4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

Задание 1. Перечислите 5 внелегочных, 3 плевральные и 4 бронхолегочных причины ослабленного везикулярного дыхания.

Задание 2. Укажите две причины, два механизма образования патологического бронхиального дыхания и перечислите основные заболевания и синдромы, при которых оно встречается.

91

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1.Перечислите основные дыхательные шумы.

2.Перечислите побочные дыхательные шумы.

3.Укажите виды везикулярного дыхания.

4.Укажите разновидности бронхиального дыхания.

5.Какой дыхательный шум можно услышать над легкими у здоровых:

Выберите:

1) нормальное везикулярное дыхание;

2) ослабленное везикулярное дыхание;

3) усиленное везикулярное дыхание;

4) бронхиальное дыхание.

6.Укажите, как может изменяться бронхофония при заболеваниях легких.

7.Укажите, в какую фазу дыхания можно услышать хрипы: а) только на вдохе; б) только на выдохе; в) при вдохе и выдохе.

8.Укажите, в какую фазу дыхания можно услышать крепитацию:

а) только на вдохе; б) только на выдохе; г) при вдохе и выдохе.

9.Укажите, в какую фазу дыхания можно услышать шум трения плевры:

а) только на вдохе; б) только на выдохе; в) при вдохе и выдохе.

10.При каких патологических состояниях происходит усиление бронхофонии?

11.При каких патологических состояниях выслушивается крепитация?

12.Какие разновидности везикулярного дыхания вы знаете?

13.Какие вы знаете побочные дыхательные шумы?

92

14.Какие разновидности хрипов вы знаете?

15.Перечислите разновидности сухих хрипов.

16.Перечислите разновидности влажных хрипов.

Тема: Синдромы легочных заболеваний: воспалительный инфильтрат, полость, компрессионный и обтурационный ателектазы, пневмоторакс, гидроторакс, эмфизема легких. Диагностика, принципы организации и оказания медицинской помощи.

Цель занятия:

–Знать синдромы полости, ателектаза, инфильтрата, наличия жидкости в плевральной полости, пневмоторакса, повышения воздушности легочной ткани и бронхиальной обструкции.

–Уметь группировать симптомы, выявлять синдромылегочной патологии.

Задание 1. Запишите данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при каждом синдроме: воспалительном инфильтрате, синдроме полости, гидротораксе, компрессионном ателектазе, обтурационном ателектазе, пневмотораксе, синдроме повышенной воздушности легочной ткани. Укажите причины развития этих синдромов.

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1. Выберите аускультативные признаки, наблюдаемые при синдроме инфильтрата:

1)нормальное везикулярное дыхание;

2)усиленное везикулярное дыхание;

93

3)ослабленное везикулярное дыхание;

4)патологическое бронхиальное дыхание. Тест-матрица

Тема: Синдром острой дыхательной недостаточности. Легочное сердце. Диагностика, принципы организации и оказания медицинской помощи.

94

Цель занятия:

–Знать синдромы острой дыхательной недостаточности, легочного сердца.

–Знать принципы организации и оказания медицинской по-

мощи.

–Уметь группировать симптомы, выявлять синдромы легочной патологии.

Задание 1. У больного с пневмонией средней степени тяжести определяется одышка при ходьбе, ЧД 20 в минуту, акроцианоз. Определите степень дыхательной недостаточности.

Задание2. Упациентаразвиваетсяастматическийстатус. Отмечается резкая одышка, удушье. При осмотре диффузный цианоз, возбуждение, на вопросы отвечает с трудом, АД 90 мм рт. ст., тахикардия. Определите степень дыхательной недостаточности и меры её неотложной терапии.

Задание 3. Больной с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких жалуется на выраженную одышку. Объективно – отеки голеней, набухание шейных вен, увеличение печени. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка. Определите стадию хронического легочного сердца.

95

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

Расспрос

Расспрос как метод исследования позволяет выявить основные жалобы, характерные для заболеваний сердца и сосудистой системы. При заболеваниях сердца таковыми являются: боль в области сердца, одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, кашель и кровохаркание.

