4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

циркуляторной недостаточностью, особенно при длительном её течении [Фомина Л.А., Герасимова М.М., 2006].

Н.В.Верещагин и М.А.Пирадов (1999) считали плазмаферез весьма

перспективным при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы и широкое его применение будет делом ближайшего будущего. И действительно,

проведение курса плазмафереза даже в остром периоде ишемического инсульта на фоне антифосфолипидного синдрома позволяло ускорить регресс речевых и общемозговых расстройств [Ельчанинов А.П. и др., 2003; Науменко А.В. и др., 2007].

Тяжёлые последствия оставляет клещевой энцефалит. Уже в остром периоде болезни развивается тяжёлое поражение головного мозга с явлениями и полиорганных расстройств – токсической миокардиопатии, гепато- и нефропатии, что в свою очередь отражается и на деятельности центральной нервной системы. Так возникает цепная реакция в процессе развития заболевания. Это уже само по себе требует проведения мероприятий по детоксикации.

С другой стороны, в результате деструкции нейронов и других структур

нервной системы под воздействием вирусов происходит транслокация аутоантигенов, ранее скрытых от иммунной системы, что вызывает формирование аутоантител и иммунных комплексов. При переходе болезни в хроническую

форму попадание таких аутоантител и иммунных комплексов в головной мозг поддерживает начавшиеся там дегенеративные процессы [Шаповал А.Н., 1980].

Это является дополнительным показанием для проведения программного плазмафереза при таких последствиях клещевого энцефалита.

Не поддаётся обычным терапевтическим воздействиям тоже достаточно тяжёлое, хотя и не смертельное, заболевание - мигрень, сопровождаемая внезапными приступами тяжёлых головных болей с тошнотой и рвотой.

Патологические процессы при этом заболевании могут быть близки по своей природе к атопической аллергии, особенно к такому её виду, как пароксизмальный локальный отёк Квинке. При мигрени также, вероятно,

возникает криз местного нарушения проницаемости сосудов с отёком соответствующего отдела головного мозга, тем более, что головная боль часто тоже носит локальный характер (к примеру - левая теменная область).

Биологически активные субстанции вызывают освобождение гистамина и протеолитических ферментов, превращающих неактивные кининогены плазмы в активные кинины и другие вещества, способные вызывать боль.

У таких пациентов можно обнаружить и антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт), особенно в

182

случаях сопутствующих преходящих неврологических расстройств при мигрени с аурой [Tietjen G.E. et al., 1998]. Эти посылки также делают показанной эфферентную терапию. Так, А.К.Марчук и Н.М.Буланова (2001) сообщают, что

после плазмафереза удалось купировать приступ мигрени с нормализацией агрегационной активности тромбоцитов и повышением уровня кортизола .

Нельзя исключить каких-то аутоиммунных или метаболических расстройств в генезе диэнцефального синдрома и некоторых иных видов неврозов -

нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, а неврологические расстройства могут носить при этом не первичный, а вторичный характер. Об этом могут свидетельствовать обнаруживаемые сдвиги гормональной и нейро- медиаторной регуляции.

Подводя итог описанию нервных болезней, надо подчеркнуть, что практически

при всех вышеперечисленных заболеваниях аутоиммунный компонент патогенеза в той или иной степени подтвержден результатами многочисленных исследований, а это означает, что эфферентная терапия должна занять должное место в их комплексной терапии. Приведены и конкретные примеры успешного использования плазмафереза с одной стороны, и определённые опасности и побочные осложнения альтернативных методов лечения. В заключение приводим

результаты многоцентрового анализа многолетнего опыта использования плазмафереза при нервных болезнях, представленные Американской академией неврологии [Assessment of plasmapheresis, 1996].

Показания к проведению плазмафереза, установленные Американской академией неврологии

183

Кроме того, в этом анализе представлены и данные о стоимости плазмафереза - от 1000 до 2000$ за процедуру, а курс из пяти таких сеансов может стоить 5000 - 10000$. Но, с другой стороны, и курс внутривенной иммуноглобулинотерапии также стоит около 10000$.

Психические болезни

Патогенетические механизмы развития неврологических расстройств плавно переносят нас к описанию психических нарушений. В частности, речь идёт о соматогенных психозах, сопровождающих некоторые виды заболеваний со значительными нарушениями эндостаза. Так, стенокардия и инфаркт миокарда приводят к значительным сдвигам метаболизма катехоламинов, панкреатит - к ферментативными расстройствами. В последнем случае токсическая энцефалопатия нередко сочетается с делириозным состоянием. Эндогенные психозы описаны даже у детей и подростков.

