4 курс / Фак. Терапия / Klinicheskie_lektsii_po_fakultetskoy_terapii_1ch

увеличению тяжести течения бронхиальной астмы, снижению ответа на лечение глюкокортикоидами, особенно при обострении заболевания.

Сильными медиаторами являются эндотелины, оказывающие вазоконстрикторное и бронхоконстрикторное действие. Эндотелины стимулируют пролиферацию гладкомышсчных клеток дыхательных путей и могут играть, поэтому, определенную роль в хроническом воспалении при бронхиальной астме.

Оксид азота продуцируется в дыхательных путях NO-синтазами многих клеток, хотя клеточный источник N0 в легких не известен. Установлено, что уровень N0 в выдыхаемом воздухе больных бронхиальной астмой выше, чем в выдыхаемом воздухе у здоровых лиц, что, по-видимому, отражает патогенетическую роль этого газа при бронхиальной астме.

Таким образом, в формировании хронического воспалительного процесса в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой, участвуют различные клетки, выделяющие большое количество биологически активных веществ, вызывающих развитие и персистенцию воспаления

Все эти мощные медиаторы сокращают гладкую мускулатуру дыхательных путей, увеличивают микроваскулярное пропотевание, активируют различные нейроны и стимулируют клетки, вырабатывающие слизь.

В целом надо сказать, что освобождение медиаторов и регулирование воспалительного процесса при астме является сложным, избыточным и самовоспроизводящимся процессом.

Воспаление в бронхиальном дереве ведет к двум основным проявлениям нарушенной функции легких — гиперреактивности дыхательных путей и острой бронхиальной обструкции, максимально выраженной в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

Гиперреактивность дыхательных путей — это повышение бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов, при котором бронхи сокращаются слишком легко и слишком мощно в ответ на многие провоцирующие факторы, являющиеся обычными для повседневной жизни.

Бронхиальная обструкция может быть обусловлена четырьмя механизмами.

Острая бронхоконстрикция (бронхоспазм). Механизм острой бронхоконстрикции различается в зависимости от раздражителей.

Аллергениндуцированная острая бронхоконстрикция возникает из-за опосредованного IgE высвобождения медиаторов из тучных клеток, включая гистамин, простагландины и лейкотриены, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов. 'Эта реакция, иногда рассматриваемая как ранняя астматическая реакция, составляет основу бронхоконстрикции при контакте с аэроаллергенами. Бронхиальная астма, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, также связывается с высвобождением медиаторов (особенно лейкотриенов), хотя точный механизм этого до сих пор не объяснен.

Острая бронхоконстрикция может также возникать из-за того, что дыхательные пути демонстрируют гиперреактивность на широкий спектр стимулирующих факторов. Многие из них могут вызывать острый бронхоспазм, например вдыхание аллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, пары, химикаты, сильные эмоциональные нагрузки, такие как плач или смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздействия высвобождения медиаторов из воспалительных клеток, а также возбуждения локальных и центральных рефлексов.

Снижение (3-адренергического тонуса вследствие ошибочного использования (3-блокаторов также может порождать острую тяжелую бронхоконстрикцию в результате не встречающего сопротивления действия освободившихся бронхоконстрикторных медиаторов (особенно ацетилхолина).

Отек стенки бронхов также участвует в формировании бронхиальной обструкции. Этот компонент является сходным с сужением просвета дыхательных путей, которое обычно возникает в течение 6-24 ч после поступления аллергена в дыхательные пути и рассматривается как поздняя астматическая реакция. Увеличение микроваскулярной проницаемости и пропотевания жидкости приводит к утолщению слизистой и отеку бронхов вне гладкой мускулатуры. Помимо отека этот механизм вызывает утрату эластической тяги бронхов.

Хроническая обтурация слизью в результате ее гиперсекреция характерна для пациентов с бронхиальной астмой. В биоптатах бронхов больных постоянно обнаруживают гиперплазию бокаловидных клеток и клеток подслизистых желез. Распространенная обструкция дыхательных путей слизистыми пробками встречается практически во всех случаях летальных исходов.

У больных не просто увеличивается объем секреции в бронхах; вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. В анализе мокроты больных эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана). Усиленная слизистая секреция, экссудат белков сыворотки и детрит совместно формируют плотные пробки, которые при тяжелой астме закупоривают периферические дыхательные пути. Их удаление представляет сложную лечебную задачу.

