4 курс / Фак. Терапия / Klinicheskie_lektsii_po_fakultetskoy_terapii_1ch

амиотрофии, распространенной лимфаденопатии, синдроме Стилла взрослых. Назначают трехдневную пульс-терапию метилпреднизо-лоном (1000 мг в/в капельно в течение 3 дней). Дигитальный васку-лит, выраженные сосудистые и трофические расстройства (язвы), полинейропатия, нефрит являются показанием для назначения ме-тилпреднизолона с циклофосфаном в виде пульсов (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно, 800-1000 мг циклофосфана в/в капельно). В дальнейшем назначают по 1000 мг метипреда внутривенно ежемесячно в течение 3-6 месяцев.

Плазмаферез (2 сеанса в неделю, 2-3 недели) добавляется к терапии в случаях неконтролируемой активности РА, стероидной зависимости, системных проявлений. Следует помнить о закономерных обострениях процесса через 2-3 недели после окончания курса плазмафереза.

Местная терапия имеет только вспомогательное значение для подавления активности синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Назначают глюкокортикоиды внутрисустаено. Основное показание — выраженные экссудативные явления в одном или нескольких суставах, не поддающиеся другим методам лечения; теносиновит, бурсит. Вводят ГК внутрисуставно, но они влияют локально, и хотя эффект этот очень яркий, они вызывают лишь временное улучшение. Применяют также периартрикулярное введение препаратов, особенно при воспалении мелких суставов, используют введение в кисты, сумки, сухожилия. Эффект держится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем первые введения самые продолжительные.

К средствам местной терапии РА относится применение препарата диметилсульфоксида. К традиционным методам местного воздействия при РА относят физиотерапевтические (ультразвук, коротковолновая и микроволновая диатермия, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, др.). Несмотря на многолетнее их применение, значение этих методов чрезмерно переоценивается, и не была подтверждена в адекватно контролируемых испытаниях. К методам местной терапии можно отнести и массаж. Имея несомненное значение для поддержания тонуса и массы мышц, массаж, тем не менее, не способен положительно повлиять на воспалительный ревматоидный процесс.

Профилактика ревматоидного артрита и его последствий может заключаться в предотвращении развития интеркуррентных инфекций у лиц с факторами риска и наследственной отягощенностью, ранней диагностике и своевременном назначении базисной.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (болезнь Биетта) — хроническое прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани и сосудов с ведущим аутоиммунным механизмом патогенеза, характеризуется генетически детерминированным развитием аутоиммунитета, т.е. образованием широкого спектра аутоантител, в том числе к нашивной ДНК.

Частота заболеваемости в популяции составляет 2-250 случаев на 100 000 населения. Встречается во всех климатогеографических зонах. Пик заболеваемости приходится на 14—25 лет. Болеют преимущественно лица женского пола. Соотношение составляет 8-10:1.

Этиология заболевания остается неясной. Обсуждается пусковая роль РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (рет-ровирусов) в развитии патологического процесса. При СКВ найдено множество антител к различным вирусам, тубулоретикулярных включений и структур в эндотелии сосудов, базальной мембране клубочков почек, внутри лимфоцитов. Кроме того, СКВ имеет сходство иммунных нарушений со СПИДом — лимфопения, снижение Т-.хелпе-ров, нарушение функции моноцитов, активация В-лимфоцитарного синтеза, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и др. Однако любые, самые тщательные попытки выделения вируса при СКВ не увенчались успехом.

Роль генетических факторов подтверждается рядом эпидемиологических исследований, которые показали увеличение числа не только СКВ в семьях больных этой болезнью, но и других иммунных нарушений и диффузных болезней соединительной ткани. Показано, что достоверно чаще при СКВ встречаются антигены гисто-совместимости HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3. Наличие антигенов HLA-DR3 ассоциируется с анти-RO, анти-SSA антителами, HLA-DR2 с дефицитом компонентов комплемента. Вообще же частота обнаружения одного из этих четырех антигенов зависит от места проживания популяции, т.е. климатогеографической зоны, расы. Генетическая гетерогенность, возможно, определяет и клинический полиморфизм болезни.

Теория о роли эндокринных (гормональных) факторов является очень привлекательной хотя бы потому, что болеют преимущественно женщины. Кроме того, эстрогены отрицательно влияют на течение СКВ: наблюдается резкое ухудшение течения болезни в период беременности и после родов, что свидетельствует о возможности участия женских половых гормонов в развитии СКВ. Вместе с тем, известно, что при более редком возникновении у мужчин, болезнь часто протекает более тяжело и плохо поддается лечению, особенно при почечном и кожном поражениях.

81

Показана роль факторов окружающей среды, прежде всего солнечного света. У многих больных имеются указания в анамнезе на различные реакции и повышенную чувствительность к инсоляции, в том числе и в период дебюта СКВ. При развившейся болезни инсоляция обычно приводит к обострению кожных проявлений, а затем генерализации болезни. Оказывается, ультрафиолет может усиливать антигенные свойства ДНК клетки, что, возможно, является одной из причин формирования антител к структурам ДНК.

