4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

41

постоянного и практически не осциллирующего потока кислорода, поддерживающего адекватный уровень оксигенации [Morris A. et al., 1994; Falke K.J., 1997].

В последние годы описаны и попытки использования полной или частичной жидкостной вентиляции лёгких с помощью перфторуглеродов на фоне поддержания обычного режима газовой вентиляции или ЭКМО, которые показали достаточно обнадёживающие результаты в лечении РДС как взрослых, так и новорождённых [Cox P.N. et al., 1997; Kolla S. et al., 1997; Yoxall C.W. et al., 1997].

Использование высокочастотной респираторной поддержки на фоне частичной жидкостной вентиляции лёгких не показало преимуществ перед обычной объёмной ИВЛ [Smith K.M. et al., 1997].

Тем не менее, и до сих пор чаще всего используются обычные методы

интенсивной терапии с различными вариантами искусственной вентиляции лёгких [Авдеев С.Н., 2005]. S. Vasilyev и соавт. (1995) обобщили опыт работы 25 центров США и Европы, где находились 1426 больных с РДС. Всем проводилась ИВЛ. Если к началу ИВЛ при FiO2 0,5 и более ни гипоксемии, ни гиперкапнии не было, то выживаемость составляла 63,6%, если на таком фоне была значительная гипоксемия и гиперкапния, то выживали 33,3% больных. Если наблюдалась только острая дыхательная недостаточность, то выживали 40% больных; при полиорганной недостаточности выживших было не более 10%.

Можно найти сведения и о финансовых затратах на консервативное лечение РДС [Angus D.C. et al., 1996]. Cредняя стоимость составила $79,355 (для выживших - $83,437, для умерших - $71,073), что не намного меньше, чем при использовании ЭКМО. При том, что в США ежегодно РДС развивается у 126000 - 159000 больных (смертность - 30-60%), суммарная стоимость лечения составляет от 9,6 до 12,7 миллиардов долларов. При этом, терапия, которая сократила бы стоимость лечения хотя бы на 1%, привела бы к общей экономии до 100 млн долларов в год.

Представленный анализ показывает всю сложность проблемы лечения РДС,

но одновременно и практически полное отсутствие патогенетического подхода к его терапии, заключающееся в игнорировании факта эндотоксической природы поражения лёгких и других органов и как результат - не использование методов детоксикации, кроме ряда случаев применения гемофильтрации на фоне ЭКМО.

В 70-е годы мембранные оксигенаторы зарубежного производства были нам недоступны, а отечественных не было. Поэтому во ВНИИ пульмонологии МЗ

СССР (Г.А.Русанов, Е.Н.Данилов, В.А.Воинов) в содружестве с объединением «Север» (Л.Л.Плоткин, Б.М.Зеликсон, Б.Я.Басин) с 1974 года стали вестись

работы по разработке методов экстракорпоральной мембранной оксигенации и в 1979 году был создан первый отечественный мембранный оксигенатор «Север».

После целой серии экспериментов на животных он был допущен в клиническую

42

практику и первоначально был использован с аппаратами искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце [Воинов В.А., 1985].

Тем не менее, наши собственные первоначальные попытки применения

экстракорпоральной мембранной оксигенации при РДС не дали ожидаемых результатов из-за невозможности приостановить прогрессирование патологических процессов в лёгких и полиорганной недостаточности, несмотря на коррекцию нарушенного газообмена в течение операции.

Эти неудачи, с одной стороны, и результаты экспериментальных исследований, показавших токсическую природу поражений лёгких и других органов, с другой, убедили нас в необходимости использования методов детоксикации. В этих условиях только методы прямой детоксикации крови способны приостановить прогрессирование процесса, разорвать многие сформировавшиеся порочные круги.

Методы детоксикации при респираторном дистресс-синдроме

В 1980-1990 гг наиболее доступным и безопасным методом детоксикации при РДС являлась гемосорбция с использованием активированных углей марок СКН, СУГС, ФАС, ВНИИТУ и т.п. При пропускании через колонку до 3 - 4 ОЦК

происходло достаточно полное выведение многих патологических продуктов и даже задержка и фиксация живых бактерий, что, к примеру, при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, представляется единственно по-настоящему

эффективным методом лечения ввиду неадекватности антибактериальной терапии. Снижался уровень средних молекул, токсичность крови в целом (по времени выживания простейших), улучшалось общее состояние, обратному развитию подвергались изменения в лёгких, видимые при рентгенологическом исследовании [Воинов В.А. и др., 1985, 1989, 1992].

