3 курс / Фармакология / Otvety_po_farmakologii__Sekta

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

секреции слюнных и бронхиальных желез вводят атропин. Назначают ингаляции кислорода. При необходимости осуществляют искусственную вентиляцию легких. Целесообразно также введение аналептиков (коразол, кордиамин, кофеин и др.). При гемодинамических нарушениях проводят симптоматическую терапию. Следует также промыть желудок. Кроме того, необходима коррекция кислотно-основного состояния (внутривенно вводят натрия гидрокарбонат). При тяжелом состоянии пациента осуществляют гемодиализ.

В случае выраженной тошноты возможно применение противорвотных средств (метоклопрамида и др.). В связи с нарушением терморегуляции такие больные должны находиться в тепле.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА

Хроническое отравление спиртом этиловым (алкоголизм) характеризуется разнообразной симптоматикой. Особенно сильно страдают высшая нервная деятельность, интеллект. Снижаются умственная работоспособность, внимание, память. Могут возникать психические расстройства (белая горячка, корсаковский психоз). Поражается и периферическая иннервация (могут возникать полиневриты).

Серьезные расстройства отмечаются и со стороны внутренних органов. Например, алкоголизму сопутствуют хронический гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца, почек.

При алкоголизме происходит постепенная психическая и физическая деградация личности.

Основная задача лечения алкоголизма заключается в прекращении приема спирта этилового и выработке к нему отрицательного отношения. Отмена спирта этилового должна быть постепенной, так как резкое прекращение его применения может вызвать тяжелые явления лишения, в том числе обострение психических нарушений (например, приступ белой горячки).

Медикаментозное лечение алкоголизма следует обязательно сочетать с психотерапией.

Одним из препаратов, применяемых при лечении алкоголизма, является Тетурам (антабус, дисульфирам).

Назначают тетурам в сочетании с приемом небольших количеств спирта этилового. Механизм действия тетурама заключается в том, что он задерживает окисление спирта этилового на уровне ацетальдегида (по-видимому, он угнетает альдегиддегидрогеназу). Накопление последнего в организме вызывает интоксикацию, которая сопровождается весьма тягостными ощущениями. Возникают чувство страха, боли в области сердца, головная боль, гипотензия, обильное потоотделение, тошнота, рвота. Ниже представлен механизм действия тетурама.

Курс лечения тетурамом вырабатывает у пациентов отрицательный рефлекс на спирт этиловый. Лечение тетурамом следует проводить с осторожностью, под контролем врача. Пациент должен быть хорошо ориентирован в том, что даже небольшое превышение дозы спирта этилового на фоне действия тетурама может привести к смертельному исходу. Тетурам не рекомендуется в возрасте старше 50 лет, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии печени, почек и обмена веществ.

Имеется препарат тетурама пролонгированного действия, получивший название Эспераль (радотер). Таблетки эспераля имплантируют в подкожную клетчатку.

Иногда для выработки отрицательных условных рефлексов используют рвотное средство центрального действия Апоморфин (также сочетают с приемом спирта этилового).

Кроме того, при лечении алкоголизма широко используют антагонист опиоидных анальгетиков Налтрексон, а также различные психотропные средства.

К сожалению, достаточно эффективных лекарственных средств, подавляющих влечение к спирту этиловому, нет.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАНОЛОМ

Метиловый спирт в медицине не используется, но медикам приходится сталкиваться с лечением пациентов, отравившихся метанолом, так как органолептически отличить его от этилового спирта практически невозможно. Метанол хорошо всасывается в желудке и тонком кишечнике. Метаболизируется он в печени с помощью алкогольдегидрогеназы до образования формальдегида, который и обуловливает высокую токсичность метанола.

51

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Токсическое действие формальдегида связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого метаболического ацидоза, поражением паренхиматозных органов, сетчатки глаза и зрительного нерва.

Летальная доза метанола при приеме внутрь – 100 мл.

