4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

141

необходимо повторять такие курсы плазмафереза по меньшей мере один раз в год на протяжении всей оставшейся жизни [Воинов В.А., 2000].

Е.Г.Кириллова и соавт. (1997) сообщили о положительных результатах использования плазмафереза в лечении больных хроническим гепатитом. На фоне улучшения общего состояния наблюдалось снижение уровней билирубина, АлАТ, СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, щелочной фосфатазы, средних молекул. Повторные курсы плазмафереза обеспечивали более длительную ремиссию. Б.Н.Левитан и соавт. (2003, 2004) у 56 больных хроническим гепатитом и 20 больных циррозом печени на фоне активности

патологического процесса и цитолитического синдрома также с помощью курсов плазмафереза добивались положительных результатов. Улучшалось самочувствие, уменьшалась слабость и артралгии, желтушность, кожный зуд, снижался уровень молекул средней массы, антител к эндотоксину, продуктов катаболизма клеточных рецепторов, билирубина и АЛТ, желчных кислот, щелочной фосфатазы, значительно снижалась и концентрация такого цитокина, как фактор некроза опухоли (с 121,6 до 69,3 пкг/мл). Удалялись фибрин- мономерные комплексы и другие продукты деградации фибриногена. В.Г.Радченко и соавт. (2000) сеансы плазмафереза сочетали с экстракорпоральным лазерным (HeNe) облучением крови и наружным облучением области печени. А.Г.Ольшанский и соавт. (2007) показали, что в криопреципитате плазмы, полученной от больных гепатитом С, на несколько порядков больше содержание RNA HCV, чем в нативной плазме. Это позволило с успехом использовать и эту методику в лечении больных гепатитом С. В случаях далеко

зашедшего хронического гепатита С с развитием печёночной энцефалопатии плазмаферез также способствовал улучшению общего самочувствия и ликвидации симптомов интоксикации со снижение уровней билирубина и трансаминаз практически до нормы [Щукина Н.Н., 2009].

Однако и пересадка печени больным с хроническим гепатитом С не избавляет от перспективы пражения донорской печени. В таких случаях Taniguchi M. и соавт. (2006) использовали метод каскадного плазмафереза, с помощью которого селективно удалялись не только аутоантитела, но и сами вирусы гепатита С. Комплексаная терапия (рибавирин с интерфероном, включая каскадный плазмаферез), способствовала снижению HCV RNA до 8,2% и 0,7% на 5-ый и 30-й дни лечения соответственно. У трёх пациентов, которым такая терапия проводилась в профилактических целях, не обнаруживалось рецидивов заболевания и через год после лечения, а у больного, у которого уже развились признаки фиброзного холестатического гепатита, наблюдалась быстрая обратная динамика поражения пересаженной печени. Такого же резкого снижения количества вирусов гепатита С в крови (причём без дополнительного применения

142

противовирусных препаратов) при использовании каскадного плазмафереза добились и A. Ramunni и соавт. (2008)

При хроническом гепатите алкогольного генеза курсы плазмафереза также способствуют стабилизации состояния со снижением уровней билирубина, АЛТ, СОЭ, щелочной фосфатазы и уменьшением размеров печени по данным ультразвукового исследования. В дальнейшем при применении гепатопротекторов и соблюдении диеты (исключении алкоголя) возможно достижение достаточно стойкой и длительной ремиссии [Шано В.П. и др., 1999; Филько В.Н., Петрягин С.В., 2000].

Отдельно надо отметить и ведущую роль хронической алкогольной интоксикации в развитии как первичного хронического гепатита, так и алкогольного цирроза печени. Более того, имеются свидетельства того, что при

хроническом алкоголизме развивается иммуносупрессия с подавлением способности борьбы с вирусами гепатита, способствуя более тяжёлому течению и хронизации болезни [Geissler M. et al., 1977]. Установлено, что употребление более 90 г алкоголя в день значительно усугубляет тяжесть течения хронического гепатита [Bellentani S. et al., 1999]. Это подчёркивает необходимость полного

воздержания от употребления любых видов алкогольных напитков при уже развившейся хронической патологии печени и даже в тех случаях, когда можно с высокой вероятностью ожидать такого процесса у HCV-инфицированных лиц.

