4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

Фракционное зондирование выполняется с помощью стерильного тонкого зонда, который вводится в желудок натощак. Содержимое желудка натощак извлекается. После этого в течение 1 часа каждые 15 минут откачивают содержимое желудка, что и составляет так называемую базальную секрецию. Далее пациенту вводят один из парентеральных стимуляторов секреции:

–гистамин – подкожно в дозе 0,008-0,01 мг на 1 кг массы тела (субмаксимальный тест);

–гистамин – подкожно в дозе 0,025 мг на 1 кг массы тела

(максимальный тест);

–пентагастрин (внутримышечно) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела;

–инсулин (внутривенно) в дозе 0,15-0,2 ЕД на 1 кг массы

тела.

Втечение следующего часа откачивают содержимое желудка (стимулированная секреция).

Исследование желудочного содержимого включает определение его физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Для определения физических свойств оценивают цвет, запах, количество, наличие примесей.

Химическое исследование. В состав желудочного сока входят соляная (хлористоводородная) кислота, протеазы, липаза, гастромукопротеин, муцин, хлористые соли калия, натрия, аммония, фосфаты, сульфаты, органические соединения (молочная кислота, мочевина, креатинин, глюкоза и др.). Химическое исследование желудочного содержимого обычно включает определение кислотности желудочного сока, ферментообразующей функции желудка, наличия молочной кислоты и крови.

Вкаждой порции желудочного сока определяют общую, свободную и связанную кислотность. Под общей кислотностью понимают суммарную кислотность желудочного содержимого, которая обусловлена всеми его компонентами:

181

–свободная соляная кислота – присутствует в виде диссо-

циированных ионов H и Cl;

–связанная соляная кислота – находится в недиссоцииро-

ванном виде и химически связана с белками;

–органическиекислоты– присутствуютвсокевнормеи/или

впатологии (молочная, масляная, уксусная, углекислота и др.) в виде диссоциированных ионов Н и соответствующих анионов.

Кислотность определяют титрованием сока 0,1 N раствором едкогонатравприсутствииразличныхиндикаторов. Кислотность желудочного сока выражают в титрационных единицах – количестве NaOH, необходимого для нейтрализации 100 мл кислого желудочного содержимого. В последние годы концентрацию соляной кислоты стали выражать в миллимолях HCl на 1 л желудочного сока (моль/л). Числовое значение концентрации HCl, выраженное в титрационных единицах, совпадает с таковым, выраженным в моль/л.

Для более достоверного представления о кислотообразующей функции желудка в настоящее время определяют суммарное количество соляной кислоты (в ммоль), выделенной желудком за определенный промежуток времени, чаще за 1 час (дебит-час). Этот показатель рассчитывают отдельно для базальной и стимулированной фаз секреции.

D = V * E / 1000 , где

D – дебит соляной кислоты (моль/час),

E – концентрация соляной кислоты (моль/л), V – объем порции желудочного сока (мл).

Наибольшее практическое значение имеет расчет двух показателей – дебит-часа свободной соляной кислоты и дебит-часа всей соляной кислоты. Последний показатель, наиболее полно характеризующий кислотообразующую функцию желудка, полу-

чил название кислотной продукции.

Витоге определяют показатели кислотной продукции:

–дебит-час HCl базальной секреции (базальная кислотная продукция, BAO – basal acid output);

182

–дебит-часHCl субмаксимальнойсекреции(субмаксималь-

ная кислотная продукция, SAO – submaximal acid output);

–дебит-час HCl максимальной секреции (максимальная кислотная продукция, MAO – maximal acid output).

У здоровых людей отношение ВАО к SAO составляет 1:3 (0,3), а ВАО к МАО – 1:6 (0,2).

Важным показателем секреторной функции является так на-

зываемая пиковая кислотная продукция (РАО – peak acid output), которая вычисляется при проведении максимального теста.

В зависимости от концентрации свободной соляной кислоты

вжелудочном соке принято выделять:

–нормоацидное состояние;

–гиперацидное состояние;

–гипоацидное состояние;

–анацидное состояние.

Диагностическоезначениеопределениясостояниякислотообразующей функции желудка в полной мере раскрывается только при сопоставлении полученных данных с результатами эндоскопических, рентгенологических, морфологическихисследований. Самапо себевеличинакислотнойпродукциинепозволяетпоставитьдиагноз заболевания, нодаетвозможностьпроводитьадекватнуютерапию.

