии

г) вызывает индукцию микросомальных ферментов печени д) не кумулирует в организме

124

42.Для предупреждения малых приступов эпилепсии применяют

а) фенобарбитал б) фенитоин в) триметин г) диазепам

д) натрия вальпроат

43.Свойства леводопы

а) проникает через гематоэнцефалический барьер б) восполняет дефицит дофамина в базальных ядрах в) устраняет тремор головы и рук г) действие усиливается в сочетании с карбидопой д) применяется при эпилепсии

44.Механизм противоэпилептического действия вальпроатов

а) усиление дофаминергических влияний в ЦНС б) блокада Na+ -каналов нейрональных мембран в) блокада Ca2+-каналов Т - типа

г) активация глутамат-декарбоксилазы и синтеза ГАМК д) угнетение ГАМК-трансаминазы и метаболизма ГАМК

45.Снотворный препарат зопиклон

а) является производным барбитуровой кислоты б) является производным циклопирролона

в) взаимодействует с ГАМКА – бензодиазепин – барбитуратным комплексом г) значительно укорачивает фазу «быстрого» сна д) при длительном применении вызывает лекарственную зависимость

46.Механизм действия барбитуратов связан с

а) блокадой натриевых каналов и стабилизацией мембраны б) потенцированием действия ГАМК в) активацией бензодиазепиновых рецепторов

г) активацией Сl--каналов и гиперполяризацией мембраны д) угнетением ГАМК-трансаминазы и метаболизма ГАМК

