4 курс / Фак. Терапия / Klinicheskie_lektsii_po_fakultetskoy_terapii_1ch

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Часть I

Москва «Медицина» 2006

1

Редакторы издания

Сайфутдинов Рустам Ильхамович, докт. мед, наук, профессор, чав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Бугрова Ольга Викторовна, докт. мед, наук, профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Авторы лекций

Бугрова Ольга Викторовна, докт. мед, наук, профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Кайсаров Галей Ахметович, докт. мед, наук, профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Козлова Лилия Константиновна, докт. мед, наук, профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Кучма Галина Борисовна, канд. мед, наук, ассистент кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Сайфутдинов Рустам Ильхамович, докт. мед, наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Шевель Виктор Анатольевич, канд. мед, наук, доцент кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

2

СОДЕРЖАНИЕ ЧАСТЬ 1

Болезни сердца и сосудов (Р.И. Сайфутдинов) Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда

Болезни органов дыхания Пневмония (Р.И. Сайфутдинов) Хроническая обструктивная болезнь легких (В.А. Шсвель) Бронхиальная астма (В.А. Шевсль)

Системные заболевания соединительной ткани (О.В. Бугрова) Острая ревматическая лихорадка Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Остеоартроз

Приложения

ЧАСТЬ 2

Болезни сердца и сосудов Часть 2 (Р.И. Сайфутдинов)

Приобретенные пороки сердца Инфекционный эндокардит Хроническая сердечная недостаточность

Болезни желудочно-кишечного трапа Хронический гастрит (Л.К. Козлова) Хронические гепатиты (Л.К. Козлова) Цирроз печени (Л.К. Козлова) Язвенная болезнь (В.А. Шевель) Хронический панкреатит (ГА. Кайсаров)

Болезни ночек (О.В. Бугрова) Гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Хроническая почечная недостаточность

Болезни системы кроветворения (Г.Б. Кучма) Анемии Острые лейкозы Хронические

лейкозы

Приложения

3

4

Предисловие

В коллективном руководстве с современных научно-обоснованных позиций представлены основные нозологические единицы, рассматриваемые в ходе преподавания студентам курса факультетской терапии. Необходимость написания такого сборника обусловлена на наш взгляд тем, что в настоящее время отсутствуют учебные издания, в которых отражена специфика преподавания внутренних болезней с учетом факультетского и госпитального принципов. При пользовании имеющейся учебной литературой в ходе подготовки к занятиям у студента часто возникают определенные затруднения, так как, находясь в начале своего пути становления в качестве врача-интерниста, он еще не может выделить наиболее значимые факты и положения из учебного руководства.

Лекционный курс должен оказать помощь в решении этой задачи, так как в нем в полной мере учитывается специфика преподавания. Однако, не всегда удается добиться такого идеального соотношения, когда лекционный курс предшествует проведению практических занятий. В настоящем руководстве обобщен многолетний опыт преподавания вопросов внутренних болезней на кафедре факультетской терапии Оренбургской государственной медицинской академии. Нам представляется, что книга явится весьма полезной для студентов медицинскогоинститутав процессеихподготовки кзанятиям.

Зав. кафедрой факультетской терапииГОУ ВПО ОренбургскаягосударственнаямедицинскаяакадемияРосздрава, доктор медицинскихнаук,профессор Р. И. Сайфутдинов

5

Сокращения

АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление

АДФ — адснозиндифосфорная кислота АКС — ассоциированные клинические состояния

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент БА — бронхиальная астма БГСА — -гемолитический стрептококк группы А

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ГК — глюкокортикоиды

ДВС — дисссминированнос внутрисосудистос свертывание. ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИМ — инфаркт миокарда

КФК — креатинфосфокиназа ЛН — легочная недостаточность

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МКБ — международная классификация заболеваний и причин смерти НПВС — нестсроидные противовоспалительные средства

ОА — остсоартроз ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРЛ — острая ревматическая лихорадка.