51

Ремоделирование стенки бронхов проявляется гипертрофией гладкой мускулатуры, образованием новых сосудов, усиленным образованием бокаловидных эпителиальных клеток и отложением интерстициального коллагена под эпителием (утолщение базальной мембраны -— признак, очень характерный для астмы). При этом реснитчатый эпителий слущивается до слоя базальных клеток.

Эти изменения особенно характерны для тяжелого хронического течения заболевания. Центральными механизмами в процессе ремоделирования дыхательных путей являются повреждение эпителия, замедленное его восстановление, повышенная выработка профиброзных факторов роста, пролиферация и дифференциация фибробластов в миофибробласты. Все структурные изменения, происходящие в дыхательных путях, приводят к увеличению толщины бронхиальной стенки.

Утолщение стенки бронхов развивается как в хрящевых (крупных) бронхах, так и в мембранозных (мелких) бронхах. Вместе с другими изменениями эластичных свойств дыхательных путей и утраты взаимозависимости между дыхательными путями и окружающей паренхимой утолщение стенки дыхательных путей может объяснить возникновение персистирующего и не полностью обратимого сужения дыхательных путей. Утрата гибкости гладкой мускулатуры также способствует развитию необратимой бронхиальной обструкции. Нельзя не сказать о развитии эмфиземы легких, которая вносит значительный вклад в формирование этого вида обструкции. При развитии необратимой обструкции астма

которые неравномерно распределены по бронхиальному дереву, включая самые мелкие бронхи (менее 2 мм в диаметре) и паренхиму. При этом наблюдаются гипервоздушность легких, крупные и мелкие бронхи заполнены пробками, состоящими из смеси слизи, сывороточного протеина, воспалительных клеток и детрита. Во всех участках легких возрастает сопротивление дыхательных путей. Суженные периферические бронхи закрывают большую часть легких, приводя к значительному увеличению остаточного объема.

Кроме того, гиперинфляции легких способствует желание сделать глубокий вдох как адаптивная компенсаторная реакция, уменьшающая обструкцию дыхательных путей за счет растяжения внутрилегочных дыхательных путей. Эти изменения значительно усиливают работу дыхания: работа по преодолению сопротивления дыхательных путей возрастает вследствие их сужения, а работа по сопротивлению эластичности возрастает из-за увеличения сопротивления легких и грудной клетки вследствие увеличения объема легких.

Гиперинфляция перемещает диафрагму и межреберные мышцы в невыгодное для совершения механической работы положение. Увеличение работы мышц и снижение их эффективности приводит к утомлению дыхательной мускулатуры и развитию дыхательной недостаточности.

Различная выраженность воспаления объясняет различную степень тяжести заболевания. Необходимо отметить, что даже при отсутствии симптомов и очевидного ограничения воздушного потока бронхиальная астма продолжает существовать в форме легкого воспаления дыхательных путей и их гиперреактивности.

Типичной клинической особенностью у подавляющего большинства пациентов является ночное ухудшение состояния. Патогенез ночных приступов связывают с накоплением в эти часы эозинофилов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани.

Много неясного в патогенезе так называемой эндогенной или неаллергической астмы. При ней отсутствуют проявления других атонических заболеваний, а также указания на наследственную предрасположенность к атопии, постановка кожных тестов с аллергенами дает отрицательные результаты. Концентрация общего IgE в сыворотке не превышает нормальных значений, специфические IgE-антитела к наиболее распространенным аллергенам отсутствуют.

Эта форма заболевания часто сочетается с полипозным риносинуситом и непереносимостью аспирина. Началу заболевания, чаще встречающегося среди женщин, предшествуют респираторные вирусные инфекции. Больные эндогенной БА обычно старше пациентов, страдающих атопической формой Б А, а клиническое течение заболевания часто намного более тяжелое. До трети всех случаев заболевания могут быть расценены как БА неаллергического характера.

Со времени первого описания эндогенной астмы ведется дискуссия о связи этого вида заболевания с атопией. Одни исследователи предполагают, что в ее основе лежат аутоиммунные или аутоаллергические механизмы, триггерами которых являются инфекции. Другие считают, что эти больные сенсибилизированы к невыявленным пока аллергенам.

Несмотря на то, что эндогенная астма имеет разный с атопией клинический профиль, четкие иммунопатологические различия до настоящего времени не выявлены. В биоптатах бронхов больных выявляют такой же профиль вырабатываемых Т-лимфоцитами цитокинов и клеток воспаления, как и при атопической астме. Среди небольшой части пациентов с больных эндогенной БА заболевание может носить профессиональный характер, когда сенсибилизация к химическим реактивам вызывается

52

специфическими lgE-антителами к неустановленному аллергену либо вообще не IgE-опосредованными механизмами.

Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии в некоторой степени коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей, которая неоднородна по всему объему легких. Любое усиление обструкции дыхательных путей или мышечной слабости или любое снижение интенсивности дыхания (как от введения наркотического или седативного препарата) может затем вызывать дальнейшее снижение альвеолярной вентиляции. Дальнейшее повышение артериального pCO2 ингибирует работу мышц и дыхательный цикл, усугубляя дыхательную недостаточность вплоть до летального исхода. Артериальная гиперкапния указывает на тяжелый приступ, который требует интенсивного лечения.

Ночное ухудшение состояния является типичной клинической особенностью у подавляющего большинства пациентов. Были получены подтверждения накопления в эти часы эозинофилов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани. Особый интерес представляют данные последних исследований, выявившие определенную роль адвентициального воспаления в периферических бронхах при развитии чрезмерного сужения просвета дыхательных путей. Взаимозависимость между дыхательными путями и паренхимой может быть исключительно важной в патогенезе ночной астмы.

Патоморфологическая картина при бронхиальной астме характеризуется наличием эмфиземы, обтурации бронхов слизисто-гнойными пробками, диффузным бронхоспазмом. При гистологическом исследовании обнаруживают увеличение числа бокаловидных клеток с замещением мерцательного эпителия, утолщение базальной мембраны, увеличение количества слизистых желез. Стенка бронхов инфильтрирована эозинофилами.

Классификация бронхиальной астмы может быть проведена на основе этиологии, тяжести и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Было предпринято много попыток классифицировать это заболевание по этиологии, особенно в отношении сенсибилизирующих веществ окружающей среды. Такая классификация, однако, не может быть полной из-за наличия пациентов, у которых не выявлены причинные факторы окружающей среды. Тем не менее, усилия, направленные на идентификацию специфических причинных факторов окружающей среды, должны быть частью начальной клинической оценки, потому, что это предоставляет возможность проводить элиминационные мероприятия при лечении.

Единственной этиопатогенетической классификацией астмы, которая может быть рекомендована для использования, является рубрификация МКБ-10, согласно которой астма разделяется на следующие формы: J45 — Астма:

J45.0 — Астма с преобладанием аллергического компонента.

J45.1 — Неаллергическая астма.

J45.8 — Смешанная астма.

J45.9 — Астма неуточненная.

J46 — Астматический статус (status asthmaticus).

Классификация по тяжести заболевания основывается на оценке симптомов, количества р2- агонистов, применяемых для лечения, функции легких. Установлено, что оценка бронхиальной астмы, основанная на клинических (симптоматических) показателях тяжести заболевания на протяжении последнего года, соответствует патологическим признакам воспаления дыхательных путей. Как уровень бронхиальной обструкции, так и его вариабельность позволяет подразделить бронхиальную астму на четыре ступени:

1.Интермиттирующая астма.

2.Легкая персистирующая астма.

3.Персистирующую астма средней тяжести.

4.Тяжелая персистирующая астма.

Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из четырех ступеней на основе отмеченных клинических признаков.

Ступень 1. интермиттирующая БА. Симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ, или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, < 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА. Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ) или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, = 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести. Ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных р2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, > 30%.

53

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА. Ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ, или ПСВ < 60% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, > 30%.

Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарственных препаратов. Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей астмы должны рассматриваться как имеющие персистируюшую бронхиальную астму средней тяжести. Аналогично у больного с сохраняющимися (несмотря на проводимое адекватное лечение) симптомами персистирующей астмы средней тяжести должна быть установлена тяжелая персистирующая астма. Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть заболевания для пациента и назначить соответствующее лечение.

После того, как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение определенного времени, следует провести попытку уменьшения объема терапии. Если контроль поддерживается, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется, прежде всего, наличием типичного приступа удушья. Характерно развитие приступов в ночное время или в ранние утренние часы, а также после воздействия триггерных факторов. Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая факторы, вызывающие только обструкцию («провокаторы»), такие как холодный воздух, туман или физическая нагрузка, и факторы, способствующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие как воздействие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или респираторной вирусной инфекции. Физическая нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холодным, сухим воздухом вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или цистеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокращение гладкой мускулатуры. Эти «провокаторы» обладают только кратковременным действием.