Вопрос о роли инфекции до конца не ясен. Бактериальные липо-полисахариды способны вызывать образование антител к ДНК, формирование циркулирующих иммунных комплексов. Различные инфекционные эпизоды в жизни больного (респираторные инфекции, ангина и др.) также могут предшествовать дебюту либо обострению СКВ.

Спровоцировать развитие и обострение СКВ могут лекарственные препараты (гидралазин, прокаинамид, противотуберкулезные препараты, противозачаточные, сульфаниламиды и противоэпилептические). Тем не менее, болезнь, возникающая на фоне приема этих лекарств, протекает много легче, никогда не поражает почки, антитела к ДНК отсутствуют, синдром исчезает при отмене лекарства. Существует мнение, что это лишь волчаночноподобный синдром, а не истинная СКВ.

Внастоящее время доказано, что по своей патогенетической сути СКВ является иммунокомплексным заболеванием, для которого характерна неконтролируемая продукция антител. Очевидно, под воздействием какого-либо гипотетического фактора, возникают иммунные реакции, направленные против собственных тканей при отсутствии распознаваемого чужеродного антигена, т.е. появляется интолерантность (нетерпимость) к собственным клеткам и тканям. Пусковым механизмом этого процесса, вероятно, является дисфункция Т-супрессоров, снижение их активности, что приводит к активации В-лимфоцитов, а это в свою очередь, к неконтролируемой выработке множества антител и аутоантител. Среди множества антител основная, роль принадлежит антителам к двуспиральной ДНК, гистонам ДНК, ядерному гликопротеину. Кроме того, вырабатываются антитела к РНК, митохондриям, рибосомам, иммуноглобулинам, лимфоцитам, коллагену, клеткам крови (лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам). В последние годы обнаружены антитела к цитоплазме нейтрофилов, фосфолипидам клеточных мембран, часть из которых (кардиолипины) обусловливают ложноположи-тельную реакцию Вассермана при СКВ и развитие вторичного антифосфолипидного синдрома, основным проявлением которого являются тромбозы.

Антитела связываются с антигенами, образуя ЦИК. Этот процесс происходит при активации комплемента. ЦИК откладываются в субэпителиальном слое базальной мембраны сосудов мелкого калибра многих органов. Место их фиксации (кожа, почки, сердце, серозные оболочки и др.) зависит от размера антигена, его заряда, молекулярной конфигурации, вида иммуноглобулина и др. Отложившиеся ЦИК способствуют возникновению воспалительной реакции, активируя комплемент, с выработкой провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1, 2, 6, 8 и др. Последние вызывают миграцию нейтрофилов, моноцитов, тучных клеток в очаг воспаления. Результатом дегрануляции этих клеток в результате воспалительного процесса является высвобождение кининов, простагландинов, которые также поддерживают воспаление.

Таким образом, в основе патогенеза СКВ лежит выработка огромного количества антител, образование иммунных комплексов, приводящих, прежде всего к развитию васкулита мелких сосудов. Последний лежит в основе поражения органов и систем при этом заболевании. Главная роль в развитии органных нарушений отводится ДНК-содержащим комплексам. Обнаружены при СКВ и другие ЦИК, содержание антитела к РНК, RO-антигенам, но их патогенность не доказана.

Патологическая анатомия при СКВ характеризуется следующими основными видами гистологических изменений в органах и тканях: фибриноидные изменения, гематоксилиновые тельца, сосудистые изменения и склероз.

Воснове СКВ лежит поражение сосудов, в интиме которых развиваются фибриноидные изменения— появление бесклеточного материала с выраженной эозинофилией в форме нитей, внешне напоминающих фибрин, по-видимому, связанного с поражение основного вещества соединительной ткани вследствие отложения белков плазмы. Вокруг формируются слабо выраженные воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток. Фибриноидные изменения в значительной степени суживают просвет сосуда.

Другим характерным признаком являются очаги базофильного материала — гематоксилиновые тельца, состоящие из ДНК, высвобождаемой из ядер, поврежденных антителами. В результате хронической воспалительной реакции вокруг отложений фибрина наблюдается утолщение коллагеновых волокон, увеличивается количество фибробластов, разрастается соединительная ткань. Возникает феномен «луковичной шелухи»— признак, почти патогномоничный для СКВ. Отмечается утолщение эндотелия сосудов. Аналогичные изменения развиваются в сердце, почках, коже, серозных оболочках.

82

Всердце развивается поражение всех трех оболочек— пери-, мио- и эндокарда: отложение фибриноида сопровождается воспалительными изменениями. Развивается очаговый миокардит. На эндокарде появляются вегетации, обычно на створках клапанов, особенно митрального, внешне похожие на вегетации при инфекционном эндокардите. Это бородавчатый эндокардит Либмана—Сакса.

При поражении почек наиболее характерно возникновение гло-мерулонефрита (волчаночного или люпус-нефрита), намного реже встречается интерстициальный нефрит. Морфологические изменения при гломерулонефрите различны: может быть минимальная ме-зангиальная пролиферация, небольшое утолщение базальных мембран; при развитии выраженных изменений возникает некроз с облитерацией капилляров, образование фиброзных эпителиальных полулуний, гематоксилиновых телец. Характерным признаком является феномен «проволочной петли» -— фибриноидные утолщенные вследствие склерозирования базальные мембраны клубочка нефрона создают подобное впечатление, подчеркивая контуры клубочков. На поздних стадиях в процесс вовлекаются все структуры нефрона, развивается склероз и сморщивание почек, приводящее к терминальной почечной недостаточности. Поэтому поражение почек часто определяет прогноз болезни.

