4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

3.Резервный объем выдоха (РОвыд) – тот объем воздуха, который человек может выдохнуть после обычного выдоха. В норме он обычно соответствует 1500-2000 мл.

4.Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – тот объем воздуха, который человек может выдохнуть после максимального вдоха. Обычно он составляет 300-5000 мл.

5.Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, оставшийся в легких после максимального выдоха. Обычно он соответствует 1500 мл.

6.Емкость вдоха (Евд) – максимальный объем воздуха, который человек может вдохнуть после спокойного выдоха. Он включает в себя ДО и РОвд.

7.Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем воздуха, содержащийся в легких на высоте максимального вдоха. Он включает сумму ООЛ и РОвыд.

8.Общая емкость легких (ОЕЛ) – объем воздуха, содержащийся в легких на высоте максимального вдоха. Он включает в себя сумму ООЛ и ЖЕЛ.

Кдинамическим параметрам относятся следующие скоростные показатели:

1.Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – количество воздуха, которое человек может выдохнуть с максимальной скоростью после максимального глубокого вдоха.

2.Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) – количество воздуха, которое человек может выдохнуть за 1 секунду после глубокого вдоха. Обычно этот показатель выражается в %

ион составляет в среднем 75% от ЖЕЛ.

3.Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) обозначается в % и отражает как степень обструктивных нарушений легочной вентиляции (если менее 70%), так и рестриктивных (если более 70%).

4.Максимально объемная скорость (МОС) отражает максимально объемную скорость форсированного выдоха усредненного за промежуток 25-75%.

71

5.Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – предельно объемная скорость форсированного выдоха, обычно определяется на пикфлоуметре.

6.Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – количество воздуха, которое человек может вдохнуть и выдохнуть с максимальной глубиной за 12 секунд. Выражается в л/мин. Обычно МВЛ составляет в среднем 150 л/мин.

Исследование статических и динамических показателей обычно проводится с помощью следующих методов: спирографии, спирометрии, пневмотахометрии, пикфлоуметрии.

В патологии выделяют два основных типа нарушений легочной вентиляции: рестриктивный и обструктивный. Рестриктивный тип связан с нарушениями дыхательной экскурсии легких, что наблюдается при заболеваниях легких, плевры, грудной клетки и дыхательных мышц. К основным показателям при рестриктивном типе нарушения вентиляции относят ЖЕЛ, которая также позволяет следить за динамикой рестриктивного легочного заболевания и эффективности лечения; ОЕЛ, ФОЕ, ДО, РОвд. В патологии указанные показатели снижаются.

Обструктивный тип нарушения вентиляции легких связан с нарушением прохождения воздушного потока через дыхательные пути. Это может быть связано с сужением воздухоносных путей и повышением аэродинамического сопротивления, вследствие скопления секрета при бронхитах и бронхиолитах, отеке слизистой оболочки бронхов, спазме гладкой мускулатуры мелких бронхов (бронхиальная астма), раннем экспираторном коллапсе мелких бронхов при эмфиземе легких, стенозе гортани.

Основные показатели, отражающие обструктивный тип нарушения вентиляции: ОФВ1; индекс Тиффно, максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75%; ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха в патологии снижаются.

72

Инструментальные методы исследования

Рентгенологические исследования. Наиболее распростра-

ненными методами исследования больных с заболеваниями органов дыхания являются рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки. Наибольшее предпочтение отдается рентгенографии, так как снимок может осматриваться несколькими специалистами, меньше лучевая нагрузка на больного и есть возможность следить за динамикой процесса в легких. Порядок анализа рентгенограммызаключаетсявоценкесостояниякостногоскелета, положения и подвижности диафрагмы, легочных полей, корней легких и легочного рисунка. В патологии может наблюдаться затемнение легкого вследствие появления воспалительного инфильтрата, просветлениелегочногорисункаприэмфиземелегких, бронхообструктивном синдроме, пневмотораксе, появление полости – округлая тень с четкими контурами при наличии туберкулезной каверны, эхинококковой кисты, абсцесса в стадии опорожнения; усиление легочного рисунка при бронхитах, пневмонии или наоборот обеднение при бронхообструктивном синдроме; смещение средостения при синдроме компрессионного ателектаза; появление уровня жидкости при синдроме гидроторакса.

