4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

111

А.Д., Бицадзе В.О., 1999]. Резкое возрастание факторов VIII и Виллебранда при распространённых венозных тромбозах отмечали и С.А.Васильев и соавт. (2001).

Именно поэтому много связей между этими аутоантителами и расстройствами гемокоагуляции, включая влияние на Ко-фактор, β2-гликопротеин I, которые регулируют процессы свёртывания крови. Характер таких связей неясен, но очевидно их влияние на иммунозависимые механизмы коагуляции. Такие больные имеют более высокий риск тромбозов и их рецидивов. Наиболее опасны тромбозы мозговых сосудов с возникновением инсультов [Tanne D. et al., 1999]. У 25% молодых больных с инсультом можно обнаружить антикардиолипиновые антитела [D’Olhaberriaque L. et al., 1998; Glueck C.J. et al., 1999]. Нельзя исключить и того, что некоторые проявления мигрени могли бы быть объяснены сосудистыми расстройствами по этим же причинам. В частности, возможны повторяющиеся эпизоды преходящих ишемических мозговых расстройств, сопровождающиеся головными болями. Возможна связь антифосфолипидного

синдрома с отложением амилоида в стенках мозговых сосудов с локальным ослаблением механических их свойств вплоть до разрывов, являющихся причинами геморрагических инсультов в 10-15% случаев [Greenberg S.M., Hyman B.T., 1997]. Считается, что возраст начала церебральной ишемии, связанной с наличием антифосфолипидных антител, на несколько десятков лет моложе, чем у населения с типичной церебральной ишемией. Возможно развитие и венозного синус-тромбоза. Нельзя исключить и связи деменции с сосудистыми расстройствами, вызванными антифосфолипидными антителами. То же относится и к случаям позднего начала эпилепсии, что лишний раз подчёркивает

необходимость иммунологического обследования таких больных с неврологической симптоматикой, особенно молодого возраста [Дорофеев А.Э., 2004].

Антифосфолипидные антитела могут быть причиной ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, поражений печени [Насонов Е.Л. и др., 1995; Коняев Б.В., 1997; Krnie-Barrie S. et al., 1997]. При этом инфаркт миокарда вследствие как повреждения коронарных сосудов, так и коагулопатий на фоне нарушений липидного обмена и гиперхолестеринемии, может происходить даже у лиц молодого возраста [Карпов Ю.А. и др., 1995]. Антикардиолипиновые антитела выявляются у более чем 70% больных с болезнью коронарных сосудов в молодом возрасте. Воздействие антифосфолипидных антител на β2-гликопротеин I, который является антиатерогенным фактором, может играть дополнительную роль в стимуляции атеросклероза при антифосфолипидном синдроме [Hasunuda Y. et al., 1997]. Больные с антифосфолипидным синдромом имеют большую тенденцию к атерогенезу. Окисление белков плазмы и оксидантнозависимые

повреждения эндотелия снижают физиологическую антикоагулянтную функцию эндотелия [Vaarala O., 1997]. Антипротромбиновые антитела увеличивают риск

112

развития инфаркта миокарда, а антитела против β2-гликопротеина I способствуют возрастанию агрегационной способности тромбоцитов. Возможно, что

антифосфолипидные антитела возникают в результате системного артериального воспалительного процесса и являются частью аутоиммунного ответа на появление различных антигенов, модифицируемых атеросклеротической сосудиситой стенкой [Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003].

Тромбозы у больных системной красной волчанкой также связаны с антифосфолипидными антителами, причём антитела к β2-гликопротеину I

значительно чаще связаны с такими клиническими проявлениями антифосфолипидного синдрома, чем антикардиолипиновые антитела [GomezPacheco L. et al., 1999]. Антипротромбиновые аутоантитела, даже без других антифосфолипидных антител, могут быть повинны в развитии тромбоза воротной вены [Barcat D. et al., 1999].

Тромбозы сосудов происходят и в почках – тромботическая микроангиопатия.

Гломерулярный капиллярный тромбоз переходит в гломерулосклероз с хронической почечной недостаточностью. Возможно развитие и нефротического синдрома. Аналогичные процессы в печени способствуют развитию синдрома Бадда-Киари – тромбоза печёночных вен с гепатомегалией, асцитом, застоем в печёночных синусах, гепатоцеллюлярным некрозом и последующим фиброзом. Не менее опасными являются и тромбозы в системе мезентериальных сосудов, как артерий, так и вен, сопровождающиеся катастрофическими осложнениями.