OФB — объем форсированного выдоха за первую секунду ПОМ — поражение органов мишеней ПСВ — пиковая скорость выдоха РА — ревматоидный артрит

РААС — ренин-ангиотензин-альдостсроновая система РАС — ренин-ангиотензиновая система РНК — рибонуклеиновая кислота РФ — ревматоидный фактор СКВ — системная красная волчанка

СОЭ — скорость оседания эритроцитов ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированной жизненной емкости легких ФК — функциональный класс ФНО — фактор некроза опухоли

ХОБ — хронический обструктивный бронхит ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХС — холестерин ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦНС — центратьная нервная система ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2 ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография

N0 — оксид азота

PAF — тромбоцит-активирующий фактор PDGF — фактор роста тромбоцитов

6

Болезни сердца и сосудов

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония) — хронически притекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными (во многих случаях устраняемыми) причинами.

Артериальная гипертония — самый распространенный в мире сердечно-сосудистый синдром. Под ней понимают состояние, при котором отмечается стабильное повышение систолического артериального давления более 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления более 90 мм рт. ст. При этом речь идет о лицах, не получавших ранее гипотензивную терапию, а само измерение артериального давления должно быть произведено двукратно с интервалом не менее одной недели.

Распространенность этого состояния достаточно высока. В соответствии со статистикой ВОЗ. из 6 миллиардов жителей земли около 20% страдают повышенным артериальным давлением. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет. подтверждают тот факт, что артериальная гипертония является одним из самых распространенных заболеваний, составляя примерно 36-44% во взрослой популяции. В старших возрастных группах доля гипертоников увеличивается, достигая 60-80% среди лиц пожилого возраста. При этом число пациентов со второй и третьей степенью повышения артериального давления составляет 55%.

Следует отметить, что информированность населения о наличии артериальной гипертонии составляет примерно 50%. причем, только половина пациентов, знающих о наличии у них повышенного артериального давления, получают лечение. Эффективно же лечатся не более 14% всех гипертоников.

В90-95% всех случаев причиной повышенного кровяного давления является гипертоническая болезнь. У остальных больных тщательном клинико-инсгрументальном обследовании можно диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические) гипертонии. Как правило, это повышение артериального давления вызвано патологией почек или надпочечников.

Следовательно, когда речь идет об артериальной гипертонии большинстве случаев под эти подразумевается гипертоническая болезнь. Впервые этот термин был предложен выдающимся Российским кардиологом Г. Ф. Лангом. Им же было дано и вышеприведенное определение этого заболевания, актуальное и в наши дни.

Врегуляции уровня артериального давления принимают участие множество физиологических механизмов, и их дисбаланс может и рать важную роль в развитии артериальной гипертонии. Поэтому при обсуждении вопроса об этиологии гипертонической болезни бывает трудно, а иногда и невозможно выявить единую причин развития патолопгческого процесса. Надо отмстить, что это характерно для всех эссенциальных заболеваний, к каковым и относится гипертоническая болезнь. Поэтому правильнее говорить о совокупности этиологических факторов или, если быть точнее, факторов риска. Кроме того, относительный вклад их может быть различным у каждого пациента.

К наиболее изученным факторам риска относят избыточное потребление поваренной соли, ожирение, повышение активности ренин-ангиотензии-альдостероновой и симпатической систем. Вес большее внимание уделяют такому состоянию как инсулииорезистентность — состояние, при котором отмечается нарушение чувствительности тканей к инсулину. В результате этого компенсаторно повышается продукция инсулина и его содержание в крови. Это явление получило название гиперинсулинизма.

Впоследние годы оценена роль генетической предрасположенности, эндотелиальной дисфункции (выражающейся изменениями уровня эндотслина и оксида азота), низкого веса при рождении

ихарактера внутриутробного питания, нейрососудистых аномалий.

Прежде чем перейти к патогенезу гипертонической болезни, необходимо рассмотреть вопрос о механизмах регуляции артериального давления. Его уровень у здорового человека определяется соотношением между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением. В регуляции последнего основную роль играют не крупные артерии или капилляры, а состояние мелких артериол, в стенке которых содержится слой гладкомышечных клеток. Их сокращение обусловлено повышением уровня ионизированного кальция в цитоплазме. Можно предполагать, что на ранних стадиях гипертонической болезни периферическое сопротивление не повышено, а артериальная гипертония связана с нарастанием сердечного выброса вследствие симпатической активации. Последующее увеличение сосудистого сопротивления может развиваться в качестве ответной компенсаторной реакции для предотвращения прямого повреждающего действия повышенного артериального давления на эндотелий капилляров.

