3 курс / Фармакология / Otvety_po_farmakologii__Sekta

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Моксонидин избирательно стимулирует I1-имидазолиновые рецепторы в ростровентролатеральной части продолговатого мозга (и в меньшей степени альфа-2-адренорецеп- торы нейронов ядер солитарного тракта) и в связи с этим тормозит активность сосудодвигательного центра.

Считают, что эндогенным лигандом имидазолиновых рецепторов является агмантин, представляющий собой декарбоксилированный аргинин.

Моксонидин хорошо всасывается при приеме внутрь, не метаболизируется при первом прохождении через печень, что объясняет его высокую биодоступность. Препарат назначают 1—2 раза в сутки.

Из побочных эффектов следует отметить сухость во рту, головокружение, сла-бость и утомляемость. Препарат обладает меньшим сродством к центральным а2-адренорецеп- торам, и побочные эффекты (сухость во рту, седативный эффект) выражены у него в существенно меньшей степени, чем у других гипотензивных средств центрального действия, в меньшей степени выражен синдром отмены.

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ:

Ганглиоблокаторы (Азаметония бромид (Пентамин), Гексаметония бензосульфонат

(Бензогексоний)), вызывают блокаду симпатических ганглиев, что приводит к уменьшению тонуса артериальных сосудов и снижению артериального давления, расширению вен и снижению венозного давления. Однако одновременная блокада парасимпатических ганглиев может привести к возникновению тахикардии, а также проявляется рядом других побочных эффектов (нарушение аккомодации, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря). Кроме того, вследствие расширения венозных сосудов существует опасность развития ортостатического коллапса.

Несмотря на высокую эффективность ганглиоблокаторов как гипотензивных средств, они в настоящее время используются редко — в основном при гипертензивных кризах. Вводят парентерально. Продолжительность действия 2,5-3 ч.

СИМПАТОЛИТИКИ Симпатолитики: резерпин (Рауседил), гуанетидин (Октадин).

Препараты этой группы снижают артериальное давление, угнетая высвобождение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон. Это приводит к снижению сердечного выброса и тонуса периферических сосудов.

Резерпин нарушает процесс депонирования норадреналина в везикулах. В цитоплазме варикозных утолщений норадреналин разрушается МАО. Это приводит к истощению запасов норадреналина и уменьшению его высвобождения из окончаний адренергических волокон. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов - артериальное давление снижается. Резерпин применяют в комплексном лечении гипертонической болезни. Развитие гипотензивного эффекта происходит постепенно, выраженный эффект отмечается через 1-2 недели, действует длительно. Препарат оказывает угнетающее действие на ЦНС (истощает запасы норадреналина, дофамина и серотонина), что проявляется в виде сонливости, паркинсонизма, депрессии. Кроме того, препарат вызывает брадикардию, заложенность носа, повышает секрецию НСl (может вызвать ульцерогенный эффект).

Гуанетидин препятствует обратному захвату норадреналина варикозными утолщениями, сам подвергается нейрональному захвату с помощью тех же транспортных систем и накапливается в везикулах, вытесняя из них норадреналин, что приводит к истощению его запасов и уменьшению высвобождения в синаптичес-кую щель. Гуанетидин в отличие от резерпина чаще вызывает ортостатический коллапс. Гуанетидин эффективнее резерпина, но в связи с выраженными побочными эффектами его применяют редко.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ

α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Фентоламин (Регитин) и феноксибензамин оказывают неселективное действие, блокируя, альфа-1, и альфа-2-адренорецепторы. Они противодействуют эффектам адреналина и норадреналина и вызывают расширение артерий, уменьшение периферического

201

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

сопротивления и снижение артериального давления, расширение вен и снижение венозного давления. Блокируя пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, они повышают выделение норадреналина окончаниями симпатических волокон, что приводит к тахикардии. Кроме того, они вызывают рефлекторную тахикардию.

Неселективные альфа-1- и альфа-2-адреноблокаторы преимущественно применяются для диагностики и лечения вторичной артериальной гипертензии, связанной с опухолью надпочечников (феохромоцитома), а также при спазмах периферических сосудов (болезнь Рейно, эндартериит). Введение этих препаратов часто сопровождается развитием тахикардии и ортостатической гипотензии.

