4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Ю.В.Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов, А.В.Германов

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся на факультете высшего сестринского образования

Самара 2010

ВВЕДЕНИЕ

План подготовки студентов факультета высшего сестринского образования включает в себя в том числе и изучение пропедевтики внутренних болезней. Студенты, обучающиеся на данном факультете, должны знать основные клинические синдромы внутренних болезней, иметь представление об основных инструментальныхилабораторныхметодахисследования, овладетьнавыками по непосредственному обследованию больного. Специальное руководствопопропедевтикевнутреннихболезнейдлястудентов факультета высшего сестринского образования отсутствует, а количество часов, отпущенных для изучения данной дисциплины гораздо меньше, чем на лечебном факультете, что делает весьма затруднительным рассмотрение отдельных вопросов достаточно подробно.

Наше пособие направлено на помощь в самостоятельном освоении знаний по пропедевтике внутренних болезней. Оно включает в себя программный материал, тестовые вопросы и ситуационные задачи по контролю подготовки к занятиям. Данное руководство отвечает требованиям, предъявляемым Программой сестринского дела в России.

Построение пособия имеет свои особенности. Сначала описываются общеклинические методы исследования больного (расспрос, осмотр). Затем приводятся данные об исследовании больного по органам и системам, включая расспрос, осмотр больного, методики физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация), приводятся данные лабораторных и инструментальных исследований. Каждая глава начинается с цели настоящего занятия, приводится план для самоподготовки студентов, задания для самоконтроля, в соответствии с тематическим планом практических занятий. В пособии отражены основные клинические синдромы, встречающиеся при заболеваниях различных органов, описаны способы их диагностики.

3

В конце пособия даны эталоны ответов на предлагаемые тестовые задания.

Руководство подготовлено коллективом сотрудников кафедры пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета. Авторы надеются, что данное руководство поможет обучающимся освоить основы пропедевтики внутренних болезней и подготовить себя к дальнейшей трудовой деятельности.

4

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ОСНОВНЫХ МЕТОДАХ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Учение о методах распознавания заболеваний носит название диагностики или пропедевтики. Термином «диагностика» обозначают весь процесс исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для определения болезни и состояния больного.

Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений или симптомов заболевания. Итогом диагностического исследования больного является определение диагноза болезни. Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (различают diagnosis morbi – обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aergroti – определение индивидуальных особенностей организма больного).

Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 основных разделов:

–изучение методов наблюдения и исследования больного – врачебная диагностика;

–изучениедиагностическогозначениясимптомовболезни– семиология;

–изучение особенностей мышления при распознавании заболевания – методика диагноза.

Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, котороеслагаетсяиз двух основных разделов: субъективного и объективного исследования. Субъективное исследование – это знакомство с болезненными ощущениями пациента, его психикой, историей болезни и жизни, состоянием здоровья ближайших родственников. Объективное исследова-

5

ние – это изучение пациента при помощи физических методов, производимых медицинским работником с помощью его органов чувств (таких, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), и лабораторно-инструментальных.

Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с целью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности. Здоровыйчеловекнеиспытываетникакихнеприятных ощущений. Болезньжепроявляетсяразличнымисимптомами, отражающими сущность развившегося патологического процесса в той или иной системе.

Точное знание симптомов и механизмов их возникновения – главное условие распознавания заболевания и правильного лечения.

6

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее исследование включает расспрос, осмотр, измерение температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Субъективное исследование основано на расспросе (interrogatio). Это один из важных диагностических способов. Известно, что правильный диагноз по данным опроса можно поставить у 50% больных, а на основании опроса и физикальных методов – в 80-85% случаев. И лишь у 15-20% для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследования.

Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены медицинским работником и объективно, например, одышка, отеки, кашель. Не следует думать, что расспрос является простым методом диагностики. Ему надо долго учиться. Искусство беседы с больным человеком требует не только навыка, но и известного таланта. При этом необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия. Совершенно очевидно, что многие заболевания имеют, так называемые функциональные наслоения и сопровождаются изменениями психики («мне стало легче после разговора»).