Специфическая терапия отравления – 30% раствор этилового спирта по 50 мл через 3 часа 4 раза в день. Применение этилового спирта при отравлении метанолом обусловлено тем, что сродство алкогольдегидрогеназы выше к этанолу, чем к метанолу.

В то время, как этиловый спирт подвергается метаболизму, метанол выводится в неизменном виде.

32.Противосудорожные и противоэпилепсические средства.

Противоэпилептические средства применяются при эпилепсии для предупреждения или прекращения эпилептических припадков (судорог или соответствующих им эквивалентов).

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется повторными относительно стереотипными припадками. Эпилептические припадки обусловлены возникновением патологических электрических разрядов в мозге. Поскольку эти разряды могут возникать в различных отделах коры и подкорковых структур, припадки могут сопровождаться различными психическими, двигательными и вегетативными проявлениями.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ:

Генерализованные судороги, к которым относят:

Тонико-клонические припадки:

Имеет картину, схожую с вторично генерализованными припадками, но без предварительного развития парциальных припадков.

Миоклонические припадки:

Краткосрочное сокращение мышц или мышечных групп различной локализации.

Атонический припадки:

Резкая потеря или снижение мышечного тонуса без предшествующих миоклонических или тонических проявлений, которая длится более одной 2 секунд. В процесс обычно вовлечены мышцы головы, туловища, челюсти или конечности.

Тонический припадки:

Проявляются длительным сокращение мышц. Продолжительность может варьироваться от нескольких секунд до минут.

Абсансы:

Внезапная утрата сознания с прекращением текущей деятельности и характеризующаяся «замиранием» взгляда, продолжительность, как правило, не менее 30 секунд.

Парциальные (фокальные) судороги, включающие различные формы эпилептических припадков, возникающих с потерей или без потери сознания.

Простые парциальные припадки:

Имеют самые разнообразные проявления, которые определяются той областью коры, в которой произошла «вспышка» спонтанной активности. Важная особенность — сохранение сознания. Средняя продолжительность составляет 30-60 с.

Комплексные парциальные припадки

Характеризуется непроизвольной двигательной активностью больного в сочетание с нарушениями сознания. Средняя продолжительность составляет от 30 с до 2 мин.

Парциальные припадки с вторичной генерализацией

Парциальные припадки могут переходить в генерализованные при его влечение всей коры и в аномальную активность. Характерным проявлением вторичной генерализованных припадков является чередование стадий стойкого сокращения и расслабления мышц в

52

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

сочетание с утратой сознания. Средняя продолжительность составляет 1-2 минуты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

Средства, усиливающие ГАМК-эргическую активность ЦНС (усиливает тор-

мозные процессы в ЦНС):

Бензодиазепины:

Диазепам (Реланиум, Седуксен),

Клоназепам,

Барбитураты:

Фенобарбитал,

Средства, уменьшающие разрушение ГАМК:

Вигабатрин,

Вальпроевая кислота (Депакин, Конвулекс),

Средства, нарушающие обратный захват ГАМК:

Тиагабин (Габитрил);

Средства, уменьшающие дейстивие возбуждающих аминокислот (умень-

шают возбуждающую активность в ЦНС):

Блокаторы потенциалзависимых Na-каналов:

Карбамазепин (Финлепсин),

Ламотриджин

Вальпроевая кислота (Депакин, Конвулекс),

Фенитоин (Дифенин),

Топирамат (Топамакс),

Окскарбазепин (Трилептал),

Лакосамид (Вимпат),

Зонисамид (Зонегран),

Блокаторы потенциал-зависимых Сa-каналов:

Этосуксимид (Суксилеп),

Прегабалин (Лирика),

Габапентин (Тебантин)

Средства, уменьшающие релиз (выброс) глутамата (возбуждающей аминокислоты):

Леветирацетам (Кеппра),

Антагонисты AMPA-рецепторов:

Перампанел (Файкомпа).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ:

Средства для предупреждения больших судорожных припадков

Карбамазепин, Вальпроевая кислота, Фенитоин, Ламотриджин, Фенобарбитал, Топирамат, Вигабатрин, Примидон, Бензобарбитал.