Обострения астмы могут развиваться на протяжении нескольких дней. Большинство из них связаны с респираторной вирусной инфекцией, особенно с «простудными» вирусами (риновирус).

Усенсибилизированных больных обострения могут провоцироваться воздействием аллергенов.

Вто же время нередко не удается установить непосредственную причину обострения заболевания.

Вразвитии приступа различают три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Первый период характерен для аллергической астмы и наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (проявляющимися обильным отделением жидкого, водянистого, чиханьем, иногда ощущением сухости в носовой полости), приступообразным кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой.

Впериод разгара приступа удушье чаще имеет экспираторный характер, хотя нередко больные испытывают затруднение, как выдоха, так и вдоха. У пациентов возникает ощущение сжатия, сдавления в грудной клетке, которое не дает больному свободно дышать. За несколько минут приступ удушья может достигнуть очень большой силы. Вдох делается коротким, обычно довольно сильным и глубоким. Выдох обычно медленный, судорожный, втрое-вчетверо длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены и выдох, и вдох. Отмечается надсадный, непродуктивный кашель. Пытаясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное положение — сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на спинку стула, о край кровати или колени (таким образом, в дыхание включается вспомогательная мускулатура). Лицо одутловатое, цианотичное, покрыто холодным потом, с выражением страха и беспокойства. Грудная клетка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. На выдохе заметно набухание шейных вен. Пациенту трудно отвечать на вопросы. Дыхание замедлено, до 10-14 в минуту, но может быть, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочного края резко уменьшена. При аускультации легких выявляется главный объективный признак приступа — сухие свистящие хрипы различных оттенков во время вдоха и особенно во время выдоха.

Со стороны сердечнососудистой системы отмечается учащение сердечных сокращений, уменьшение границ относительной и особенно абсолютной сердечной тупости, тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией, повышение артериального давления. При длительных, тяжелых приступах удушья, резистентных к терапии, могут появляться признаки правожелудочковой сердечной недостаточности в виде увеличения печени. Следует отметить, что выраженность клинической картины приступа бронхиальной астмы весьма вариабельна — от легких, кратковременных эпизодов

54

затруднения дыхания, проходящих самостоятельно, без лечения, до очень тяжелых, длительных (до нескольких дней) приступов, переходящих в так называемый астматический статус.

Впериоде обратного развития, как правило, под влиянием терапии, отмечается облегчение дыхания, отхождение стекловидной мокроты, исчезновение хрипов в легких и купирование других симптомов.

Вне приступа удушья у больных может не отмечаться каких-либо симптомов. При тяжелом течении с формированием стойкой, необратимой бронхиальной обструкции развивается клиническая картина хронической обструктивной болезни легких.

Тяжелый приступ может перейти в астматический статус (астматическое состояние), для которого характерно формирование стойкого бронхообструктивного синдрома, обусловленного скоплением и задержкой в бронхах большого количества очень вязкой мокроты на фоне выраженного бронхоспазма и диффузного отека слизистой оболочки. О переходе приступа астмы в астматический статус можно говорить при отсутствии эффекта от проводимой терапии на протяжении 6 часов. Клинические проявления во многом определяются нарастанием гипоксемии и гиперкапнии.

Вразвитии астматического статуса выделяют три стадии.

ВI стадии (компенсации) больные находятся в сознании и психически адекватны. Выявляются клинические признаки тяжелого приступа БА, лечение не дает эффекта или он очень незначительный.

Во II стадии (декомпенсации) у больных при сохраненном сознании отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое может сменяться периодами апатии. Главным симптомом этой стадии является появление зон «немого легкого» — при аускультации над некоторыми участками легких не прослушивается дыхание. Этот признак указывает на нарастание бронхиальной обструкции.

ВIII стадии (стадия гиперкапнической комы) нарастает и превалирует нервно-психическая симптоматика. Может развиться психоз с дезориентацией во времени и месте, переходящий в бредовое состояние или сменяющийся глубокой заторможенностью и утратой сознания. Дыхание становится все более поверхностным, нередко появляются нарушения сердечного ритма, нарастает гипотония.

Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики позволяют обнаружить в общем анализе крови эозинофилию, однако чаще каких-либо изменений не наблюдается.

При иммунологическом обследовании диагностическое значение имеет повышение уровня в сыворотке крови иммуноглобулинов Е, но это исследование в рутинной практике не используется. С другой стороны, этот признак в некоторой степени характерен для аллергической астмы, а при неаллергических ее формах он не обнаруживается. К тому же, измерение общего IgE в сыворотке не имеет диагностической ценности для выявления атопии.