Селективные альфа-1-адреноблокаторы — празозин (Минипресс), доксазозин, теразозин, блокируя постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, вызывают расширение сосудов и уменьшение общего периферического сопротивления, что приводит к снижению артериального давления, вследствие чего вызывают рефлекторную тахикардию. Блокируя альфа-адренорецепторы вен, понижают венозное давление.

«Феномен первой дозы», который проявляется ортостатической гипотензией, может возникнуть (у 25% пациентов) после приема начальной дозы празозина, поэтому важно начинать лечение артериальной гипертензии с наименьших (пороговых) доз препарата (1/2 таблетки на ночь) с последующим их увеличением.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препараты этой группы занимают ведущее место в лечении артериальной гипертензии. Используются неселективные β-Адреноблокаторы (неизбирательно блокируют β1- и β2-адренорецепторы) — пропранолол (Анаприлин), надолол (Коргард) и кардиоселективные (преимущественно блокируют β1-адренорецепторы) — атенолол (Тенормин), бетаксолол (Локрен), небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор).

Возможные механизмы гипотензивного действия β-адреноблокаторов:

Снижение сердечного выброса за счет блокады β-адренорецепторов сердца (блокада β-адренорецепторов сердца приводит к снижению сократимости миокарда и уменьшению частоты сокращений сердца);

Уменьшение симпатической стимуляции периферических сосудов за счет блокады пресинаптических β2-адренорецепторов и уменьшения высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон;

Торможение секреции ренина почками.

Кроме того, некоторые β-Адреноблокаторы (пропранолол) оказывают угнетающее действие на ЦНС. Дополнительным сосудорасширяющим компонентом гипотензивного действия небиволола является стимуляция выделения NО эндотелием сосудов.

α- и β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Лабеталол (Трандат) и Карведилол (Дилатренд) вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие за счет неселективной блокады бета-адренорецепторов и селективной блокады альфа-адренорецепторов.

В результате блокады β-адренорецепторов сердца снижается сердечный выброс. Блокада а-адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.

Карведилол, кроме того, оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови.

Препараты применяют внутрь для лечения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРО- НОВОЙ СИСТЕМЫ (РААС)

См. следующий вопрос.

СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

202

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Основным механизмом гипотензивного действия этого класса препаратов является снижение тонуса гладких мышц и расширение сосудов. Снижение тонуса сосудов достигается за счет различных механизмов: блокады кальциевых каналов гладкомышечных клеток сосудов, активации калиевых каналов этих клеток, за счет действия на гладкомышечные клетки оксида азота, который высвобождается из молекулы вещества и др.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Ионы кальция имеют значение в сопряжении механизма возбуждение-сокращение в гладкомышечных клетках сосудов. При деполяризации мембраны ионизированный кальций поступает внутрь клетки через потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа, что приводит к повышению концентрации цитоплазматического кальция, который в комплексе с кальмодулином активирует киназу легких цепей миозина. В результате повышается фосфорилирование легких цепей миозина, что способствует взаимодействию актина с миозином и сокращению гладких мышц. Нарушение проникновения ионов кальция внутрь клетки препятствует этому процессу и приводит к снижению тонуса сосудов и к гипотензии.

Среди блокаторов кальциевых каналов наибольшим сродством к гладкомышечным клеткам сосудов обладают производные дигидропиридина: нифедипин, нитрендипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин, лацидипин и др.

Производные дигидропиридина являются мощными вазодилататорами, расширяют артериальные сосуды, вследствие чего снижают артериальное давление, в результате возникает рефлекторная тахикардия.

Нифедипин вызывает быстрый гипотензивный эффект, препарат рекомендуют для быстрого снижения артериального давления сублингвально или внутрь; при сублингвальном приеме он оказывает гипотензивное действие уже через 15 мин, что позволяет применять нифедипин при гипертензивных кризах. Действие нифедипина продолжается 6-8 ч.

Короткодействующие формы нифедипина (Коринфар, Фенигидин и др.) не рекомендованы для систематического применения. В этом случае применяют пролонгированные препараты нифедипина (Коринфар ретард, Кордафлекс ретард, Адалат СП и др.) с замедленным высвобождением действующего вещества (действуют в течение 12 или 24 ч).