Классификация СКВ по МКБ-10 приведена ниже. М32 — Системная красная волчанка: М32.0 — Лекарственная системная красная волчанка.

М32.1 — + Системная красная волчанка с поражением других органов или систем.

М32.8 — Другие формы системной красной волчанки. М32.9 — Системная красная волчанка неуточненная.

Внашей стране используется классификация в нашей стране, разработана В. A. Насоновой (1972). Она основана на определении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое) и степени активности болезни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (I — минимальная, II — умеренная, III — высокая).

Степени активности СКВ приведены в таблице 5.

При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем. Подострое течение характеризуется волнообразностью таких симптомов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на протяжении года проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или ЦНС.

При хроническом течении на протяжении многих лет заболевание протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, не резко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки. В понятие «активность болезни» включены выраженность клинических симптомов и лабораторных нарушений.

Впоследнее время обсуждается несколько десятков классификаций, 5-6 из которых имеют балльную оценку клинических или лабораторных симптомов и, следовательно, каждая степень активности будет иметь цифровое выражение. Однако ни одна из предложенных классификаций не является универсальной для характеристики активности при всех вариантах течения и оценки изменения ее под влиянием лечения.

Развитию клинических проявлений СКВ часто предшествует вирусная или бактериальная инфекция, аборты, инсоляция. Чаще всего болезнь начинается с повышения температуры до фебрильных цифр, похудания, нарушения трофики в виде выпадения волос, затем присоединяются органные поражения. Наиболее часто первыми проявлениями болезни на фоне высокой лихорадки являются поражение кожи и суставов, развивается так называемый «суставно-кожно-лихорадочный» синдром.

Поражение кожи нередко бывает в дебюте практически у всех больных и имеет первостепенное значение. Оно также закономерно развивается на разных этапах заболевания, особенно в периоды ухудшения течения. Кожные поражения различны, выделяют до 28 вариантов этих изменений.

Наиболее типичны изолированные или сливные эритематозные пятна различной величины, отграниченные от окружающей здоровой кожи. Наблюдается обычно на лице — переносице, спинке носа

—«бабочка», шее, груди — в области декольте, локтевых, голеностопных, коленных суставов. Эритема наблюдается в нескольких вариантах:

• сосудистая (васкулитная) «бабочка»— нестойкое пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при волнении и внешних воздействиях

• «бабочка» типа центробежной эритемы — стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с шелушением

• «бабочка» в виде ярко-розовых с резким плотным отеком пятен на фоне общей отечности лица, особенно век

• «бабочка», состоящая из элементов дискоидного типа с четкой рубцовой атрофией

83

•фотодерматит — кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет (может быть в анамнезе)

•неспецифические высыпания в виде полиморфной эритемы, крапивницы, пурпуры, узелков

идругих элементов.

Эритематозные изменения могут локализоваться также на мочках ушей, лбу, шее, волосистой части головы, красной кайме губ (хейлит), туловище, конечностях, над пораженными суставами. Хейлит также проявляется наличием плотных сухих сероватых чешуек, иногда с корочками и эрозиями, с последующим исходом в атрофию на красной кайме губ. Возможно появление капилляритов — отечной эритемы с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев ладоней и подошв. Обилие эритематозных, резко отечных кольцевидных высыпаний может симулировать многоформную экссудативную эритему (синдром Роуэлла).

Иногда поражается слизистая ротовой полости, появляются безболезненные язвы рта и носоглотки, энантема (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозированием слизистой оболочки полости рта). Могут быть эрозивные и/или язвенные очаги с беловатым кератическим ободком и интенсивной эритемой, белесоватые бляшки неправильных очертаний, особенно на слизистой носа. Возможно перфорация носовой перегородки вследствие васкулита.

К более редким кожным поражениям относят: буллезные, узловатые, уртикарные, геморрагические и папулонекротические высыпания, сетчатое ливедо — древовидный мраморноподобный кожный рисунок вследствие венозного застоя. Довольно часты трофические нарушения в виде общей сухости кожи, диффузного выпадения волос, деформации и ломкости ногтей. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи обнаруживают депозиты иммуноглобулинов и комплемента в дермоэпидермальном слое, в стенке сосудов.

Поражение суставов наблюдается практически у всех больных. Отмечаются боли в суставах (артралгии), которые могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При более высокой активности болезни развивается полиартрит: чаще всего поражаются проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, что вследствие отека периартикулярных тканей придает пальцам веретенообразную форму; вовлекаются в процесс пястно-фаланго-вые, запястно-пястные, коленные, другие суставы. Для волчаночно-го артрита характерна симметричность, утренняя скованность, нарушение функции суставов. Все это весьма напоминает картину ревматоидного артрита. Однако синовиальная жидкость в отличие от РА прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов, моно-нуклеаров; воспалительные явления в суставах при СКВ с утренней скованностью и нарушением их функции выражены значительно в острую фазу, но быстро проходят под влиянием терапии. Этот артрит является неэрозивным, на рентгенограммах суставов не отмечается костных изменений. Лишь у 1-5% больных могут

84

возникнуть единичные эрозии в суставах, но они не столь выражены, как при РА. При хроническом течении СКВ форма кисти, тем не менее, может меняться за счет развития сгибательных контрактур в связи с развитием тендинитов и тендовагинитов в периартикулярных тканях. Иногда форма кисти становится «ревматоидоподобной».