Средства для предупреждения малых припадков эпилепсии:

Этосуксимид, Вальпроевая кислота, Клоназепам, Ламотриджин.

Средства для предупреждения миоклонус-эпилепсии:

Вальпроевая кислота, Клоназепам, Ламотриджин.

Средства для предупреждения парциальных судорог (фокальных припадков)

Карбамазепин, Фенитоин, Вальпроевая кислота, Фенобарбитал, Клоназепам, Ламотриджин, Топирамат, Габапентин, Вигабатрин.

Средства для купирования эпилептического статуса

Диазепам, Лоразепам, Клоназепам. Фенитоин-натрий, Фенобарби- тал-натрий, Тиопентал-натрий.

Патогенез развития эпилепсии изучен недостаточно. Важное значение в развитии эпилептогенной активности головного мозга имеет нарушение баланса между тормозными (ГАМК, глицин) и возбуждающими нейромедиаторами (глутамат, аспартат). Для возбуждающих аминокислот имеются специфические рецепторы в головном мозге — NMDA- и АМРАрецепторы, связанные в нейронах с быстрыми натриевыми каналами. Установлено, что

53

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

содержание глутамата в тканях мозга в области эпилептогенного очага увеличено. Вместе с тем, содержание ГАМК в тканях мозга больных эпилепсией понижено.

По механизму действия противоэпилептические средства можно разделить на средства, которые усиливают тормозные эффекты в ЦНС (повышают ГАМК-ергическую активность), и средства, угнетающие эффекты возбуждения ЦНС (блокируют натриевые каналы, угнетают эффекты возбуждающих аминокислот, блокируют кальциевые каналы Т- типа).

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ГАМК-ЭРГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ

К этим средствам относятся вещества, которые усиливают тормозной эффект ГАМК (барбитураты и бензодиазепины) и вещества, которые повышают содержание ГАМК в тканях мозга (вигабатрин). Из группы барбитуратов в качестве противоэпилептических средств используются фенобарбитал, бензобарбитал.

Фенобарбитал (Люминал) в качестве противоэпилептического средства применяется достаточно давно (его противосудорожные свойства были обнаружены в 1910 г.). Кроме противоэпилептической активности фенобарбитал обладает седативными и снотворными свойствами.

Механизм действия фенобарбитала связывают с усилением тормозного действия ГАМК в ЦНС. Фенобарбитал взаимодействует со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами), находящимися на ГАМКА-рецеп-торном комплексе и, вызывая аллостерическую регуляцию ГАМК-А-рецептора, повышает его чувствительность к ГАМК. При этом увеличивается открытие хлорных каналов,

связанных с ГАМК-А-рецептором, — больше ионов хлора поступает через мембрану нейрона в клетку и развивается гиперполяризация мембраны, что приводит к снижению возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Кроме того, полагают, что фенобарбитал, взаимодействуя с мембраной нейрона, вызывает изменения ее проницаемости и для других ионов (натрия, калия, кальция), а также проявляет антагонизм в отношении глутамата.

Фенобарбитал применяют для предупреждения больших судорожных припадков (то- нико-клонических судорог) и парциальных судорог. Назначают внутрь в таблетках и растворах (для детей). Фенобарбитал в виде натриевой соли применяют для купирования эпилептического статуса больших судорожных припадков, вводят внутривенно. Как противоэпилептическое средство фенобарбитал назначают в дозах, не вызывающих снотворный эффект, возможно развитие седативного эффекта.

При приеме внутрь фенобарбитал полностью, но относительно медленно всасывается; максимальная концентрация в крови наблюдается через 1—2 ч после приема; на 50% связывается с белками плазмы крови. Фенобарбитал медленно и равномерно распределяется в различных органах и тканях; метаболизируется в печени; неактивный метаболит (4-оксифенобарбитал) выделяется почками в виде глюкуронида, около 25% - в неизмененном виде. Выводится из организма меденно. t1/2 у взрослых — 2-4 сут (до 7 сут у новорожденных). Способен к кумуляции.