Для систематического лечения гипертонической болезни применяют дигидропиридиновые производные длительного действия амлодипин (Норваск), фелодипин (Плендил), лацидипин (Лаципил). Эти препараты назначают 1 раз в сутки (продолжительность действия 24 ч). Побочные эффекты производных дигидропиридина: тошнота, головокружение, рефлекторная тахикардия, отеки лодыжек.

Верапамил и другие производные фенилалкиламина, а также дилтиазем (производное бензотиазепина) вследствие большего сродства к кардиомиоцитам снижают силу и частоту сердечных сокращений (уменьшают сердечный выброс), что является существенным компонентом их гипотензивного действия. Кроме того, они оказывают сосудорасширяющее миотропное действие — умеренно расширяют артериальные сосуды, что также приводит к снижению артериального давления. В качестве антигипертензивных средств эти препараты используются реж£, чем производные дигидропиридина. Верапамил в основном применяется в качестве антиаритмического и антиангинального средства. Побочные эффекты вера-памила: тошнота, головокружение, брадикардия, сердечная недостаточность, затруднение атриовентрикулярной проводимости, отеки лодыжек, констипация.

АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

Активаторы калиевых каналов: миноксидил (Лонитен), диазоксид (Гиперстат). Активаторы калиевых каналов, используемые в качестве гипотензивных средств, спо-

собствуют открытию АТФ-чувствительных калиевых каналов в мембранах гладкомышечных клеток артерий. Это приводит к усилению выхода ионов калия и развитию гиперполяризации мембраны гладкомышечных клеток. Гиперполяризация мембраны препятствует открытию потенциалозависимых кальциевых каналов, вследствие чего снижается внутриклеточная концентрация ионов кальция. В результате уменьшается тонус сосудов и снижается артериальное давление.

203

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Миноксидил является сильным сосудорасширяющим средством, однако в экспериментах in vitro не проявляет активности. Его основные эффекты связывают с образованием активного метаболита — миноксидила сульфата, воздействующего на калиевые каналы в мембранах гладкомышечных клеток сосудов. Препарат применяют при тяжелых формах гипертензии, резистентных к другим антигипертензивным препаратам. Миноксидил действует быстро уже в первые дни лечения. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 ч.

Побочные эффекты: задержка натрия и воды, появление отеков; увеличение силы и частоты сердечных сокращений, головная боль; гипертрихоз. Препарат рекомендуют назначать в комбинации с диуретиками и р-блокаторами.

Диазоксид используют для купирования гипертензивных кризов. Вводят внутривенно быстро, так как более 90% препарата связывается с белками плазмы. После введения гипотензивное действие развивается через 1 мин, максимальный эффект достигается через 2—5 мин. Длительность гипотензивного действия достигает 12 ч. Препарат задерживает в организме натрий и воду, а также мочевую кислоту, вызывает тахикардию, гипергликемию.

ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Натрия нитропруссид относится к миотропным средствам, влияющим на гладкомышечные клетки резистивных (артериальных) сосудов и на емкостные (венозные) сосуды.

Нитропруссид натрия рассматривают как донатор NО. Оксид азота (NО) выделяется из препарата и, активируя цитозольную гуанилатциклазу, вызывает повышение содержания цГМФ, что приводит к снижению концентрации ионов кальция в клетке и снижению тонуса сосудов. Нитропруссид натрия применяется для быстрого снижения АД при гипертензивных кризах, при острой сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии при хирургических операциях. При одномоментном введении гипотензивное действие нитропруссида натрия продолжается в течение 1—2 мин, поэтому его вводят внутривенно капельно. Выводится препарат почками. Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головная боль, мышечные подергивания и др.

Гидралазин действует преимущественно на гладкомышечные клетки артериол и мелкие артерии, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление и понижается артериальное давление. При этом рефлекторно увеличивается частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца.

