3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Фасции,_топография_и_клетчаточные_пространства_головы_и_шеи_Николенко

ющий расположению носо-слезного канала. Верхнечелюстная расщелина расположена высоко под глазничной стенкой, сзади от выступа носо-слезного канала. Величина отверстия от 2 до 19 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину.

Варианты строения верхнечелюстной пазухи обусловлены степенью пневматизации кости и развитием бухт: лобной, скуловой, альвеолярной, нёбной, прелакримальной. Полное отсутствие пазухи встречается редко. Может быть сужение пазухи, при одностороннем сужении наблюдается асимметрия лица. Пазуха может быть разделена перегородками на отдельные камеры, что осложняет лечение гайморита.

У новорожденных размеры пазухи составляют 3 x 4 x 7 мм, в возрасте одного года ее размеры составляют около 8-18 мм в длину, 2-4 мм – в высоту и 2-10 мм – в ширину. К возрасту 2-2,5 года высота верхнечелюстной пазухи увеличивается до 12 мм. Пневматизация ее связана со структурными перестройками, связанными с прорезыванием зубов и рече-жевательной функцией. Передняя и нижняя стенки пазухи очень узкие. К нижней стенке примыкают зачатки зубов молочного и постоянного зубных рядов. С 4-5 лет начинается интенсивный рост пазухи. В 6-13 лет (период смены зубов) наблюдаются медленный равномерный рост стенок и увеличение объема пазухи. К 1415 годам практически заканчивается ее рост, но окончательную форму она принимает после прорезывания зуба мудрости.

Ячейки решетчатого лабиринта, cellulae ethmoidales, в ко-

личестве 8-16 небольших костных полостей, выстланных изнутри слизистой оболочкой с эпителием респираторного типа. Медиально ячейки открываются в верхний и средний носовые ходы, латерально - прикрыты тонкой глазничной пластинкой. Одна из самых больших ячеек

23

– пузырек, bulla ethmoidalis, открывается в средний носовой ход. При обширной пневматизации костей, ячейки лабиринта могут распространяться в лобный отросток верхней челюсти, в тело и малые крылья клиновидной кости, а также в полость передней черепной ямки.

В эмбриональном периоде ячейки лабиринта развиваются из переднего отдела среднего носового хода. У новорожденных это мелкие, неправильной формы полости. Наиболее интенсивный рост ячеек наблюдается в первые годы жизни. К 5-6-му году они почти полностью сформированы, и дальнейший их рост в основном продолжается за счет образования дополнительных бухт и истончения костных перегородок. Развитие решетчатых ячеек заканчивается к 12-14 годам.

Лобная пазуха, sinus frontalis, парная, находится в чешуе лоб-

ной кости. Размеры ее вариабельны: от полного ее отсутствия до значительных размеров, вплоть до распространения в глазничную часть кости, в малые крылья клиновидной кости, вверх – до лобных бугров, латерально – в скуловой отросток лобной кости.

Пазуха имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную. Передняя стенка наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя стенка тонкая отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка также очень тонкая. Средней своей частью она располагается над полостью носа, сообщаясь с ней через apertura sinus frontalis. Медиальная стенка отделяет правую и левую пазухи друг от друга.

Полость каждой из обеих лобных пазух сравнивают с трехгранной пирамидой, вершина которой обращена кверху. Основанием пирамиды является глазничная стенка пазухи; различают также переднюю (лицевую), заднюю (мозговую) стенки и внутреннюю (межпазушную)

– перегородку.

24

В среднем высота лобных пазух составляет 21-23 мм, глубина – 24-26 мм. Средний объем пазух равен 5 мл, но может и достигать 82 мл (при избыточной пневматизации лобной кости).

Отсутствие лобных пазух встречается достаточно редко (у 1% людей отсутствует одна лобная пазуха, а у 5% – обе).