Именно в этом разделе следует сказать о совокупности норм поведения и морали, которые определяют взаимоотношения медицинского работника и больного. Они составляют основу медицинской этики и деонтологии (учение о должном). Медицинский персонал должен обладать высоким профессионализмом, ответственностью, бескорыстно оказывать помощь пациенту, не нанося ему вреда своими действиями.

7

Проведение расспроса имеет свои определенные правила:

–исследователь должен обладать способностью не только слушать, но и слышать пациента;

–необходимо умение вести с пациентом диалог, используя разные стили общения;

–медицинский работник должен обладать способностью находить общий язык с любым пациентом;

–беседу с пациентом следует вести «один на один», присутствие третьих лиц исключается;

–пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективы пусть даже минимального улучшения;

–цивилизованный пациент должен быть информирован о характере болезни и перспективах лечения;

–постановку вопросов, их форму и содержание необходимо адаптировать к уровню общего развития больного.

Расспрос больного включает выяснение:

1)жалоб;

2)истории заболевания (anamnesis morbi);

3)истории жизни (anamnesis vitae).

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его на прием. Для этого пациенту задается общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания к больному, способствует возникновению чувства довериясостороныпациента. Во-вторых, вовремяизложениябольным его жалоб медицинский работник изучает пациента, оценивает его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше следует вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил.

8

Жалобы пациента делятся на основные и дополнительные. Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Дополнительные жалобы свойственны сопутствующим болезням.

История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. Главное в анамнезе – информация о дебюте болезни, динамике клинических проявлений, характеристика обострений и ремиссий, причинах госпитализаций, эффекте различных видов лечения. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень госпитализаций и визитов к врачу, эта информация мало даст пользы для процесса диагностики.

История жизни – это сведения о жизни пациента, предшествующей обращению в лечебное учреждение. В Х1Х веке этому разделу придавалось огромное значение, и с него начинали расспрос. Здесь следует выяснить, откуда родом, в какой семье родился, как рос и развивался в детстве и юности, уровень образования, где и кем работал, условия и образ настоящей жизни. Полученная информация имеет большое значение, может быть ключом к правильному диагнозу, а также к программе вмешательства в естественное течение болезни.

Кроме этого, расспрос включает выяснение перенесенных ранее заболеваний и операций, сведений о наследственности, переносимости лекарственных средств, а также аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Г.А. Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.

Общий осмотр (inspectio) является первым приемом при объективном исследовании больного. Он проводится при достаточном освещении и в строгой последовательности. При первом контакте с пациентом осмотр следует осуществлять детально, пациент должен быть раздет полностью. Это позволит избежать

9

диагностических ошибок. Медицинскому работнику надо обладать вниманием и наблюдательностью. Эти качества необходимо постоянно тренировать и совершенствовать. Иногда по какому-то единичному признаку, выявленному при осмотре, можно поставить правильный предварительный диагноз.

Осмотрдаетпредставление, какобобщемсостояниибольного, так и о болезненном состоянии определенных органов.

Осмотр начинается с выяснения состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Удовлетворительное состояние выявляют у активных больных с ясным сознанием. Эти пациенты способны полностью обслуживать себя и выполнять весь объем действий, свойственных здоровому человеку, но иногда с некоторыми ограничениями.

У больного с состоянием средней тяжести имеет место уменьшение активности и связанно оно с нарушениями функции пораженных органов, работоспособность снижена значительно, сознание, как правило, сохранено. Эта категория пациентов нуждаетсявлечении, втомчислеистационарном, анекоторыеизних также в уходе посторонних лиц.

При тяжелом состоянии у больных наблюдается выраженная патология различных органов, которая сопровождается нарушением их функции, нередко присутствует нарушение сознания.

Различают следующие виды состояния сознания:

–ясное – пациент адекватно реагирует на изменения окружающей среды, полностью ориентируется во времени;

–неясное (помрачение) – больной на вопросы отвечает с запозданием, хотя и правильно, часть вопросов может остаться без ответов, с трудом ориентируется в пространстве и времени;

–ступор (stupor) – пациент пребывает как бы во сне, из этого состояния его можно вывести громким разговором, на вопросы отвечает неправильно, после прекращения общения больной вновь впадает в спячку;

–сопор (sopor) – полная дезориентация и безучастность, но сохранены рефлексы;

10