Делириозные состояния нередко развиваются в послеоперационном периоде. Они могут быть ранними и возникать спустя несколько часов после операций, особенно при заболеваниях, протекавших с тяжёлым эндотоксикозом и гипоксией (панкреатит, перитонит, септические осложнения). Делирий может возникнуть и в более позднем периоде на фоне развившихся осложнений. Особую окраску делирий приобретает у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, что требует его дифференциации от абстинентного синдрома. Такие состояния могут продолжаться 5-7 дней и представляют значительные трудности при их лечении. В таких случаях патогенетически оправдано применение эфферентной терапии [Литвинцев С.В. и др., 1998].

Близкими являются и реактивные состояния, возникающие после тяжёлых стрессов, особенно в тех случаях, когда при массовых катастрофах (стихийные бедствия, аварии, военные конфликты) возникают условия для попадания в организм каких-то экзотоксинов или облучений. Резкие расстройства метаболизма с освобождением разного рода БАВ, экзо- или эндотоксинов способствуют закреплению пока ещё функциональных расстройств психики, создают фундамент для развития органических нарушений, делириозных состояний или депрессии. Только эфферентная терапия и, в частности,

плазмаферез в состоянии разорвать складывающиеся порочные круги и вывести таких больных из психотических кризов [Малин Д.И., Костицин Н.В., 1993].

185

Показания к эфферентной терапии возникают и при развитии фармакорезистентности к психотропным препаратам. Использование различных методов (гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, лазерного облучения крови) позволяло гораздо быстрее купировать депрессивную психопатологическую симптоматику у более чем 60% больных, добиться более

стойкой и длительной ремиссии при меньшем уровне медикаментозной поддержки больных шизофренией [Давыдов А.Т., 2000].

Имеются серьёзные свидетельства связи и эпилепсии с аутоиммунными процессами, в частности, с накоплением антинуклеарных, антигликолипидных и

антикардиолипиновых аутоантител даже без признаков сопутствующей системной красной волчанки, что указывает на наличие аутоиммунных расстройств в генезе и этого заболевания [Морозов С.Г. и др., 1996; Guillon B. et al., 1997; Verrot D. et al., 1997]. Установлено увеличение соотношения CD4/CD8 (Т-хелперы / Т- супрессоры) и повышение содержания В-лимфоцитов у больных с вторичной генерализованной формой эпилепсии [Малашихия В.Ю., 1996]. Особое

возрастание уровня ЦИК и индекса лимфоцитарной активности отмечено непосредственно перед припадком эпилепсии [Манасян Н.Г., 1996]. Косвенным

подтверждением этого является и частое сочетание эпилепсии и бронхиальной астмы, что указывает на роль сходных аутоиммунных или аллергических механизмов в их патогенезе. Нельзя исключить, что в возникновении приступа

эпилепсии также участвует механизм пароксизма нарушения проницаемости эндотелия мозговых сосудов и отёка мозговой ткани типа Квинке.

Устранение астенических, депрессивных и апатико-абулических синдромов

было более эффективно при сочетании гемосорбции и плазмафереза за счёт потенцирования их специфического действия [Давыдов А.Т. и др., 1996].

В детском возрасте иногда встречается аутизм - идиопатическое неврологическое расстройство неясной этиологии. На ранних стадиях он проявляется нарушениями вербальной и невербальной коммуникабельности, затруднениями в общении и понимании. У таких детей обнаруживают

аутоантитела к белкам миелина и волокон аксонов при одновременном наличии и антител к герпес вирусу-6, что указывает на возможную роль вирусной инфекции в развитии аутоиммунных процессов, приводящих к аутизму [Singh V.K. et al., 1998].

Синдром хронической усталости можно обнаружить у 267 лиц на 100 000

населения. Он сопровождается прогрессирующей слабостью, физическим истощением, снижением выносливости, неврологическими осложнениями и иммунными дисфункциями [Арцимович Н.Г. и др., 2001]. До сих пор нет ясных ни клинической картины, ни этио- или патогенетических механизмов. Некоторые

186

проявления этого синдрома указывают на аутоиммунный механизм его развития. У 52% больных обнаруживались реакции с ядерными антигенами. Аутоантитела были IgG-изотипа. Встречаются ненормальности и нарушения функций Т- лимфоцитов. Наличие ЦИК и антинуклеарных антител обнаруживали более чем у 30% больных. Возможно, что иммунные расстройства возникают в ответ на некую хроническую инфекцию [Konstantinov K. et al., 1996].

