4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

личенными лимфоузлами, загрудинным зобом. Разновидностью громкого кашля является «лающий» кашель при остром ларингите. Тихий кашель встречается в первую стадию пневмококковой пневмонии, сухом плеврите, а беззвучный кашель – при поражении голосовых связок, например у больных с туберкулезом.

Наличие крови в мокроте называется кровохарканьем (haemoptysis) и имеет важное клиническое и диагностическое значение. Необходимо выяснить причину и характер кровохарканья, количество и цвет выделяемой с мокротой во время кашля крови. Кровьможетбытьалой(свежей) илиизмененной. Примеськрови в мокроте в виде прожилок наблюдается при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого. «Ржавая» бурая мокрота встречается при пневмококковой пневмонии; желеобразная, типа «малинового желе» при раке легкого, гнойнокровянистая, коричневого цвета с резким гнилостным запахом при абсцессе или гангрене легких.

Кровь в мокроте в виде отдельных плевков и сгустков отмечается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких, обильного кровохарканья – при инфаркте и туберкулезе легких, до легочного кровотечения при распаде легочной ткани (абсцесс, кавернозный туберкулез, рак бронхов). При этом потеря 200 мл/ суткиприлегочномкровотечениитребуетсрочногооперативного вмешательства. При развитии отека легких во время кашля выделяется равномерно окрашенная розовая пенистая мокрота.

Боль (dolor) в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевральных листков (сухой плеврит, спайки), либо с заболеваниями легких, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс плевры: долевая, субплеврально расположенная сегментарная пневмонии, опухоль легкого, инфаркт легкого.

Острые и очень высокой интенсивности плевральные боли характерны для синдрома пневмоторакса, для которого свойственно внезапное поступление воздуха в плевральную полость, приводящее к развитию синдрома компрессионного ателектаза,

31

смещению средостения, развитию резко выраженной одышки, цианоза и снижения артериального давления.

Прираспространениивоспалительногопроцессанадиафрагмальную плевру, боли могут иррадиировать в шею и плечо, реже симулировать клинику острого живота.

Вторая группа причин появления болей в области грудной клетки связана с патологией межреберных нервов и мышц (миозиты, межребернаяневралгия, ушибыипереломыкостейгрудной клетки).

Боли в грудной клетке необходимо различать по характеру, происхождению, локализации, интенсивности, продолжительности и иррадиации, связи с актом дыхания, кашлем и движением туловища.

В обеих группах вышеперечисленных причин боли могут носить колющий, ноющий и интенсивный характер, усиливаться при глубоком дыхании и кашле. Однако, при патологии плевры, боли ослабевают в положении на больном боку, что связано с ограничением и уменьшением подвижности плевральных листков, а при патологии грудной стенки – в положении на здоровом боку, в связи с расширением межреберных промежутков на стороне поражения, приводящее к снижению компрессии поврежденных нервов и мышц.

Из второстепенных жалоб больных с заболеваниями органов дыхания следует выделить различные виды лихорадок: постоянная при пневмониях, послабляющая при гнойном плеврите, абсцессе легкого; гектическая – при гангрене легкого и эмпиеме плевры, а также общую слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, снижение работоспособности.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить последовательность развития симптомов, наличие переохлаждения, вирусной инфекции, контакт с больными туберкулезом. Важно выявить начало заболевания: внезапное или постепенное, какие проводились методы исследования, характер и тяжесть течения заболевания, эффективность проводимого лечения.

32

Из перенесенных заболеваний следует уточнить те, которые моглиспособствоватьпатологииоргановдыхания, включаятуберкулезлегких, травмыгруднойклеткииоперативныевмешательства.

Всемейноманамнезеважноезначениепридаетсявыявлению наследственной предрасположенности к таким заболеваниям как бронхиальная астма, первичная эмфизема легких, муковисцедоз.

Из истории жизни больного можно получить сведения, характеризующие фон, на котором возникло заболевание: вредные привычки(приемалкоголяикурение), проживаниевхолодномисыром помещении, воздействиепрофессиональныхвредностей: контактс различной пылью и вредными химическими веществами.

Из аллергологического анамнеза необходимо выяснить непереносимостьпищевыхпродуктовилекарственныхпрепаратов(антибиотиков, неспецифических противовоспалительных средств), которая может сопровождаться аллергическими проявлениями, вплоть до развития тяжелого приступа бронхиальной астмы.

