4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

1

В.А.Воинов

ЭФФЕРЕНТНАЯ

ТЕРАПИЯ

МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Издание пятое переработанное и дополненное

МОСКВА

2009

2

ББК 53.53 В 65

УДК 616-085.23/.27+615.382

Рецензент:

М.М.Илькович, д-р мед. наук, профессор, директор НИИ пульмонологии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова.

Утверждена решением Проблемной комиссии Минздрава России “Пульмонология”

Воинов В.А.

В 65 Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. Издание пятое,

терапии и показания к ней при различных видах острых и хронических заболеваний. Показаны преимущества мембранного плазмафереза.

Книга предназначена как для специалистов по эфферентной терапии, так и врачей других специальностей.

© В.А.Воинов, 1997 г. © В.А. Воинов, 1999 г. © В.А.Воинов, 2002 г. © В.А.Воинов, 2006 г. © В.А.Воинов, 2009 г.

3

Профессор В.А.Воинов – наш давний друг и партнёр по воплощению проекта Группы компаний «КОНКОР» - внедрения в

России передовой медицинской технологии мембранного лазмафереза. Медицина ХХ! Века подразумевает использование методов, активизирующих силы самого организма с минимальным внешним вмешательством. В этом смысле эфферентной терапии нет альтернативы, и в книге В.А.Воинова вы наёдёте массу тому доказательств.

К реализации нашего общего масштабного проекта Холдинговая комания «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ», входящая в Группу компаний «КОНКОР», приступила в 1998 году, начав со строительства завода по производству плазмофильтров на основе трековых мембран. Сегодня научно-производственный комплекс «Альфа» в подмосковной Дубне уже работает на полную мощность – до миллиона плазмофильтров в год и более 1000 аппаратов для проведения процедур плазмафереза. Подобного производства нет ни в одной стране бывшего СССР. Наша продукция замещает импортные аналоги, имея значительное преимущество в цене.

Мы приступили ко второй части проекта – созданию в

Московском регионе и по всей России сети центров эфферентной терапии, открывающих путь к здоровью миллионам россиян. И не сомневаемся в том, что «РОСА» и «ГЕМОФЕНИКС» станут национальными брендами, символизирующими здоровье.

Наша компания является активным участником национального Проекта в сфере здравоохранения. За пять лет опыта работы

компании на рынке наша продукция получила известность не только в нашей стране, но и далеко за её пределами – на Украине и в Молдове, Казахстане и Таджикистане, Армении и Азербайджане. В

Узбекистане в городах Навои и Заравшане совместно с нашим партнёром Навоийским горно-металлургическим комбинатом созданы и активно работают два центра эфферентной терапии. Ведётся работа также в Индии и Китае.

В разработке плазмофильтра «РОСА» и аппарата «ГЕМОФЕНИКС» участвовали сотни учёных из Объединённого института ядерных исследований в Дубне, НИИ электрофизической аппаратуры в Санкт-Петербурге, НИИ пульмонологии Санкт-

Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова и других ведущих научных и медицинских организаций. Таким образом, компания «ТРЕКОР ТЕХНОЛОДЖИ», объединив достижения отечественной научной мысли,

4

возможности высоких технологий и частный российский капитал, развернула социально-ориентированный бизнес. Бизнес, приносящий не только прибыль акционерам, но и дающий здоровье людям. Мы

прошли большую часть пути превращения плазмафереза из дорогостоящей, редко назначаемой процедуры в массовый и достуный метод оздоровления и омоложения организма.

Лечебный плазмаферез, как известно, с успехом дополняет арсенал традиционных методов, замещая во многих случаях медикаментозное лечение, а в некоторых случаях является единственно возможным способом спасения жизни, как это было с

успехом подтверждено на опыте наших врачей МЧС после землетрясения в Пакистане.

Донорский плазмаферез – возможность быстро и дёшево получать большое количество плазмы крови и перерабатывать её –

будет способствовать возрождению в нашей стране практически разрушенной за последнее десятилетие Службы крови. Кровь – это стратегический ресурс, гарантия спасения жизни множества людей в чрезвычайных обстоятельствах..