Ишемическая нейропатия глазного нерва и окклюзии сосудов сетчатки также могут быть следствиями антифосфолипидного синдрома [Kandiah D.A. et al., 1998].

В ряде случаев может развиться катастрофический антифосфолипидный синдром, когда возникают сосудистые окклюзии многих органов за короткий промежуток времени – от нескольких часов до нескольких дней, приводя к острому респираторному дистресс-синдрому, поражению ЦНС, инфарктам

миокарда и кишечника с развитием тяжёлой полиорганной недостаточности и летальным исходам [Решетняк Т.М., 2002; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003].

Отдельно выделяют синдром Снеддона, для которого также характерны ишемические инсульты, периферические тромбозы со специфическими проявлениями - кожными сетчатыми ливедо - тромбозы мелких кожных сосудов, распространяющихся в виде сеточки по поверхности кожи, чаще нижних конечностей. При гистологическом исследовании выявляются невоспалительные тромбозы мелких артерий и вен кожи и подкожной клетчатки. Церебральные проявления характеризуются головными болями, фокальными неврологическими симптомами, прогрессирующей деменцией [Sneddon I.B., 1965]. Кожные проявления могут быть первыми симптомами антифосфолипидного синдрома. У 37% таких больных в дальнейшем развиваются системные тромбозы. При этом,

113

наряду с волчаночным антикоагулянтом и антителами к кардиолипину, выявляются и антитела к эндотелию сосудов [Калашникова Л.А. и др., 1996].

Антифосфолипидный синдром может быть первичным или вторичным, сочетающимся с системной красной волчанкой, феноменом Рейно, синдромами Бехчета и Шегрена, увеитом и иридоциклитом, а также со злокачественными новообразованиями. Поскольку одним из антифосфолипидных антител является волчаночный антикоагулянт, то не удивительно, что больные системной красной волчанкой склонны к тромботическим осложнениям, встречающимся даже у детей в 17% случаев [Berube C. et al., 1998]. Основные проявления - тромботические поражения сосудов клубочков («невоспалительная почечная микроангиопатия», волчаночный ангиит или васкулит) с гиперплазией интимы сосудов, что и приводит к артериальной гипертензии при антифосфолипидном синдроме. Нередки сопутствующие поражения клапанного аппарата сердца и поражения периферических сосудов по типу феномена Рейно [Насонов Е.Л. и др., 1996]. Помимо тромбозов глубоких вен отмечаются и спонтанные аборты («привычные выкидыши»).

Антифосфолипидные антитела воздействуют на фосфолипиды мембран тромбоцитов с возбуждением их агрегации, приводящей к тромбоцитопении и запуску механизмов развития ДВС-синдрома. С другой стороны, эти антитела воздействуют на фосфолипиды мембран клеток эндотелия сосудов, способствуя их деструкции и тромбозам. Кроме того, ингибируются активаторы плазминогена [Feldman E., Levin S.R., 1995]. Первым признаком антифосфолипидного синдрома

бывает необъяснимое увеличение времени активированного частичного тромбопластинового времени, что требует более углублённого исследования, при котором можно выявить и нарастание содержания антикардиолипиновых антител, которое, конечно, является более чувствительным и специфичным тестом этой патологии [Wilson W.A., Gharavi A.E., 1997].

Поэтому среди лечебных мероприятий преобладают методы воздействия на механизмы коагуляции. Используются такие антикоагулянты, как гепарин, ацетилсалициловая кислота (агент, снижающий агрегационную способность тромбоцитов), тиклопидин, дипиридамол. Однако описаны и случаи

прогрессирования тромбозов с развитием гангрены конечностей на фоне применения гепарина или варфарина, что связывают с развитием гепарин- индуцированной тромбоцитопении (в 1-3% случаев) примерно на 5-й день гепаринотерапии. Активация тромбоцитов под воздействием гепарина приводит к формированию гепаринзависимых IgG-антител с повреждением сосудистой стенки как артерий, так и вен, и развиваются тромбозы мелких сосудов с появлением кожных поверхностных некрозов [Raskob G.E., George J.N., 1997; Warkentin T.E. et al., 1997]. В последние 50 лет гепарин широко используется в