Болезнь Альцгеймера является распространённым заболеванием пожилых людей, поражающим до 29 млн человек на Земле [Davis R.M. et al., 1999]. Она характеризуется внеклеточными отложениями в головном мозге агрегатов 39-43 аминокислотных пептидов, т.н. β-амилоида с нарастающей потерей нейронов, имеющих 75-kD нейротропные рецепторы. Обнаружено, что β-амилоид связывает эти рецепторы, что и приводит к неминуемой гибели этих нейронов [Yaar M. et al.,

Альцгеймера можно обнаружить у 1% лиц моложе 65 лет, однако они достигают

50% к 85 годам жизни [Mecocci P. et al., 1998].

Считается, что существенную роль в патогенезе этих прогрессирующих

психических расстройств играют иммунопатологические и мутационные

полимеризированного тау-белка как экстрацеллюлярно, так и интранейронально в лобных долях с нейро-фибриллярными изменениями их структуры [Beyreuther K., Masters C.L., 1997; Gómez-Isla T., et al. 1997; Levey A.I. et al., 1997]. При этом происходит иммунопреципитация β-амилоида с особым эндоплазматическим ретикулумсвязанным белком в нейронах, что способствует повреждению клеточных мембран и стимуляции активных кислородных радикалов, приводящих к гибели этих клеток [Yan S.D. et al., 1997]. Кроме того, β-амилоид и особые сенильные бляшки откладываются в мозговых сосудах. При этом сенильные бляшки пенетрируют частично в сосудистую стенку, а β-амилоид цилиндрически окутывает сосуд, сужая его просвет [Uchihara T. et al., 1997]. При болезни Альцгеймера обнаруживают и повышенный уровень аполипопротеина Е, что указывает на патогенетическую близость этой патологии с «сосудистой деменцией» [Marin D.B. et al., 1988]. Играет роль и активация белков комплемента, продуцируемых клетками микроглии, астроцитами и пирамидальными нейронами [Terai K. et al., 1997]. Усиливает этот процесс перлекан – специфический гепаран- сульфат протеогликан, который накапливается в фибриллах β-амилоида [Castillo G. et al., 1997]. В состав амилоидных отложений входят не только амилоид β, но и другие, так называемые амилоид-ассоциированные белки, состоящие из

187

комплементов и их регуляторных факторов, протеолитических энзимов, аполипопротеина Е и других компонентов [Aizawa Y. et al., 1997].

Предшественник β-амилоида (β-APP) является многофункциональным белком, широко представленным в нервной системе. Этот прекрузор (β-APP)

транспортируется по аксонам и накапливается в пресинаптических терминалах и «точках роста». β-амилоид, освобождаемый ферментативно из β-APP, имеет склонность к формированию фибрилл, повреждающих нейроны и увеличивающих их ранимость. Этот механизм включает генерацию кислородных радикалов и повреждение мембранных транспортных систем [Mattson M.P., 1997].

Имеются признаки нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, облегчающего проникновение как амилоидных белков в ткани головного мозга, так и обратный переход нейроспецифических белков в системный кровоток, где они попадают в «зону видимости» иммунной системы и стимулируют образование аутоантител, которые начинают воздействовать не только против этих белков, но и аналогичных белковых структур центральной нервной системы [Преображенская И.С., 1999].

Среди патогенетических факторов болезни Альцгеймера обнаружена роль и оксидантного стресса с накоплением свободнорадикальных молекул, поражающих не только структуры головного мозга, но и периферические клетки, в том числе и лимфоциты [Mecocci P. et al., 1998].

Причины и методы лечения этой тяжёлой патологии головного мозга неизвестны, однако вышеприведенные факты свидетельствуют об аутоиммунной природе этой болезни «накопления» и со всей определённостью ставят вопрос о возможности использования методов эфферентной терапии, по меньшей мере,

для замедления прогрессирования этой тяжёлой болезни с бесперспективным прогнозом.