Мы приглашаем к сотрудничеству представителей медицинских организаций, готовых к внедрению в медицинскую практику достижений высоких технологий. Каждое медицинское учреждение, имеющее кабинет плазмафереза, получает возможность сделать

качественный скачок в лечении своих больных и предоставлять эффективные платные услуги населению. Вложения в центры эфферентной терапии, поставляемые под ключ компанией «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и обесечиваемые всеми расходными материалами, окупаются, по имеющемуся опыту, в течение года.

Здоровье нации – это колоссальная энергия, та сила, которая может обеспечить превращение России в великую страну. Никакие природные богатства сами по себе эту задачу не решат. И поэтому

поддрежание и укрепление здоровья одновременно и дело самого человека, и проблема государственного масштаба. И в то же время

– область интересов бизнеса.

В.М.Кононов

Председатель Совета Директоров Группы компаний «КОНКОР»

5

Воинов Валерий Александрович, д-р мед. наук, профессор,

заведующий отделением эфферентной терапии НИИ пульмонологии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова. Автор более 300 научных работ, 22 изобретений и патентов. Сфера

научных интересов включает изучение проблем эндотоксикоза и эфферентной терапии, в том числе: вопросов патогенеза и принципов лечения респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности; патогенеза расстройств

внутриутробного развития плода и методов реабилитации новорожденных при гестозах, скрытых генитальных инфекциях, резус-конфликтах и аутоиммунных болезнях беременных; патогенеза и лечения различных видов аллергий и аутоиммунных заболеваний; патогенеза и профилактики преждевременного старения. Принимал участие в создании как первых отечественных плазмофильтров ПФМ-800, так и плазмофильтра нового поколения ПФМ-ТТ «Роса», а также в

разработке методов мембранного плазмафереза и их внедрении в лечебных учреждениях страны.В настоящее время

олсновные усилия сосредоточены на разработке новых мембранных плазмофильтров, аппаратуры и методов

каскадного плазмафереза

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

После четвёртого издания этой книги мембранные плазмофильтры и аппаратура продолжали совершенствоваться и возникла необходимость пятого издания, которое было бы посвящено новым тенденциям развития мембранного плазмафереза. С другой стороны были выявлены и некоторые недостатки самой книги, на что указывалось в отзывах профессоров Н.А.Белякова, И.Г.Дуткевича, и

ряда других специалистов и что потребовало существенной переработки и внесения многих дополнений. В частности введены такие разделы, как урология и хрониоинфекции.

Пользуясь случаем, автор выражает глубокую благодарность М.В.Русановой за подготовку рукописи к изданию. Автор благодарен руководству НИИ пульмонологии и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, а также всему коллективу за помощь и поддержку в работе.

Особая признательность руководству фирмы “ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ” за финансовую поддержку настоящего издания.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БАВ - биологически активные вещества.

ВСЖЛ - объём внутрисосудистой жидкости лёгких.

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

ОЦК - объём циркулирующей крови. ОЦП - объём циркулирующей плазмы.

ПДК - предельно допустимые концентрации. ПФМ - марка мембранного плазмофильтра. РДС - респираторный дистресс-синдром.

ТМД - трансмембранное давление.

УФО - ультрафиолетовое облучение крови. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.

FiO2 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси.

Ht - гематрокритное число.

Ig - иммуноглобулины.

IL - интерлейкины.

PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови.

TNF-α - фактор некроза опухоли - α.

7

ВВЕДЕНИЕ

Мембранный плазмаферез является одним из видов эфферентной терапии,

направленной на выведение из организма различных патологических продуктов (латинское efferens - удаление). Эти методы существовали и в древнейшие времена - использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств.

Довольно широко в прошлом использовался и такой вид эфферентной терапии, как кровопускание, которое, помимо выведения избыточного объёма циркулирующей крови (ОЦК), освобождало организм и от токсичных веществ. К его выполнению допускались даже цирюльники. Однако и в более опытных руках врачей этот метод был не лишён ряда опасностей, тем более что из истории известны случаи неблагоприятных исходов такой процедуры. Так, к примеру,

именно после кровопускания по поводу простудного заболевания на обратном пути в Россию скончался М.И.Кутузов.