лечении тромбоэмболий легочной артерии и коронарных тромбозов при

114

ишемической болезни сердца и по другим показаниям, однако приведенные факты требуют осторожности в назначении гепарина, особенно в случаях антифосфолипидного синдрома. В последнее время всё чаще используются препараты низкомолекулярного гепарина (dalteparin sodium, enoxaparin sodium),

вводимые самими больными подкожно два раза в день практически без лабораторного контроля [Harrison L. et al., 1998]. Эти препараты не вызывают серьёзной тромбоцитопении и поэтому более безопасны, в том числе и для самостоятельного применения в домашних условиях [Liebowitz R.S., 1998].

Тромботические осложнения при антифосфолипидном синдроме стимулируются активацией перекисного окисления липидов, о чём говорит возрастание уровня изопростанов (маркеров оксидантного стресса). Поэтому оправданным является и приём антиоксидантов [Praticò D. et al., 1999].

Тем не менее, учитывая аутоиммунную природу болезни, наиболее патогенетически оправданным является плазмаферез с удалением за курс до 3,8 л плазмы, что снижает частоту рецидивов тромбозов [Баркаган З.С. и др., 1999]. А.П. Ельчанинову и соавт. (1999; 2003) у 41 больного с острыми центральными

нейроишемическими процессами на фоне выявленных признаков антифосфолипидного синдрома удалось добиться более быстрого регресса проводниковых и общемозговых нарушений с помощью плазмафереза, по сравнению с контрольной группой больных, леченных только с помощью инстенона. С успехом был использован плазмаферез и для купирования мозжечковой атаксии на фоне антифосфолипидного синдрома [Chen W.H., Chen C.J., 2009]. Плазмаферез оказался эффективным в терапии распространённых тромбозов на фоне повышенного уровня волчаночного антикоагулянта, а также фактора VIII и фактора Виллебранда [Васильев С.А. и др., 2001]. Плазмаферез

особенно показан при катастрофическом течении антифосфолипидного синдрома с полиорганной недостаточностью [Макацария А.Д. и др., 1999; Решетняк Т.М., 2002; Калинина И.И. и др., 2007].

Е.Б.Орёл и соавт. (2003) сообщают об использовании плазмафереза у больного с острой тромбоэмболией легочной артерии с субтотальным (более 90%) тромбозом нижней полой вены, которому было проведено 29 (!!!) процедур плазмафереза (10 в стационаре, 19 амбулаторно). После проведенной терапии нормализовались уровни факторов VIII и W, содержание фибриногена. Рецидивов тромбоза не наблюдалось в течение 13 месяцев. Аналогичный положительный

результат плазмафереза у больной с тромбоэмболией лёгочной артерии на фоне распространённых тромбозов яремной, подключичной и других вен описан В.Я.Рудаковой и соавт. (2003). Использование плазмафереза позволило добиться

реканализации ранее тромбированных вен нижних конечностей с восстановлением микроциркуляции в лёгких после тромбоэмболии легочных артерий [Волкова Л.М., 2008].

115

Кожные болезни

Многие кожные болезни носят такое название только по наиболее видимому невооружённым глазом проявлению, хотя в действительности они развиваются в результате расстройств состава внутренней среды организма.

В частности, склеродермия является аутоиммунным заболеванием и проявляется уплотнением (склерозированием) отдельных участков кожи лица, кистей и других частей тела. В основе генерализованного фиброза лежит гиперфункция фибробластов с повышением биосинтеза коллагена. Периферический синдром Рейно - ранний и характерный признак склеродермии, имеет и свой внутренний эквивалент в виде висцерального (лёгкие, сердце, почки) синдрома Рейно. Спазмы в сочетании с поражениями микрососудов лежат в основе акродигитальных некрозов, легочной гипертензии, ишемии миокарда. Органом-мишенью является микроциркуляция с повреждением эндотелия, пролиферацией интимы и гладких мышц, что сопровождается микроангиопатиями

имикротромбозами. Основными триггерами сосудистых поражений являются повышенные уровни антиэндотелиальных антител и VIII фактора Виллебранда [Гусев Н.Г., 1955]. У больных с ишемическими некрозами пальцев обнаруживали антитела против белка аннексина-V [Sugivara K. et al., 1999].