Но и на фоне развивающегося цирроза печени с тяжёлой хронической печёночной недостаточностью курсы плазмафереза и криоплазмосорбции также способствуют некоторой стабилизации состояния больных [Шабров А.В. и др., 1997; Радченко В.Г., 2000; Первакова Э.И. и др., 2006]. Так, по данным Б.В. Стукова и соавт. (1998) у таких больных в результате лечения купировались явления печёночной энцефалопатии, уменьшался асцит, снижался уровень холестаза, а протромбиновый индекс повышался свыше 60%. Частичный возврат

плазмы после криообработки способствовал стабилизации уровня общего белка в крови. Плазмаферез помогает и в смягчении зуда, часто сопутствующего циррозу печени, на срок до 6 месяцев [К.-П. Майер, 1999]. А.Н.Плоцкий и соавт. (2003) при циррозе печени, осложнённом диуретикорезистентным асцитом проводили плазмаферез, а в качестве плазмозамещающего раствора использовали полученную при лапароцентезе асцитическую жидкость, которую подвергали ультрафильтрации и криосорбции. Это восстанавливало ОЦК, снижало белковые потери, уменьшало СОЭ, уровень ЦИК, билирубина, аминотрансфераз. При крайней тяжести печёночной недостаточности положительные результы получены и при использовании системы MARS, когда плазма, полученная при мембранном плазмаферезе в дальнейшем проходит через специальные колонки, где адсорбируются связанные с альбумином

143

токсины, удаляемые затем с помощью диализа, и в таком очищенной виде возвращается пациенту [Khuroo M.S. et al., 2004]. Такой же положительный

эффект был получен и при криоаферезе при печёночной недостаточности

[Иванов А.Г., 2007].

Возможно возникновение и «первичного» аутоиммунного гепатита –

хронического прогрессирующего некровоспалительного заболевания печени в результате появления аутоантител: к специфическому печёночному липопротеину, антинуклеарных, антигладкомышечных, антинейтрофильных цитоплазматических, и ряда других. Встречается как у взрослых (в основном у женщин), так и детей. Аутоиммунный гепатит может развиться и в результате

интерферонотерапии вирусных гепатитов [Krawitt E.L. et al., 2000]. Курсы плазмафереза позволяют в 85% случаев улучшить общее состояние больных и существенно снизить уровень билирубина, АЛТ и АСТ с ремиссией до 10 месяцев [Костюченко А.Л., 2003].

Алкогольный хронический гепатит и цирроз печени – наступают в результате образования свободных радикалов под действием этанола с повреждением клеточных мембран и органелл. Продукт окисления алкоголя – ацетальдегид – также выделяет свободные радикалы. Алкоголь способствует освобождению и цитотоксических цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α). Увеличивается количество цитотоксических Т-лимфоцитов в печени, также способствующих развитию некроза, фиброза, а затем и цирроза [Mendenhall C.L., 2000]. Кроме того, алкоголь способствует прогрессированию и других форм хронических гепатитов.

Возможно развитие хронического гепатита и при некоторых расстройствах метаболизма, сопровождающихся накоплением меди и отложением её в печени и головном мозге при болезни Коновалова-Вильсона. Возможны разные степени поражения печени, вплоть до фульминантной печёночной недостаточности. Церебральные проявления характеризуются ригидно-гиперкинетическими симптомами. Возможно развитие гемолиза с гемолитической анемией, гемолитической желтухой, тромбоцитопенией и лейкопенией. Используемые в лечении этой болезни хелаты (D-пеницилламин, купренил) обладают гепато- и нефротоксичностью и нередко приводят к серьёзным осложнениям. Плазмаферез

позволяет снизить содержание меди в организме и купировать развивающиеся осложнения [Соколов А.А. и др., 1998].