Более безопасным методом эфферентной терапии является удаление не цельной крови, а её жидкой части - плазмы, компоненты которой и являются основными носителями патологических продуктов организма, да и

восстанавливается в организме она намного быстрее форменных элементов крови. Этот метод и носит название плазмаферез. В данном случае "аферезис" по-гречески также означает выведение.

Ещё Гиппократ писал, что "медицина - есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач".

Тем не менее, наиболее распространённые методы современной медицины

направлены главным образом на введение в организм различных лекарственных веществ, далеко не безвредных самих по себе, но число которых непрерывно возрастает. Развитие же эфферентных методов терапии сдерживалось отсутствием простых, недорогих и доступных аппаратов и только в последнее

десятилетие успехи мембранной технологии позволили приблизить их к широкой медицинской практике. В наибольшей степени этому способствовали создание плазмофильтра «РОСА» и аппарата для мембранного плазмафереза «ГЕМОФЕНИКС», разработанные российской компанией «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и выпускаемые в городе Дубне Московской области.

Целью настоящей работы является более полное обоснование показаний к эфферентной терапии при самых разных острых и хронических заболеваниях.

8

ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА ЧЕЛОВЕКА И МЕХАНИЗМЫ ЕЁ РЕГУЛЯЦИИ

Человек, как и любой биологический объект, находится в постоянном контакте

ивзаимодействии с окружающей средой. Жизнь - это постоянный процесс обмена веществ как внутри организма, так и со средой обитания - поглощение кислорода

ивыделение углекислого газа, потребление воды и пищи и выведение конечных продуктов обмена. Само существование организма зависит от возможности поддержания в определённых границах постоянства его внутренней среды.

Тысячелетиями эволюции отрабатывались механизмы ауторегуляции внутренней среды - гомеостаза и защиты от агрессивных воздействий извне, как от ядовитых и токсичных веществ, так и микробно-вирусного загрязнения. Но и в

процессе собственного метаболизма также происходит формирование довольно токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена, которые подлежат немедленной инактивации или выведению. Поэтому и сформировалась

достаточно сложная и многоступенчатая система защиты и коррекции состава внутренней среды. Состоит она из трёх основных компонентов.

1.Микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени.

2.Иммунная система.

3.Экскреторная система.

В организм извне постоянно попадают сотни тысяч чужеродных соединений - ксенобиотиков. Основные жирорастворимые токсичные вещества подвергаются биотрансформации в процессе пищеварения в кишечнике, откуда по системе воротной вены они не могут миновать печени, где в результате окисления и

ферментативных процессов окончательно превращаются в нетоксичные водорастворимые соединения, которые далее метаболизируются во всех органах и тканях.

Печень является барьером не только для экзо-, но и эндогенных токсичных соединений, постоянно возникающих в процессе метаболизма - синтеза одних и распада других веществ: лактата и пирувата, мочевины и креатинина, аммиака и жирных кислот, ароматических аминокислот, спиртов и альдегидов, фенола и кетонов, продуктов протеолиза и гидролиза, жизнедеятельности аутомикрофлоры и вирусов и т.п.

Иммунная система, в свою очередь, также состоит из трёх компонентов: центральных органов (вилочковая железа и костный мозг), рассеянных по организму лимфоидных образований (селезёнка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток.

Имеются следующие звенья иммунной системы: распознавание чужеродных веществ - антигенов, фагоцитоз, кооперативная функция Т-лимфоцитов и выработка антител, взаимодействие антител с антигеном и комплемента с

9

иммуноглобулинами и клетками-мишенями. Происходят физико-химические процессы: рецепция, иммунное прилипание, адгезия и адсорбция.

Взаимодействие антитела с антигеном - адсорбционный процесс образования

иммунного комплекса "антиген+антитело+комплемент". Он задерживается в лимфоидной ткани, фагоцитируется и подвергается деградации лизосомальными ферментами. Естественные сывороточные факторы - опсонины - способствуют прилипанию микроорганизмов, погибших клеток и их фрагментов ("детрита") к плазматической мембране фагоцитов (моноцитов, нейтрофилов), повышают скорость фагоцитоза. При этом следует иметь в виду, что при истощении или отсутствии опсонинов – комплемента даже нормальный фагоцит не способен захватить микробы, поэтому дефекты гуморального иммунитета влекут за собой недостаточность и клеточно-фагоцитарного механизма защиты.