У 25% пациентов развиваются асептические некрозы костей: чаще головки бедренной кости, реже плечевой, множественные — костей запястья, коленного сустава, стоп. До сих пор обсуждаются причины подобных изменений: васкулиты и/или глкжокортикоидная терапия?

Поражение мышц наблюдаются у половины больных, в период обострения главным образом возникают боли в мышцах (миалгии), но может развиться и воспалительное поражение мышечной ткани (очаговый миозит), резкая слабость мышц, однако много реже миалгий. При этом не повышается уровень ферментов аминотранс-фераз, креатинфосфокиназы. Причиной мышечного поражения является возникновение воспалительных очагов, чаще располагающихся периваскулярно в виде инфильтратов.

Поражение серозных оболочек характерно для 90% больных, чаще в виде двустороннего экссудативного плеврита и перикардита, реже перитонита и ограниченных фиброзных перитонитов — периспленита и перигепатита. Характер серозита зависит от течения СКВ: при остром развивается экссудативный плеврит и перикардит, при подостром количество экссудата незначительное, при хроническом отмечаются адгезивные серозиты. Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, в случае значительного количества экссудата превалирует одышка. При небольшом выпоте плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании обнаруживают утолщение плевры или жидкость в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы. Выпот представляет собой экссудат, в котором могут быть LE-клетки, сниженный уровень комплемента, 3% белка, 0,55% глюкозы, скопления макрофагов и лимфоцитов. Плеврит при СКВ — важный диагностический признак, так же, как и подтянутая спайками диафрагма.

Поражение легких обусловлено проявлениями классического васкулита — пневмонитом с воспалением периваскулярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани и вовлечением в процесс альвеолярных перегородок. Отмечается отложение ЦИК в альвеолах, стенках сосудов. Острый пневмонит развивается быстро, обычно в период обострения СКВ, протекает с тяжелой одышкой, мучительным кашлем, трудноотделяемой, окрашенной кровью мокротой, выраженным цианозом лица и конечностей. Рентгенологически выявляются усиление и деформация легочного рисунка, важным диагностическим признаком является выявление дисковидных ателектазов в базальных отделах легких. При хроническом течении пневмонита обнаруживают интерстициальное поражение легких; клинически отмечается покашливание, тянущие боли в боку, при рентгенологическом исследовании — диффузное усиление легочного рисунка.

Патология легких при СКВ может проявляться синдромом легочной гипертензии. Развивается сильная одышка без каких-либо рентгенологических изменений в легких. Жизненная емкость легких значительно снижена, довольно остро развивается гипоксемия; легочная гипертензия выявляется при ЭхоКГ исследовании.

Поражение легких может быть в виде пневмосклероза. Характерны жалобы на одышку, аускультативно ослабление дыхания и трескучие хрипы, похожие на крепитацию. Рентгенологически определяется небольшое усиление и деформация легочного рисунка, больше в базальных отделах.

Поражение сердца затрагивает последовательно все три оболочки сердца, но чаше перикард. Может быть как сухой, так и выпот-ной перикардит. Рецидивирующий перикардит приводит к массивным спайкам. Даже вне обострения для этих больных характерна стойкая боль за грудиной, в боку, усиливающаяся при смехе, чихании.

Миокардит может быть очаговым или диффузным (при высокой степени активности). Проявляется слабостью, утомляемостью, тахикардией, глухостью тонов сердца, нарушением ритма, расширением границ сердечной тени при рентгенографии, увеличением концентрации миоглобина, аминотрансфераз, креатинфосфокиназы. На ЭКГ выявляют диффузные мышечные изменения.

Эндокард изолированно не поражается, только совместно с другими оболочками. Проявляется появлением шумов при аускулъта-ции вследствие формирования пороков сердца, чаще недостаточности митрального, реже аортального и трикуспидального клапанов. Особая форма атипичный бородавчатый эндокардит Либмана — Сакса, которая выявляется главным образом патоморфологически.

Поражение желудочно-кишечного тракта связано с вовлечением сосудов, часто возникает артериит мезентериальных сосудов, проявляющийся абдоминальным кризом, как правило, сочетающимся с другими признаками васкулита — ЦНС, почек и др. Одна из причин абдоминального криза — серозит (первичный перитонит), язвенное поражение желудка, кишечника, панкреатит. Может быть, поражение печени в виде гепатита иммунного генеза: при этом гепатомегалия варьирует от небольших размеров до весьма значительных; желтуха встречается редко, у 3-7%, повышение трансами-наз более закономерно и часто. Описана ишемия стенки желудка, кишечника с изъязвлением слизистой.