Побочные эффекты: гипотония, аллергические реакции (кожная сыпь), ощущение разбитости, сонливость, депрессия, атаксия, тошнота, рвота. Фенобарбитал вызывает выраженную индукцию микросомальных ферментов печени и поэтому ускоряет метаболизм лекарственных веществ, в том числе ускоряется метаболизм самого фенобарбитала. При повторных применениях вызывает развитие толерантности и лекарственной зависимости.

Противопоказаниями к применению фенобарбитала являются беременность, грудное вскармливание, гиперчувствительность к препарату, заболевания печени и почек, миастения.

Бензобарбитал (Бензонал) применяют для предупреждения больших судорожных припадков. Побочные эффекты: сонливость, слабость, головная боль, атаксия, нарушения речи.

54

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Примидон (Гексамидин), являющийся производным пиримидина, сходен с фенобарбиталом по химической структуре. В меньшей степени, чем фенобарбитал вызывает сонливость, менее токсичен. Применяют для предупреждения больших судорожных припадков

Кроме того, для купирования эпилептического статуса больших судорожных припадков тиопентал-натрий вводят внутривенно при неэффективности диазепама и фенитоина.

Бензодиазепины, кроме противосудорожной активности, обладают анксиолитическими, седативными, снотворными и мышечнорасслабляющими свойствами. Мышечнорасслабляющий эффект обусловлен угнетением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга.

Противосудорожное действие бензодиазепинов объясняют повышением тормозных эффектов ГАМК. При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов ГАМК-А-рецепторного комплекса повышается чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК. При повышении чувствительности увеличивается частота открытия хлорных каналов, в результате большее число отрицательно заряженных ионов хлора поступают внутрь нейрона, что приводит к гиперполяризации нейрональной мембраны и усилению тормозных эффектов.

В качестве противоэпилептического средства, эффективного практически при всех формах эпилепсии, используют клоназепам. Диазепам и лоразепам в основном применяют при эпилептическом статусе (вводят внутривенно).

Клоназепам (Антелепсин) является производным бензодиазепина. Противосудорожное действие у клоназепама выражено сильнее, чем у других бен-зодиазепинов. Препарат применяют для предупреждения малых припадков эпилепсии, а также при парциальных судорогах, миоклонус-эпилепсии. Вводят внутрь и парентерально. Применяют также для купирования эпилептического статуса, вводят внутривенно.

Из побочных эффектов отмечают усталость, головокружение, нарушение координации движений, мышечную слабость, депрессивные состояния, нарушения мышления и поведения, аллергические реакции (кожную сыпь). При длительном применении у детей клоназепам может вызвать нарушения умственного и физического развития. При парентеральном введении возможны угнетение дыхания (вплоть до апноэ), гипотензия, брадикардия.

Диазепам является препаратом выбора при всех видах эпилептического статуса. Препарат вводят внутривенно, иногда ректально. К недостаткам относят кратковременное действие, высокий риск угнетения дыхания, возникновение артериальной гипотензии.

Лоразепам при купировании эпилептического статуса по эффективности превосходит диазепам. Применяют также для лечения парциальной эпилепсии в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами. При парентеральном введении может вызвать гипотензию, угнетение дыхания, апноэ, остановку сердца.

Вигабатрин является структурным аналогом ГАМК и необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу, разрушающую ГАМК. Увеличивает содержание ГАМК в головном мозге. Вигабатрин обладает широким спектром противосудорожного действия, используется для профилактики больших судорожных припадков, эффективен при парциальных судорогах.

Габапентин (Нейронтин) создавался как липофильный структурный аналог ГАМК для стимуляции ГАМКА-рецепторов в головном мозге. Однако ГАМК-миметиче-

ской активностью не обладает, но оказывает противосудорожное действие. Механизм действия не ясен, предполагается, что препарат способствует высвобождению ГАМК, не исключена возможность блокады транспортных систем возбуждающих аминокислот. Габапентин применяют как дополнение при лечении парциальных судорог. Препарат эффективен при нейропатических болях.