Токсикомании

Эта область близко примыкает, или даже является составной частью психиатрии. В основе заболеваний этого профиля лежит психологическая зависимость - привыкание к алкоголю, наркотикам или некоторым

фармакологическим или токсичным веществам (токсикомания). При этом в организме возникают своеобразные нарушения метаболических процессов,

нормальное течение которых делается невозможным без включения соответствующих веществ или их дериватов. Лишение их вызывает тяжёлые абстинентные синдромы, нередко заканчивающиеся летально. Во всех случаях налицо тяжёлые психические расстройства - галлюцинации, бред, фобические состояния, часто толкающие этих лиц на преступления.

Алкоголизм (алкогольная болезнь) - наиболее распространённый вид привыкания. По данным разных статистических исследований им страдают от 4 до

188

45% населения. Однако надо признать, что алкоголь не лишён и некоторых положительных качеств. Во-первых, он обладает свойствами пищевого продукта, поскольку имеет энергетическую ценность. Во-вторых, для алкогольных напитков, особенно красных вин, характерны антиатерогенные свойства - повышать

содержание липопротеидов высокой плотности со снижением липопротеидов низкой плотности. В-третьих, алкоголь способен предотвращать тромбозы, обладает антистрессорным и антиоксидантным действием. Повышает резистентность к ионизирующей радиации, гипоксии, вирусам и даже кариесу.

Считается, что дозы ежедневного приёма алкоголя (в пересчёте на абсолютный спирт) 20-60 г для мужчин и 10-40 г для женщин являются относительно безопасными, однако истинная потребность организма в спиртах не превышает 10 г в сутки и она полностью покрывается эндогенными спиртами.

Однако превышение этого уровня повышает риск токсических поражений,

особенно при индивидуальной недостаточности уровня фермента алкогольдегидрогеназы, который разрушает алкоголь. При избытке алкоголя

включается каталазное и монооксигеназное окисление с активацией перекисного окисления липидов и гиперпродукцией ацетальдегида, а если имеется недостаток и ацетальдегидрогеназы (фермента, разрушающего последний), то развивается острая или хроническая алкогольная интоксикация. Особенно опасны дешёвые водочные спирты из непищевого сырья (гидролизные или продукты перегонки нефти), в которых содержатся высокотоксичные примеси - альдегиды, кетоны, эфиры, метанол и пропанол, кислоты и т.п. [Моисеев В.С., Огурцов П.П., 1997].

И, тем не менее, несмотря на опасность прямого токсического поражения организма при эпизодическом приёме высоких доз алкоголя, коварство болезни заключается в привыкании к нему, что пролонгирует этот токсикоз и вызывает ещё

более тяжёлые расстройства здоровья с развитием жировой и белковой дистрофии печени с исходом в цирроз, поражений других органов.

В настоящее время отмечается тенденция к утяжелению алкогольного абстинентного синдрома. При этом назначаемые медикаментозные препараты

нередко приводят к различным побочным эффектам и утяжеляют состояние больных. Поэтому является оправданным включение в протокол обязательных

процедур мембранного плазмафереза при поступлении пациентов в состоянии хроничекой интоксикации алкоголем и на пике острых абстинентных расстройств (вторые-третьи сутки, и на 10-е сутки его лечения [Уткин С.И. и др., 2008].

Наркотики и другие токсиканты являются ещё более чужеродными для организма и также способствуют развитию тяжёлого хронического эндотоксикоза.

В патогенезе поражения центральной нервной системы под действием наркотиков важную роль играет активация высвобождения и разрушения катехоламинов – норадреналина и дофамина на уровне пресинаптических структур. При этом длительное употребление наркотиков приводит к дефициту этих катехоламинов.

189

Однако при резком прекращении приёма наркотиков уровень их распада приходит к норме, а синтез остаётся ускоренным, что приводит к существенному повышению уровня дофамина в головном мозге. Избыточный дофамин, связанный с нейропептидами, приобретает более токсические свойства [Морозов Г.В. и др., 1981]. При опийной наркомании нарушаются и процессы перекисного окисления липидов с угнетением системы антиоксидантной защиты [Чирко В.В. и

др., 1994].

Важную роль в формировании зависимости к наркотикам играют и иммунологические расстройства. Так, у больных опийной наркоманией обнаружено угнетение Т-клеточного иммунитета и повышение функциональной активности В-лимфоцитов, являющихся продуцентами антител. Появляются IgM- антитела к морфину с нарастанием уровня ЦИК, которые могут оказывать повреждающее действие не только на структуры центральной нервной системы, но и на другие органы. Считается, что образование антител возникает при наличии даже небольших количеств антигена, но поступающего постоянно. При наркомании в роли такого антигена выступает морфин, связанный с белками плазмы крови [Малин Д.И., 1997].