Ванализах мокроты могут обнаруживаться эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена, спирали Куршмана. Следует отметить, что для этого надо исследовать мокроту, отделившуюся после приступа удушья. В мокроте, собранной в другое время, они чаще всего не обнаруживаются.

На рентгенограмме легких в начальном периоде заболевания каких-либо изменений не отмечается, в дальнейшем могут появляться признаки пневмосклероза и эмфиземы легких.

Оценка функции внешнего дыхания, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы, включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких, пиковой скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей.

Впериод обострения заболевания у пациентов наблюдаются обструктивные нарушения ФВД в виде уменьшения ОФВ1 индекса Тиффно (соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ) и ПСВ. После купирования симптомов, в межприступный период эти показатели могут полностью нормализоваться. Если же этого не происходит, значит, сформировалась необратимая бронхиальная обструкция.

Особое место отводится определению ПСВ с помощью пикфлуометра (пикфлуометрии). В настоящее время считается, что каждый больной астмой должен иметь дома пикфлуометр, который идеально подходит для использования пациентами в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторирования своего состояния (так же, как каждый больной гипертонией должен иметь тонометр). Регулярное домашнее мониторирование пиковой скорости выдоха помогает пациентам определить ранние признаки ухудшения.

Важно отметить, что измерения ПСВ не всегда коррелируют с другими показателями функции легких и не обязательно заменяют их при оценке тяжести Б А. Поэтому показатели пикфлуометрии лучше всего сравнивать с предыдущими наилучшими значениями у данного пациента.

Тяжесть астмы отражается не только средним уровнем бронхиальной обструкции, но и колебаниями ПСВ в течение 24 ч. В идеале пикфлуометрия должна проводиться в первый раз утром, когда показатели находятся на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно максимально высока.

55

Одним из критериев, описывающих дневные отклонения пиковой скорости выдоха, является амплитуда (разница между значениями, определенными утром, до приема бронхолитика, и значениями предыдущего вечера, после приема бронхолитика), выраженная в процентах от среднего дневного значения ПСВ. Другим показателем является минимальное значение ПСВ, измеряемое утром, до приема бронхолитика, в течение одной недели, выраженное в процентах от самого лучшего в последнее время значения ПСВ. Последний метод был предложен как лучший ПСВ-индекс лабильности дыхательных путей, потому что он требует только одного дневного измерения, и он лучше, чем другие индексы, коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей, а также просто вычисляется.

Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Однако следует заметить, что вариабельность ПСВ может отсутствовать при легкой или при тяжелой, не поддающейся лечению форме заболевания. При более тяжелых формах астмы дневной разброс и обратимость показателей могут отсутствовать после пробного курса лечения глюкокортикоидами. Даже после этого большинство тяжелых, поддающихся лечению форм данного заболевания, могут потребовать нескольких недель лечения, прежде чем начнет проявляться обратимость обструкции.

С помощью комбинации записи регулярных симптомов и измерений ПСВ пациентам может быть предоставлен план лечения, который соответствует тяжести, при этом течение заболевания может эффективно мониторироваться. Более того, очевидно, что соблюдение пациентом назначений может быть улучшено за счет объективного наблюдения за его ответом на терапию.

Несмотря на то, что длительное мониторирование ПСВ у большинства пациентов с бронхиальной астмой может быть полезным и даже необходимым, иногда его невозможно провести из-за стоимости, неудобства использования или невозможности применения. Тем не менее, проведение короткой серии измерений ПСВ особенно рекомендовано для постановки диагноза, выявления возможных триггеров окружающей среды и оценки изменений в терапии. Длительное мониторирование особенно рекомендуется для больных с тяжелой формой БА, для больных, которые плохо воспринимают тяжесть своего состояния, и для тех, кто когда-либо был госпитализирован.

Измерение ПСВ может проводиться не только при постановке диагноза БА и оценке ее тяжести, но также и для выявления профессиональных причин БА. При использовании в этих целях ПСВ необходимо измерять чаще чем два раза в день и обращать особое внимание на изменения, происходящие на рабочем месте и вне его.