Томография. Это метод более детального, чем рентгенография «послойного» исследования органов дыхания, позволяющегоизучитьнетолькосостояниелегочногорисунка, ноилегочного кровотока.

Бронхография. Это метод контрастного рентгенологического исследования состояния воздухоносных путей. При этом в бронхи вводят контрастное вещество под наркозом или местной анестезией. Чаще всего это исследование проводится сцелью выявления бронхоэктазов или опухолевого процесса.

Бронхоскопия. Это эндоскопический метод исследования морфологического состояния дыхательных путей. Проводится он специальным фибробронхоскопом с целью оценки состояния слизистой оболочки бронхов, проведения биопсии подозритель-

73

ных участков, получения для анализа промывных вод бронхов, с лечебной целью для введения лекарственных препаратов.

Компьютернаятомография. Этовысокоточныйрентгенологический метод исследования, позволяющий с помощью тонких срезов (до 1-2мм) видеть мелкие патологические очаги в легких.

Ангиография легких. Это один из очень точных методов исследования состояния сосудов легких, при котором контрастное вещество вводится в сосудистое русло. Метод незаменим при диагностике тромбоэмболии легочной артерии и легочного кровотечения, врожденных аномалий легочных сосудов.

В последнее время в пульмонологической практике используются и радиологические методы исследования, среди которых можно выделить перфузионную пульмоносцинтиграфию с Tc99m, вентиляционное сканирование легких. Эти методы используют в основном для диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Основные клинические синдромы, встречающиеся при заболеваниях органов дыхания

Сидром воспалительного уплотнения легочной ткани (синдром воспалительного инфильтрата). Включает в себя два вида воспалительного уплотнения легочной ткани: сегментарное и долевое. Это наиболее часто встречающийся синдром при заболеваниях органов дыхания. Он обусловлен накоплением в альвеолах воспалительного экссудата и фибрина, приводящих к уменьшению или потере воздушности легочной ткани на различном по протяжении участка: от сегмента до доли, или нескольких долей. Это может наблюдаться при сегментарной или долевой пневмонии (пневмококковой пневмонии II стадия), туберкулезном инфильтрате.

При долевом воспалительном инфильтрате больные жалуются на выраженную одышку, смешанного характера; боли в грудной клетке на стороне поражения, связанные с вовлечением в

74

процесс плевры и усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; кашель с выделением «ржавой» мокроты; общую слабость, лихорадку, сердцебиение.

При осмотре состояние, как правило, тяжелое, может наблюдатьсяцианозвидимыхслизистыхиакроцианоз. Отмечаетсяотставаниепораженнойсторонывактедыхания. Припальпацииголосовоедрожаниеусилено. Приперкуссии– бедренный(тупой) тоннад очагом воспаления, при аускультации выслушивается патологическоебронхиальноедыхание, бронхофонияусилена. Нарентгенологических снимках выявляется зона уплотнения (очаг затемнения) соответствующая размерам доли или нескольких долей.

При наличии сегментарного (очагового) воспалительного инфильтрата жалобы выражено менее остро, чем при долевом. Выделение «ржавой» мокроты не характерно, одышка может отсутствовать. Состояние, как правило, либо удовлетворительное, либо средней тяжести. Может наблюдаться отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации наблюдается усиление голосового дрожания, при перкуссии – притупление перкуторного звука, при аускультации – бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом.

Синдром полости. Этот синдром характеризуется наличием полости с гладкими стенками, содержащей воздух, окруженной валиком воспаления, либо фиброзной тканью и сообщающейся с бронхом. Причиной образования полости являются: абсцесс или эхинококковаякиставстадииопорожнения, туберкулезнаякаверна, распадающаяся опухоль.

Основными жалобами больных являются: кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье, одышка при физической нагрузке, лихорадка.

При осмотре состояние может быть от удовлетворительного до тяжелого. Положение больных, как правило, на больном боку. Возможен акроцианоз, повышение влажности кожного покрова. При осмотре грудной клетки можно выявить отставание пораженной стороны в акте дыхания, одышку смешанного характера.