Препарат принимают внутрь и вводят внутривенно. Гидралазин хорошо всасывается из ЖКТ (около 90%), но метаболизируется при первом прохождении через печень. Скорость метаболизма гидралазина (активность метаболизирующего фермента) обусловлена генетически и значительно варьирует. Поэтому биодос-тупность гидралазина при приеме внутрь составляет около 30% у медленных аце-тиляторов и 10% — у быстрых ацетиляторов. Максимальный эффект при приеме препарата внутрь достигается через 1—2 ч. Метаболизируется в печени с образованием нескольких активных метаболитов. Продолжительность действия препарата обычно составляет 6-8 ч. Из побочных эффектов отмечаются тахикардия, задержка натрия и воды, отеки, диарея, анорексия, тошнота, рвота, головная боль. При передозировке возможно развитие синдрома, подобного системной красной волчанке.

Дигидралазин сходен по свойствам с гидралазином, входит в состав таблеток Адель-

фан-эзидрекс.

Прямое миотропное действие на гладкие мышцы сосудов оказывают также бендазол (Дибазол) и магния сульфат. Препараты расширяют сосуды, снижают артериальное давление, но гипотензивный эффект непродолжительный и выражен умеренно. Бендазол (Дибазол) применяют обычно в комбинации с другими антигипертензивными средствами, а сульфат магния используют для внутримышечного введения при гипертензивных кризах (при внутривенном введении существует риск угнетения дыхательного центра).

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

См. один из следующих вопросов.

При лечении артериальной гипертензии часто используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики.

Диуретики вызывают гипотензивный эффект вначале за счет снижения объема циркулирующей крови, что приводит к снижению сердечного выброса. Сердечный выброс

204

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

вскоре восстанавливается, а артериальное давление остается сниженным за счет уменьшения общего периферического сопротивления.

Для быстрого снижения артериального давления применяют фуросемид (Лазикс), при длительном лечении гипертонической болезни — гидрохлоротиазид (Дихлотиазид, Гипотиазид), хлорталидон (Оксодолин) и др. Применяют также антагонист альдостерона спиронолактон (Альдактон), который в отличие от тиазидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков не вызывает гипокалиемии (может вызвать гиперкалиемию).

Диуретики применяются чаще всего вместе с другими антигипертен-зивными средствами, а также в виде комбинированных таблеток, содержащих два диуретика с разными механизмами действия.

Комбинированные антигипертензивные препараты фиксированного состава:

Адельфан — таблетки, содержащие резерпина 0,0001 г и дигидралазина 0,01 г.

Адельфан-эзидрекс содержит резерпина 0,0001 г, дигидралазина - 0,01 г и дихлортиазида — 0,01 г.

Адельфан-эзидрекс-К содержит также калия хлорида 0,6 г в одном драже.

Кристепин-драже содержит резерпина 0,0001 г, дигидроэргокристина 0,0005 г, клопамида (бринердин) — 0,005 г.

Трирезид-К — таблетки, содержащие резерпина 0,0001 г, дигидралазина сульфат

—0,01 г, гидрохлоротиазида - 0,01 г с дополнительным содержанием калия хлорида 0,35

г.

ПОНЯТИЕ О СРЕДСТВАХ, УЛУЧШАЮЩИХ МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Различают острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) могут возникать вслед-

ствие спазма, тромбоза или эмболии сосудов мозга (шиемический инсульт), например, на фоне атеросклеротического поражения сосудов (особенно стеноза сонных и позвоночных артерий). Другой формой острого нарушения мозгового кровообращения являются кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), причиной которых могут быть артериальная гипертензия, разрыв аневризмы и др. При продолжительной и выраженной ишемии развивается некроз ткани мозга.

Хронические нарушения мозгового кровообращения обычно связаны с возраст-

ными изменениями, в том числе с атеросклерозом сосудов, артериальной гипертензией, нарушениями метаболических процессов в тканях мозга. При этом наблюдаются постепенное расстройство памяти, нарушения интеллекта, другие изменения в психической сфере, двигательные нарушения.