Гемосорбция оказалась эффективной и при деструктивных процессах, и даже при гангрене лёгких. Естественно, подвергшиеся гнилостному распаду участки лёгких не могли восстановить свою структуру, но уменьшались перифокальные изменения, интоксикация, что позволяло быстрее подготовить больных к неизбежному оперативному вмешательству, которое легче переносилось.

Удивительным было исчезновение совершенно непереносимого запаха изо рта при дыхании, несмотря на оставшиеся участки гангрены. Это говорило о том, что этот запах формируется не только в дыхательных путях, но, главным образом,

проникновением патологических продуктов из крови через аэрогематический барьер. То есть, таков был запах самой крови, отражающий скопление в ней огромного количества патологических продуктов распада.

Тем не менее, при далеко зашедших стадиях РДС на фоне выраженной паренхиматозной дыхательной недостаточности, требовавшей ИВЛ, гемосорбция

43

была уже не в состоянии переломить ход патологического процесса. Уровень средних молекул, вместо ожидаемого снижения, возрастал выше исходного, очевидно из-за вымывания их из депо и повреждённых тканей при гепаринизации и улучшении микроциркуляции и реологии крови. Клиническая картина также показывала нарастание тяжести полиорганной недостаточности.

В этих условиях только экстракорпоральная мембранная оксигенация

(ЭКМО) со скоростью 25-30% от минутного объёма кровотока и продолжительностью до двух суток давала возможность выиграть время, т. е.

поддержать газообмен на минимально адекватном уровне и за это время обеспечить более активную. Только такое сочетание массивной детоксикации (до трёх сеансов гемосорбции в течение суток) на фоне ЭКМО давало возможность

обеспечить обратное развитие органных поражений при крайне тяжёлых стадиях РДС. Из десяти таких полностью безнадёжных больных удалось спасти семь

[Воинов В.А. и др., 1985, 1995].

Надо отметить, что по данным G.J. Peek и соавт. (1997), для лечения РДС с

помощью ЭКМО требовалось в среднем 207 часов и огромное количество донорской крови, плазмы, тромбовзвеси и других препаратов, что и объясняло чрезвычайно высокую стоимость таких курсов (свыше 100 000 долларов). В наших

же случаях потребовалось для купирования РДС такой же крайне тяжёлой степени всего лишь 20 - 40 часов. И разница в тактике лечения заключалась лишь в одном - мы проводили на фоне ЭКМО интенсивную детоксикацию с помощью гемосорбции, что по-прежнему за рубежом игнорируется.

Здесь хочется ещё раз подчеркнуть, что и на фоне ЭКМО истинный терапевтический эффект создавала детоксикация, чего никогда не смогла бы обеспечить самая адекватная и продолжительная мембранная оксигенация, на

которую мы так рассчитывали ранее и которую до сих пор рекомендуют в изолированном виде (без детоксикации) за рубежом. Положительных результатов при сочетании ЭКМО, гемосорбции и ультрафильтрации в лечении тяжёлого РДС у 12 больных достигли также В.Н. Лапшин и Б.Н. Шах (1997). Даже при

изолированном применении гемофильтрации удаётся уменьшить объём внесосудистой жидкости лёгких [Ватазин А.В. и др., 2003].

Тем не менее, и одной только детоксикации, достижимой с помощью гемосорбции, также недостаточно для полноценного терапевтического эффекта, поскольку организм по-прежнему остаётся в состоянии иммунодепрессии,

вследствие которой и создалась в своё время возможность развития этого тяжёлого осложнения. Более стабильный результат даёт проведение плазмафереза с заменой удалённой плазмы больного с "некомпетентными" антителами, иммуноглобулинами, комплементом, опсонинами на нативную плазму, вышеперечисленные иммунные компоненты которой немедленно приступят к борьбе с возбудителями и иными патологическими продуктами. Это

44

обеспечивает более надёжный результат, особенно при замене плазмы в объёме, приближающемся к ОЦП пациента [Кричмар Г.Н. и др., 1997; Дударев И.В., 1999]. При этом, справедливости ради, следует подчеркнуть, что речь идёт фактически не столько о плазмаферезе, сколько о плазмообмене. Ведь в условиях

гипопротеинемии нельзя удалить даже малый объём плазмы без немедленной замены её на донорскую в соотношении 1 : 1. И в последние годы мы почти полностью перешли на такую тактику [Воинов В.А. и др., 2007].

Вкачестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Тотальное поражение лёгких с тяжёлой полиорганной

недостаточностью развилось у больного Ш. 40 лет с саркоидозом, длительно применявшего гормональные препараты. Постепенно нарастающая

иммуносупрессия и определила масштаб и быстроту прогрессирования респираторной инфекции. К началу эфферентной терапии больной находился в крайне тяжёлом состоянии. ИВЛ с ПДКВ не корригировала паренхиматозную дыхательную недостаточность и гипоксическую кому. При

рентгенологическом исследовании выявлялось интенсивное и практически тотальное затенение («опеченение») лёгких. Печёночно-почечная

недостаточность проявлялась значительной задержкой жидкости в организме с нарастанием уровня креатинина, билирубина и трансаминаз. Центральная гемодинамика поддерживалась симпатомиметиками, выявлялись частые групповые политопные желудочковые экстрасистолы.

Донорской плазмы не оказалось, поэтому на первом этапе эфферентной

терапии с целью детоксикаци проведена гемосорбция с лазерным облучением и непрямым электрохимическим окислением крови. Уже на следующий день состояние несколько стабилизировалось. При рентгенологическом исследовании появились признаки воздушности верхних отделов лёгких. Активизировался диурез. Практически восстановился нормальный ритм с единичными экстрасистолами, отменены симпатомиметики.

На этом фоне проведен повторный сеанс эфферентной терапии – мембранный плазмаферез с обменом 1500 мл плазмы на свежезамороженную донорскую, также с лазерным облучением и непрямым электрохимическим окислением крови. На следующий день наблюдалось восстановление сознания и

самостоятельного дыхания с последующим более быстрым восстановлением функционального состояния лёгких и других жизненно важных органов и полным выздоровлением.

Следует подчеркнуть, что этот пациент находился в одной из районных

больниц Ленинградской области и проведение детоксикации на выезде оказалось возможным с помощью портативного отечественного аппарата АМП-ТТ «Гемофеникс», на котором можно провести как гемосорбцию, так и плазмаферез.

45

Массивный плазмообмен приводит к более быстрой нормализации гомеостаза. В отличие от гемосорбции, происходит не только более надёжное и полное удаление всех патологических продуктов, независимо от их электрохимической активности, но и более полноценное восстановление всех компонентов плазмы - белков с нормализацией онкотического давления и волемического баланса, гормонально-ферментативной активности с восстановлением механизмов ауторегуляции [Недашковский Э.В. и др. 1999]. Всё

это позволяет полностью предотвратить драматический сценарий развития РДС и обеспечивает более быстрое и полноценное обратное его развитие, т. е. токсического отёка лёгких, и других органных нарушений, более полное восстановление их функций и в конечном итоге - выздоровление [Громов М.И., 1996; Воинов В.А., 1997]. Использование плазмафереза с фотомодификацией

крови у больных с острой пневмонией позволило уменьшить время пребывания их на больничной койке с 24,1 до 19,9 дней, увеличить частоту полного выздоровления с 21,6 до 42,9% и предотвратить летальные исходы [Карманова И.В., Лужнова Т.М., 2002].

В.Б.Белобородов (2000) считает, что методом выбора для лечения

полиорганной недостаточности и септического шока является гемофильтрация с использованием высокоэффективных современных гемофильтров, позволяющих удалять все компоненты плазмы крови с молекулярной массой ниже альбумина.

При адекватном замещении в течение суток таким образом может быть удалено более 20 литров жидкости. Тем не менее, далеко не все патологические продукты могут быть удалены при гемофильтрации. В частности, при высоком уровне удаления таких цитокинов, как TNF-α и IL-1β, другие цитокины – IL-6 и IL-8, прогностически более неблагоприятные, задерживались в организме [Громова Е.Г. и др., 2002]. А.М.Караськов и соавт. (2002) также отмечали, что с помощью гемодиафильтрации можно снизить уровни TNF-α, IFN-γ и IL-4 с коррекцией течения критических состояний, однако такая процедура не оказывала влияния на течение инфекционного процесса. Проследний поддавался коррекции только с помощью плазмафереза, способствовавшего восстановлению сниженной продукции INF-γ и улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета. Используется и комбинация плазмафереза с постоянной гемофильтрацией [Schmidt J. et al., 2000].