Если симптомы редки, то тесты ПСВ не подходят для постановки диагноза БА, но при этом рекомендуется продолжать наблюдение с повторяющимися периодами мониторирования ПСВ до тех пор, пока диагноз не станет более ясным. При этих обстоятельствах перед принятием решения о постановке диагноза и началом курса лечения врач должен уделить особое внимание семейному анамнезу пациента, возрасту и триггерам БА. Если диагноз вызывает сомнение, необходимо проведение курса лечения (β2- агонистами короткого действия по потребности, а также курс ингаляционных ГК, что рассматривается как один из несомненных путей постановки диагноза БА, особенно в комбинации с мониторированием ПСВ. Точное знание степени нарушения функции легких (что можно получить при ежедневном измерении ПСВ) на протяжении определенного времени не только позволяет выявить триггеры бронхиальной астмы, но и дает критерии оценки тяжести и влияния факторов окружающей среды, а также возможность наблюдения за реакцией на лечение.

Так как для астмы характерна обратимая бронхиальная обструкция, то для диагностики применяется тест с β-адреномиметиками (сальбутамолом, беротеком, фенотеролом, вентолином). Если после ингаляции препарата ОФВ] увеличивается более чем на 12% или ПСВ возрастает более чем на 15%, это говорит об обратимости обструкции и свидетельствует в пользу астмы. Такое же значение имеет подобное увеличение данных параметров после пробного курса терапии глюкокортикоидами.

Для пациентов, имеющих симптомы астмы, но с нормальной функцией легких, в постановке диагноза может помочь определение гиперреактивности дыхательных путей на воздействие метахолина, гистамина или физической нагрузки. Эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность. Негативный результат теста может помочь при исключении диагноза персисти-рующей бронхиальной астмы, но положительный результат теста не всегда означает, что у пациента имеется данное заболевание. Дело в том, что гиперреактивность дыхательных путей описана у пациентов с аллергическими ринитами и у пациентов с обструкцией, вызванной не астмой, а другими заболеваниями, такими как муковисцидоз, бронхоэктазия и хроническая обструктивная болезнь легких. С другой стороны, эти методики не нашли широкого применения в практике.

Наличие аллергических компонентов может быть выявлено посредством кожных тестов. Несмотря на то, что эти тесты малоинформативны для диагностики, они помогают определить факторы риска или триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды. Провокация с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим веществом также

56

может оказать помощь в определении причинной связи, особенно в производственных условиях, однако проведение таких тестов в обычной практике не рекомендуется, прежде всего, по соображениям безопасности.

Кожные тесты с аллергенами представляют собой основной диагностический инструмент при определении атопического статуса. Наиболее часто применяются скарификационные тесты. Основным ограничением методов оценки аллергического статуса является то, что положительный результат теста не обязательно означает, что заболевание имеет аллергическую природу, так как у некоторых лиц имеются специфические IgE-антитела без каких-либо симптомов. Соответствующее экзогенное воздействие и его связь с симптомами должна быть подтверждена анамнезом.

В качестве неинвазивных маркеров воспаления используется определение уровня выдыхаемого оксида азота или окиси углерода. Они возрастают у пациентов, не принимающих ингаляционные кортикостероиды, по сравнению с пациентами без астмы. Однако пока эти данные не могут считаться специфичными и не используются в широкой практике.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время не существует абсолютно достоверных доступных методов диагностики бронхиальной астмы. Основным критерием является наличие типичных приступов удушья, которые служат основанием для постановки диагноза даже при отсутствии каких-либо лабораторных или инструментальных изменений. Руководством для постановки диагноза должен служить тезис — «все, что сопровождается свистящими хрипами в легких, следует считать бронхиальной астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».

Дифференциальная диагностика проводится с теми заболеваниями и состояниями, которые, как и бронхиальная астма могут проявляться, или сопровождаться удушьем. Это сердечная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания лор-органов, пневмоторакс, пролапс мембранозной части трахеи, инородные тела бронхов и ряд других. Для успешной дифференциации необходим тщательный анализ всех клинических и параклинических данных. В целом надо сказать, что наличие типичных, зафиксированных врачом приступов удушья со свистящими хрипами в легких в сочетании с указанием на аллергию и выявление обратимой бронхиальной обструкции делает диагноз БА достоверным.

Примеры формулировки диагноза

1.Бронхиальная астма, аллергическая, легкое интермиттирующее течение. Ремиссия.

2.Бронхиальная астма, неаллергическая, легкое персистирующее течение. Обострение.

3.Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение. Обострение.

Лечение бронхиальной астмы представляет собой сложную и ответственную задачу. Хотя астму и нельзя излечить, правильное ведение больного чаще всего позволяет эффективно контролировать заболевание. Целями ведения больных БА являются:

1.Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.

