3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Фасции,_топография_и_клетчаточные_пространства_головы_и_шеи_Николенко

Втреугольнике располагаются подчелюстная железа, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. В треугольнике выделяют trigonum linguale Pirogowi, язычный треугольник Пирогова, в пределах которого проходит язычная артерия; его границами являются задний край челюстно-подъязычной мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычный нерв.

2. Trigonum submentale, подподбородочный треугольник (непарный).

Границы: передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц и тело подъязычной кости.

3. Trigonum caroticum, сонный треугольник.

Границы: заднее брюшко двубрюшной мышцы, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Втреугольнике общая сонная артерия разделяется на внутреннюю

инаружную сонные артерии, проходят внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.

4. Trigonum omotracheale, лопаточно-трахеальный треугольник. Границы: верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, пе-

редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединная линия шеи. На треугольник проецируются общая сонная артерия, позвоночные артерия и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные шейные нервы, нижний гортанный нерв, шейная петля.

II. Regio sternocleidomastoidea, грудино-ключично-сосцевидная область, соответствует проекции одноименной мышцы.

43

III. Regio cervicalis (colli) lateralis, боковая область шеи, или боко-

вой треугольник шеи.

Границы: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латеральный край трапециевидной мышцы, ключица. В треугольнике располагаются подключичные артерия и вена, плечевое сплетение.

Боковая область шеи включает в себя два треугольника.

1. Trigonum omoclaviculare, лопаточно-ключичный треугольник. Границы: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, ключица. Треугольник соответствует fossa supraclavicularis major, большой надключичной ямке. Fossa supraclavicularis minor, малая надключичная ямка, располагается между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

2. Trigonum omotrapezoideum, лопаточно-трапециевидный треугольник.

Границы: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латеральный край трапециевидной мышцы.

Fossa retromandibularis, занижнечелюстная ямка.

Границы: задний край ветви нижней челюсти и ее мыщелковый отросток, сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В ямке располагаются околоушная железа, лицевой нерв, ветви наружной сонной артерии, занижнечелюстная вена, лимфатические узлы.

IV. Regio cervicalis (colli) posterior, задняя область шеи (regio nuchae, выйная область).

44

Границы: верхняя выйная линия затылочной кости, латеральные края трапециевидных мышц, линия, соединяющая акромиальные отростки лопаток через остистый отросток VII шейного позвонка.

Задняя срединная линия делит область на правую и левую части.

Фасции и клетчаточные пространства шеи

Впереднем отделе шеи фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружая мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки.

ВМеждународной анатомической номенклатуре (PNA) выделяют три листка единой фасции шеи, fascia cervicalis.

Lamina superficialis, поверхностный листок покрывает область шеи со всех сторон и образует влагалища для грудино-ключично- сосцевидных и трапециевидных мышц.

Lamina pretrachealis, предтрахеальный листок (aponeurosis omoclavicularis – лопаточно-ключичный апоневроз), трапециевидной формы (парус Рише), прикрепляется к подъязычной кости, задней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам – к лопаточноподъязычным мышцам, для которых образует влагалище.

Lamina prevertebralis, предпозвоночный листок, прикрепляется к основанию черепа, поперечным отросткам шейных позвонков, образует влагалища для предпозвоночных мышц, лестничных мышц, плечевого сплетения, подключичных артерии и вены.

45

Т а б л и ц а

Классификация фасций шеи

Мы предлагаем описание фасций шеи по наиболее распространенной классификации В.Н. Шевкуненко, который выделяет на шее пять фасциальных листков (рис. 11).

1.Первый листок – fascia colli superficialis, поверхностная фасция шеи, находится непосредственно под кожей, образует футляр для подкожной мышцы, platysma, срастается с кожей и вместе с подкожной клетчаткой очень подвижна по отношению к более глубоко лежащим образованиям. Поверхностная фасция распространяется за пределы границ шеи на лицо и грудную клетку, где образует связку, поддерживающую молочную железу.

46

Рис. 11. Фасции шеи на поперечном срезе (схема по Лубоцкому Д.Н. с изменениями):

1) поверхностная фасция шеи, 2) поверхностная пластинка собственной фасции шеи, 3) глубокая пластинка собственной фасции шеи, 4) париетальный листок внутришейной фасции, 5) висцеральный листок внутришейной фасции, 6) сосуды шеи, 7) блуждающий нерв, 8) симпатический ствол, 9) предпозвоночная фасция, 10) позвоночные сосуды, 11) выйная связка, 12) трапециевидная мышца, 13) остистый отросток, 14, 15) лестничные мышцы, 16) длинная мышца шеи, 17) грудиноключично сосцевидная мышца, 18) глотка, 19) лопаточно-подъязычная мышца, 20) подкожная мышца, 21) щитовидная железа, 22) гортань, 23) грудиноподъязычная и грудино-щитовидная мышцы, 24) претрахеальное пространство шеи, 25) надгрудинное межапоневротическое пространство, 26) сагиттальная соединительнотканная перегородка позадиорганного пространства, 27) предпозвоночное пространство, 28) глоточно-позвоночные фасциальные отроги.

47

2.Глубже расположена fascia colli propria, собственная фасция шеи,

которая выше и ниже подъязычной кости делится на два листка. Выше подъязычной кости листки не имеют специальных названий, они прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям тела нижней челюсти, образуя капсулу подчелюстной железы. Ниже подъязычной кости собственная фасция делится на поверхностную и глубокую пластинки, образуя вторую и третью фасции шеи.