Для более полного восстановления иммунных механизмов целесообразно также сочетание как гемосорбции, так и обменного плазмафереза с методами квантовой терапии. С успехом используются и окислительные методы, главным образом - непрямое электрохимическое окисление, т. е. добавление к инфузионным растворам 200 - 400 мл 0,06% раствора натрия гипохлорита.

обоснование применения методов эфферентной терапии при развитии этого осложнения, отражает и ряд других клинических ситуаций, возникающих при тяжёлых ожогах и травмах, острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и т.п. Во всех этих случаях эфферентная терапия, тем не менее, не сможет обеспечить стабильного эффекта без ликвидации источника интоксикации, как правило, хирургическими методами. Но иногда без

предварительной детоксикации невозможно обеспечить и условий безопасности оперативного лечения, а после операции эфферентная терапия способствует более быстрой нормализации гомеостаза, более полному и стойкому выздоровлению.

Разберём некоторые особенности подходов при разных клинических ситуациях.

Острый холецистит

Интоксикационный синдром при остром холецистите представляет сочетание медиаторов воспаления, билирубин- и трасфераземии, а также нарастание пула БАВ, стимулируемое снижением детоксикационной функции печени. При

оперативном лечении применение эфферентной терапии может быть показано и перед операцией - для снижения высокого уровня билирубина и других

компонентов эндотоксикоза и лучшей подготовки к хирургическому вмешательству [Рагимов А.А. и др., 2003; Мусселиус С.Г., 2006; Фомин А.М. и др., 2007]. Это

особенно актуально в случаях неудачных попыток декомпрессии желчевыводящих путей или неэффективном желчеотделении после хирургической декомпрессии [Соловьёва И.Н. и др., 2009]. Оптимальным является проведение обменного плазмафереза с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её адекватным

количеством свежезамороженной донорской плазмы за сутки до дренирующей операции [Фомин А.М., Бирюшов В.И., 2006]. Выявлена чёткая связь уровня накопления острофазовых белков (интерлейкин-6, α-1-антитрипсин, С-реактивный белок), сопровождающегося гипоальбуминемией, с риском послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода [Haupt W. et al., 1997].

После операции, оптимально на 2-3 день после неё, эфферентная терапия проводится для предупреждения обострения печёночной недостаточности, а в последующий период и для её лечения [Антоненко А.В., Волкова В.Н., 1998].

Предварительно проведенные нами эксперименты на животных показали безопасность забора крови из подключичной вены с последовательным пропусканием её со скоростью 70 мл/мин через сорбционную колонку и малопоточный мембранный оксигенатор «Север» и возвратом такой высокооксигенированной и очищенной крови в портальную систему. При этом

47

уровень оксигенации крови в воротной вене существенно повышался, а давление в портальной системе практически не изменялось. Это позволило с успехом

применить эту методику для профилактики и лечения послеоперационной печёночной недостаточности и холангита на 2-3 день после операций по поводу механической желтухи [Артемьева Н.Н., Воинов В.А. и др., 1988].

Однако следует учитывать, что ни один из используемых в клинической

практике гемосорбентов не обеспечивает существенного снижения уровня билирубина. И здесь на первый план также выходит плазмаферез. При наличии

выраженной интоксикации с гипопротеинемией удаление плазмы больного должно восполняться преимущественно донорской плазмой, а при её дефиците или непереносимости (при аллергиях возможно развитие анафилактических реакций) предпочтение должно отдаваться плазмосорбции с помощью высокоэффективных делигандизирующих волоконных плазмосорбентов. Для этих целей нами были использованы сорбционные колонки ПСВД (НИИ экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии Украины) при проведении плазмафереза с непрерывной плазмосорбцией на аппарате «Гемос- ПФ». Отмечена высокая эффективность колонки ПСВД в снижении уровня билирубина протекающей плазмы на 60% в начале перфузии и на 30% через час работы при пропускании 1 литра плазмы [Воинов В.А. и др., 1997]. Эти процедуры

проводились при механической желтухе с целью уменьшения продолжительности предоперационной подготовки.

Панкреатит

Это заболевание протекает на фоне тяжёлого эндотоксикоза на почве резкого повышения уровня протеолитических ферментов и возрастания вследствие этого содержания веществ среднемолекулярной массы, активизации процессов

перекисного окисления липидов с подавлением системы антиоксидантной защиты. При этом печень первая принимает на себя основной удар энзимов, вымываемых в кровь из поджелудочной железы, до какого-то момента сохраняя способность их инактивации, а затем наступает поражение и её функций детоксикации, что и определяет переход к декомпенсированной фазе эндотоксикоза с нарастанием уровня трансфераз, фенола, аммиака, жирных кислот и других токсичных метаболитов.