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, тремор, головная боль.

55

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ДЕЙСТИВИЕ ВОЗБУЖДАЮЩИХ АМИНОКИСЛОТ

БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ

Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) является производным иминостильбена, наряду с выраженным противоэпилептическим эффектом оказывает нормотимическое (улучшение настроения) и антидепрессивное действие. Кроме того, карбамазепин обладает выраженной анальгетической активностью.

Противосудорожное действие препарата связано с блокадой натриевых каналов мембран нервных клеток. Уменьшает способность нейронов поддерживать высокочастотную импульсацию, типичную для эпилептогенной активности.

В дополнение к этому препарат может действовать пресинаптически, нарушая высвобождение медиатора за счет блокады пресинаптических натриевых каналов.

Является препаратом выбора для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Используется для ослабления нейропатической боли, в частности, при невралгии тройничного нерва (является препаратом выбора). Применяют также для профилактики маниакально-депрессивных состояний.

Карбамазепин при приеме внутрь почти полностью всасывается из ЖКТ в кровь, скорость всасывания индивидуальна и подвержена колебаниям. Максимальная концентрация

вплазме после приема внутрь достигается в течение 4-5 ч. В грудном молоке концентрация вещества достигает 60% от концентрации в плазме крови матери. Метаболизируется

впечени, повышает скорость собственного метаболизма за счет индукции микросомальных ферментов печени. Один из метаболитов — карбамазепин-10,11-эпоксид — обладает противосудорожной, антидепрессивной и антиневралгической активностью. Выводится в основном почками (более 70%).

Карбамазепин вызывает многочисленные побочные эффекты, среди которых потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, атаксия; нарушение аккомодации; диплопия (двоение в глазах), нарушения сердечного ритма, гипонатри-емия, гипокальциемия, гепатит, аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз (требуется контроль картины крови). Существует риск развития тератогенного действия. Применение препарата при беременности возможно только по жизненным показаниям. Так как карбамазепин угнетает психомоторные реакции, его не следует назначать лицам, деятельность которых требует повышенного внимания (например, водителям автотранспорта). Карбамазепин повышает скорость метаболизма, вследствие чего снижает в крови концентрацию некоторых лекарственных веществ, в том числе противоэпилептических препаратов (клоназепама, ламотриджина, натрия вальпроата, этосуксимида и др.).

Фенитоин (Дифенин) является производным гидантоина, оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта. Кроме того, препарат обладает антиаритмической активностью, в особенности при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов (см. гл. 19 «Антиаритмические средства»), оказывает анальгетическое действие, в особенности при невралгии тройничного нерва.

Механизм противосудорожного действия фенитоина связывают с блокадой натриевых каналов, уменьшением вхождения в нейроны ионов натрия, что препятствует генерации и распространению высокочастотных разрядов, снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага.

Используется для лечения различных форм эпилепсии, за исключением малых судорожных припадков, в частности для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Для предупреждения судорожных припадков фенитоин назначают внутрь в виде таблеток. Фенитоин-натрий применяют для купирования эпилептического статуса, вводят внутривенно. При приеме внутрь скорость всасывания препарата из ЖКТ

взначительной степени зависит от лекарственной формы, состава таблеток (размера частиц, вспомогательных веществ), при этом время достижения максимальной концентрации вещества в крови может варьировать в пределах от 3 до 12 ч. Фенитоин интенсивно связывается с белками плазмы крови (на 90%). Метаболизируется в печени, основной неактивный метаболит - 5-(п-гидроксифенил)-5-фенилгидантоин — подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. В основном выводится из организма почками в виде метаболитов. Период полуэлиминации варьирует от 12 до 36 ч в зависимости от концентрации фенитоина в плазме крови (большие значения t1/2 наблюдаются при высоких концентрациях

56

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

вещества в крови, что связано с насыщением ферментов печени, метаболизирующих фенитоин).