Близкой патологией является идиопатический гемохроматоз,

сопровождающийся накоплением железа. Эфферентная терапия в этих случаях также может оказаться полезной, причём в этом случае более эффективно

144

удаление содержащих железо эритроцитов, т. е. проведение регулярных кровопусканий [К.-П. Майер, 1999].

В этом разделе уместно упомянуть и экзогенно-токсический гепатит, развивающийся при приёме ряда гепатотропных препаратов. К ним относится такой противотуберкулёзный препарат как изониазид. Особенно опасна комбинация последнего с рифампицином. Развивающийся при этом некроз гепатоцитов сопровождается летальностью в 10 раз большей, чем при вирусных гепатитах. Хотя и редко (1 на 10000 анестезий), но возможно развитие тяжёлого поражения печени в результате ингаляции галотана. Даже такой «безобидный» препарат, как парацетамол, при дозах свыше 10 г способен вызвать некроз гепатоцитов с летальным исходом [К.-П. Майер, 1999]. Описано развитие тяжёлого острого гепатита и при приёме омепразола, используемого при лечении гиперацидных гастритов [Navarro J.F. et al., 1997].

Вызывать поражение печени может и метатрексат, нередко используемый в лечении аутоиммунных болезней, а также ряд других препаратов (аллопуринол,

кумарин, диклофенак, метилдопа, миноциклин, фентоин, сульфосалицил) [De Leve L.D. et al., 2000].

Поражения печени в результате приёма гепатотоксических препаратов практически никогда не проходят бесследно. P.G.Aithal и C.P. Day (1999) при обследовании 40 таких больных спустя несколько лет выявили иктеричность у 24, патологические печёночные тесты у 17 и почечную недостаточность у 3 пациентов. Основными причинами были антибиотики (13) и нестероидные противовоспалительные препараты (11). Первоначальные гистологические исследования выявили острый гепатит у 6, хронический гепатит у 20 и холестаз у 18 больных. Эти данные также подчёркивают целесообразность своевременного

выведения из организма таких гепатотоксичных препаратов для уменьшения масштаба поражения и предотвращения прогрессирования патологических нарушений печени.

Первичный билиарный цирроз печени - хроническая прогрессирующая аутоиммунная холестатическая болезнь. Встречается главным образом у женщин среднего возраста с частотой 3,9 – 15 на 1 млн населения. При этой болезни

происходят деструкции мелких внутридольковых желчных протоков с переходом в фиброз и цирроз с развитием портальной гипертензии. Проявляется желтушностью кожных покровов, слабостью, упорным кожным зудом, остеопорозом, гиперхолестеринемией с ксантомами и ксантелазмами [Lee Y.-M. e al., 2000]. При лабораторном контроле выявляется выраженный холестаз с повышением содержания билирубина, трансаминаз, иммуноглобулина M, обнаруживают антитела против митохондрий.

145

Важную роль в его патогенезе играет оксидантный стресс со значительным накоплением свободных радикалов, малонового диальдегида и 8-изопростана на фоне снижения антиоксидантной активности, витамина А, селена [Aboutwerat A. et al., 1999; Gibbons M.J. et al., 1999].

Поскольку ведущим этиологическим фактором заболевания также является накопление аутоантител, то существенную помощь больным может оказать плазмаферез [Костюченко А.Л., 2003; Alallam A. et al., 2008; Bergasa N.V., 2008]. И

действительно, в результате курса плазмафереза содержание общего билирубина снижалось на 25-30%, АЛТ и АСТ – на 12-15%, а также нормализовались уровни ЦИК и средних молекул, что способствовало уменьшению кожного зуда и астено-невротических проявлений [Александрова И.В. и др., 2001].