85

Морфологические изменения почечного поражения отмечаются почти у всех больных, клинические в 60-70% случаев. Волчаночный гломерулонефрит отличается выраженным морфологическим и клиническим полиморфизмом. Механизм его типичный иммуно-комплексный. Иммунные комплексы откладываются под эндотелием сосудов, в базальной мембране, под эпителием (на гломерулярной базальной мембране клубочка), что в значительной степени определяет степень морфологических изменений в клубочках и выраженность клинических проявлений.

С точки зрения клинической, выделяют следующие варианты волчаночного нефрита: неактивный (с минимальным мочевым синдромом), активный (с нефротическим синдромом, с выраженным мочевым синдромом, быстропрогрессирующий). Неактивный волчаночный нефрит проявляется персистирующей протеинурией, которая никак не отражается на самочувствии больного. При активных вариантах степень протеинурии увеличивается до уровня нефротического (однако редко достигает 3 г/л в сутки, чаще составляет 2,5-2,8 г/л), сочетается с гематурией, артериальной гипертонией, выраженными отеками до степени анасарки. При быстропрогрессирующем нефрите характерно снижение функции почек на фоне нефротического синдрома с артериальной гипертонией. Прогноз в этом случае крайне неблагоприятен. Особенностью нефротического синдрома при СКВ является небольшая суточная потеря белка, сочетание с гематурией, АГ, меньшая выраженность диспротеинемии, низкое содержание холестерина и липидов в сыворотке. В исходе, как правило, хроническая почечная недостаточность, которая часто является причиной смерти больных.

Поражение нервной системы в той или иной степени наблюдается практически у всех больных. В дебюте может быть астеновегетативный синдром: слабость, раздражительность, утомляемость, адинамия, нарушения сна, потливость. В целом изменения со стороны ЦНС при СКВ весьма многообразны.

Механизм развития нейропсихических расстройств весьма сложен. Одной из главных причин поражения ЦНС и наиболее грозной является поражение сосудов:

1.Васкулопатия с гиалинизацией, эндотелиальной пролиферацией.

2.Тромбозы и истинные васкулиты.

3.Инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга.

4.Непосредственное повреждение ткани мозга антителами, иммунными комплексами. Подобные изменения могут развиваться при возникновении антифосфолипидного синдрома в

связи с выработкой антител к фосфолипидам клеточных мембран.

Клинические проявления включают психотические нарушения, психические расстройства, судорожные припадки, головные боли (чаще мигрени). Иногда судорожный синдром и хорея предшествуют иным клиническим проявлениям СКВ за несколько лет. Психические нарушения разнообразны: депрессивные или маниакальные синдромы, органические мозговые синдромы, шизофреноподобный, включая кататонию. Обычно эти синдромы полностью обратимы под влиянием адекватной терапии, хотя и достаточно тяжелы по течению. Поражения черепных нервов сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми, пирамидными симптомами. Глазная симптоматика может развиться за несколько часов. Могут возникать полиневриты со снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями; изредка поперечный миелит с тазовыми расстройствами вследствие демиелинизации нервных волокон и ише-мического некроза, менингоэнцефалополирадикулит.

При лабораторном обследовании диагностическое значение имеет выявление LE-клеток, обнаруживаемых в 50-80% случаев. LE-клетки — фагоциты (полиморфно-ядерные лейкоциты), образование которых происходит в 2 этапа: вначале антинуклеарные антитела соединяются с ядрами этих клеток, затем происходит фагоцитоз опсонизированных ядер LE-клеток. Этот феномен может возникать в костном мозге, синовиальной жидкости, экссудате, сыворотке крови, где наиболее часто их и обнаруживают. Тем не менее, этот феномен не специфичен для СКВ. Основное значение имеет выявление антител к двуспиральной ДНК, а также антинуклеарный фактор — антитела к цельному ядру клетки, хотя последний тест также мало специфичен для СКВ. Значение имеют его высокие титры (от 1:100). У большинства больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы в повышенном титре, ревматоидный фактор в низких титрах. Обнаруживается гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ, снижение уровня комплемента и его компонентов, повышение уровня иммуноглобулинов. Анемия нормо - или гипо-хромная отмечается практически у всех больных, при высокой активности гемолитическая, кумбс-положительная. Лейкопения и тромбопитопения связаны с иммунным разрушением клеток крови.

Нередко в сыворотке крови больных СКВ выявляют еолчаночные антикоагулянты, что обуславливает ложно положительную реакцию Вассермана.

Диагностика СКВ складывается из комплекса клинических и лабораторных данных. Для постановки диагноза следует пользоваться критериями Американской ревматологической ассоциации

(1982 г.)

1.Эритема на щеках, скулах.

2.Дискоидная сыпь.

86

3.Фотосенсибилизация.

4.Язвы ротовой полости и носа (энантема).

5.Не эрозивный артрит.

6.Серозиты: плеврит или перикардит.

7.Персистирующая протеинурия > 0,5 г/сутки или изменения мочевого осадка.

8.Поражение ЦНС: судороги или психоз в отсутствии приема лекарств или метаболических

нарушений.

9. Гематологические нарушения:

•гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или

•лейкопения (менее 4 х109/л) или

•тромбоцитопения (менее 100 х 109/л); Ю.Иммунологические нарушения:

•LE-клетки или

•антитела к нативной ДНК в повышенном титре или

•присутствие антител к Sm-ядерному антигену или ложнопо-ложительная реакция Вассермана в течении 6 месяцев.