2.Предотвращение обострения астмы.

3.Поддержание функции легких по возможности близкой к нормальным величинам.

4.Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.

5. Исключение побочных эффектов противоастматических средств.

6.Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.

7.Снижение смертности.

Многочисленные клинические исследования показали, что эффективность лечения достигается в большей степени регрессией воспалительного процесса, чем только лечением бронхоспазма и связанных с ним симптомов. Более того, раннее вмешательство, направленное на устранение факторов риска, которые сенсибилизируют дыхательные пути, должно приводить к оптимальному контролю заболевания, хотя отдаленные результаты таких мероприятий пока неизвестны.

Хотя метод излечения БА еще не найден, можно ожидать, что у большинства больных БА можно и нужно достичь контроля заболевания и удержать его.

Понятие контроля астмы включает решение нижеследующих задач:

1. Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные

симптомы.

2.Минимальные (нечастые) обострения.

3.Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.

4.Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении (β2-агониста (по мере необходимости).

5.Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.

6.Суточные колебания ПСВ менее 20%.

7.Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.

57

8. Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Лечение нужно выбирать исходя из тяжести течения БА у больного, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Ведение больных состоит из шести взаимосвязанных частей:

1.Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения.

2.Оценка и мониторирование тяжести астмы как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких.

3.Устранение воздействия факторов риска.

4.Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения

больных.

5.Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

6.Обеспечение регулярного динамического наблюдения. Обучение больных— процесс непрерывный. Пациент и члены

его семьи должны получить подходящую информацию и пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов по мере необходимости в соответствии с планом ведения, разработанным вместе врачом, и поддержания удовлетворительного качества жизни. Необходимо сделать акцент на формировании партнерских отношений между медицинскими работниками, пациентом и его семьей.

Хотя медикаментозное лечение позволяет высокоэффективно контролировать симптомы и улучшать качество жизни, необходимо уделять всяческое внимание мероприятиям, направленным на предотвращение этого хронического, пожизненного и неизлечимого заболевания.

В основном эти меры направлены на устранение аллергенов и неспецифических триггеров при уже диагностированной астме. Их целью является предотвращение обострения или ухудшения, которое может развиться при контакте с идентифицированными аллергенами или раздражающими агентами. Существует много рекомендаций по ограничению контакта с бытовыми аллергенами (использование наматрасников, наволочек и пододеяльников, непроницаемых для клещевых аллергенов, поролоновых подушек, удаление домашних животных, борьба с тараканами, поддержание в помещении низкой влажности для предотвращения развития грибков). Необходимо исключить контакт с поллютантами внутри помещений, прежде всего это воздержание от активного и пассивного курения. При пищевой аллергии должны быть рекомендованы пищевые ограничения.

Лекарственные средства для лечения БА могут быть назначены различными путями, включая ингаляции, пероральный прием и парентеральное введение (подкожное, внутримышечное и внутривенное). Основное преимущество при поступлении лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути

спомощью ингаляции — более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму системных побочных эффектов.

Основными лекарственными средствами для лечения БА являются:

1.Бронхолитические препараты:

•ингаляционные (β2-адреномиметики короткого (4-6 часов) действия (сальбутамол, фенотерол) и длительного (12 часов) действия (сальметерол, формотерол)

•метилксантины (теофиллин, аминофиллин) короткого и длительного действия

•ингаляционные холинолитические средства — ипратропия бромид.

Бронхолитики в основном расширяют дыхательные пути, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Они устраняют и/или подавляют бронхоспазм и связанные с ним симптомы острого приступа, но не устраняют воспаление в дыхательных путях и не снижают их гипере-активность.

2. Глюкюкортикостероиды:

•ингаляционные (бекламетазон, флутиказонид, будесонид)

•системные, применяющиеся внутрь, внутримышечно, внутривенно (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон).

Эти препараты подавляют воспалительный процесс в дыхательных путях, уменьшают их гиперреактивность, контролируют и предотвращают возникновение симптомов астмы. Лечение противовоспалительными препаратами более эффективно, чем бронхолитиками, в отношении длительного контроля симптомов, улучшения функции легких и снижения реактивности дыхательных путей.

3. Кромоны:

•кромоглициевая кислота, недокромил (ингаляционные препараты) — средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и способствующие, таким образом, уменьшению выделения медиаторов воспаления.

4. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов:

58

•новый класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриен (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст) и ингибитор 5-липооксиге-назы зилеутон. В широкой практике не нашли пока значительного применения.