Близким к этой патологии печени является и первичный склерозирующий аутоиммунный холангит. При этом с высокой частотой обнаруживают антиядерные аутоантитела [Omagari K., 1999].

При аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите можно обнаружить целый комплекс аутоантител: антинуклеарных (ANA), против гладких мышц (SMA), антимитохондриальных (AMA), антинейтрофильных цитоплазматических (ANCA), кишечные антитела,

антирибосомальные антитела (ARP) [McFarlane I.G., 1999; Sobajima J. et al., 1999;

Подымова С.Д., 2004].

Во всех таких случаях эфферентная терапия также позволяет сгладить общетоксическое действие, как при остром развитии гепатита, так и при хроническом воздействии гепатотропных токсикантов.

Синдром Бадда-Киари развивается чаще при антифосфолипидном синдроме и характеризуется прогрессирующей обструкцией печёночных вен от дольковой вены до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Проявляется гепатомегалией, болями в животе, асцитом. Может протекать остро и злокачественно, однако чаще всего течение его хроническое и бессимптомное. В

последнем случае увеличение печени незначительное на фоне повышения активности щелочной фосфотазы и трансаминаз в сочетании с гипоальбуминемией. Тем не менее, такое хроническое нарушение метаболизма клеток печени приводит к фиброзу и циррозу печени [Дорофеев А.Э., 2004].

Аутоимунный характер этой патологии предполагает использование плазмафереза с целью удаления как сосудистоактивных антител, так и патологических метаболитов. Так, С.В.Варламова и соавт. (2004) провели интенсивный курс плазмафереза в лечении остро протекавшего синдрома Бадда-

Киари с обструкцией кровотока по печёночным венам и быстрым прогрессированием асцита и олигурии на фоне высоких уровней АСТ (796 u/I), АЛТ (512 u/I), ЛДГ (7489 u/I) и билирубинемии. После трёх обменных

146

плазмаферезов процедуры затем повторяли 2-3 раза в неделю с удалением до 0,5 ОЦП. Всего больной было сделано 11 процедур плазмафереза с удалением 11850 мл плазмы (4 ОЦП) и замещением свежезамороженной плазмой. В результате лечения достигнута положительная динамика – уменьшение асцита, размеров печени с неполной реканализацией двух печёночных вен.

Аутоиммунные заболевания кишечника

Наиболее известным и изученным заболеванием такого рода является болезнь Крона и язвенный колит. В сыворотке крови этих больных обнаруживают антитела к антигенам слизистой оболочки толстой кишки, а также антинейтрофильные цитоплазматические антитела, описанные и при других болезнях, в частности, при гранулематозе Вегенера [Gigase P. et al., 1997; Lee J.C. et al., 1999]. Серьёзные и опасные для жизни осложнения, связанные с профузными кровотечениями или прободениями кишечника, нередко требуют оперативных вмешательств – резекции значительных отделов толстой кишки, вплоть до прямой кишки. Однако эти операции сопровождаются рядом осложнений, связанных с развитием перитонита и нарушениями заживления раны промежности, и не всегда гарантируют от рецидивов [Yamamoto T. et al., 1999]. Для таких больных является характерным и развитие остеопороза, причём независимо от гормонотерапии [Thompson N.P. et al., 1999].

Глютенчувствительная целиакия – иммунозависимое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки у людей с повышенной чувствительностью к глютену – белку, содержащемуся в пшенице, ржи, ячмене. При этом снижается усвояемость пищи, что приводит к потере массы тела, диарее и стеаторее. Имеются и признаки

микробной транслокации с системной эндотоксемией в результате нарушений барьерной функции слизистой оболочки кишечника [Nejdfors P. et al., 1998].

