Болезни органов дыхания.

1. Дифференциальный диагноз синдрома бронхиальной обструкции.

Синдром бронхиальной обструкции – симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья.

Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной обструкции:

1. Спастический – частый вариант бронхообструктивного синдрома, ведущее место в принадлежит бронхоспазму. Обусловлен дисфункцией в системах контроля тонуса бронхов.

2. Воспалительный – механизм обусловлен отеком, клеточной инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией слизистой оболочки бронхов.

3. Дискриничний – наблюдается при чрезмерной стимуляции бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя бронхов, что приводит к ухудшению реологических свойств мокроты, нарушению функции мукоцилиарного клиренса.

4. Дискинетичний – бронхиальную возбуждено за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, что приводит к спадению дыхательных путей во время вдоха.

5. Эмфизематозный – сопровождается коллапсом мелких бронхов в результате снижения эластичности легких.

6. Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга кровообращения (гипертензия пре- и пост капилляров, гипертензивном кризисе малого круга и застое в легочных венах).

7. Гиперосмолярный – при астме физических усилий, при дыхании холодным сухим воздухом, когда уменьшение гидратации слизистых оболочек создает повышенную осмотическую концентрацию на их поверхности, раздражение рецепторов и бронхоспазм.

Клинические проявления бронхиальной обструкции не вызывают сомнения в диагнозе. Однако требует повышенного внимания дифференциальная диагностика бронхиальной обструкции со стенозом (сужением) верхних дыхательных путей (чаще гортани) и трахеи. Последняя патология наиболее часто встречается при истинном (дифтерийном) и ложном крупе, опухолях гортани и трахеи, рубцовом стенозе трахеи, который чаще всего возникает после проведения ИВЛ с длительной интубацией трахеи. Дифтерийный и ложный круп встречаются у детей в связи с анатомическими особенностями детской гортани.

В клинической картине заболеваний с поражением гортани и трахеи преобладает одышка, в основном смешанная. Клинически трудно определить характер одышки. Кашель беспокоит редко, чаще сухой, «лающий». Предшествовать заболеванию могут изменения голоса, его осиплость. При проведении физикального обследования над легкими выявляется так называемое стридорозное дыхание – громкое бронхиальное дыхание, которое "накладывается" на везикулярное дыхание. Выслушиваются также сухие свистящие хрипы в обе фазы дыхания. Правильной диагностике в этих сложных случаях помогают тщательно собранный анамнез (изменения голоса, его осиплость, длительная интубация трахеи и ИВЛ, трахеотомия в недалеком прошлом), проведение спирографии с регистрацией и анализом кривой "поток-объем" форсированного дыхания, а также фибробронхоскопии.

Дифференциация синдрома бронхиальной обструкции при двух основных заболеваниях – бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких.

При бронхиальной астме бронхиальная обструкция лабильна в течение суток, ее симптомы быстро возникают, длятся несколько часов и так же быстро самопроизвольно или под действием лечения проходят. Это проявляется приступами удушья – тяжелой приступообразной экспираторной одышкой. В период между приступами больные чувствуют себя удовлетворительно и жалоб со стороны органов дыхания не предъявляют. Основными признаками бронхиальной астмы считаются вариабельна и обратимая бронхиальная обструкция в сочетании с гиперреактивностью бронхов – повышенной их чувствительностью к различным триггерных факторов (аллергенов, холода, физической нагрузке, сильным эмоциям, медикаментов, запахов химических веществ).

При хроническом обструктивном заболевании легких (XОЗЛ) бронхиальная обструкция более постоянна в течение суток, менее подвержена изменениям при воздействии холода, физической нагрузки и других раздражающих факторов. При каждом обострении воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве она постепенно растет из года в год. Такая бронхиальная обструкция более рефрактерная (стойкая) к проводимой бронходилатационный терапии. Течение заболевания чаше проявляется эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью.

Дифференциальной диагностике существенно помогают лабораторные и функциональные методы исследования. В анализе мокроты при бронхиальной астме аллергического происхождения часто встречаются кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана. Среди лейкоцитов преобладают эозинофилы, а не нейтрофилы и макрофаги, присутствие которых в мокроте более характерно для ХОБЛ.

Из функциональных методов исследования для дифференциальной диагностики обструкции дыхательных путей наиболее часто применяют спирографию с регистрацией кривой "поток-объем" форсированного дыхания. Свидетельством обструктивного типа нарушения вентиляции является снижение объемной скорости воздушного потока. При этом, определяется снижение <80 % от должных величин ФЖЕЛ, ОФВ₁ а также индекса Тиффно – соотношение ОФB₁/ФЖЕЛ.

В зависимости от преимущественного места ограничения дыхательного потока различают обструкцию верхних дыхательных путей и трахеи, а также нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции).

Обструкция верхних дыхательных путей и трахеи на основе анализа петли "поток-объем" делится на три основных функциональных типа: фиксированная обструкция (стеноз трахеи), переменная внутригрудная обструкция (опухоли трахеи) и переменная внегрудная обструкция (опухоли голосовых связок, паралич голосовых связок).

Тактика врача при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принципов.

1. При осмотре врача необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

2. Ограничить контакт с возможными аллергенами или триггерами.

3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

• Бронхолитические препараты и их пути введения.

• Дозы и кратность назначения

• Время последнего приема препаратов

• Получение больным системных кортикостероидов и их дозировку.

4. Исключить осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс).

5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ > 15%).

Современное оказание помощи больным при обострении бронхиальной астмы и ХОЗЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств:

1. Селективные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), пролонгированного действия ( формотерол, сальметерол).

2. Холинолитические средства короткого действия (ипратропиум бромид) и комбинированный препарат беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид) и длительного действия (тиотропия бромид).

3. Глюкокортикоиды.

4. Метилксантины.

2. Бронхиальная астма.

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к эпизодам обратимой спонтанно или под действием лечения обструкции бронхов, клинически проявляющейся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром.

Этиология.

- внутренние факторы, в первую очередь наследственность,

- факторы, провоцирующие появление симптомов (внешние факторы).

а) внутренние факторы:

1. генетические

2. ожирение (повышенная выработка медиатора лептина)

3. пол (до 14 лет распространенность БА у мальчиков в два раза выше).

б) внешние факторы:

1. аллергены: помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, плесневые и дрожжевые грибы) и внешние (пыльца растений)

2. инфекции

3. профессиональные сенсибилизаторы

4. курение табака

5. загрязнение воздуха

6. питание – у детей, находившихся на грудном вскармливании, частота БА меньше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании

Основные факторы, провоцирующие обострение БА: домашние и внешние аллергены; респираторные инфекции; 4) физическая нагрузка и гипервентиляция; 5) изменение погодных условий; пища, пищевые добавки; некоторые лекарства; чрезмерные эмоциональные нагрузки; курение (пассивное и активное); ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Классификация.

а) аллергическая (экзогенная);

б) неаллергическая (эндогенная);

в) смешанная (аллергическая + неаллергическая);

г) неуточненная.

2. Астматический статус (острая тяжелая БА).

В развитии приступа БА различают три периода:

1) период предвестников – наступает за несколько минут, часов, реже дней до приступа; вазомоторные реакции со стороны слизистой носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталость, чрезмерный диурез, изменения настроения (раздражительность)