Фенитоин вызывает многочисленные побочные эффекты: головокружение, возбуждение, тошноту, рвоту, тремор, нистагм, атаксию, диплопию, гирсутизм; гиперплазию десен (особенно у молодых людей), снижение уровня фолатов и мегалобластную анемию, остеомаляцию (связано с нарушением метаболизма витамина D), аллергические реакции и др. Отмечено тератогенное действие. Вызывает индукцию микросомальных ферментов в печени и таким образом ускоряет метаболизм ряда лекарственных веществ (кортикостероиды, эстрогены, теофиллин), повышает их концентрацию в крови.

Ламотриджин (Ламиктал) блокирует натриевые каналы мембран нейронов, а также уменьшает выделение глутамата из пресинаптических окончаний (что связывают с блокадой натриевых каналов пресинаптических мембран). Ламотриджин применяют практически при всех формах эпилепсии: для предупреждения парциальных судорог, больших судорожных припадков, малых приступов эпилепсии. Назначают для лечения эпилепсии, устойчивой к другим противоэпилептическим средствам, или как дополнение к терапии другими препаратами. Побочные эффекты: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, кожные высыпания.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Т-ТИПА

Этосуксимид (Суксилеп) относится к химическому классу сукцинимидов, которые являются производными янтарной кислоты. Блокирует кальциевые каналы Т-типа, участвующие в развитии эпилептической активности в таламокортикальной области. Является препаратом выбора для лечения малых приступов эпилепсии

Препарат практически полностью всасывается при приеме внутрь из ЖКТ в кровь, биодоступность составляет около 100%. Метаболизируется в печени. В основном выводится из организма почками в виде метаболитов и около 20% от введенной дозы — в неизмененном виде.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, дискинезия; головная боль, сонливость нарушения сна, снижение психической активности, состояние тревоги, аллергические реакции; редко — лейкопения, агранулоцитоз.

Механизм действия некоторых противоэпилептических средств включает несколько компонентов и не установлено, какой из них является преобладающим, вследствие чего эти препараты трудно отнести к одной из вышеприведенных групп. К таким препаратам можно отнести вальпроевую кислоту, топирамат.

Вальпроевая кислота (Ацедипрол, Апилепсин, Депакин) применяется также в виде вальпроата натрия.

Вальпроевая кислота блокирует натриевые каналы нейронов. В результате снижается возбудимость нейронов в эпилептогенном очаге. Кроме того, препарат увеличивает содержание ГАМК в тканях головного мозга, что связывают как с ингибированием фермента, метаболизирующего ГАМК (ГАМК-трансаминаза), так и с повышением активности фермента, который участвует в синтезе ГАМК (глутаматдекарбоксилаза). Есть данные о том, что вальпроевая кислота в небольшой степени блокирует кальциевые каналы.

Вальпроевая кислота применяется практически при всех формах эпилепсии: при генерализованных судорогах (малых и больших судорожных припадках, миоклонус-эпилеп- сии), а также при парциальных судорогах. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через 2 ч и зависит от лекарственной формы. Выводится главным образом почками в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой или в виде продуктов окисления.

Среди побочных эффектов отмечают тошноту, рвоту, диарею, боли в желудке, атаксию, тремор, кожные аллергические реакции, диплопию, нистагм, анемию, тромбоцитопению, ухудшение свертываемости крови; сонливость. Противопоказан при нарушении функции печени и поджелудочной железы.

Топирамат (Топамакс) обладает сложным, до конца не выясненным механизмом действия. Есть данные о том, что он блокирует натриевые каналы, а также увеличивает действие ГАМК на ГАМК-А-рецепторы. Не исключено, что топирамат снижает активность рецепторов возбуждающих аминокислот (предположительно, глутаматных рецепторов каи-

57

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

натного подтипа). Препарат используется для дополнительной терапии парциальных и генерализованных тонико-клонических судорог в сочетании с другими противоэпилептическими средствами. Характерные побочные эффекты: сонливость, заторможенность, снижение аппетита (анорексия), диплопия, атаксия, тремор, тошнота.