Возможно токсическое воздействие на слизистые оболочки жиров или продуктов их расщепления из-за дефекта специфической пептидазы или иммунологических реакций в слизистой оболочке кишечника, возбуждаемых жирами или их метаболитами. При этом возможны и неврологические расстройства, включая миелопатию, энцефалопатию, деменцию, судороги, мозжечковую атаксию, периферическую нейропатию [Ghezzi A. et al., 1997]. Возможно, что в роли аутоантигенов выступают фибробласты, а триггерами запуска аутоиммунного процесса является поступление экзогенного глиадина. Последнее

подтверждается снижением активности процесса после прекращения поступления глиадина [Mäki M., 1997]. Однако и при соблюдении аглютеновой диеты сохраняются аутоиммунные нарушения, а смертность таких больных в 2-3 раза выше по сравнению с общим населением.

147

У многих таких больных имеются антитела к фракциям глютена и аутоантитела к тканевой трансглутаминазе, ретикулину и эндомиазину, являющихся маркерами глютенчувствительной целиакии. Как и во многих других случаях, инфекционные агенты также могут являться триггерами аутоиммунных процессов, в возбуждении которых важное значение имеет феномен молекулярной мимикрии. Эти аутоиммунные процессы персистируют и после исчезновения таких инфекционных агентов [Lundin K.E., 1999]. Поэтому патогенетически оправданной является и эфферентная терапия.

В последнее время появляются сообщения об аутоиммунной природе и язвенной болезни желудка, когда можно отметить целый ряд иммунных расстройств, в том числе и возрастание уровня циркулирующих иммунных комплексов [Успенский В.М. и др., 1983; Рыбакова М.Г., Жидков К.П., 1996]. У

больных с язвенной болезнью выявлены достоверно высокие титры сывороточных аутоантител к тканям желудочно-кишечного тракта, печени и другим органам, причём в моменты развития желудочных кровотечений титры таких аутоантител ещё более резко возрастают, что подтверждает

патогенетическую значимость аутоиммунного характера аррозии сосудов и микроциркуляторных нарушений при образовании язвенных дефектов и сопутствующих кровотечений [Шанина Н.Ю. и др., 2001].

Аутоиммунные механизмы задействованы и при инфекционном процессе, вызванном Helicobacter pylory, когда в результате молекулярной антигенной мимикрии возникают перекрёстные аутоиммунные реакции с антигенами желудка. IgG-аутоантитела (антилюминальные и антиканаликулярные) обнаруживают у 65% таких больных, и ни разу у больных с гастритами без этой инфекции. Одним

из основных последствий такого аутоиммунного процесса является прогрессирующая атрофия желёз с развитием анацидного гастрита [Negrini R. et al., 1996; Kirchner T. et al., 1997].

В последние годы Helicobacter pilory считается главным фактором риска

мультифакториального каскада развития и пептической язвы желудка

[Malfertheiner P, Mielke S., 1997].

У детей, больных хроническим гастродуоденитом и эндогенной интоксикацией, обусловленной инфекцией Helicobacter pillory, курсы

плазмафереза позволяли более быстро купировать болевой и диспепсический синдромы с нормализацией системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в отличие от больных контрольной группы, у которых отмечалась лишь тенденция к нормализации этих показателей [Цапп А.В. и др., 2003; Щербак В.А. и др., 2004].

148

Аутоиммунные энтеропатии, сопровождающиеся упорными диарреями с потерей белков, как у детей, так и взрослых, развиваются в результате появления

аутоантител к клеткам слизистой оболочки тонкой кишки с накоплением циркулирующих иммунных комплексов [Mirakian P. et al., 1997; Mitomi H. et al., 1998].

Следует упомянуть также о сопутствующих симптомах поражений кишечника при целом ряде системных аутоиммунных заболеваний, особенно с вовлечением сосудов (к примеру, при узелковом периартериите). Не исключаются ангинозные

проявления при возникновении диффузных или местных окклюзионных расстройств кровоснабжения разных отделов кишечника при антифосфолипидном синдроме. Особого внимания заслуживают жалобы больных, не укладывающиеся ни в одну известную и чёткую нозологию. Углублённое иммунологическое

исследование может помочь заподозрить аутоиммунную природу возникших расстройств. Иногда оправданной может быть и эфферентная терапия ex juvantibus, как диагностическая процедура.