Осмотр

Общий осмотр. Состояние больных (удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое) определяется тяжестью заболевания. Положение больных может быть активным, пассивным и вынужденным. К последнему, например, относится положение ортопноэ (от греческого orthos – стоя, pnoe – дыхание). Оно характеризуется уменьшением одышки в положении сидя и наблюдается у больных с бронхиальной астмой во время приступа удушья. При этом больные стараются упираться руками о бедра, о край кровати, что приводит к облегчению дыхания за счет участия вспомогательной мускулатуры.

Из других вынужденных положений следует назвать:

– положение на больном боку при сухом плеврите, что приводиткуменьшениюболизасчетснижениятренияплевральныхлистковиограниченияучастиявактедыханияпораженнойстороны;

33

–платипноэ (от греческих слов platy – плоско, pnoe – дышать) – улучшение дыхания в положении лежа; встречается при двустороннем поражении легких, например, при множественной рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии, двусторонней нижнедолевой пневмонии, когда в вертикальном положенииодышкаусиливаетсязасчетприливакровииухудшении вентиляционно-перфузионного соотношения в нижних долях;

–положениеназдоровомбоку, когдабольномулегчедышать за счет улучшения кровоснабжения непораженного легкого при односторонних обтурационном и компрессионном ателектазах; однако, в ряде случаев (пневмония), это положение становится опасным из-за возможности попадания гноя из пораженной стороны в здоровую.

Изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек имеет важное диагностическое значение. Цианоз (синюшность) – наиболее часто встречаемое изменение окраски кожи при заболеваниях органов дыхания, обусловленное альвеолярной гипоксией

иувеличением содержания восстановленного гемоглобина. Бледность кожного покрова связана с развитием сопутствующей анемиииимеетместоприхроническихнагноительныхзаболеваниях легких, раке и легочном кровотечении. На лице может выявляться herpes labialis et nasalis, гиперемия щеки на стороне поражения при пневмококковой пневмонии. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи. При многих хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктазы) может встречаться симптом «барабанных палочек» – булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук.

При осмотре шеи определяют степень участия в акте дыханиявспомогательныхмышц(кивательной, трапециевиднойидр.)

иналичие их гипертрофии (увеличение работы при хронических заболеваниях легких). Следует оценить состояние шейных вен, расширение и пульсация свидетельствуют о повышении давления в них и развитии сердечной недостаточности, осложняющей

34

течение заболеваний органов дыхания. Дыхание через плотно сжатыегубыуказываетнаналичиедыхательнойнедостаточности у больных с обструктивными заболеваниями легких (увеличивается сопротивление выдоху и повышается давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторный коллапс мелких бронхов).

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, симметричность расположения ключиц, лопаток, обеих половин грудной клетки, выраженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, частота и глубина дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. В норме форма грудной клетки соответствует конституциональному типу телосложения.

При различных заболеваниях форма грудной клетки может изменяться. Выделяют следующие патологические формы:

–Бочкообразная или эмфизематозная форма характери-

зуется увеличением передне-заднего размера грудной клетки, находится как бы в положении максимального вдоха; само название говорит о том, что она встречается при синдромах бронхиальной обструкции и эмфиземе легких, при которых имеет место снижение эластических свойств стенок альвеол и нарушение спадения легочной ткани на выдохе, что приводит к затруднению дыхания; при осмотре обнаруживается выбухание над- и подключичных ямок, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение межреберных промежутков, втяжение их во время вдоха.

–Для паралитической формы свойственны выраженные признаки астенической грудной клетки: преобладание поперечного размера, атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц и лопаток, ребра сильно наклонены книзу, западение надключичных ямок, находится в положении максимального выдоха; эта форма грудной клетки встречается при длительно протекающих и приводящих к истощению хронических воспалительных заболеваниях легких и плевры, туберкулезе, раке легкого.

35

–Рахитическая или «килевидная» грудная клетка (pectus carinatum) может встречаться при рахите, она напоминает куриную грудь или киль корабля за счет того, что грудина выдается вперед; в области соединения ребер с грудиной можно обнаружить четкообразные утолщения («рахитические четки»).