Существует анатомический вариант лобной пазухи, когда наблюдается смещение перегородки – "опасная лобная кость" и при операциях по поводу фронтита может быть повреждение задней стенки пазухи и твердой мозговой оболочки. Так как глазничная стенка пазухи тонкая, то фронтит может осложняться гнойно-воспалительными процессами глазницы. Лобная пазуха может иметь ячеистое строение за счет перегородок.

Уноворожденных лобных пазух практически нет. Они появляются

кконцу первого года жизни. К четырем годам размеры пазухи могут достигать в ширину 11-16 мм, в высоту – 14-18 мм, в глубину – 5-6 мм. Рост размеров пазухи обычно бывает несимметричным, к семи годам она достигает достаточных размеров.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле

клиновидной кости, разделена перегородкой на правую и левую половины. Средний объем пазухи равен 5-6 мм в длину, 8-26 мм – в ширину, 10-26 мм – в высоту. Иногда встречаются гигантские пазухи. Передняя стенка пазухи называется хирургической, здесь находятся устья пазухи, расположение и размеры которых вариабельны. Верхняя стенка (крыша) может иметь разную толщину (от 6-7 мм до толщины папиросной бумаги). На ней находятся зрительные каналы и турецкое седло. Нижняя стенка отделяет клиновидную пазуху от носовой полости и носоглотки (толщиной в среднем 12 мм). Задняя стенка пазухи

25

граничит с задней черепной ямкой. Боковая стенка отделяет клиновидную пазуху от глазницы и средней черепной ямки.

У новорожденных клиновидная пазуха имеет вид небольшой ямки на латеральной стенке носа. До 12-14 лет пневматизации подвергается нижняя часть пазухи, затем она распространяется в сторону турецкого седла. Правая и левая пазухи растут неравномерно.

Область рта

Область рта включает в себя губы и полость рта.

Губы рта, labia oris (греч.chelion).

Ротовое отверстие, или ротовая щель, rima oris ограничена губами: верхней и нижней. При сомкнутых губах ротовое отверстие закрыто и имеет линейную форму, открытый рот – округлый (рис. 6).

Длина ротовой щели – 6-8 см. По бокам губы образуют спайки, comissurae labiorum, место соединения губ называется угол рта, angulus oris.

Верхняя губа, labium superius, ограничена: сверху – основанием носа, по бокам – носо-губной бороздой, sulcus nasolabialis, снизу – ротовой щелью.

Верхнюю губу разделяют на три отдела, два боковых и средний, или губной желобок.

Губной желобок, philtrum, заканчивается губным бугорком, tuberculum labii superioris, который лучше выражен у детей и женщин.

Снаружи губа покрыта кожей. Кожа губ тонкая, покрыта волосами пушковыми у женщин и длинными у мужчин, которые называются усы, mystax, содержит сальные и потовые железы. Кожа верхней губы по линии, названной образно "линией Купидона", переходит в промежуточную часть, pars intermedia. В промежуточной части губы исче-

26

зают волосы и потовые железы, но сохраняются сальные железы, под эпителием поверхностно залегают кровеносные капилляры, вследствие чего промежуточная часть более ярко окрашена и получила название красной каймы губ. Красная кайма губ без резких границ переходит в слизистую часть губы на внутренней ее стороне.

Рис.6. Область рта, границы верхней и нижней губы (по Кишш Сентаготаи с изменениями):

1) спинка носа, 2) кончик носа, 3) отверстие носа, 4) губной бугорок, 5) боковая часть губы, 6) ротовая щель, 7) щека, 8) угол рта, 9) подбородок, 10) подбородоч- но-губная борозда, 11) промежуточная часть нижней губы, 12) губно-краевая борозда, 13) угол рта, 14) «линия Купидона», 15) промежуточная часть верхней губы, 16) носо-губная борозда, 17) желобок, 18) отверстие носа, 19) крыло носа.

Нижняя губа, labium inferius, расположена ниже ротовой щели, ограничена с боков продолжением носо-губной борозды в губно-

27

краевую, sulcus labiomarginalis, которая становится выраженной в пожилом возрасте. От подбородка нижнюю губу отделяет подбородоч- но-губная борозда, sulcus mentolabialis. Кожа нижней губы, щёк и подбородка покрыта у мужчин волосами – борода, barba. Граница кожной и промежуточной частей на нижней губе имеет полулунную форму; красная кайма нижней губы, так же как и верхней, переходит в слизистую часть в полость рта.