С другой стороны, при операциях на желчных путях на фоне длительно

протекавшей механической желтухи и эндотоксемии само оперативное вмешательство способствует дополнительному выбросу многих БАВ. Кроме того,

обострение холангита и печёночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде усугубляет эндотоксемию и часто способствует

48

развитию или обострению панкреатита, который может свести на нет все результаты операции.

Одними из характерных проявлений панкреонекроза являются системная воспалительная реакция и сепсис. Септический шок характеризуется наличием стойкой гипотензии, не корригируемой адекватным восполнением ОЦК, а

полиорганная недостаточность сопровождается повреждением функций жизненно важных органов в случаях, когда гомеостаз не может быть восстановлен без интенсивных лечебных мероприятий [Савельев В.С. и др., 1999].

Всё это обосновывает необходимость включения эфферентной терапии на самых ранних стадиях заболевания, поскольку эндотоксикоз, также как и в случае РДС при пневмонии, усугубляет нарушение функционального состояния самой поджелудочной железы, способствует возрастанию выхода из неё энзимов, замыкая тем самым порочный круг. Применение плазмафереза в 1-3-и сутки от

начала заболевания позволяет практически отказаться от выполнения ранних лапаротомий при тяжёлом остром панкреатите и значительно сократить частоту их выполнения при крайне тяжёлом его течении [Гайденко Г.В. и др., 1997; Криворучко И.А. и др., 1999; Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., 2000; Александрова В.И., Бердников Г.А., 2003; Климов А.В., 2007; Шевцова О.М. и др., 2007].

Проведение плазмафереза позволяет значительно снизить летальность при геморрагических формах с 70% до 30%, при гнойно-некротических - с 49% до 25%, а при всех формах абортивно протекающего некротического панкреатита - с 29% до 7% [Краснорогов В.Б. и др., 1998]. Даже в условиях районной больницы использование плазмафереза у 12 больных с панкреонекрозом позволило предотвратить летальный исход [Куприянов В.А., 2005]. Аналогичные данные представил и С.Г.Мусселиус (2008).

Плазмообмен оказывается полезным и при подготовке к операции, и на следующие сутки после операции, а также после каждой расширенной перевязки или релапаротомии [Гендель Л.Л. и др., 2003]. Ещё более эффективным

оказалось проведение плазмафереза с одномоментной плазмосорбцией [Пастухова Н.К., 2003]. Кроме того, в таких случаях методы фотогемо- и окислительной терапии (УФО и непрямое электрохимическое окисление крови)

значительно потенцируют эффекты детоксикации и эфферентной терапии [Дубченко С.Г., 2000; Чаленко В.В., 2001]. Предлагаются и методы крупнообъёмного плазмафереза с удалением 100% ОЦП с замещением кристаллоидными растворами (1,5 ОЦП) и 10% раствором гидроэтилкрахмала (пентакрахмал инфукол) до 0,5 ОЦП [Богдатьев В.Е. и др., 2002]. Отмечается, что плазмаферез переносится такими больными значительно легче, чем гемофильтрация [Букаев О.Б. и др., 2003]. Кроме того, если после сеансов

плазмафереза содержание погибших лейкоцитов в венозной крови снижалось в среднем на 39,1%, то продлённая вено-венозная гемофильтрация не оказывала

49

достоверного влияния на их содержание [Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., 2009].

Острый панкреатит нередко возникает при гиперлипидемии (гипертриглицеридемии) и в таких случаях плазмаферез оказывает значительный лечебный эффект [Routy J.P. et al., 2001; Coman T. et al., 2003; Iskandar S.B., Olive K.E., 2004; Kyriakidis A.V. et al., 2005; Al-Humoud H. et al., 2008; Kfoury-Baz E.M. et al., 2009]. Наиболее значительное снижение содержания в крови триглицеридов (с 83,48 до 4,09 ммоль/л) было достигнуто с помощью каскадного плазмафереза [Zhang G. Et al., 2008]. Острый панкреатит может быть следствием и системной

красной волчанки и здесь плазмаферез также находит совё применение

[Tominaga N. et al., 2008].