–Воронкообразная форма грудной клетки (pectus excavatum) характеризуется наличием вдавления в нижней трети грудины («впалая грудь» или «грудь сапожника»), она встречается при аномалиях развития, рахите, синдроме Марфана, деформация грудной клетки может механически оказывать влияние на сокращения сердца, вызывать аритмии.

–Ладьевиднаягруднаяклеткавотличиеотворонкообразной имеет углубление в области верхней и средней трети грудины, по формесхожеесуглублениемлодкииописанаприсирингомиелии (поражении боковых столбов спинного мозга).

–Аномалии развития позвоночника в сагитальной и фронтальнойплоскостяхмогутприводитькразвитиюкифосколиотической грудной клетки; при этом следует различать деформацию

ивыпуклость всагитальной плоскости: кпереди– лордоз, кзади– кифоз; искривление в боковую сторону (во фронтальной плоскости) называется сколиозом; в большинстве случаев встречается их сочетание, особенно кифосколиоз – искривление позвоночника кзади и в сторону; данная деформация приводит к нарушению легочной вентиляции, формированию легочной гипертензии и хронического легочного сердца; причинами кифосколиоза являются туберкулез и травмы позвоночника, полиомиелит, рахит, торакопластика.

Важную информацию при осмотре грудной клетки можно получить при определении ее симметричности. В отличие от нормы, когда она симметрична, в патологии выявляют асимметрию грудной клетки в виде увеличения или уменьшения одной из половин. Увеличение объема одной из половин грудной клетки встречается при синдроме гидроторакса (наличие жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного

36

характера), пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости), гидропневмоторакса (одновременном скоплении и жидкости и воздуха в плевральной полости). Параллельно пораженная сторона отстает в акте дыхания и имеет сглаженность межреберных промежутков.

Уменьшение одной из половин грудной клетки наблюдается при уменьшении объема легочной ткани вследствие пневмосклероза или оперативного вмешательства (удаление доли или всего легкого), развитии локального или распространенного фиброзного процесса в плевральной полости, при синдроме обтурационного ателектаза (спадение всего или части легкого вследствие закрытия просвета бронха опухолью или инородным телом).

Диагностическое значение имеет определение симметричности расположения ключиц, надключичных ямок и лопаток. Так, при развитии туберкулезного инфильтрата в области верхушки легкого, верхнедолевой пневмонии, сухом плеврите, переломе ребер может наблюдаться более высокое расположение ключиц

илопаток вследствие рефлекторного спазма грудных мышц при раздражении болевых рецепторов.

Осмотр больного позволяет оценить основные параметры дыхания – тип, частоту, глубину и ритм.

Существуют различные физиологические варианты дыхания: груднойтип(реберный), когдадыхательныедвиженияосуществляются за счет сокращения межреберных мышц, присущ женщинам; брюшной тип (диафрагмальный), когда дыхательные движения осуществляются преимущественно за счет сокращения диафрагмы, чаще встречается у мужчин; смешанный тип, когда дыхательныедвиженияпроисходятзасчетсокращениямежреберныхмышц

идиафрагмы, встречается у лиц пожилого возраста.

Для нормального дыхания в среднем характерна частота от 16 до 20 в минуту, физиологическое урежение частоты дыхательных движений до 12-14 в минуту наблюдается во время сна, средняя глубина (по дыхательному объему 500 – 800 мл) и правильный ритм.

37

Изменения частоты дыхания бывают в виде учащения или тахипноэ (tachypnoe) и урежения или брадипноэ (bradypnoe).

Физиологическое тахипноэ встречается в основном при значительной физической нагрузке, а брадипноэ – во время сна.

В патологии тахипноэ свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности и вызывается следующими причинами: обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме или бронхиолите, хроническом бронхите; снижение объема дыхательной поверхности легких при развитии пневмококковой пневмонии, обтурационном или компрессионном ателектазе, пневмотораксе; ограничение глубины дыхания в результате возникновения болевых ощущений (межреберная невралгия, миозит, сухой плеврит, переломы ребер), при высоком стоянии диафрагмы из-за повышения внутрибрюшного давления (метеоризм, асцит).

Брадипноэобычнонаблюдаетсяприпоражениицентральной нервной системы, нарушении функции дыхательного центра, при гипотиреозе, интоксикациях (почечная и печеночная недостаточность), прием наркотических и седативных препаратов.