7

Длительное сокращение гладкомышечных клеток приводит к структурным изменениям, проявляющимся в виде утолщения стенки артериол, возможно в результате повышения уровня ангиотензина II, что приводит к необратимому повышению ОПСС.

Стимуляция симпатической системы вызывает как вазоконтрикцию, так и вазодилатацию, принимая важное участие в поддержании нормального уровня артериального давления. Кроме того, она опосредует краткосрочные колебания АД в ответ на стресс или физическую нагрузку. Учитывая многостороннее действие катехоламинов (адреналина и норадреналина), прямая роль их повышения в этиологии гипертонической болезни до конца не определена. Возможно, что развитие артериальной гипертонии определяется взаимоотношением симпатической системы с РААС, а также другими факторами риска, такими как натрий, объем циркулирующей крови и ряд других гормонов.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система может служить примером наиболее значимого нейрогуморального фактора, контролирующего уровень артериального давления. Ренин секретируется юкстагломерулярным аппаратом почечных клубочков в ответ на снижение почечного кровотока и уменьшение содержания хлорида натрия в крови. Кроме того, выработка ренина стимулируется катехоламинами при симпатической активации. Ренин представляет собой протеазу, под воздействием которой происходит превращение синтезируемого в печени а-глобулина ангиотензиногена в декапептид ангиотензин I — физиологически неактивную субстанцию. Она в свою очередь быстро преобразуется в активную форму (ангиотензин II).

Процесс это происходит в легких и других органах при участии ангиотензин-превращающего

фермента.

Являясь мощным вазоконстрикторным агентом, ангиотензин II вызывает повышение артериального давления. Кроме того, он стимулирует высвобождение альдостерона в коре надпочечников, что в еще большей степени увеличивает АД в результате задержки натрия и воды. Можно предположить, что циркуляторная РААС не связана напрямую с повышением артериального давления при гипертонической болезни. Например, у многих пациентов с эссенци-альной гипертонией отмечается низкий уровень ренина и ангиотен-зина II (в частности у пожилых пациентов и лиц черной расы). Этим также можно объяснить отсутствие эффекта некоторых препаратов, воздействующих на РААС. В настоящее время доказана роль тканевой ренин-ангиотензиновой системы (эпикринной и паракринной), принимающей важное участие в контроле АД и регулировании местного кровотока. Ее наличие подтверждено в почках, сердце и артериальной стенке.

С РААС тесно связан сильный вазодилатирующий агент бради-кинин, который также разрушается под воздействием ангиотензин-превращающего фермента.

Эндотелий сосудов играет существенную роль в регуляции тонуса сосуда путем синтеза большого числа вазоактивных субстанций. Прежде всего, это обладающий вазодилатирующими свойствами оксид азота и вазоконстрикторный пептид эндотелии. Оксид азота синтезируется ферментом NO-синтазой в эндотелии венул и арте-риол, диффундирует в мышечный слой, вызывая вазодилатацию; кроме того, оксид азота является ангиопротекторным и антипроли-феративным веществом. Эндотелии —- мощный местный вазоконстрикторный фактор, способный приводить к натрийзависимому подъему артериального давления; в противоположность оксиду азота, он является также и протромботическим и пролиферативным фактором. При АГ возникает дисбаланс между продукцией вазоди-латирующих и вазоконстрикторных факторов, что свидетельствует о возникновении эндотелиальной дисфункции, которая, по современным представлениям, является ключевым звеном патогенеза гипертонической болезни. Дисфункция эндотелия играет мощную роль в процессах ремоделирования сосудистой стенки, поскольку под влиянием вазоконстрикторных факторов происходит утолщение средней оболочки сосудов, уменьшение просвета и увеличение гладкомышечного матрикса. Увеличение массы гладкомышечных клеток повышает степень вазоконстрикции вследствие влияния нейрогормонов, приводит к росту общего периферического сопротивления и, таким образом, способствует стабилизации и усугублению АГ. Утолщение сосудистой стенки, ее лейкоцитарное пропитывание предрасполагают к развитию и прогрессированию атеросклероза. Поэтому коррекция эндотелиальной дисфункции может служить одной из основных терапевтических целей в профилактике осложнений АГ. К сожалению, имеющиеся данные показывают, что эндотелиальная дисфункция является во многом необратимой при стабилизации АГ.