Аутоиммунный тиреоидит

H. Hashimoto ещё в 1912 году описал тиреоидит, характеризующийся скоплением лимфоцитов в ткани щитовидной железы и лишь спустя 50 лет был установлен аутоиммунный патогенез этого заболевания [Балаболкин Н.И., 1997].

Одной из причин развития аутоиммунного тиреоидита могут быть нарушения «физиологической изоляции» антигенов щитовидной железы, к которым в организме нет иммунологической толерантности, а образующиеся при этом

аутоантитела обладают выраженной органоспецифичностью и цитотоксическим эффектом [Шано В.П. и др., 1999]. Атомно-эмиссионным методом доказано, что

аутоиммунный процесс может запускаться и в результате накопления в щитовидной железе различных ксенобиотиков [Терещенко И.В., Каюшева Н.В., 2001].

Тиреоглобулин (йодпротеин щитовидной железы) синтезируется в

эндоплазматическом ретикулуме фолликулярных клеток и накапливается в их коллоиде. При нарушении фолликула тиреоглобулин может попасть в циркуляцию и, будучи чужеродным для неё, приобретает антигенные свойства. Таким образом, при аутоиммунном тиреоидите происходят либо изменения антигена, сенсибилизирующего лимфоциты с образованием аутоантител, либо возникают патологические клоны лимфоцитов, реагирующих на собственные антигены. Возможно, это связано с нарушением иммунного «надзора» со стороны Т- супрессоров, что позволяет выживать «запрещённым», специфическим к ткани щитовидной железы, клонам лимфоцитов, обусловливающих гиперчувствительность замедленного типа [Калинин А.П., Неймарк М.И., 1994].

149

При этом в железе возникает иммунное воспаление с первоначальным возбуждением её функции и явлениями тиреотоксикоза, с последующим подавлением функции и развитием стойкого гипотиреоза.

Возможно развитие и идиопатического гипотиреоза с появлением циркулирующих аутоантител к ТТГ-рецепторам с функциональной блокадой и атрофией тиреоцитов, а также послеродового аутоиммунного тиреоидита, при котором происходит индуцированная беременностью «аутоиммунная атака» на тиреоциты по типу тиреоидита де Кервена [Лукьянчиков В.С. и др., 1995].

Поражение щитовидной железы нередко развивается в результате использования рекомбинантного интерферона α (rIFN α) в лечении хронического гепатита В или С [Minelli R. et al., 1999].

Аутоиммунный тиреоидит нередко (до 20%) сочетается с бронхиальной астмой, которая принимает тяжёлое и быстро прогрессирующее течение с

формированием резистентности к фармакопрепаратам и кортикостероидной зависимости. При этом происходит двух- и трёхкратное нарастание уровня ЦИК, увеличение количества натуральных киллеров (CD16+), HLA-DR-экспрессирующих клеток при уменьшении содержания лимфоцитов CD3+, что может служить маркером аутоиммунного тиреоидита [Семёнова Н.В., 1998].

Но и в патогенезе диффузного токсического зоба также чётко прослеживаются аутоиммунные компоненты. Характерны циркулирующие аутоантитела к трём антигенам щитовидной железы - к тиреоглобулину, пероксидазе и тиреотропному гормону. Гиперплазия и гиперфункция щитовидной

железы при этом обусловлена раздражающим и стимулирующим воздействием этих аутоантител на синтез тиреоидных гормонов [Лукьянчиков В.С. и др., 1995; Старкова Н.Т., 1996].