Само сочетание склеродермии с другими системными аутоиммунными болезнями (полимиозитом, красной волчанкой), наряду с большой частотой обнаружения аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, признаков активации Т-лимфоцитов с высоким уровнем цитокинов, чётко доказывает аутоиммунную природу и патогенез этого заболевания. В плазме крови этих

больных содержатся антитела к широкому спектру нуклеарных и цитоплазматических антигенов. Кроме поражений самой кожи, имеются антитела

ипротив эндотелиальных клеток, что определяет сопутствующую сосудистую патологию, связанную с увеличением образования коллагена фибробластами с периваскулярными нарушениями на ранних стадиях болезни. Это определяет значительную частоту сочетания склеродермии с поражениями почек и миокарда.

Аутоиммунная природа болезни также оправдывает использование плазмафереза [Онущенко И.А., 2001; Власенко А.Н., 2003], хотя есть сообщения и

об эффективности местного ультрафиолетового облучения зон поражения кожи

[Asawanonda P. et al., 1999]. Z. Szekanecz и соавт. (2009) добились хорошего

последующим введением высоких доз иммуноглобулинов, проводимого в течение года.

116

Склеромикседема Арндта-Готтрона является редким аутоиммунным заболеванием, характеризующимся медленным развитием - вначале появляются мелкие узелки на фоне покраснения кожи, которые прогрессируют до сливных обширных уплотнений кожи с восковидным блеском. При поражении лица грубые складки создают масковидный вид facies leonica. У больных выявляется парапротеинемия IgG типа ламбда. Положительных результатов достигали сочетанием гормональной терапии на фоне плазмафереза (до 10 сеансов) - улучшалось самочувствие, уменьшались зуд, индурация и отёк кожи [Потекаев Н.С. и др., 1999]

При аутоиммунном дерматомиозите, помимо кожи, дегенеративным изменениям подвергаются и участки мышечной ткани. При этом циркулирующие фракции комплемента (С3b, C4b, C5b-9) и специфические иммунные комплексы

проникают в стенки эндомизиальных капилляров и способствуют их закрытию с местной ишемией и некрозом мышечных волокон, перифасциальной атрофии.

При биохимическом исследовании выявляется повышенный уровень креатининфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови.

При полимиозите происходит повреждение мышечных волокон цитотоксическими Т-лимфоцитами, а, возможно, и антителами к эндогенным мышечным антигенам, главным образом к гистидил-тРНК-синтетазе (антисинтетазные антитела). Кстати, вирусы иммунодефицита человека также способствуют миграции лимфоцитов в мышечные волокна.

Основой лечения дерматомиозита и близкого к нему полимиозита являются кортикостероиды, а при резистентности к ним добавляются цитостатики и плазмаферез [Dalakas M.C., 1995]. При сочетании этих болезней с другими

системными аутоиммунными процессами плазмаферез ещё более необходим [Беляева И.Б., 2001]. P. Cherin и соавт. (1995) также сообщают об успешном опыте использования курсов массивного плазмообмена у 57 таких больных. Проделано в среднем около 15 сеансов с удалением плазмы в объёме до 60 мл/кг массы тела с клиническим улучшением у 54% пациентов, главным образом при острой или подострой фазе заболевания.

Положительные результаты лечения дерматомиозита с помощью плазмафереза достигнуты А.Н.Власенко (2003), что выражалось в уменьшении мышечной слабости и миалгий, увеличении объёма активных движений и ликвидации кожного зуда.

Многие исследователи указывают на аутоиммунный характер развития и такого распространённого заболевания, как псориаз, встречающегося у более 2% людей в популяции [Stern R.S., 1997]. Выявлено наличие аутоантител к фибробластам кожи у этих больных, причём их количество коррелировало с тяжестью и распространённостью поражений кожи [Маркушева Л.И. и др., 1998].