Что же происходит с этими системами регуляции сосудистого тонуса у пациента с гипертонической болезнью?

Начальным этапом является повышение активности симпато-адреналовой системы вследствие стрессовых воздействий, при этом у гиперинсулиновых пациентов отмечается более выраженная

симпатическая активация. Последующая стимуляция рецепторов миокарда приводит к развитию положительных ино - и хронотропного эффектов. Стимуляция а - рецепторов сосудов, кроме того, приводит к вазоконстрикции и эндотелиальной дисфункции. Все это способствует повышению

8

артериального давления. При этом следует отметить, что все это происходит на фоне повышения содержания натрия в сосудистой стенке. Это может быть связано с генетически обусловленными дефектами транспорта ионов через клеточную мембрану. Кроме того, имеющаяся у ряда больных гиперинсулинемия способствует задержке натрия в почках. В условиях избыточного накопления натрия отмечается повышенная чувствительность сосудистой стенке к вазоспазму. Пониженная активность депрессорных систем приводит к тому, что периоды подъема АД становятся более все более продолжительными. Происходит неизбежное формирование порочного круга в виде длительной симпатической активации, так как стимуляция сердечной деятельности направлена на преодоление повышенного периферического сосудистого сопротивления.

Длительная адренергическая стимуляция сопровождается пролиферацией кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Первый из этих эффектов ведет к гипертрофии левого желудочка, а второй — к ремоделированию артериол, что сопровождается стабилизацией гипертонии. Дополнительным фактором, стимулирующим клеточную пролиферацию, является инсулинорезистентность.

Наконец, стимуляция pi-рецепторов ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вследствие повышения выработки ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. В результате артериальное давление закрепляется на еще более высоком уровне. Избыточная выработка альдостерона сопровождается еще более выраженной задержкой натрия и воды. Накопление ангиотензина II приводит к еще большему ремоделированию.

Патоморфологическая картина при гипертонической болезни определяется ее стадией и характером осложнений. Изменения миокарда характеризуются развитием концентрической гипертрофии левого желудочка. По мере прогрессирования заболевания происходит его дилатация с истончением стенки.

Отмечается утолщение мышечного слоя мелких артерий. Сосудистые изменения характеризуются гиалинозом артерий, артерио-лосклерозом и фибриноидным некрозом. В артериях эластического типа отмечается развитие атеросклероза.

Почки при макроскопическом исследовании плотные, уменьшены в размере, имеют зернистую поверхность. Микроскопически наблюдается склероз приносящих и выносящих артериол и клубочковых капилляров с развитием первично сморщенной почки.

Классификация заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением, приводится в рубриках I 10 —I15 по МКБ-10.

I10 — эссенциальная (первичная) гипертония без поражения органов. I11 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца:

I11.0 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью. 111.9 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. 112— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек:

I12.0 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.

I12.9— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности. ИЗ— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек:

I13.0— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.

I13.1 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.

113.2— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.

I13.9— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.

Прежде чем перейти подробнее к вопросам клинической классификации следует отметить, что необходимо четко разделять классификацию артериальной гипертонии как таковой и собственно гипертонической болезни.

Выделяют следующие уровни артериального давления, указанные в таблице 1.

Видно, что в последние годы произошел переход к ужесточению границ нормы артериального давления. У многих еще на памяти цифры АД 160/95 ммрт. ст., которые оценивались как нормальные в течение длительного времени. Выделение изолированной систолической гипертонии обусловлено тем, что многоцентровыми исследованиями доказана роль именно систолическою АД как ведущего фактора риска сосудистых осложнений гипертонической болезни. Однако до сих пор среди больных и, к сожалению врачей, бытует легенда о так называемом «сердечном» давлении, по которым подразумевается уровень

9