Перитонит

Перитонит сопровождается тяжёлой эндотоксемией благодаря нескольким отягощающим факторам. В результате как активной антибиотикотерапии, так и

мобилизации собственных защитных сил клеточного и гуморального иммунитета происходит массовый лизис бактерий и деструкция самих клеток крови в процессе фагоцитоза с освобождением огромного количества эндо- и экзотоксинов. Последние, вместе с продуктами альтерации тканей и медиаторов воспаления,

являются материальным субстратом первой волны эндотоксикоза в течение первых суток заболевания [Кирковский В.В., 1997]. Эндотоксины способствуют освобождению и других биологически активных веществ - гистамина, серотонина, простагландинов, продуктов калликреин-кининового каскада [Марусанов В.Е. и др., 1995]. Активизируется и система перекисного окисления липидов с

угнетением антиоксидантного потенциала и процессов окислительного фосфорилирования. Возникают условия для развития ДВС-синдрома и неуправляемой коагулопатии [Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1997].

Помимо наличия эндотоксинов у кишечной палочки и иной грам- отрицательной микрофлоры, высокой всасывающей способности и большой площади брюшины, имеет место дополнительный источник поступления в кровь

эндотоксинов из просвета кишечника в результате активации гнилостного брожения при его парезе, когда резко возрастает проницаемость кишечной стенки для таких токсинов, как индол, фенол, скатол, путресцин, кадаверин.

Массированное накопление в крови самых разных эндотоксинов в условиях истощения и недостаточности систем естественной детоксикации приводит к стойкой токсемии, определяя токсическую стадию перитонита. Основным последствием токсемии является нарушение проницаемости клеточных мембран,

главным образом эндотелия сосудов с развитием генерализованного токсического отёка интерстиция с нарушением функций всех жизненно важных органов. Основную нагрузку по детоксикации несёт печень, но и сама она, как и при

50

панкреатите, практически первой подвергается токсическому удару, поскольку система воротной вены дренирует практически все отделы кишечника и брюшины.

В результате токсической дистрофии ткань печени сама начинает выделять не менее токсичные субстанции, замыкая первый порочный круг эндотоксикоза. При этом, особую опасность создаёт аммиак, приводящий к осмотическим расстройствам и отёку головного мозга [Vaquero J., Butterworth R.F., 2007]. Второй круг возникает после токсического поражения паренхимы почек, и нарушение их выделительной функции (менее 30 мл/час) приводит к ещё большему накоплению эндотоксинов.

Все эти факторы продолжают своё отрицательное воздействие даже после ликвидации источника перитонита, являясь основным фактором танатогенеза.

Это подтверждают наблюдения вполне благополучной картины состояния органов брюшной полости после операции, но, к сожалению, уже при вскрытии.

Более того, само оперативное вмешательство является дополнительной

нагрузкой на системы защиты и углубление эндотоксикоза нередко развивается непосредственно после операций [Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990]. Летальность при перитоните может достигать 38%, при развитии септического шока с артериальной гипотензией, требующей инотропной поддержки, летальность возрастает до 62%, а в крайне тяжёлых случаях, при оценке состояния по шкале APACHE II более 30 баллов летальность достигает 82% [Гельфанд Е.Б. и др., 2000].

Всё это делает обоснованным проведение комплексных интенсивных курсов детоксикации, эфферентной, фотогемо- и окислительной терапии. При этом

массивный плазмообмен с замещением удаляемой плазмы свежезамороженной донорской плазмой в объёме 0,7-1,2 ОЦП способствует наиболее быстрому и качественному восстановлению как биохимического гомеостаза, так и активности иммунной защиты [Vaguero J., Butterworth R.F., 2007]. Методика плазмафереза может быть усилена и экстракорпоральной иммунофармакотерапией, когда

выделенные при плазмаферезе лейкоциты инкубировались в течение часа с 500.000 МЕ ронколейкина с последующим возвратом пациенту [Кострюков В.К. и др., 2006]. Положительный эффект оказывала и малопоточная мембранная оксигенация крови [Кривцова И.В., 1999]. Терапевтический эффект оказывает как изолированное применение непрямого электрохимического окисления крови, так и добавление 0,12% раствора к возвращаемой плазме в соотношении 1:10 при плазмаферезе [Федоровский Н.М., 2002].

Травматическая болезнь

Этот термин более ёмкий и включает не только те или иные виды повреждений различных органов и тканей, но и неизменно развивающийся