11. Антинуклеарныс антитела (повышение титра антиядерных антител в любое время в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Наличие четырех признаков делает диагноз достоверным.

Пример формулировки диагноза

Системная красная волчанка, острое течение, с поражением кожи (эритема лица, капилляриты кистей, люпус-хейлит), суставов (полиартрит), серозных оболочек (правосторонний экссудативный плеврит, перикардит), сердца (миокардит, СН 1 ст.), почек (активный нефрит с нефротическим синдромом и артериальной гипертонией), крови (гемолитическая анемия средней степени тяжести, лейкопения), лихорадка, активность 3 ст.

Дифференциальный диагноз проводится с другими системными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, саркоидозом, СПИДом.

Основными препаратами для лечения СКВ являются глюкокор-тикоиды, цитотоксические иммунодепрессанты (азатиоприн, цикло-фосфамид), а также аминохинолиновые производные (хлорохин и гидроксих лорохин).

При тяжелой органной патологии, высокой степени активности ежедневная доза ГК должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе. Например, общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежедневной дозе 35 мг в течение трех месяцев, а к 15 мг — лишь еще через полгода.

Внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мт/сут) и 1000 мг циклофосфана в течение короткого периода (3-5 дней) с успехом применяется в крайне тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз, поражение ЦНС).

Из цитотоксических иммунодепрессантов чаще всего применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид). Возможно применение циклоспорина А, метотрексата.

Аминохинолиновые производные и НПВС служат основными препаратами в лечения больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитоста-тиков для поддержания ремиссии. Обычно используют делагил (0,25-0,5 г/сут) или плаквенил (0,2-0,4 г/сут) длительно, на протяжении многих лет.

Применение α- и γ-интерферона по различным схемам (ежедневные инъекции в течение 3 нед, а затем дважды в неделю в течение 2 мес.) является достаточно эффективной дополнительной терапией в отдельных случаях СКВ, особенно при присоединении бактериальной или вирусной инфекции. Эффективны лишь длительные курсы: 3-6 мес. и более.

В последнее десятилетие получили признание экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфосорбция, иммуносорбция.

Применение этих методов, называемых еще эфферентными, основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ: медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, различных антител и др., разгрузке системы мононуклеа-ров. Процедура проводится на фоне приема кортикостероидов и ци-тостатиков. Применение экстракорпоральной терапии открывает новые возможности снижения высокой активности болезни и предупреждения ее прогрессирования в результате воздействия на иммунопатологический процесс.

Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологическими методами воздействия: моноклональные антитела, внутривенные иммуноглобулины, которые направлены на подавление синтеза антител к ДНК, также способны вызвать клиническую ремиссию.

Прогноз существенно изменился с разработкой методов лечения. В докортикостероидную эру 5-летняя выживаемость составляла 26%, 10-летняя — менее 16%. При адекватной кортикостероид-ной

87

терапии 10-летняя выживаемость больных люпус-нефритом увеличилась до 68%, при сочетании с иммунодепрессантами — до 84%. При комбинированной терапии: экстракорпоральные методы в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфаном удается достигнуть хорошего результата у 93% больных. К прогностически неблагоприятным факторам относится возраст начала заболевания (14-24 года), вовлечение в процесс почек и ЦНС в ранних стадиях болезни, гематологический криз с упорной тромбоцитопенией.

Профилактика заключается в предупреждении избыточной инсоляции, отказе от необоснованного приема лекарственных препаратов, провоцирующих развитие СКВ, особенно у лиц высокой степени родства с больными.

Остеоартроз

Остеоартроз (остеоартрит) — гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок капсулы и периартикулярных мышц.

Остеоартроз является одним из наиболее древних болезней человека и животных. Ранее этот процесс вообще болезнью не считался, говорили лишь о «постарении хряща» с возрастом. Это было связано с тем, что потеря хряща при остеоартрозе происходит главным образом вследствие дегенеративных

идеструктивных изменений. Лишь с 1911 года остеоартроз официально признан как заболевание.

Впоследние годы подчеркивается значительная роль воспалительных процессов в развитии и прогрессировании артроза. Поэтому все чаще эту патологию обозначают не как «остеоартроз», а как «остеоартрит», подчеркивая важную роль воспалительного компонента. Кроме того, употребляются термины болезнь дегенерации суставов, гипертрофический артрит, генерализованный артрит (синдром Келлгрена).

Остеоартроз самое распространенное заболевание суставов, клинические симптомы которого отмечаются у 20% населения земного шара. С возрастом его частота может достигать 60-80%. На его долю приходится 60-70% всех заболеваний и до 80% всех болезней суставов. В популяции распространенность ОА составляет 6,43%, после 45 лет— 3,9%, старше 50 лет— 27,1%, старше 60 лет — 97%.

Страдают одинаково часто мужчины и женщины, исключая артроз тазобедренного сустава — это привилегия мужчин, артрозом же коленных суставов и дистальных межфаланговых суставов кистей болеют преимущественно женщины. Преобладающий возраст — 40-60 лет.