Изменения глубины дыхания. В физиологических условиях глубина дыхания определяется дыхательным объемом, который в среднем равен 500 – 800 мл. В патологии может наблюдаться гиперпноэ – глубокое и шумное дыхание. Классическим примером служит патологическое дыхание Куссмауля, возникающее при диабетическом кетоацидозе, отравлении метанолом, уремии.

Гипопноэ– поверхностноедыханиеможетвстречатьсяутучных людей вследствие гиповентиляции (синдром Пиквика) и служить предвестником дыхательной недостаточности.

Апноэ – отсутствие дыхания в течение 20 сек в бодрствующем состоянии или 30 сек во время сна. Может возникать при обструкции дыхательных путей во время сна или при поражении ЦНС. В любом случае, апноэ является конечным этапом дыхательной недостаточности.

Нарушение ритма дыхания. Как уже подчеркивалось, нормальное дыхание характеризуется ритмичным чередованием

38

одинаковых по глубине и продолжительности фаз вдоха и выдоха. Ритм дыхания чаще изменяется вследствие нарушения регуляции деятельности дыхательных мышц нервной системой. В большинстве случаев изменение ритма дыхания сопровождается нарушениямиегочастотыиглубины. Пораженияцентроврегуляции процесса дыхания могут вызывать следующие виды патологического дыхания:

–дыхание Чейн-Стокса характеризуется постепенным увеличением, а затем уменьшением амплитуды дыхательных движений и возникновением пауз (апноэ) продолжительностью до 1 минуты, встречается при тяжелых нарушениях мозгового кровообращения и интоксикациях;

–дыхание Грокка напоминает дыхание Чейн-Стокса, но его отличительной особенностью является регистрация слабого поверхностного дыхания вместо пауз, возникает при тех же патологических процессах, что и дыхание Чейн-Стокса, только в более ранних стадиях;

–дыхание Биотта характеризуется одинаковыми по амплитуде ритмическими глубокими дыхательными движениями, возникающими через одинаковые паузы (до 30 сек);

–агональное дыхание имеет разные по глубине и продолжительности неритмичные дыхательные движения, наблюдается, как правило, в состоянии клинической смерти.

Пальпация

Пальпация или ощупывание как метод исследования дополняет данные, полученные при осмотре. Этот метод требует хорошей профессиональной подготовки и знания анатомии и физиологии человека. Пальпация позволяет в короткие сроки, уже при первомконтактесбольным, выявитьпатологическиеизмененияв различных органах, которые в дальнейшем можно уточнить, применяя современные инструментальные методы визуализации.

39

Пальпация проводится в теплом помещении, с хорошим, желательно естественным освещением. Положение больного зависит от исследуемого органа и тяжести состояния. Факторы, влияющие на результат исследования: мышечное напряжение, болевые ощущения следует избегать.

Исследователь занимает удобное для него положение, позволяющее с максимальной эффективностью использовать метод, основанный на знании опознавательных знаков и топографических линий грудной клетки.

Проведение пальпации имеет следующие цели – определение резистентности грудной клетки, выявление болезненности в области грудной клетки, определение голосового дрожания.

Резистентность или эластичность грудной клетки определя- етсяпутемеесдавленияладонямируквпредне-заднемибоковом направлениях. Тосопротивлениегруднойклетки, котороеощущает исследователь при пальпации и характеризует эластичность и резистентность. Увеличениерезистентностииснижениеэластичностигруднойклеткивстречаютсяприэкссудативныхплевритах, эмфиземе легких.

Проведение пальпации позволяет выявить участки болезненности грудной клетки, ребер, грудины. Локальная болезненность наблюдается при переломе ребер и ушибе мягких тканей, а по ходу межреберий – при межреберной невралгии.

Во время пальпации можно уточнить:

1.Подвижностьисмещениетрахеи– смещениетрахеикнизу на вдохе, как правило, свидетельствует о хронической обструкции дыхательных путей, этот симптом выявляется, если кончик указательного пальца поместить на щитовидный хрящ во время вдоха.

2.Нарушения дыхательной экскурсии, асинхронность движения одной из половин грудной клетки; это возможно сделать с помощью следующего приема: врач находится сзади от больного, обхватывая ладонями с разведенными пальцами обе половины грудной клетки, противопоставив при этом большие пальцы,

40