75

При пальпации голосовое дрожание над полостью усилено, при перкуссии – тимпанический тон, а если полость крупная (не менее 6-8 см) и расположена поверхностно, то с металлическим оттенком. При аускультации выслушивается патологическое бронхиальное дыхание или его разновидность – амфорическое, если очень крупная полость сообщается с бронхом и расположена поверхностно. Кроме того, можно выслушать крупнопузырчатые влажные хрипы, бронхофония усилена.

При рентгенологическом исследовании выявляется полость в легком, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем. При лабораторном исследовании может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы «влево», в сторону молодых палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.

При исследовании мокроты обнаруживаются, как правило, лейкоциты, реже эритроциты и эластические волокна. При бактериологическом исследовании важное диагностическое значение имеет обнаружение возбудителя.

Синдром гидроторакса. Развивается при скоплении жидкости в плевральной полости: воспалительного происхождения – экссудата (экссудативный плеврит, опухоли плевры) – и невоспалительного – транссудата (сердечная, почечная недостаточность, цирроз печени, гипопротеинемия).

Основная жалоба – одышка при физической нагрузке, при массивном гидротораксе – в покое. Общее состояние от удовлетворительного до тяжелого, при гидротораксе на фоне застойной сердечной недостаточности характерно положение ортопноэ. При осмотре на стороне поражения можно выявить выбухание грудной стенки, уменьшение дыхательной экскурсии.

Голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии бедренный тон. Дыхание ослабленное везикулярное или не выслушивается, бронхофония ослаблена или не проводится.

При рентгенографическом исследовании выявляется гомогенное затемнение с уровнем жидкости косовосходящим при экссудате, горизонтальном при транссудате. Скопление жидкости в

76

плевральной полости от 600-700 мл и более служит основанием для лечебно-диагностической плевральной пункции. Точка для пункции уточняется на УЗИ плевральных полостей, полученную жидкость отправляют на общий, цитологический и бактериологический анализ.

Синдромпневмоторакса. Причинойразвитияданногосиндрома является накопление воздуха в плевральной полости. При этом пневмоторакс может быть закрытый (внутренний), возникающий при разрыве легочной ткани (абсцесс, туберкулез), открытый, при котором имеется сообщение с окружающей средой, что бывает при ранениях грудной клетки и клапанный, возникающий в результате разрыва части легочной ткани, которая выполняет роль клапана: при вдохе он открывается и воздух попадает в плевральную полость, при вдохе закрывается и препятствует обратному выходу воздуха.

Клиническая картина развивается остро, когда во время резкого кашля, крика или громкого смеха внезапно появляются жалобы на интенсивные боли в зоне поражения, выраженная одышка, иногда сухой кашель, сердцебиение.

При осмотре состояние чаще тяжелое, наблюдается акроцианоз, пораженная сторона грудной клетки отстает в кате дыхания. При пальпации голосовое дрожание в области скопления воздуха ослабленоилиотсутствует, возможнопоявлениеподкожногохруста из-заразвитияподкожнойэмфиземы, приперкуссиитимпанический тон, который может иметь оттенок металлического при закрытом пневмотораксе, либо напоминать «шум треснувшего горшка» при открытом. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное илиневыслушивается, бронхофонияослабленаилиотсутствует.

При рентгенологическом исследовании наблюдается воздух в плевральной полости, большое скопление которого может вызвать поджатие легкого к корню и смещение средостения в здоровую сторону.

Синдром эмфиземы легких. Этот синдром характеризуется патологическим расширением воздушных пространств, находя-

77

щихсядистальнеетерминальных бронхов и обусловлен снижением эластических свойств альвеолярных перегородок. Эмфизема легких может быть первичной, возникающей в неповрежденной легочной ткани и вторичной, вследствие различных бронхолегочных заболеваний. Кроме того, она может носить очаговый или диффузный характер.

Основным клиническим проявлением эмфиземы легких является одышка, которая носит экспираторный характер и может проявляться сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, характеризуя различную степень дыхательной недостаточности. В дальнейшем, при развитии легочно-сердечной недостаточности может носить смешанный характер.

При осмотре может выявляться акроцианоз при выраженной дыхательной недостаточности, бочкообразная грудная клетка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При пальпации голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ослаблено, при перкуссии определяется коробочный тон, расширение границ легких, снижение экскурсии нижних краев и уменьшением границ абсолютной тупости сердца. При аускультации отмечается симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии.