Подкожная клетчатка связывает кожу с мышцами, расположенными вокруг ротового отверстия и составляющими основу губ. В подслизистой клетчатке располагаются слизистые железы, артерии, вены и нервы. За счет наличия в подслизистом слое большого количества малых слюнных желез поверхность слизистой бугорчатая. Если приподнять верхнюю губу и оттянуть нижнюю, по средней линии видны складки слизистой оболочки, которые называются уздечками губ, frenulum.

Форма и величина губ зависят от возраста, пола, а также имеют индивидуальные и расовые черты строения (рис. 7.)

Рис. 7. Область рта новорожденного (по КишшСентаготаи):

1) носо-губная борозда,

2) желобок,

3) боковая часть губы,

4) губной бугорок,

5) слизистая оболочка губы,

6) промежуточная часть нижней губы,

7) губно-подбородочная борозда,

8) подбородок,

9) угол рта,

28

10) «линия Купидона».

Значительное увеличение губ называется – macrochelia, уменьшение – microchelia. Выпяченные губы называются – prochelia, прямые

– ortochelia, запавшие – opistochelia. Укорочение верхней губы называется brachichelia. Возможно увеличение или уменьшение ротового отверстия – соответственно macroet microstomia. Кожа губ мало подвижна, так как она сращена с подлежащим мышечным слоем. Слизистая оболочка от мышечного слоя отделена рыхлой клетчаткой.

Мышечный слой представлен круговой мышцей рта, m.orbicularis oris, которая делится на губную и краевую части. Первая находится в пределах красной каймы, вторая - в части губы, покрытой кожей (лицевая часть). Губная часть – это циркулярные мышечные волокна – сфинктер. Лицевая часть сформирована круговыми волокнами с пучками мышц, расположенных радиально: мышца, поднимающая верх-

нюю губу и крыло носа, m.levator labii superioris et alae nasi; малая и большая скуловые мышцы, m.zygomaticus major et minor; мышца, поднимающая угол рта, m.levator anguli oris; мышца, опускающая угол рта, m.depressor anguli oris; щёчная мышца, m.buccinator; подкожная мышца, platysma. В толще губ проходят ветви лицевой артерии: верхняя и нижняя артерии губ и одноименные вены.

Полость рта подразделяется на два отдела – преддверие рта, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavitas oris propria.

Преддверие рта при сомкнутых зубах представляет собой вер-

тикальную щель, повторяющую форму зубных рядов. Она ограничена снаружи губами и щеками, изнутри зубами и деснами, сверху и снизу слизистая оболочка щёк и губ переходит на десны, образуя верхний и нижний своды преддверия.

29

При сомкнутых зубах преддверие сообщается с собственно полостью рта через межзубные и зазубные пространства, spatia interdentalia et spatia retrodentalia (щель позади последнего моляра). Когда рот открыт, обе полости соединяются в одну.

В преддверие полости рта, на слизистой щек, в верхний свод открываются протоки околоушных желез на уровне вторых верхних моляров, а также множество малых слюнных желез слизистой оболочки губ, щёк, десен.

Собственно полость рта при сомкнутых зубах представляет собой полость, ограниченную сверху нёбом, спереди и с боков – зубами и деснами, снизу – дном полости рта. Полость полностью занята языком, между ним и нёбом остается небольшая щель.

Нёбо, palatum, делят на твердое и мягкое, palatum durum et palatum molle. В основе твердого нёба лежит костное нёбо, состоящее из нёбных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок нёбных костей. Оно отделяет полость носа от полости рта, у него выделяют две поверхности: носовую и ротовую. Слизистая оболочка твердого нёба со стороны полости рта прочно сращена с надкостницей за исключением участков, соответствующих расположению на нёбе больших нёбных отверстий, где под слизистой расположен слой рыхлой клетчатки. Эти места называются нёбными ямочками, foviolae palatinae. Здесь из нёбного канала выходят нёбные артерии и нервы.