Дополнить предложение

47.Применение средств, угнетающих ЦНС

1)для лечения шизофрении –

2)для лечения невроза –

3)для лечения бессонницы –

4)для купирования приступа судорог –

5)для нейролептанальгезии –

48.Антипсихотические средства

1)производное дибензодиазепина –

2)производное бутирофенона –

3)производное индола –

4)производное фенотиазина –

5)препарат лития –

49.Механизмы действия психоседативных препаратов

1)аллостерическая активация ГАМКА-рецепторов –

2)блокада дофаминовых D4-рецепторов –

3)блокада бета-адренорецепторов –

4)блокада дофаминовых D2-рецепторов –

5)угнетение возбудимости ЦНС –

50.Применение психоседативных средств

1)для устранения стресса –

2)для нейролептанальгезии –

3)для устранения рвоты –

4)для купирования судорог –

5)для лечения маний –

125

Эталоны ответов к тестовым заданиям

Выбрать все правильные ответы

1.б, г

2.б, в, д

3.б, г

4.а, б, г

5.а, г

6.в

7.а, г, д

8.г

9.а, в, г

10.а, г, д

11.а, в, г, д

12.в, д

13.д

14.а

15.д

16.д

17.б

18.в

19.д

20.б

21.г

22.а, б, в

23.г

24.г

25.в, г, д

26.б, в, г, д

27.б, г, д

28.б, д

29.б

30.а, в, г

31.а

32.а, б, в

33.б, в

34.в

35.а, г, д

36.в, г, д

37.б

38.а, в, д

39.а

40.а, б, г

41.б, в, г

42.в, д

43.а, б, г

44.в

45.б, в, д

46.а, б, г

Дополнить предложение

47.Применение средств, угнетающих ЦНС

1)для лечения шизофрении – хлорпромазин

2)для лечения невроза – медазепам

3)для лечения бессонницы – нитразепам

4)для купирования приступа судорог – диазепам

5)для нейролептанальгезии – дроперидол

48.Антипсихотические средства

1)производное дибензодиазепина – клозапин

2)производное бутирофенона – галоперидол

3)производное индола – сертиндол

4)производное фенотиазина – хлорпромазин

5)препарат лития – лития карбонат

127

49.Механизмы действия психоседативных препаратов

1)аллостерическая активация ГАМКА-рецепторов – диазепам

2)блокада дофаминовых D4-рецепторов – клозапин

3)блокада бета-адренорецепторов – пропранолол

4)блокада дофаминовых D2-рецепторов – хлорпромазин

5)угнетение возбудимости ЦНС – настойка валерианы

50.Применение психоседативных средств

1)для устранения стресса – феназепам

2)для нейролептанальгезии – дроперидол

3)для устранения рвоты – хлорпромазин

4)для купирования судорог – диазепам

5)для лечения маний – лития карбонат

Установить соответствие - Задание 1 1-г, 2-а, 3-е, 4-б, 5-в

Установить соответствие - Задание 2 1-з, 2-е, 3-г, 4-б, 5-в

Установить соответствие - Задание 3 1-д, 2-а, 3-г, 4-в

Установить соответствие - Задание 4 1-а, в, г, д; 2-б, е

128

Задачи

Задача 1

Больной Жидков Е.В., 33 лет, мастер-наладчик. Начало заболевания отмечается в связи с постоянными конфликтами на работе. Начал писать жалобы в различные инстанции на своих коллег, обвиняя их в «антигосударственной политике», аморальном поведении и прочее. Стал подозревать жену до его брака в связи с директором предприятия. Кроме того, отмечал ее влияние на директора таково, что она может решать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в заграничные командировки. Вспоминает, как по его просьбе директор вернул в цех нескольких работников, временно переведенных на другую работу. Во время обхода цеха директор подошел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о связи директора с его женой. Боясь разоблачения, директор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи записывают все его разговоры с женой и доносят о них директору, лечащего врача специально неправильно информировали и т. д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой разговор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защиту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без которых он «давно бы был на Колыме». Намерен продолжать борьбу, «разоблачить кого следует».

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Сформулируйте окончательный клинический диагноз с использованием современных классификаций (МКБ-10).

3.Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний. Немедикаментозные методы терапии, в т.ч. психотерапевтические.

Задача 2

Больной Ш., 26 лет, инженер. Заболевание началось довольно остро. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свои рубашки и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных - за артистов русского народного хора: «Здесь какой-то маскарад, все притворяются больными, а они артисты!» В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смыс л: ковровая дорожка - дорога на кладбище («Это значит - скоро умру!»); олени, изображенные на картине, означают «лень» - следовательно, его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом.

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Сформулируйте окончательный клинический диагноз с использованием современных классификаций (МКБ-10).

3.Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний. Немедикаментозные методы терапии, в том числе психотерапевтические.

Задача 3

Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движением небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «немедленно прекратили это безобразие».

129

Чувствует, как с помощью аппарата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных - рака, скорпиона и т. п. Требует немедленной выписки; хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вместе с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т. п.

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Сформулируйте окончательный клинический диагноз с использованием современных классификаций (МКБ-10).

3.Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний. Немедикаментозные методы терапии, в том числе психотерапевтические.

Задача 4

Больной В., 22 лет, солдат. Психическое заболевание возникло остро. Известно, что больной полтора года назад перенес тяжелую черепно-мозговую травму. Стал жаловаться на постоянные боли в горле, высказывал мысль, что он болен туберкулезом гортани, горло у него сгнило, дыхание «захватывает», выпали все зубы, в груди пусто, все сгнило. Отказывался от еды на том основании, что у него «нарушилась связь горла с желудком, желудок мертвый», все внутренности склеились. Заявил, что он труп, но двигается лишь потому, что через него пропускают электрический ток. В стационаре бездеятелен, одинок, тревожен. Настроение подавленное.

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Сформулируйте окончательный клинический диагноз с использованием современных классификаций (МКБ-10).

3.Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний. Немедикаментозные методы терапии, в т.ч. психотерапевтические.

Задача 5

Женщина 47 лет, работающая в регистратуре районной поликлиники, страдает кардиомиопатией ревматического генеза, постоянной формой фибрилляции предсердий. Во время работы, упала из-за внезапно развившейся слабости в левых конечностях. Осмотревший ее врач невролог поликлиники выявил левосторонний гемипарез, левостороннюю гемигипестезию и гемианопсию.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте топический диагноз?

2.Поставьте предположительный клинический диагноз

3.Требуется ли госпитализация?

4.Какие обследования необходимо провести в стационаре?

5.Тактика лечения?

130