Воснове этиологии остеоартроза лежит поражение хрящевой ткани, которой окружены суставные концы костей и которая помогает им скользить. Главная функция хряща — адаптация сустава к механическим воздействиям (сжатие при нагрузке и восстановление при ее снятии). Хрящ помогает при скольжении костей, смягчая толчки и удары друг о друга.

Таким образом, для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы 2 условия: а) биологическое — нормальный метаболизм хряща;

б) механическое — нормальная конгруэнтность суставных поверхностей и адекватная механическая нагрузка.

Можно выделить следующие причины развития остеоартроза.

Основной из них является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща и его возможностью сопротивляться этой нагрузке.

Подобная ситуация создается прежде всего при наличии механической перегрузки сустава: при тяжелой физической работе с часто повторяющимися стереотипными движениями, нагружающими одни и те же суставы. Например, так развивается артроз плечевого сустава у кузнеца, лучезапястного — у маляра, тазобедренных и коленных — у танцоров. Чрезмерная спортивная нагрузка, ожирение также ведут к перегрузке суставов. Длительное существование этого несоответствия и приводит, в конце концов, к дегенерации и деструкции хряща.

Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, — факторы, приводящие к нарушению нормальной конгруэнтности суставных поверхностей здорового хряща, которые возникают при врожденных аномалиях костей и суставов (дисплазип бедра, варусной и вальгусной деформации коленных суставов, кифозе, сколиозе, плоскостопии, гипермобильности суставов).

Результатом является неравномерность распределения нагрузки, падающей на суставы, на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. Это создает условия для повреждения хряща.

Часто нагрузка остается нормальной, но меняются свойства самого хряща, что делает его менее устойчивым к обычной физической нагрузке. К этому приводят нарушения субхондрального

88

кровообращения, предшествующие артриты, гемартроз, метаболические нарушения (подагра, охроноз, гемохроматоз, др.), сахарный диабет, акромегалия.

В настоящее время выделяют следующие факторы риска остео-артроза:

1.Генетические: женский пол, дефекты коллагена II типа, врожденные заболевания костей и

суставов.

2.Приобретенные: пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (менискэкто-мия).

3.Факторы внешней среды: избыточная нагрузка на суставы, травмы и др.

К факторам, определяющим развитие остеоартроза, в настоящее время относят:

1.Внешние воздействия (травма, др.).

2.Избыточную нагрузку на сустав.

3.Обычную нагрузку при наличии первичных патологических изменений хряща, костей, синовиальной оболочки, связок, мышц сустава.

Таким образом, среди многочисленных этиологических факторов возникновения ОА наибольшее значение придается общим конституциональным (старение, пол, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) и местным неблагоприятным механическим факторам (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка и др.). Важную роль играют генетические факторы, что подтверждается высоким индексом наследования заболевания (0,39-0,65 среди близнецов) независимо от предрасполагающих факторов внешней среды или демографических особенностей.

Патогенетическую основу остеоартроза составляет поражение хрящевой ткани сустава, которой окружены суставные концы костей. Хрящ— прекрасный амортизатор, но толщина его 1-2 мм, а этого мало для зашиты сустава. Поэтому дополнительными амортизаторами служат субхондральная кость и околосуставные мышцы.

Хрящ состоит из двух основных элементов: соединительно-тканного матрикса и хондроцитов. Матрикс обеспечивает уникальные адаптационные свойства хряща. Он представлен

коллагеновыми волокнами (главным образом II типа) и протеогликанами — макромолекулами, которые синтезируются хондроцитами. Они связывают воду и обеспечивают ее диффузию, что определяет тургор хряща. Около 90% протеогликанов представлены аггреканом, имеющем своем составе цепи хондроитинсулъфата, кератан сульфата и гиалуроновой кислоты. Проте-огликановые цепи переплетаются с волокнами коллагена и образуют плотную трехмерную структуру, обеспечивающую прочность хряща.

Хондроциты — клетки, регулирующие анаболизм и деградацию аггрегакана. Хрящ содержит матриксные металлопротеиназы, синтезируемые хондроцитами, которые расщепляют компоненты внеклеточного матрикса.

В норме хрящ обновляется за счет каскада реакций, запускаемых ИЛ-1: цитокина, вырабатываемого макрофагами и хондроцитами. При его воздействии увеличивается секреция матриксных металлопротеиназ и тканевого активатора плазминогена, начинаются процессы деградации аггрекана, расщепление коллагена. В низких концентрациях ИЛ-1 тормозит регенерацию матрикса. Но не только действие цитокинов регулирует нормальный метаболизм хряща: статические и длительные нагрузки угнетают синтез гликопротеидов и белка, а относительно кратковременные нагрузки могут стимулировать биосинтез матрикса. В норме процессы синтеза и разрушения этих веществ находятся в сбалансированном состоянии.

Под влиянием различных факторов, называемых в настоящее время факторами риска остеоартроза, наблюдается нарушение «биологического» условия нормального функционирования хряща. Развивается сдвиг процессов в сторону преобладания катаболиче-ских. Хондроциты начинают выделять повышенное количество «провоспалительных» цитокинов — ИЛ-1 и фактора некроза опухоли, что заставляет сами же хондроциты синтезировать протеолитические ферменты (протеиназы). Процесс этот универсален, независимо от того, какие факторы стимулировали синтез и секрецию этих веществ.