117

Выявлено угнетение клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, а также нарастание содержания иммуноглобулинов и ЦИК. При этом в прогрессирующей стадии псориаза в ЦИК преобладают IgA, IgM и IgG, а в стационарной - увеличено содержание лишь IgM. При псориатическом артрите в ЦИК наиболее повышено содержание IgA и IgM [Милевская С.Г., Потапова Г.В., 1998]. Интересно, что при наличии повышенного уровня Т-супрессоров (CD8) их супрессорная активность была ниже, чем в контрольной группе (11,4% против 18,1% соответственно). Отмечается нарастание содержания и естественных киллеров (CD16), которые могут участвовать в повреждении кожи больных псориазом [Шейнкман В.Л., 1998]. При прогрессирующей стадии экссудативного поражения не менее, чем в 80% случаев выявляется и воспалительный сывороточный синдром, презентирующий выраженный аутоиммунный эндотоксикоз, с возрастанием ЛИИ до 2,5-4,0 и среднемолекулярных олигопептидов в 2-2,5 раза [Воробейкина Н.А., Гончар-Зайкин А.П., 2008].

Морфологической основой псориаза является ускоренное деление клеток эпидермиса, сочетающееся с нарушениями микроциркуляции в подлежащих сосудах кожи. При этом местная гипоксия способствует снижению интенсивности перекисного окисления липидов и другим нарушениям метаболизма клеток кожи. Ультрафиолетовое облучение и гемосорбция, стимулируя окислительные процессы, оказывают тем самым терапевтическое действие. УФО влияет и на процессы репродукции ДНК. Гемосорбция способствует резкой активации

процессов перекисного окисления липидов за счёт разрушения мембранных структур форменных элементов крови. Использование специальных фотосенсибилизаторов - псораленов (8-метоксипсорален) с мощным ультрафиолетовым облучением на волне 365 нм (ПУВА-терапия) оказывает более существенное действие, основанное на связи псораленов с молекулами ДНК и накоплением окисленных продуктов в коже, что ингибирует местные пролиферативные процессы [Шилов В.Н., Сергиенко В.И., 1998]. Тем не менее, и

обычное коротковолновое ультрафиолетовое облучение оказывалось не менее эффективным, чем ПУВА-терапия [Tanew A. et al., 1999].

А.И.Вильшонков и соавт. (1997), напротив, считали необходимым

ингибировать процессы перекисного окисления липидов с активацией системы антиоксидантной защиты при псориазе. Для этого они использовали

внутрисосудистое лазерное облучение крови при возрастающей мощности светового потока с 1-2 мВт до 18-20 мВт на конце световода. Особый эффект достигался при псориатической артропатии - уменьшались боли и улучшалась подвижность суставов. Внутрисосудистая фотомодификация крови с успехом используется не только при псориазе, но и при других видах хронических дерматозов (пиодермитах, атопических дерматитах, экссудативной эритеме) [Черкашин Н.И., 2000].

118

Косвенным подтверждением аутоиммунной природы псориаза являются часто наблюдаемые сопутствующие системные расстройства - артриты (главным образом коленных суставов) и даже поражения клапанного аппарата сердца с продуктивно-деструктивным васкулитом, в том числе и коронарных артерий [Белова Е.В. и др., 1997]. Одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза и псориатического артрита считается фактор некроза опухоли α (tumor necrosis factor α - TNF-α) и другие цитокины [Шегай М.М. и др., 1998; Höhler T. et al., 1997].

Псориатическая артропатия, как вид хронического воспалительного процесса, предрасполагает к развитию и амилоидоза, а микрососудистые расстройства кожи сопровождаются такими же сосудистыми нарушениями в гломерулах почек, что ещё больше подчёркивает системный характер этой болезни [Henvels J. et al., 1999].

Зависимость болезни от расстройств состава внутренней среды подтверждается и успехом эфферентной терапии при псориазе. Курс лечения при этом обычно складывается из сеанса гемосорбции, четырёх сеансов плазмафереза, сочетающихся с облучением крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами и последующей энтеросорбцией [Медников Р.В. и др., 1999; Воробейкина Н.А., Гончар-Зайкин А.П., 2008]. И.В.Андожская и соавт. (1997) сообщали, что из 173 больных лишь у 38 из них курс такого лечения был эффективным при первом применении, у остальных для получения

положительного эффекта потребовалось проведение двух или трёх курсов эфферентной терапии, после чего, улучшение наблюдалось у 91% больных.