Одним из основных способов профилактики и лечения хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения является применение средств, которые расширяют сосуды мозга (увеличивают мозговой кровоток), в меньшей степени влияя на системную гемодинамику.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Блокаторы кальциевых каналов с преимущесвенным влиянием на сосуды головного мозга:

Циннаризин (Циназин, Стугерон),

Нимодипин (Нимотоп),

Средства растительного происхождения, расширяющие сосуды головного мозга, усиливающие кровоток, улучшающие снабжение мозга кислородом:

Производные алколоидов барвеника:

Винпоцетин (Кавинтон),

Гинко Билобо,

Спазмолитики миотропного действия:

Пентоксифиллин (Пентилин, Трентал, Агапурин),

Альфа-адреноблокаторы:

Синтетическое производное алколоидов спорыньи:

Ницерголин (Сермион),

Ноотропные средства:

Пирацетам,

Пикамилон,

205

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Мексидол,

Лекарственные препараты никотиновой кислоты:

Ксантинола никотинат,

Лекарсвенные средства разных групп:

Инстенон (комбинированный препарат, Этамиван + Гексобендин + Этофиллин)

Церебролизин (Церебролизат) — водный раствор гидролизата головного мозга свиньи.

Эмоксипин (структурный аналог витамина В6 ),

Витамин В6, (Пиридоксин),

Кислота глутаминовая,

Гинко Билоба (Танакан, Билобил)

Эти препараты могут также использоваться для лечения остаточных явлений после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (в основном после ишемических инсультов).

Из этих препаратов преимущественное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, винпоцетин и производные ГАМК. Ницерголин, ксантинола никотинат, циннаризин расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.).

Некоторые препараты могут улучшать мозговое кровообращение не только за счет расширения кровеносных сосудов, а также за счет улучшения реологических свойств крови, как например, циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Нимодипин (Нимотоп), циннаризин (Стугерон). Нимодипин и циннаризин блокируют поступление ионов Са2+ в гладкомышечные клетки сосудов мозга, что приводит к снижению тонуса сосудов.

Нимодипин — блокатор кальциевых каналов, производное 1,4-дигидропи-ридина преимущественно расширяет артериолы мозга и увеличивает мозговой кровоток без значительного снижения системного артериального давления. Может предотвращать или устранять спазм сосудов мозга.

Нимодипин применяют для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения (после перенесенной острой ишемии мозга, при хронической ишемии мозга). Нимодипин — единственный препарат этой группы, который может использоваться для уменьшения неврологических нарушений после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Препарат назначают внутрь (быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5-1 ч), а при острой ишемии мозга внутривенно капельно.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты нимодипина — снижение системного артериального давления (при внутривенном введении), рефлекторная тахикардия. Реже отмечаются чувство жара и гиперемия лица, желудочно-кишечные расстройства, повышение активности трансаминаз печени и снижение функции почек. Препарат практически не влияет на сократимость миокарда.

Поливинилхлорид хорошо абсорбирует нимодипин, поэтому его можно хранить только в упаковке из полиэтилена. Срок хранения инфузионного раствора при рассеянном дневном свете или искусственном освещении - не более 10 ч.

Циннаризин - блокатор кальциевых каналов, имеющий тропность к артериолам головного мозга, снижает реакцию гладкомышечных клеток сосудов на эндогенные сосудосуживающие вещества (катехоламины, брадикинин, ангиотен-зин, вазопрессин и др.), умеренно расширяет периферические сосуды. Реологические эффекты циннаризина заключаются в повышении способности эритроцитов к деформации и уменьшению повышенной вязкости крови. Это приводит к улучшению микроциркуляции в ишемизированных участках мозга.

Циннаризин применяется при остаточных явлениях после инсульта и черепно-мозго- вых травм, для профилактики и лечения нарушений периферического кровообращения.

206

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Помимо влияния на мозговой кровоток, циннаризин проявляет умеренную антигистаминную активность. Препарат уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, вследствие чего его применяют для профилактики морской и воздушной болезни (болезни движения), назначают по 25 мг за 30 мин до предстоящей поездки, при необходимости повторно через

6 ч.

Побочные эффекты могут проявиться сухостью во рту, сонливостью, диспептическими явлениями. При длительном применении рекомендуется проведение контрольного обследования функции печени, почек, картины периферической крови.