Боль в области сердца одна из самых распространенных жалоб. При заболеваниях сердца этом симптом в большинстве случаев является следствием ишемии или гипоксии миокарда. Но боль в области сердца – это боль в грудной клетке, и она может быть обусловлена не только собственно сердечной патологией. Причинами данного ощущения могут быть заболевания органов средостения, легких, ребер, позвоночника, межреберных нервов, мягких тканей грудной клетки. Именно поэтому уже на этапе расспроса мы обязаны уточнить особенности болевых ощущений, что позволит нам проводить правильный диагностический поиск.

В зависимости от причины возникновения боли в области сердца можно разделить следующим образом:

1.Боли, обусловленные заболеваниями сердца:

1.1.Коронарогенные боли – обусловлены патологией коронарных артерий.

1.2.Некоронарогенные боли – обусловлены поражением миокарда, перикарда.

2.Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия).

3.Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.

96

4.Боли, вызванные патологий позвоночника, грудной клетки

имышц плечевого пояса.

5.Боли, связанные с патологией органов средостения.

6.Боли, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Необходимо выяснить следующие особенности болей: локализация, иррадиация, характер, длительность, интенсивность, факторы, провоцирующие возникновение и способствующие уменьшению болей, особенности поведения больного в момент болевого приступа.

Боли при заболеваниях сердца локализуются или за грудиной, илислеваотгрудинывобластисердца. Характернатипичная левосторонняя иррадиация – левая рука и кисть, левая половина шеи и головы, область левой лопатки. Значительно реже встречается атипичная иррадиация – правая половина грудной клетки, эпигастральная область, правое подреберье, правая рука.

Характер боли – это ее субъективное ощущение. Боли могут быть колющими, жгучими, давящими, ноющими, сжимающими. Колющие боли наблюдаются у больных с дистрофией миокарда, вегетососудистой дистонией. Сжимающие, жгучие боли характерны для стенокардии и инфаркта миокарда.

Тесно связана с характеромболевых ощущений их интенсивность. Колющие боли чаще бывают неинтенсивными, но сжимающие и жгучие боли достаточно выражены, а у больных с инфарктом миокарда они становятся нестерпимыми.

Продолжительность боли различна – от нескольких секунд

иминут, до часов, а иногда и дней. У больного со стенокардией больпродолжаетсянесколькоминут, режедо15-20 минутикупируется приемом нитроглицерина или устранением действия провоцирующего фактора. Для инфаркта миокарда характерна интенсивнаяжгучаябольдлительностьюот30 минутдонескольких часов, причем она не уменьшается при приеме нитроглицерина. Длительные и неинтенсивные боли в течение нескольких дней в большинстве случаев не возникают при заболеваниях сердца.

97

Причины болей при заболеваниях сердца различны. Стенокардитические боли являются результатом возникновения несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к нему. Эта ситуация может быть следствием физической

ипсихоэмоциональной нагрузки, обильной еды, употребление крепкого кофе, выкуривания табака и т.д.

Поведениепациентавмоментболиразлично: однизамирают

иостанавливаются, у других возникает перевозбуждение. Зачастую больные испытывают чувство страха смерти, особенно при очень интенсивных болях.

Следующая жалоба – одышка (dyspnoe) – ощущение нехватки воздуха. При заболеваниях сердца она является результатом нарушения его систолической и диастолической функций. Уменьшение сердечного выброса и диастолического присасывающего действия вызывают повышение ВЖД и давления в левом предсердии и легочных венах. Развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и ухудшается оксигенация крови. Кроме этого возникновению одышки способствует застой крови в большом круге кровообращения с нарушением микроциркуляции в органах и тканяхснакоплениемнедоокисленныхпродуктов, которыераздражают дыхательныйцентр. Скоплениежидкостивполостях(плевральной, брюшной, перикардиальной) при хронической сердечной недостаточности является еще одним фактором, усиливающим одышку.