33.Снотворные средства. Особенности назначения детям и пожилым.

Снотворные средства — лекарственные вещества, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному сну. Применяются при бессоннице с целью облегчения засыпания и обеспечения нормальной продолжительности сна.

Сон неоднороден по структуре. Выделяют две основные составляющие (фазы) сна, различающиеся характером волновых колебаний электрической активности клеток мозга на электроэнцефалограмме (отражение электрической активности мозга): медленноволновый сон и быстроволновый сон.

Медленноволновый сон (медленный, ортодоксальный, синхронизированный, non- REM-sleep), продолжительность которого составляет 75—80% от общего времени сна и имеет 4 последовательно развивающиеся фазы, от дремоты (1-я фаза) до фазы дельтасна (4-я фаза), характеризующегося возникновением на ЭЭГ медленных высокоамплитудных дельта-волн.

Быстроволновый сон (быстрый, парадоксальный, десинхронизированный), повторяющийся через каждые 80—90 мин, сопровождается сновидениями и быстрыми движениями глаз (Rapid Eye Movement, REM-sleep). Длительность быст-роволнового сна составляет 20—25% от общего времени сна.

Соотношения фаз сна и их ритмическую смену регулируют серотонин (является основным фактором, индуцирующим сон), мелатонин (фактор, обеспечивающий синхронизацию фаз сна), а также ГАМК, энкефалины и эндорфины, пептид дельта-сна, ацетилхолин, дофамин, адреналин, гистамин.

Чередования фаз медленноволнового и быстроволнового сна характерны для нормального сна, при этом человек чувствует себя бодрым и выспавшимся. Расстройства естественного сна могут быть связаны с нарушением засыпания, глубины сна (поверхностный сон, тревожные сновидения, частые пробуждения), продолжительности сна (недосыпание, длительное окончательное пробуждение), с нарушением структуры сна (изменением соотношения медленного и быстрого сна).

58

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Основное действие снотворных средств направлено на облегчение процесса засыпания, и/или на удлинение продолжительности сна. В зависимости от этого используются снотворные средства разной продолжительности действия. В небольших дозах снотворные средства оказывают седативный (успокаивающий) эффект.

Снотворные средства оказывают угнетающее действие на синаптическую передачу в ЦНС, причем одни из них относительно избирательно угнетают отдельные структуры и функции мозга (снотворные с ненаркотическим типом действия), а другие оказывают общее угнетающее действие на ЦНС, т.е. действуют неизбирательно (средства наркотического типа действия).

КЛАССИФИКАЦИЯ В соответствии с такими различиями в действии, а также исходя из различий в хими-

ческой структуре выделяют следующие основные группы снотворных средств.

Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

Производные бензодиазепина

Нитразепам (Радедорм, Эуноктин),

Флунитразепам (Рогипнол),

Триазолам (Хальцион),

Мидазолам (Дормикум);

Препараты другой химической структуры (небензодиазепины, Z- препараты)

Зопиклон (Имован, Пиклодорм, Торсон),

Золпидем (Ивадал, Санвал),

Залеплон (Анданте).

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Доксиламин (Донормил, Реслип),

Дифенгидрамин (Димедрол).

Агонисты мелатониновых рецепторов

Мелатонин (Малаксен, Циркадин, Саннован).

Снотворные средства с наркотическим типом действия

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Фенобарбитал (Люминал),

Этаминал-натрий,

Циклобарбитал.

Алифатические соединения

Хлоралгидрат.

Сон, который возникает при применении снотворных средств, несколько отличается от естественного (физиологического) сна. В первую очередь это касается изменения продолжительности быстроволнового сна: увеличивается латентный период в развитии этой фазы и уменьшается ее общая продолжительность. При отмене снотворных средств могут происходить обратные явления - латентный период фазы быстрого сна укорачивается, а сама фаза на какое-то время удлиняется. При этом возникает обилие сновидений, кошмарные сны, частые пробуждения. Эти явления, связанные с прекращением применения снотворного препарата, называют феноменом «отдачи».