ПРОИЗВОДНЫЕ АЛКАЛОИДОВ БАРВИНКА

Винпоцетин (Кавинтон) — полусинтетическое производное алкалоида вин-камина, содержащегося в растении барвинке (Vinca minor L. и Vinca erecta), расширяет преимущественно сосуды мозга. Миотропное спазмолитическое действие препарата связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, что способствует накоплению в гладкомышечных клетках цАМФ. Винпоцетин не вызывает феномена «обкрадывания»; не влияя на кровоснабжение интактных областей, он усиливает кровоснабжение ишемизированных участков мозга. Винпоцетин улучшает мозговое кровообращение (микроциркуляцию) не только вследствие расширения сосудов мозга, но также за счет повышения способности эритроцитов к деформации, что приводит к снижению повышенной вязкости крови и за счет уменьшения агрегации тромбоцитов. Кроме того, винпоцетин повышает устойчивость мозга к гипоксии, повышает утилизацию кислорода, усиливает поглощение и метаболизм глюкозы с его переключением на энергетически более выгодный, аэробный путь окисления.

Винпоцетин показан при хронической недостаточности мозгового кровооб-ращения, состояниях после инсульта, при неврологических и психических нару-шениях у больных с цереброваскулярной недостаточностью, при сосудистых за-болеваниях глаз и снижении остроты слуха сосудистого или токсического генеза. Назначают внутрь в течение длительного времени. При необходимости вводят внутривенно капельно.

Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, тошнотой и головокружением. При быстром внутривенном введении возможны тахикардия, экстрасистолия, замедление внутрижелудочковой проводимости.

ПРОИЗВОДНЫЕ АЛКАЛОИДОВ СПОРЫНЬИ

Ницерголин (Сермион) — синтетическое производное алкалоидов спорыньи, с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты. Сосудорасширяющий эффект препарата связан с а-адреноблокирующим и прямым миотропным действием. Расширяет артериолы головного мозга и периферические сосуды. Улучшает мозговой, легочный, почечный кровоток и кровоснабжение в конечностях.

Применяется при нарушениях мозгового кровообращения на фоне атеросклероза и тромбоэмболии, при расстройствах периферического кровообращения и др. Вводят внутрь и парентерально. При приеме внутрь в терапевтических дозах не влияет на артериальное давление, после внутривенного введения возможен гипотензивный эффект. Из побочных эффектов также возможны головокружение, зуд, диспепсические расстройства.

ПРОИЗВОДНЫЕ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ

Никотиновая кислота оказывает выраженное сосудорасширяющее действие как на периферические сосуды, так и на сосуды мозга. Сама никотиновая кислота плохо переносится, поэтому при нарушениях мозгового кровообращения используют ее производные с менее выраженными побочными эффектами.

Ксантинола никотинат (Компламин) в своей структуре имеет элементы никотиновой кислоты и теофиллина. Препарат расширяет периферические сосуды и сосуды мозга, улучшает как периферическое, так и мозговое кровообра-щение, уменьшает явления гипоксии мозга, несколько снижает агрегацию тром-боцитов. Препарат применяется при нарушениях периферического и мозгового кровообращения, связанных с атеросклерозом сосудов мозга.

207

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон) относится к группе производных ГАМК, сочетает структуру ГАМК и никотиновой кислоты, преимущественно расширяет сосуды мозга.

ПРОИЗВОДНЫЕ КСАНТИНА

Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по химической структуре близок к теофиллину, блокирует аденозиновые рецепторы и, являясь ингибитором фос-фодиэстеразы, повышает содержание цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, с чем связывают его умеренное сосудорасширяющее действие. Препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов повышает эластичность оболочки эритроцитов, снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям.

При внутривенном введении пентоксифиллин дополнительно приводит к усилению коллатерального кровообращения с увеличением объема протекающей крови через единицу сечения и к возрастанию содержания АТФ в клетках головного мозга.

Пентоксифиллин показан при ишемических формах нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения. Препарат принимают внутрь после еды 3 раза в день. Пролонгированные формы назначают 2 раза в сутки. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, проглатывают целиком, запивая небольшим количеством воды. При необходимости препарат вводят внутривенно капельно.

Побочные эффекты проявляются тошнотой, рвотой, чувством жара и гиперемией кожи лица и верхней части грудной клетки, кровотечениями из сосудов кожи и слизистых оболочек, аллергическими реакциями, при внутривенном введении — снижением артериального давления.