Но и гуморальный иммунитет зависит от клеточного, поскольку Т-лимфоциты необходимы как для запуска антителообразования В-лимфоцитами, так и для регуляции этого процесса. В частности Т-хелперы (CD4) стимулируют образование антител, а Т-супрессоры (CD8) подавляют этот процесс, и в зависимости от соотношений между этими подклассами (CD4/CD8) возможны как гипериммунные реакции, так и иммунодепрессия.

В задачу иммунной системы также входит борьба не только с продуктами чужеродного происхождения, но и возникающими внутри организма, в том числе и с постоянно зарождающимися аномальными клетками, к числу которых относятся и опухолевые. Здесь также работает механизм реакции "свой-чужой" и своя

клетка с аномальными свойствами уничтожается наравне с чужеродными с помощью естественных киллеров (Т-киллеров) и других макрофагов.

Все конечные продукты, как собственного метаболизма, так и деградации чужеродных веществ, требуют выведения из организма. В состав выделительной системы входят четыре компонента: почки, желудочно- кишечный тракт, лёгкие, потовые и сальные железы кожи.

Почки выводят воду (1,5 - 2 литра в сутки) и растворённые в ней мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, кальций, магний, сульфаты, фосфаты. Кроме того, почки выводят водорастворимые продукты биотрансформации ксенобиотиков, продукты протеолиза иммунных комплексов, переваренные фагоцитами остатки бактерий, вирусов, простейших, грибков, а также спонтанно трансформирующиеся в организме чужеродные вещества.

Желудочно-кишечный тракт выводит липиды, холестерин, желчные кислоты, стероиды, билирубин, воду, остатки пищи, нежизнеспособные микробные тела, неадсорбированные ксенобиотики.

Через лёгкие удаляются углекислый газ, вода, летучие ксенобиотики (этанол, эфир и др.).

10

Потовые и сальные железы кожи выводят воду (400 - 600 мл), натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлориды. Кроме того, при уремии - мочевину, креатинин; при сахарном диабете - глюкозу; при печёночной недостаточности - аммиак, желчные кислоты; при отравлениях - ртуть, мышьяк, железо, йод, бром, хинин, бензойную, янтарную и гиппуровую кислоты, салицилаты, салол, антипирин, метиленовый голубой и др.

Экология и гомеостаз

Нельзя сказать, что раньше всё было "хорошо". По-настоящему чистая окружающая среда не была, возможно, даже в Эдеме - "райском саду". Тем не менее, цивилизация, при всех её благах и достижениях, внесла немало антропогенных загрязнений, нарастающих от года к году. В атмосферу ежегодно выбрасываются миллионы тонн никеля, мышьяка, кадмия, кремния, кобальта, цинка. Она загрязнена оксидами углерода и азота, ангидридами серной и сернистой кислот, сульфатами и т.д.

Ворганизм человека с пищей, водой, воздухом постоянно попадают десятки тысяч ядовитых или, по меньшей мере, ненужных веществ. Это продукты "бытовой химии", химизации сельского хозяйства (пестициды, инсектициды, дефолианты, химические удобрения), продукты табачного дыма, выхлопы транспорта и промышленных предприятий, алкоголь, наркотики, даже лекарства, в том числе антибиотики и гормоны, скармливаемые домашним животным и содержащиеся в их мясе.

Вещё большей степени сказанное относится к крупным промышленным центрам. Обычно предельно допустимые концентрации (ПДК) токсичных соединений устанавливаются для рабочего места, считая, что на остальной территории предприятия, не говоря уже о местах обитания за его пределами, таких продуктов не должно быть вообще, однако для нашей практики является не редкостью многократное превышение ПДК не только на самих предприятиях, но и на улицах города.

Следует учитывать, что около 30% в структуре загрязнения атмосферы жилой зоны городов составляют токсичные выхлопные газы автотранспорта, что не является редкостью даже для пригородов и зон отдыха.

Система очистки воды, хоть и с трудом, но в состоянии поддерживать удовлетворительные титры микроорганизмов, очистка же от вредных химических веществ, в том числе оксидов и солей тяжёлых металлов, далека от совершенства. Пищевые продукты также не всегда соответствуют экологическим нормам.