Снотворные средства в неодинаковой мере нарушают соотношение между быстрой и медленной фазами сна (нарушают структуру сна). В большей степени это характерно для производных барбитуровой кислоты и в меньшей степени для бензодиазепинов. Мало изменяют структуру сна золпидем и зопиклон и практически не влияет хлоралгидрат.

К снотворным средствам предъявляются следующие основные требования: они должны быстро вызывать сон и поддерживать его оптимальную продолжительность, не нарушать естественного соотношения между фазами сна (не нарушать структуру сна), не вызывать угнетения дыхания, нарушения памяти, привыкания, физической и психической зависимости. В настоящее время нет снотворных средств, которые бы в полной мере удовлетворяли всем этим требованиям.

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА С НЕНЕНАРКОТИЧЕСКИМ ТИПОМ ДЕЙСТВИЯ

59

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

АГОНИСТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Производные бензодиазепина

Производные бензодиазепина обладают анксиолитической активностью (устраняют чувство тревоги, беспокойство, напряженность и оказывают снотворное, а в небольших дозах успокаивающее (седативное) действие. Устранение психического напряжения способствует успокоению и развитию сна. Кроме того, бензодиазепины снижают тонус скелетных мышц (эффект связан с подавлением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга) и проявляют противосудорожную активность, потенцируют действие веществ, угнетающих ЦНС, в том числе алкоголя и средств для наркоза и оказывают амнестическое действие (вызывают антероградную амнезию).

Анксиолитическое и снотворное действие бензодиазепинов обусловлено их угнетающим действием на лимбическую систему и активирующую ретикулярную формацию ствола мозга. Механизм этих эффектов связывают со стимуляцией бензодиазепиновых (сокращенно BZ, или ώ — омега) рецепторов, агонистами которых они являются. Выделяют 3 подтипа ώ-рецепторов (ώ1, ώ2, ώ3). Полагают, что снотворное действие бензодиазепинов обусловлено преимущественным связыванием с ώ1-рецепторами.

Бензодиазепиновые рецепторы образуют единый комплекс с ГАМК-А-рецепторами, непосредственно связанными с хлорными каналами. ГАМК-А-рецептор - гликопротеин, состоящий из 5 субъединиц (2α, 2β, и γ), непосредственно контактирующих с хлорным каналом. ГАМК связывается с α- и β-субъединицами рецептора и вызывает открытие хлорного канала. Стимуляция бензодиазепиновых рецепторов, расположенных на у-субъеди- нице ГАМК-А-рецептора, сопровождается повышением чувствительности ГАМК-А-рецепто- ров к ГАМК.

При повышении чувствительности ГАМК-А-рецепторов к ГАМК увеличивается частота открытия хлорных каналов, в результате большее число отрицательно заряженных ионов хлора поступают внутрь нейрона, что приводит к гиперполя-ризации нейрональной мембраны и развитию тормозных процессов.

Бензодиазепины используются при бессоннице, связанной с тревогой, стрессовой ситуацией, резкой сменой часовых поясов и характеризующейся трудностью засыпания, частыми ночными и/или ранними утренними пробуждениями. Их также применяют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями.

Бензодиазепины различаются по продолжительности действия на:

препараты длительного действия: флунитразепам;

препараты средней продолжительности действия: нитразепам;

препараты короткого действия: триазолам, мидазолам.

Препараты длительного действия и препараты средней продолжительности действия вызывают сон, который длится 6-8 ч. Продолжительность действия некоторых препаратов (флуразепам, диазепам) связана с образованием активных метаболитов. При применении бензодиазепинов, в особенности длительно действующих препаратов, возможны явления последействия в течение дня, которые проявляются в виде сон-

ливости, вялости, замедления реакций. Поэтому бензодиазепины не следует назначать пациентам, профессиональная деятельность которых требует быстроты реакции и повышенного внимания. При повторных применениях происходит кумуляция вещества.

60