Передозировка пентоксифиллина вызывает снижение артериального давления, повышение температуры тела, потерю сознания, судороги, желудочно-кишечное кровотечение. Лечение передозировки: промывание желудка с активированным углем, поддержание дыхания и артериального давления.

При ишемических нарушениях мозгового кровообращения применяется комбинированный препарат инсиенон (Интестенон), в состав которого входят гексобендин (оказывает спазмолитическое и коронарорасширяющее действие), этамиван (стимулирует ЦНС, оказывает аналептическое действие), этофиллин (гидроксиэтилтеофиллин, улучшает мозговой кровоток).

Для предупреждения нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе для профилактики ишемического инсульта, можно назначать антиагреганты - ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, тиклопидин, клопидо-

грел, а также антикоагулянты. Однако эти препараты могут вызвать внутричерепные кровоизлияния и противопоказаны при опасности возникновения геморрагического инсульта.

Другим направлением в терапии ишемии мозга является применение нейропротекторов, препаратов, которые повышают устойчивость нейронов к гипоксии. К нейропротекторам относятся вещества из различных фармакологических групп с различными механизмами действия. Так, натрия оксибутират повышает устойчивость мозга к гипоксии (оказывает влияние на метаболизм мозга).

Нейропротекторное действие оказывают вещества, которые устраняют эффекты возбуждающих аминокислот (антагонист NMDA-рецепторов — дизоцилпин). Блокаторы кальциевых каналов не только улучшают мозговое кровообращение, но и оказывают нейропротекторное действие, связанное с уменьшением входа ионов кальция в клетки мозга. Есть данные о нейропротекторных свойствах винпоцетина.

На всякий случай:

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ МИГРЕНИ

Мигрень проявляется периодическими приступами односторонней пульсирующей головной боли (продолжительностью в среднем от 4 до 72 ч), при этом могут возникать тошнота, рвота, зрительные и слуховые нарушения и другие характерные симптомы. Приступы могут повторяться в течение многих лет с периодичностью 1-4 раза в мес. Заболевание связывают с нарушением регуляции тонуса сосудов мозга, природа заболевания до конца остается невыясненной. Получены данные о роли серотонинергической системы в патогенезе мигрени.

208

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Для устранения боли при приступах мигрени применяют неопиоидные анальгетики —

ацетаминофен (Парацетамол), а также ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и

некоторые другие НПВС. Из веществ, влияющих на мозговое кровообращение, для купирования острых приступов мигрени используют суматриптан и алкалоиды спорыньи.

Суматриптан (Имигран) - синтетическое производное триптамина, селективный агонист центральных серотониновых 5-НТ1D-рецепторов, локализованных преимущественно

всосудах головного мозга; со стимуляцией этих рецепторов связывают вазоконстрикторное действие препарата в отношении сосудов мозга.

Суматриптан уменьшает чрезмерную пульсацию мозговых сосудов и связанную с этим головную боль. Кроме того, стимулируя пресинаптические серотониновые рецепторы, суматриптан уменьшает высвобождение вещества Р, с чем также может быть связано уменьшение болевых ощущений.

Используется для купирования приступов мигрени, в особенности у больных, не реагирующих на ненаркотические анальгетики. Препарат вводят внутрь, подкожно и интраназально. Биодоступность при введении внутрь составляет 14%, эффект развивается через 30 мин, при подкожном введении - через 10 мин, продолжительность действия — около

12 ч.

Суматриптан может вызвать спазм коронарных сосудов, в связи с чем его не рекомендуется назначать при ишемической болезни сердца. Из других побочных эффектов отмечаются тошнота, рвота, нарушение вкуса, головокружение, утомляемость. Противопоказан при заболеваниях печени, беременности и лактации, в детском (до 18 лет) и пожилом (старше 65 лет) возрасте.

Для купирования приступов мигрени применяются алкалоиды спорыньи (эрготамин) и их дигидрированные производные (дигидроэрготамин).

Дигидроэрготамина мезилат (Дигидергот) стимулирует серотониновые рецепторы,

вособенности 5-НТ1D-рецепторы, используется в виде назального спрея для быстрого купирования приступа мигрени. Для устранения рвоты, возникающей при мигрени, назначают противорвотные средства (метоклорпрамид).