При наличии одышки необходимо установить причины и условия ее возникновения, частоту, продолжительность. Выраженность одышки, как проявление сердечной недостаточности, оценивают по отношению к повседневной активности пациента в функциональных классах от I до IV.

Уряда больных одышка может возникать в виде приступов удушья. Это состояние обозначается как сердечная астма (asthma cardiale). Причиной ее является внезапное переполнение кровью малого круга кровообращения при острой слабости левого желудочка. Данное состояние возникает остро, часто во время сна. Дыханиеучащаетсядо40 в1 минуту, больныезанимаютприэтом

98

положение ортопное, но без фиксации мышц верхнего плечевого пояса. Наблюдается сердечная астма при тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы.

Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) – субъективное ощущение пациентом сердечных толчков в области своего сердца. У здоровых людей сердцебиение появляется при различных нагрузках, эмоциональном перевозбуждении, в высокогорной местности. Причиной сердцебиения может явиться неумеренное потреблениечерногочая, кофе, алкоголя. Убольныхжеэтотсимптом является следствием поражения миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда, кардиосклероз, пороки сердца, миокардиты и т.д. Сердцебиение является одним из первых проявлений сердечной недостаточности, когда в результате повышения давления в устьях полых вен рефлекторно возникает тахикардия в соответствии с рефлексом Бейнбриджа.

Помимо заболеваний сердца сердцебиение может развиваться вследствие токсического действия на миокард никотина, различных медикаментов (симпатомиметики, вазодилататоры), а также при инфекционных и эндокринных (тиреотоксикоз) заболеваниях.

В ряде случаев сердцебиение возникает внезапно, достигая при этом 140 и более в минуту. Наблюдается это при пароксизмальных тахикардиях, когда водителем сердечного ритма оказывается эктопический очаг.

Ощущение перебоев в работе сердца наблюдается у боль-

ных с нарушениями сердечного ритма – экстрасистолии, мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокаде II степени.

При экстрасистолии пациенты описывают ощущение «кувырка» при внеочередном сокращении сердца, или замирание и остановку, что соответствует компенсаторной паузе, или сильного толчка, возникающего в момент следующего за экстрасистолой сердечного сокращения.

Кашельсердечногопроисхожденияможетбытьлибопрямым проявлениемболезнисердца, либопризнакомсопутствующихпоражений дыхательных путей, особенно катаральных воспалений,

99

к которым склонны лица с сердечной патологией. Кашель может быть как сухим, так и влажным. Сухой кашель возникает, например, прианевризмеаорты, котораяраздражаетблуждающийнерв, а также в начальный момент развития сердечной астмы.

Влажный кашель наблюдается у больных с сердечной недостаточностью и обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения. В ряде случаев в мокроте присутствует примесь крови – кровохарканье. При отеке легких у больных отделяется пенистая мокрота, равномерно окрашенная в розовый цвет. У больных с митральным стенозом, эмболией ветвей легочной артерии в мокроте появляется алая кровь. В любом случае кровохарканье – неблагоприятный симптом.

Помимо собственно сердечных жалоб у больных могут появляться симптомы поражения сосудистой системы. Повышение артериального давления вызывает увеличение внутричерепного давления и сопровождается головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения. Кроме этого о наличии сосудистого заболевания свидетельствуют – ощущение онемения пальцев кистей и стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Среди дополнительных жалоб следует назвать снижение работоспособности, быструю утомляемость, общую слабость, диспепсические расстройства, сердечную кахексию.

Данные анамнеза имеют определенное значение для диагностики. Безусловно, необходимо выяснить, как развивалось заболевание, начальныесимптомы, эффективностьлечения. Следует обратить внимание на перенесенные ранее заболевания, чтобы уточнить возможную связь с нынешним состоянием. Развитию ревматизма предшествует стрептококковая инфекция – ангины, скарлатина; циррозу печени может предшествовать острый гепатит и т.д.

Необходимо тщательно собрать семейный анамнез, ряд заболеваний сердца имеют наследственную предрасположенность – атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.

100