Метод интрагастральной рН-метрии

Используют желудочные зонды, в которые вмонтированы электроды, что позволяет определять рН в пилорическом отделе, где кислый секрет главных желез смешивается со слизью пилорических желез, и в области тела желудка, где непосредственно расположены обкладочные клетки, секретирующие соляную кислоту.

Для оценки кислотообразующей функции желудка чаще используют три показателя рН, измеряемой корпусным электродом:

–рН-корпуса натощак;

–рН-корпуса в базальную фазу секреции;

–рН-корпуса в стимулированную фазу секреции.

183

В зависимости от рН-корпуса натощак выделяют 5 исходных состояний:

–сильнокислый желудок – рН= 0,9-1,9;

–среднекислый желудок – рН= 2,0-2,9;

–умереннокислый желудок – рН= 3,0-4,9;

–слабокислый желудок – рН= 5,0-6,9;

–щелочной желудок – рН= 7,-8,9.

Если исходное состояние желудочной секреции соответствует критериям щелочного, слабокислого или умереннокислого желудка, применяют один из названных выше стимуляторов секреции. Реакцию желудка на стимуляцию оценивают следующим образом:

–нормальная реакция – рН 1.2 – 2.0;

–гиперацидная реакция – рН ниже 1.2;

–гипоацидная реакция – 2.1 – 3.5;

–слабая реакция – рН 3.6 – 5.9;

–отсутствие реакции – рН 6.0 и выше.

Если исходное состояние желудочной секреции соответствуеткритериямсреднекислогоилисильнокислогожелудка, тодальнейшее исследование определяется клиникой и данными инструментальныхметодов. Приналичиипоказанийоцениваютуровень стимулированной кислотности желудочного сока.

При выявлении с помощью интрагастральной рН-метрии гиперацидногосостоянияцелесообразнопровестиещедваисследования: атропиновый тест (позволяет уточнить роль центральных механизмов регуляции желудочной секреции в механизме повышенной активности обкладочных клеток) и определение кислотонейтрализующей функции желудка (способность пи-

лорических желез, вырабатывающих щелочной секрет (слизь), нейтрализовать поступающую в антральный отдел соляную кислоту).

Исследование ферментообразующей функции желудка

Желудочныйсоквнормесодержитнесколькопротеаз, основным изкоторыхявляетсяпепсин. ОнактивизируетсяприрН1,5 – 2,65.

184

В основе наиболее распространенного метода оценки ферментообразующей функции желудка (метод В.Н.Туголукова) лежит определение протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного им белка – 2% раствор сухой плазмы. Определяют дебит-час пепсина.

Микроскопическое исследование желудочного содержимого

значение невелико.

Исследование двигательной функции желудка

Исследованиедвигательнойфункциижелудкапроводятчаще с помощью рентгенологического электрогастрографического методов.

Рентгенологическое исследование с барием дает возможность оценить тонус, перистальтику и скорость эвакуации контрастной массы.

Электрогастрографический метод регистрирует биопотенциалы желудка с поверхности тела. Активный электрод накладывается на брюшную стенку в области проекции желудка, а неактивныйэлектрод– вобластинижнейтретиголени. ЭГГрегистрируют в течение 40-90 минут. Оценивают среднюю амплитуду колебаний биопотенциалов (А ср) и частоту колебаний в минуту

(n). Определяют тип моторики желудка:

–нормокинетический – Аср=0,2-0,4 мВ при n=3;

–гиперкинетический – Аср=0,3-0,5 мВ при n больше 4-5;

–гипокинетический – Аср менее 0,2 мВ при n меньше 3.

Выявление Helicobacter pylori (НР)

Выявление этого микроорганизма имеет диагностическое значение при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки. Оптимальной для внедрения и активации НР в слизистой оболочке

185

является рН от 4 до 8. Более кислое желудочное содержимое приводит к инактивации микроба. В связи с этим излюбленной локализацией НР является антральный отдел, где происходит полная или частичная нейтрализация соляной кислоты.

Методы выявления НР:

–цитологическое исследование – микроскопия окрашен-

ных мазков отпечатков биоптатов;

–уреазный тест («кампи-тест») – о количестве микроб-

ных тел судят по времени изменения окраски теста при погружении биоптата слизистой в среду, содержащую индикатор.

Иммунологические методы – выявление специфических антител, которые можно обнаружить через 3-4 недели после инфицирования.

Исследование кала

У здорового человека кал содержит около 75-80% воды и 2025% плотного остатка. Последний состоит из остатков пищи, отделяемого желудочно-кишечного тракта и микробов. Половину объема плотного остатка нормальных испражнений занимают бактерии.