Протеолитические ферменты вызывают повышенную деградацию коллагена и протеогликанов хряща. В этих условиях проявляется компенсаторная высокая синтетическая активность хондроци-тов, направленная на восстановление убыли матрикса и протеогликанов. Последние, однако, являются неполноценными и нестабильными вследствие недостатка хондроитинсульфата, неспособны агрегироваться, в силу чего легко покидают коллагеновый матрикс, уменьшая его прочность. С другой стороны, хондроциты наряду с нормальным коллагеном II типа, начинают продуцировать аномальный короткий коллаген I типа, неспособный к образованию фибрилл. Повышенная синтетическая активность хондроцитов, хоть и неполноценная, может приводить к повышению концентрации про-теогликанов и утолщению хряща. Это может годами поддерживает хрящ в функциональном состоянии. Однако регенерировавшая ткань не так устойчива к нагрузкам, в итоге процесс прогрессирует, что приводит к дальнейшему повреждению хряща.

В последние годы обнаружено, что хондроциты при остеоартро-зе выделяют (экспрессируют) фермент циклооксигеназу-2, который вызывает синтез простагландинов, запускающих местную

89

воспалительную реакцию, так называемый реактивный синовит, что усугубляет нарушения, происходящие в хряще.

Изменение основного вещества хряща приводит к разволокне-нию и расщеплению матрикса, уменьшению его гидрофильности. В результате этих процессов происходит превращение хряща в хондроидную ткань со сниженной способностью к растяжению, компрессии и склонностью к оссификации. Для компенсаторного перераспределения механической нагрузки вследствие гибели хряща хондроидная ткань разрастается по краям суставной поверхности.

С точки зрения ранее существовавшей «механической» теории патогенеза ОА, постоянно повышенное давление на сустав приводит к разрыву коллагеновой сети в поверхностном слое хряща с образованием глубоких трещин и диффузией протеогликанов сквозь поврежденную ткань, что приводит к развитию вторичной протеог-ликановой недостаточности.

Вразвитии остеоартроза большое значение имеет нарушение микроциркуляции в суставных тканях,

впервую очередь в субхонд-ральной кости. Развивается ишемия, венозная гиперемия со стороны подлежащей к хрящу кости, нарушается питание хряща и это усугубляет дегенеративные изменения последнего.

Остеоартроз — болезнь не только хряща, а всех тканей синовиального сустава. Более того, предполагается, что суставной хрящ вообще является «невинным свидетелем» (P. Dieppe), а центральное место в процессе занимает первичная патология субхондральной кости, стимулирующая изменения в хряще и остальных тканях сустава.

Патоморфологические изменения суставных тканей при остео-артрозе начинаются с возникновения неравномерности поверхности суставного хряща. Он делается сухим, мутным, теряет свою упругость и эластичность. Далее происходит его разволокнение, растрескивание и изъязвление с обнажением подлежащей субхонд-рольной кости отделением фрагментов, которые переходят в суставную полость, образуя свободные тела — суставные мыши. Местами хрящ обызвествляется.

Первоначально эти изменения происходят в зоне наибольшей нагрузки. В результате повышенного давления субхондральная поверхность кости отшлифовывается, уплотняется, развивается суб-хондральный остеосклероз. В этой области обнаруживается артериальная ишемия и венозный стаз, что приводит к образованию костных кист — округлых дефектов костной ткани, некоторые из которых могут вскрываться внутрь суставной поверхности.

Одновременно в периферических участках сустава с лучшей вас-куляризацией измененный хрящ — хондроидная ткань разрастается по краям суставной поверхности, окостеневает и превращается в

остеофиты.

Аналогичные изменения развиваются параллельно и в других структурах сустава. Поэтому основные морфологические изменения при ОА включают тотальное поражение всех суставных структур:

• хрящ— дегенеративные изменения (истончение, потеря эластичности, разволокнение)

• синовиальная оболочка — синовит, гиперплазия

• кость — остеосклероз, субхондральные кисты, остеофиты

• связки и сухожилия — фиброзиты, тендовагиниты, капсулит

• мышцы — атрофия

• околосуставные сумки — бурситы.

Таким образом, в поздней стадии остеоартроза фиброзно-склеро-тические изменения касаются всего пораженного сустава, что в итоге приводит к потере функции сустава.

Классификация остеоартроза в соответствие с МКБ-10 отнесена в рубрики М15 — М19. М15 — Полиартроз.

М16 — Коксартроз (артроз тазобедренного сустава). M17 — Гонартроз (артроз коленного сустава). M18 — Артроз первого запястно-пястного сустава. М19 — Другие артрозы.

Внашей стране традиционно используется классификация ос-теоартроза Астапенко М. Г. и Беневоленской Л. И. (1984), согласно которой выделяют:

1. Патогенетические варианты.

1.1. Первичный (идиопатический) — развивается на здоровом до этого хряще.

1.2. Вторичный — происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща после травм, инфекций, артрита и т. д.

2. Преимущественная локализация. 2.1. Тазобедренные суставы.

2.2. Коленные суставы. 2.3. Геберденовские узелки. 2.4. Бушаровские узелки.

90