Тиреотоксикоз поддаётся медикаментозной терапии, однако иногда развиваются побочные явления - лейкопения, которая препятствует продолжению курса, а если больной готовится к хирургическому вмешательству - струмэктомии, то последняя откладывается на неопределённый срок, что создаёт тупиковую ситуацию. Плазмаферез при тиреотоксикозе способствует улучшению состояния больных, уменьшению слабости, потливости, сердцебиения, тремора, возбудимости, на фоне нормализации уровней Т4 и ТТГ. Более быстрое выведение из тиреотоксического криза позволяет на 12 дней сократить период подготовки к операции без тех осложнений (лейкопении), которые создают препятствия для операции даже при ликвидированном тиреотоксикозе [Калинин А.П., Неймарк М.И., 1994; Пастухова Н.К. и др. 1997; Атясов Н.И. и др., 1999;

Шишагина С.В., Баюклин А.В., 1999; Костюченко А.Л., 2003; Ezer A. et al., 2009].

Плазмаферез используется и для купирования острых тиреотоксических кризов после резекций щитовидной железы [Pinsard D. et al., 1985]. Следует иметь в виду,

что хирургическое вмешательство само по себе может запустить и усилить

150

аутоиммунный процесс в щитовидной железе. Это подтверждается в таких случаях возрастанием титра аутоантител, что проливает дополнительный свет на генез постструмэктомического гипотиреоза и рецидива зоба [Терещенко И.В., Каюшева Н.В., 2001].

Если же операция не показана, то плазмаферез остаётся единственным, по- настоящему патогенетическим видом лечения, позволяющим снизить дозы препаратов, подавляющих функцию щитовидной железы [Калинин А.П., Сазонов А.М., 1986].

В ещё большей степени это относится к аутоиммунному тиреоидиту, при

котором плазмаферез способен приостановить процесс на начальной фазе гиперфункции щитовидной железы и не допустить её органических нарушений со стойким гипотиреозом, микседемой и выраженными психическими расстройствами, требующими приёма гормона щитовидной железы (тиреоидина) на протяжении всей оставшейся жизни. После плазмафереза больные субъективно обычно отмечают улучшение - исчезает эмоциональное беспокойство, тремор, потливость, тахикардия на фоне снижения уровней Т3, Т4, титра антител и потребности в тиреотропной терапии [Шано В.П. и др., 1999; Терещенко И.В., Каюшева Н.В., 2001; Данилова А.В. и др., 2002; Новикова Р.И. и

др., 2003].

О.В.Зеликов и соавт. (1999) также отмечали, что сразу после курса

плазмафереза происходит выраженное снижение титра антител к тиреоглобулину, а уровни ТТГ и Т4 нормализуются через 1-4 месяца. Уровень

интратиреоидного йода в обеих долях щитовидной железы оставался сниженным (ниже 50 мкг/г при норме 200-550 мкг/г). Сама щитовидная железа пальпаторно определялась более мягкой, а при УЗИ отмечалась тенденция к нормализации её размеров. Даже при уже наступившем гипотиреозе эфферентная терапия, по крайней мере, на ранних стадиях болезни, здесь более показана, чем заместительная терапия тиреоидином, хотя и не исключает её.

Н.В.Семёнова (1998) использовала плазмаферез с инкубацией всей клеточной массы крови с 500 мг метипреда с последующим отмыванием клеток изотоническим раствором натрия хлорида и реинфузией пациентам, что

приводило к уменьшению содержания аутоантител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, ЦИК, естественных киллеров и нормализации соотношения CD4+/CD8+.

Поражение щитовидной железы часто сочетается с тяжёлой офтальмопатией - экзофтальмом также аутоиммунного генеза, что оправдывает целесообразность эфферентной терапии [Старкова Н.Т., 1996; Yamamoto K., 1982]. Плазмаферез при этом приводит к снижению титра аутоантител, IgG, «длительно действующего тиреоидного стимулятора», Т3 и Т4, тироксин-связанного глобулина. После плазмафереза наступает регресс периорбитального отёка, уменьшается