Анализ кала включает изучение физических свойств, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование.

Физические свойства кала – определение суточного количества, консистенции, формы, цвета, запаха, наличие видимых остатков пищи, патологических примесей и паразитов.

Химическое исследование кала позволяет определить нали-

чие крови, билирубина, стеркобилина и др.

Микроскопическое исследование кала дает возможность со-

ставить представление: о процессе переваривания различных компонентов пищи, о характере отделяемого стенкой кишечника секрета, о наличии яиц гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших.

186

Готовят несколько препаратов: нативный неокрашенный, препарат, окрашенныйрастворомЛюголя; препарат, окрашенный раствором Судана Ш; нативный препарат с глицерином.

Исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки

Образцы слизистой оболочки 12-перстной и начального отдела тощей кишки для гистологического исследования забирают при эндоскопии. При необходимости наряду с биопсией слизистой оболочки тощей кишки возможен забор аспирата для посева на бактериальную флору и выявление лямблий. Показаниями для проведения данного исследования являются: клинические и лабораторные признаки синдрома нарушенного всасывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции); хроническаядиарея; подозрениенаналичиеопухоли тонкойкишки; подозрениенаналичиесиндромамикробнойконтаминациислизистойтонкойкишки; подозрениенаналичиелямблиоза.

Исследование всасывания жиров, белков и углеводов в тонком кишечнике

Пораженияслизистойоболочкитонкогокишечникаилидефицит соответствующих ферментов кишечного сока закономерно сопровождается нарушением всасывания жиров, белков, углеводов, минеральныхвеществивитаминов. Степеньнарушенияопределяется тяжестью поражения слизистой оболочки.

Определение экскреции жира с калом – в суточном кале измеряют содержание жирных кислот, высвобождающихся при омылении жиров; нормальная абсорбция жира в кишечнике составляет около 95%;

Тест всасывания ксилозы – определяют содержание ксилозы в моче и сыворотке крови после приема 25 г ксилозы; в норме

187

экскреция ксилозы с мочой за 5 часов составляет не меньше 5 г, всывороткечерез90 минутопределяетсянеменее2 ммоль/лксилозы, при нарушении всасывания углеводов в тонкой кишке показатели уменьшаются;

Определение дефицита лактазы. Лактаза расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу; при дефиците фермента нерасщепленная лактоза подвергается воздействию микробной флоры кишечника, что вызывает осмотическую диарею и метеоризм.

Выявление микробной контаминации кишечника

В норме в содержимом тощей кишки присутствует сравнительно небольшое количество грамположительных микроорганизмов (около 100 клеток в 1 мл кишечного сока), их состав относительно постоянен.

Микробная контаминация тонкой кишки характеризуется избыточным бактериальным ростом условно-патогенных микроорганизмов (эшерихий, клебсиел, энтерококков, лактобактерий) и подавлением роста бифидобактерий и др. микроорганизмов, относящихся к защитным факторам резистентности кишечника.

Выявление избыточного бактериального роста в тонкой кишке возможно с помощью бактериологического исследования аспиратов тощей кишки и водородного дыхательного теста (анализируетсяколичествоводородаввыдыхаемомвоздухепосленагрузки лактулозой или глюкозой).

Практические занятия по разделу

Тема: Пальпация органов брюшной полости: поверхностная и глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову. Пальпация печени, селезенки, почек, аускульто-перкуссия и аускульто-аффрикция желудка.

188

Цель занятия:

–Повторить анатомические особенности желудочнокишечного тракта, печени, селезенки и почек.

–Иметь представление о заболеваниях органов брюшной полости.

–Знать виды, общие правила, методику поверхностной и глубокой пальпации желудка и кишечника, пальпации печени и селезенки, почек; методику определения асцита, характеристики органов в норме и их изменения в патологии.

–Начать выработку навыков пальпации желудочнокишечного тракта, печени, селезенки, почек друг на друге и правильной оценки полученных данных.

189

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1.Какие из следующих признаков функционального состояния внутренних органов Вы смогли бы получить, применяя поверхностную пальпацию?

а) болезненность; б) диаметр кишки;

в) напряжение мышц брюшной стенки; г) расхождение мышц брюшной стенки; д) грыжи.

2.Какие из нижеуказанных признаков функционального состояния внутренних органов можно получить, применяя только глубокую пальпацию?

190