5. Антигистаминные препараты второго поколения (H1-блокаторы)

•акривастин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин. Считается, что они подавляют развитие аллергических реакций.

Для лечения астмы могут применяться комбинированные препараты: беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), серетид (сальметерол + флутиказон), симбикорт (формотерол + будесонид). Считается, что использование комбинированных препаратов более эффективно, чем назначение каждого их компонента по отдельности.

Кроме названных лекарственных средств широко назначаются различные муколитические и отхаркивающие препараты— бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и другие. Их применение направлено на улучшение отхождения мокроты и восстановление мукоцилиарного клиренса.

Для купирования приступов астмы назначаются ингаляционные (3-адреномиметики короткого действия с помощью дозированных ингаляторов или через небулайзер (устройство, распыляющее лекарственный препарат на мельчайший аэрозоль, что позволяет доставить лекарство глубоко в бронхи).

При отсутствии эффекта от симпатомиметиков в/в или в/в ка-пельно вводят 2,4% раствор эуфиллина, системные глюкокортикоиды. Проводится инфузионная терапия для разжижения и улучшения отхождения мокроты (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера), дается увлажненный кислород.

Плановое лечение бронхиальной астмы строится по принципу ступенчатой терапии в зависимости от степени тяжести заболевания.

При интермитгирующей астме большинству больных не рекомендуется ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений должно зависеть от их тяжести. При необходимости для устранения симптомов можно принимать ингаляционный (β2-агонист быстрого действия. Иногда при интермитгирующей астме бывают тяжелые обострения, и таких больных нужно лечить как пациентов, имеющих персистирующую астму средней степени тяжести.

Больным с легкой пеглистирующей астмой для поддержания контроля заболевания требуется ежедневный прием препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными кортикостероидами. Теофиллин замедленного высвобождения, кромоны или блокаторы лейкотриеновых рецепторов могут быть альтернативным выбором.

Предпочтительной схемой лечения при персистирующей астмы средней степени тяжести является регулярное применение комбинации ингаляционных кортикостероидов и ингаляционного р2- агони-ста длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативами β2-агонисту в рамках этой комбинированной терапии являются теофиллин замедленного высвобождения или антилейкотриеновый препарат. Альтернативой комбинированной терапии является применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов.

Первичная терапия тяжелой персистирующей астмы включает ингаляционные кортикостсроиды в больших дозах плюс ингаляционные β2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативами ингаляционному β2-агонисту длительного действия как дополнительному компоненту терапии является пероральный теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пёроральный β2-агонист. При необходимости возможно добавление этих препаратов к комбинации высоких доз ингаляционных кортикостероидов и ингаляционного β2-агониста длительного действия.

После достижения контроля астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев нужно провести попытку постепенного уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального уровня, который требуется для поддержания контроля. Это лечение проводится ежедневно, длительно, практически пожизненно.

При точно установленном аллергене возможно применение специфической иммунотерапии (гипосенсибилизации) с использованием подкожного введения экстрактов аллергенов.

Лечение астматического статуса проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии по следующим направлениям: постоянная бронхолитическая терапия β2-адреномиметиками через небулайзер, глюкокортикоидные препараты в больших дозах в сочетании с массивной инфузионной терапией (под контролем состояния сердечнососудистой системы) внутривенно капельно, оксигенотерапия, при неэффективности и дальнейшем прогрессировании бронхиальной обструкции и гипоксемии — бронхиальный лаваж с помощью фибробронхоскопии и искусственная вентиляция легких.

В нашей стране широко используются различные немедикаментозные методы лечения. Прежде всего, это физиотерапия — лазеротерапия, магнитотерапия, дециметровые микроволны, ультразвук, гипобарическая баротерапия. Помимо этого применяются иглорефлексотерапия, плазмаферез.

59

Первичная профилактика проводится до воздействия известных факторов риска, ассоциированных с данным заболеванием. Ее целью является предотвращение возникновения заболевания у лиц высокого риска. В отношении БА первичная профилактика пока невозможна. Накапливающиеся данные указывают на то, что самым частым предшественником БА является аллергическая сенсибилизация. Поскольку сенсибилизация может происходить антенатально, то первичная профилактика будет, вероятно, фокусироваться на перинатальных мероприятиях.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. В отношении БА этот вопрос в настоящее время изучается. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.

Третичная профилактика — это устранение воздействия факторов риска, о чем было сказано

выше.

60