Для профилактики приступов мигрени применяют антагонист серотониновых 5-НТ2- рецепторов метисергид, а также β-адреноблокаторы — пропранолол, трициклические антидепрессанты — амитриптилин, противоэпилептические средства — карбамазепин,

клоназепам.

61.Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Ренин-ангиотензиновая-альдостероновая система (РААС) — физиологическая гуморальная система регуляции сосудистого тонуса, с повышением активности которой часто связано развитие гипертонической болезни.

Под влиянием ренина, который выделяется юкстагломерулярными клетками почек, из ангиотензиногена образуется ангиотензин I. При участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II (АТ II), который оказывает мощное сосудосуживающее действие. Кроме того, ангиотензин II увеличивает секрецию альдостерона, вызывает изменения стенки артериол (утолщение стенки и сужение просвета сосудов).

Из лекарственных средств, которые снижают активность ренин-ангиотензин-альдо- стероновой системы, в основном используются препараты, которые:

1.Угнетают секрецию ренина (β-адреноблокаторы);

2.Нарушают образование ангиотензина 2 (ингибиторы АПФ, ингибиторы вазопептидаз);

3.Препятствуют действию ангиотензина 2 (блокаторы ангиотензиновых АТ1-ре- цепторов).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Ингибитоты ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ):

Каптоприл (Капотен),

Периндоприл (Престариум),

Эналаприл (Ренитек, Энап, Эднит),

Рамиприл (Тритаце),

Фозиноприл (Моноприл),

209

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Ингибиторы вазопептидаз (эндопептидаз):

Омапатрилат,

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа (АТ1 – рецепторов):

Лозартан (Козаар),

Ирбесартан (Апровель),

Валсартан (Диован),

Кандесартан (Атаканд),

Азилсартан (Эдарби),

Прямой ингибитор ренина:

Алискирен (Расилез).

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, в результате уменьшается сосудосуживающий эффект; уменьшается высвобождение норадреналина из окончаний симпатических волокон; уменьшается секреция альдостерона корой надпочечников; увеличивается содержание брадикинина, благодаря уменьшению его инактивации АПФ.

Брадикинин, стимулируя В2кининовые рецепторы эндотелия сосудов, приводит к быстрому высвобождению простациклина и других сосудорасширяющих веществ из эндотелия, которые вызывают расслабление гладких мышц.

Ингибиторы АПФ применяют при артериальной гипертензии (в особенности они эффективны при повышенной активности ренин-ан- гиотензиновой системы) и хронической сердечной недостаточности.

Каптоприл был первым препаратом среди ингибиторов АПФ. При ингибировании АПФ уменьшается превращение ангиотензина I

в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором. Ингибирование АПФ также способствует увеличению концентрации брадикинина, который обладает сосудорасширяющей активностью. При применении каптоприл, а происходит расширение артериальных сосудов и некоторое расширение вен, снижение артериального давления, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце.

Снижение концентрации ангиотензина II в крови приводит к уменьшению секреции альдостерона и уменьшению задержки в организме натрия и воды, что также способствует гипотензивному действию каптоприла.

Каптоприл применяют при артериальной гипертензии (в особенности, он эффективен при повышенном содержании ренина) и хронической сердечной недостаточности.

При приеме внутрь каптоприл хорошо всасывается из ЖКТ (всасывание препарата из ЖКТ в присутствии пищи уменьшается до 30-55%). Гипотензивный эффект развивается через 30—60 мин и сохраняется 4—8 ч.

Из побочных эффектов наблюдаются сухой кашель (связан с повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия (связана со снижением уровня альдостерона), протеинурия, головная боль, головокружение, кожная сыпь, возможен ангионевротический отек.

Эналаприл не содержит сульфгидрильной группы, с которой связывают некоторые побочные эффекты каптоприла. Являясь пролекарством, эналаприл в организме гидролизуется с образованием эналаприлата, который ингибирует АПФ и оказывает гипотензивное действие, отличается продолжительным действием (24 ч). Эналаприл хорошо всасывается при приеме внутрь, прием пищи не влияет на процесс всасывания препарата. Побочные эффекты такие же, как у каптоприла, но отмечаются реже.

210