Пузырчатка и её разновидности (pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, pemphigoid bullous), представляют группу тяжёлых заболеваний кожи, связанных

с появлением интрадермальных буллёзных образований под действием антиэпидермальных аутоантител класса IgG против ВР180 -антигена базальной мембраны кожи [Espaňa A. et al., 1997; Mascaró J.M. et al.,1997]. Аутоантитела к десмоглеину-3 – компоненту десмосом, формирующему контакты между клетками эпидермиса нарушают связь между клетками, что и приводит к нарушению целостности эпидермального слоя [Ройт А. и др., 2000]. При пемфигус вульгарис поражаются даже слизистые оболочки [Ding X. et al.,1997; Zillikens D. et al., 1997].

Эфферентная терапия также в состоянии помочь добиться ремиссии при этой чрезвычайно тяжёлой патологии [Потекаев Н.С. и др. 1999; Nagasaka T. et al., 2008; Ioannides D. et al., 2008]. Использовался и экстракорпоральный фотоферез – после приёма per os 8-метоксипсоралена (0,5-0,6 мг/кг) проводился лейкаферез (после центрифугирования 500 мл крови удалялось из пакета по 50 мл лейкоцитарного слоя за один цикл, всего по 6 таких циклов в день) и облучение этой клеточной массы ультрафиолетовыми (334-446 нм) лучами. Подобный сеанс повторялся через 4 недели с достижением стойкой ремиссии медикаментозно-

119

резистентных форм буллёзных болезней кожи [Wollina U. et al., 1999]. Показана эффективность и каскадного плазмафереза, позволившего в 3 раза уменьшить дозу стероидов [Hanafusa N. et al., 2007; Habib N., Bystriyn J.C., 2009; Seishima M. et al., 2009]. Введение высоких доз иммуноглобулинов сразу после каскадного плазмафереза предотвращает «ребаунд-эффект» возрастания патогенных IgG [Aoyama Y. et al., 2008]. C. Günter и соавт. (2008) добились успеха лишь после интенсивного (еженедельно, затем ежемесячно в течение 18 месяцев) курса плазмафереза с иммуносорбцией.

Витилиго (Vitiligo) считается аутоиммунным заболеванием вследствие генерации и накопления аутоантител против антигенов меланоцитов, что приводит к появлению очагов депигментации кожи. Обнаружена роль энзима тирозина, который участвует в процессе меланогенеза. Антитирозиновые антитела были обнаружены у больных с диффузным и локальным витилиго; в первом случае содержание этих аутоантител было выше [Baharav E. et al., 1996]. Эти аутоантитела продуцируются и при меланоме, приводя к появлению пятен депигментации, аналогичных витилиго, что протягивает своеобразный мост между этими болезнями [Fishman P. et al., 1997].

Имеются свидетельства иммунных расстройств, лежащих в основе патогенеза гнёздной алопеции (облысения), обусловленных как генетическими факторами, так и экзогенными триггерами. Предполагается их связь с Т-хелперами (CD4) и

изменениями цитокинового состава под воздействием трансформирующего фактора роста β, TNF-α, интерферона-γ, интерлейкинов 1α и 1β с накоплением

антигенпредставляющих клеток Лангерганса в структуре матрикса и между матриксом волоса и сосочком, в перибульбарных инфильтратах. Это способствует развитию аутоиммунного процесса, усилению апоптоза в матриксе и нарушению конверсии в фолликулах. В числе важнейших пусковых и дополнительных факторов предполагаются нарушения микроциркуляции, реологии крови, гипоксия, продукты перекисного окисления липидов и иные токсины [Суворова К.Н., Гаджигороева А.Г., 1998]. Кроме того, у всех больных с очаговой алопецией

обнаруживались несколько аутоантител к разным антигенам волосяных фолликулов, относящихся к классам IgM и IgG. У таких больных можно было обнаружить аутоантитела к тиреоглобулину, обкладочным клеткам, клеткам надпочечников и щитовидной железы, гладкомышечным клеткам, антиядерные антитела, ревматоидный фактор, что ещё более убедительно подтверждало аутоиммунную природу этой болезни [Tobin D.J. et al., 1997].

При исследовании биоптатов кожи больных с очаговой алопецией выявлено наличие аутоантител к целому набору антигенов кожи. С учётом высокой

концентрации ЦИК в сыворотке крови эти данные также свидетельствуют о роли аутоиммунного компонента в патогенезе и этой болезни [Бухова В.П. и др., 1998].