Поверхность твердого нёба неровная. В месте соединения нёбных отростков верхних челюстей образуется шов нёба, paphae palatini. Эта прослойка соединительной ткани с возрастом заменяется костной тканью, и к 35-45 годам сращение костного нёба заканчивается. Место соединения отростков может иметь вогнутый, выпуклый или гладкий рельеф. При выпуклой форме нёбного шва по середине нёба заметен

30

нёбный валик, torus palatinus, который заканчивается кпереди резцо-

вым сосочком, papilla incisiva.

Поперечный костный шов образуется от срастания задних краев нёбных отростков верхних челюстей с горизонтальными пластинами нёбных костей. Этот шов на нёбе не заметен.

Уноворожденных с двух сторон от нёбного шва в поперечном направлении расположены по 4-6 поперечных складки слизистой оболочки, plicae palatinae transversae, которые с возрастом исчезают.

В зависимости от строения верхней челюсти, высоты ее альвеолярного отростка, степени вогнутости твердого нёба образуется различной высоты свод или купол верхней стенки полости рта. Для определения формы нёба высчитываются широтно-высотный и широтнодлинотный нёбные указатели. Широтно-высотный указатель – это процентное отношение ширины нёба (расстояние между вторыми молярами) к высоте (расстояние от линии, соединяющей вторые моляры, до верхней точки нёба). У людей с долихокранной формой черепа свод нёба высокий, с брахикранной – плоский. Широтно-длинотный указатель – это процентное отношение ширины нёба к его длине.

Уноворожденных нёбо плоское, также как и у людей старческого возраста после потери зубов и атрофии альвеолярного отростка.

Непосредственным продолжением твердого нёба назад и вниз является мягкое нёбо, palatum molle; поскольку оно как бы свисает с твердого нёба, его называют нёбной занавеской, velum palatinum, которая заканчивается язычком, uvula. Мягкое нёбо состоит из фиброзного апоневроза с прикрепляющимися к нему мышцами. Все это заключено в дубликатуру слизистой оболочки, покрывающей мягкое нёбо сверху и снизу.

31

С двух сторон от язычка вниз к стенке глотки и языку идут так называемые нёбные дужки, которые представляют собой мышцы, покрытые слизистой оболочкой.

Передняя нёбно-язычная дужка, arcus palatoglossus, идет от нёба к задним отделам боковых поверхностей языка. Задняя, нёбноглоточная дужка, arcus palatopharyngeus, подходит к заднее-боковым отделам стенки глотки. Между дужками образуется углубление – миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, в ней лежит нёбная миндалина.

Мышцы, входящие в состав мягкого нёба поперечнополосатые, расположены так, чтобы равномерно растягивать его во все стороны.

Вниз – m.palatoglossus и palatopharyngeus, в стороны – m.tensor veli palatini, вверх – m.levator veli palatini et m.uvulae.

Мягкое нёбо у новорожденных состоит из двух половин, которые затем срастаются; язычок может быть раздвоен. Положение мягкого нёба горизонтальное.

Нижняя стенка полости рта или дно ротовой полости образована мягкими тканями, в основе которых расположены надподъязычные мышцы. Челюстно-подъязычная мышца, m.mylohyoideus, образует диафрагму рта, diaphragma oris. Изнутри дно ротовой полости выстлано слизистой оболочкой, за счет хорошо выраженной подслизистой основы, она подвижна и легко собирается в складки. Снаружи мышцы дна полости рта покрыты фасцией и кожей с подкожной клетчаткой.

Клетчаточные пространства дна полости рта

Надподъязычные мышцы создают межмышечные щели, лежащие выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы. Выше мышцы в подъязычном пространстве создается пять межмышечных щелей: срединная, наружные и боковые. Срединная межмышечная щель неполная, ограничена двумя подбородочно-язычными мышцами – это внутрен-

32