Поверхностная пластинка собственной фасции шеи, lamina superficialis f. сolli propriae, рассматривается как второй листок, она начинается от остистых отростков шейных позвонков, охватив трапециевидную мышцу, соединяет оба листка у ее наружного края, отдает фасциальные отроги к поперечным отросткам шейных позвонков и продолжается кпереди. У заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы фасция вновь расщепляется, охватывает мышцу и, вновь соединившись у переднего ее края, продолжается на противоположную сторону. Внизу второй листок прикрепляется к передним краям рукоятки грудины и ключицы, а сзади вместе с трапециевидной мышцей уходит к лопатке и позвоночнику. Вверху фасция прикрепляется к телу подъязычной кости.

3.Третий листок – lamina profunda f. сolli propria, глубокая пла-

стинка собственной фасции шеи, или лопаточно-ключичный апо-

невроз, aponeurosus omoclavicularis, расположен между лопаточноподъязычными мышцами с боков и подъязычной костью сверху. Снизу он прикрепляется к задним поверхностям рукоятки грудины и ключицы и по форме напоминает трапецию, поэтому носит название "шейный парус" (Рише). Фасция образует влагалище для: грудино-щитовидной, щитовидно-подъязычной, грудиноподъязычной и лопаточно-подъязычной мышц.

48

Спереди и сверху второй и третий листки срастаются и образуют по срединной линии белую линию шеи, linea alba, но не на всем протяжении шеи, а не доходя до грудины примерно на 3 см. Выше грудины листки не сращены, и пространство между ними называ-

ется надгрудинное межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale, в нем залегают венозная дуга, arcus venosus juguli, и жировая клетчатка (рис. 13). Это пространство через имеющиеся в нижнебоковых отделах отверстия продолжается в слепые карманы, расположенные позади нижних отделов грудино-ключично-сосцевидных мышц – recessus lateralis (saccus caecus retrosternocleidomastoideus, или груберовские мешки).

4.Четвертый листок – fascia endocervicalis, внутришейная фасция,

окружает органы и делится на висцеральный и париетальный листки. Первый – окутывает гортань и трахею, глотку и пищевод, щитовидную и паращитовидную железы. Второй – покрывает их спереди и с боков и образует влагалище для сосудисто-нервного пуч-

ка, сосудисто-нервную щель, spatium vasoneurorum, (сонное влага-

лище), состоящего из обшей сонной артерии и ее ветвей, внутренней яремной вены, блуждающего нерва, глубоких лимфатических сосудов и узлов и ansa cervicalis.

Между париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции впереди гортани и трахеи расположено предвисцеральное пространство, spatium previscerale, где наиболее выражено прет-

рахеальное пространство, spatium pretracheale.

5.Пятый листок – fascia prevertebralis, предпозвоночная фасция, по-

крывает глубокие мышцы шеи, образуя для боковых и предпозвоночных мышц футляры и ограничивает замкнутое предпозвоночное пространство.

49

Внутришейная и предпозвоночная фасции ограничивают около-

глоточные (парафарингеальные) пространства, spatium parapharyngeale. На уровне верхнего отдела глотки они ограничены основанием черепа, висцеральной щёчно-глоточной фасцией, покрывающей стенки глотки и фасциальными футлярами окружающих глотку образований (рис.12).

Окологлоточные пространства подразделяются на позадивисцеральное или позадиглоточное (заглоточное) и боковые окологлоточ-

ные пространства. Заглоточное (позадиглоточное) пространство, spatium retropharyngeale, ограничено спереди задней стенкой глотки с окружающим ее висцеральным листком внутришейной фасции и боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами (Шарпи), идущими от задне-боковых стенок глотки к поперечным отросткам шейных позвонков. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция.

Рис. 12. Схема клетчаточных пространств переднего отдела шеи на горизонтальном срезе (по Холленсхэду с изменениями):

50

1) поверхностный листок собственной фасции шеи, 2) переднебоковое предвисцеральное пространство, 3) ретровисцеральное пространство, 4) глубокий листок собственной фасции шеи, 5) фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, 6) глоточно-позвоночные фасциальные отроги, разделяющие переднебоковые и ретровисцеральные клетчаточные пространства, 7) сагиттальная соединительнотканная перегородка, разделяющая заглоточное пространство.

Рис. 13. Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (схемы по Елизаровскому С.И., Калашникову Р.Н.):

1) грудино-ключично сосцевидная мышца, 2) трапециевидная мышца, 3) лопаточ- но-подъязычная мышца, 4) ключица, 5) боковые карманы, 6) надгрудинное межапоневротическое пространство.

51

Сагиттальная соединительнотканная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и предпозвоночной фасции. Эта перегородка разделяет верхний отдел заглоточного пространства на две половины, чем объясняется локализация заглоточных абсцессов справа или слева от срединной линии.

В заглоточном пространстве располагаются заглоточные лимфоузлы, к которым оттекает лимфа от стенок носовой полости, нёбных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Боковые окологлоточные пространства, spatia parapharyngeales laterales, ограничены боковыми стенками глотки с расположенными на них со стороны полости глотки нёбными миндалинами; снаружи – околоушными железами, медиальными крыловидными мышцами и межкрыловидными фасциями; сзади – боковыми глоточнопозвоночными фасциальными отрогами. Внизу эти пространства достигают подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяет их от подчелюстных желез.

Окологлоточные пространства мышцами и фасциями, идущими от шиловидных отростков к языку, глотке и подъязычной кости

(m.stiloglossus, m.stilopharyngeus, m.stilohyoideus) в косо-фронтальном направлении, делятся на передние и задние отделы. Этот пучок получил название "анатомический букет", или шило-диафрагма.

Жировая ткань, расположенная в передних отделах окологлоточных пространств, продолжается в ложе околоушной железы через дефект в ее фасциальной капсуле, в связи с чем гнойновоспалительные заболевания околоушной железы могут осложняться гнойными окологлоточными процессами. Эти пространства книзу широко сообщаются с поднижнечелюстными пространствами. Верх-

52