При проведении рентгенологическом исследовании грудной клетки диагностируется повышение прозрачности легочного рисунка, смещение границ легких и уменьшение экскурсии нижних краев.

При определении показателей функции внешнего дыхания отмечается снижение ЖЕЛ, индекса Тиффно, увеличение объема легких и функциональной остаточной емкости.

Синдром обтурационного ателектаза. Этот синдром харак-

теризуется спадением легочной ткани и потерей ее воздушности вследствие закрытия просвета (обтурации) бронха. Обтурация бронха может быть вызвана попаданием инородного тела или ростом опухоли бронха, а также сдавлением бронха извне увеличенными лимфатическими узлами или раковой опухолью.

78

Основными жалобами больных являются: смешанная одышка, степень выраженности которой зависит от диаметра обтурированного бронха, а также сухой, приступообразный кашель.

При осмотре может выявляться акроцианоз, ограничение подвижности на пораженной стороне грудной клетки, при пальпации голосовое дрожание в зоне ателектаза ослаблено или отсутствует, при перкуссии отмечается притупление легочного тона, при аускультации – ослабление везикулярного дыхания или его отсутствие.

При проведении рентгенологического исследования отмечается затемнение в области ателектаза и смещение средостения в сторону поражения. Диагноз можно подтвердить также проведением фибробронхоскопии.

Синдром компрессионного ателектаза. Этот синдром ха-

рактеризуется спадением легочной ткани к корню вследствие сдавления («компрессии») извне накопившейся жидкостью или воздухом в плевральной полости.

Больные жалуются на смешанную одышку и чувство тяжести на стороне поражения. При осмотре может выявляться акроцианоз, отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации в зоне ателектаза отмечается усиление голосового дрожания, при перкуссии – притупленно-тимпанический тон (по автору – тон Шкоды), при аускультации – патологическое бронхиальное дыхания, сочетающееся с усилением бронхофонии. На рентгенограмме отмечается наличие зоны ателектаза, ниже которой располагается уровень жидкости, а также смещение средостения в здоровую сторону.

Синдромбронхиальнойобструкциихарактеризуетсякомби-

нацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы, вследствие остро (острый обструктивный бронхит, бронхиолит) или длительно протекающих обструктивных заболеваний легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Основным клиническим проявлением является одышка, приступы удушья (при бронхиальной астме), продуктивный или малопродуктив-

79

ный кашель, сердцебиение, иногда тупые боли в области сердца. При осмотре можно выявить клинические признаки эмфиземы легких, положение ортопное (во время приступа бронхиальной астмы), преимущественно сухие хрипы, в особенности при форсированном выдохе, цианоз, похудание, набухание шейных вен, появление периферических отеков. При рентгенографии легких и исследовании показателей функции внешнего дыхания изменения аналогичны синдрому эмфиземы. Дополнительно можнопровести бронхоскопию для определения характера поражения бронхов, компьютерную томографию и определить газовый состав крови для выявления степени гипоксемии и гиперкапнии.

Синдром дыхательной недостаточности (ДН). ДН – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода, необходимое для насыщения гемоглобина, и выведение углекислого газа, достаточное для поддержания нормальных значений pH артериальной крови.

Нарушение газообменной функции легких вызывает гипоксемию при нормоили гипокапнии, а гиповентиляция приводит к гиперкапнии и, в меньшей степени, к гипоксемии. При появлении любых симптомов, свидетельствующих о ДН, показан срочный анализ газов артериальной крови. Критерии ДН: снижение парциального давления кислорода меньше 60 mmHg, снижение pH менее 7,35 и повышение парциального давления CO2 более

50 mmHg.

ДН включает две формы – гипоксемическую и вентиляционную (гиперкапническую). Они могут сочетаться.

Выраженный цианоз всегда свидетельствует о наличии ДН, тогдакакотсутствиецианозавовсенеисключаетее. Длябольных ДН характерно учащенное и поверхностное дыхание. В далеко зашедших случаях дыхание замедляется, становится нерегулярным, что наряду с другими проявлениями свидетельствует об угрозе паралича дыхательного центра.

К клиническим особенностям сердечно-сосудистых расстройствубольныхДНотносятсягипотензия, острыенарушения

80