Лечение этих болезней представляет чрезвычайно сложную проблему, поскольку обычные психотерапевтические меры, "кодирования", "подшивания" и прочие методы оказываются практически неэффективными. Поскольку в организме не ликвидируются расстройства метаболизма, остаётся неодолимое

влечение к наркопрепаратам и снятие психологической зависимости не освобождает от физической. Ликвидация физической зависимости, в свою очередь, также не освобождает от психической. Воспоминания о полученном "кайфе" неодолимо подталкивает, даже против воли, к рецидиву.

Вэтих условиях только последовательное применение эфферентной терапии

ипсихотерапии может способствовать успеху [Чирко В.В. и др., 1994; Шпиленя Л.С. и др., 1995]. Плазмаферез, как на высоте абстинентного синдрома (2-3-и сутки после отмены наркопрепаратов), так и на завершающем его этапе (5-6-е сутки), способствует более быстрой редукции альгических, соматовегетативных и психопатологических проявлений абстинентного синдрома [Турьянов А.Х. и др., 1977; Малин Д.И., Костицин Н.В., 1988]. Наиболее эффективным и безопасным

оказался метод непрерывного мембранного плазмафереза в лечении острых абстинентных и психотических состояний, в особенности при тяжёлых сопутствующих нарушениях сердечно-сосудистой системы, патологии лёгких, печени и почек [Стрелец Н.В. и др., 1999, 2002]. Плазмаферез особенно показан больным опийной наркоманией в случаях возрастания уровней IgM-антител и ЦИК в 2 и более раз [Гамалея Н.Б. и др., 1995]. Эфферентная терапия оказывается показанной и для купирования реакций при приёме налтрексона у больных, злоупотреблявших производными фентанила («метадон») – угнетения сознания,

190

брадипное, брадикардии и артериальной гипотензии. Наибольший эффект при этом оказывала гемосорбция [Нестеров Н.Н. и Рыбалко И.В., 2003].

Однако, учитывая возможность проведения сеансов плазмафереза через день, целесообразно дополнить эту терапию введением дополнительного сеанса гемосорбции на второй день лечения (между первым и вторым сеансами плазмафереза). Тогда в самый ответственный первый период лечения больному

будет практически непрерывно проводиться очищение организма от патологических метаболитов, а в последующем перерывы на один день будут уже легче переноситься [Воинов В.А., 1999]. Кроме того, при этом используются и разные механизмы воздействия этих методов. В частности гемосорбция более эффективна при активации симпатического отдела, а плазмаферез – парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [Марусанов В.Е. и др., 1999; Демидкин В.В. и др., 2002]. Пложительные результаты при использовании гемосорбции при опийной наркомании были получены и Н.Н.Нестеровым и соавт. (2002). Вливание озонированных растворов натрия хлорида усиливает детоксицирующий эффект плазмафереза у таких больных [Гнилоскуренко А.В. и

Шейман Б.С., 2009].

Помимо выведения самих наркотических препаратов и их дериватов,

эфферентная терапия способствует нормализации и других метаболических расстройств и эндогенной токсемии, которые являются постоянными спутниками этих состояний [Соловьёва И.Н., 1997; Шано В.П., и др., 1998]. Наступают расстройства и дофаминовой регуляции. Например, уровень содержания в крови дофамина более 180% соответствует тяжёлой абстиненции, а при 250-300% развивается делириозное состояние [Иванец Н.Н., 1999]. Нередко у этих пациентов имеются и сопутствующие тяжёлые органные нарушения - печени, почек, миокарда, центральной и периферической нервной системы, вторичные токсические иммунодепрессии. Особенно часто у больных наркоманией возникает инфицирование вирусами гепатита В и С, что уже само по себе является

показанием к плазмаферезу для предупреждения развития хронического гепатита. В комплекс эфферентных методов необходимо включение и квантовой иммунокоррекции и непрямого электрохимического окисления крови. Только в таком случае наступает более качественная реабилитация пациентов, восстановление их здоровья и работоспособности.

ЛОР - болезни

Как уже упоминалось выше, атопическая риносинусопатия, или вазомоторный ринит - заболевание аллергической природы, часто сочетается или предшествует другим проявлениям аллергии - нейродермиту, бронхиальной астме. Всякие попытки симптоматического лечения - местное применение