3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ
.pdf
кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.
Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечных узловых швов в поперечной к оси кишки направлении.
Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79):
1)внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;
2)наружный, серозно-мышечный - узловыми швами.
Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 2- 3 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости.
73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
Формирование культи кишки |
|
|
|
При создании |
боковых соустий предварительным |
эта- |
пом |
является формирование кишечных культей. |
Этот |
|
оперативный прием |
применяется в настоящее время все ре- |
||
же, |
так как методом |
выбора считается восстановление кишеч- |
|
ной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена.
Существует |
несколько |
методов |
формирования |
кишеч- |
|
ных культей: |
|
|
|
|
|
1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование |
культи с |
||||
помощью кисетного шва состоит из следующих этапов: |
|
||||
- раздавливание энтеротрибом |
кишки |
в |
попереч- |
||
ном направлении; |
|
|
|
|
|
- перевязка |
шелковой |
лигатурой кишки |
на |
пережа- |
|
том участке; |
|
|
|
|
|
- накладывание кисетного шва, |
отступя 1/2 см от ме- |
||||
ста перевязки; |
|
|
|
|
|
-пересечение кишки между двумя зажимами;
-выведение конца кишки, подлежащего удалению, из
брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой;
-прижигание культи йодной настойкой;
-погружение культи с затягиванием кисетного шва;
-накладывание Z – образного шва (необязательно).
Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену: 1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов;
2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи; 4 – формирование культи закончено.
2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов:
-кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму;
-окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой;
-накладывание на втором конце кишки серозномышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима;
-последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами;
- накладывание Z - образного шва |
поверх преды- |
дущей лигатуры. |
|
Рис.86. Формирование кишечной культи по Мойнигену.
3) по способу Мошковича (рис.87) - формирование культи накладыванием непрерывного или узлового шва над внедренным вглубь кишки зажимом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу. Состоит из следующих этапов:
-пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);
-внедрение зажима в просвет кишки;
-серозно-мышечный шов над зажимом по возможности на большей протяженности поперечного сечения кишки;
-снятие зажима;
-ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент.
При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.
4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками.
Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу.
5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва.
Состоит из следующих этапов:
- пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима;
- ушивание |
просвета кишки |
непрерывным |
кетгуто- |
|
вым, «скорняжным» швом; |
|
|
|
|
- погружение |
скорняжного |
шва |
с помощью |
погруж- |
ного серозно-мышечного непрерывного |
шва тонким шелком. |
|||
Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.
Формирование анастомозов.
Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец (рис.90,1) – прямое соединение концов полых органов с наложением двухили трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.
Анастомоз бок в бок (рис.90.2) – наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Анастомоз конец в бок (рис.90,3) применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.
Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).
При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее (например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок – конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илеотрансверзоанастомоз бок в конец – образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки с концом поперечной ободочной кишки.
Рис.90: 1 – конец в конец; 2 – бок в бок; 3 – конец в бок.
В клиниках госпитальной хирургии и общей хирургии ИГМА внедрен однорядный серо-серозномышечно- подслизистый шов (патент РФ № 2180531).
Рис.91. Схема однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва.
Формирование термино-терминальных желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом
Анастомозируемые сегменты предварительно прошиваются аппаратами УО-40 или на них накладываются кишечные жомы. Под жомом или линией скрепочного шва производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки до подслизистого слоя и смещение выделенного серозно-мышечного футляра на 4-5 мм. (Рис.92).
Рис.92. Рассечение и смещение серозно-мышечного футляра.
Двумя краевыми серозно-мышечными швами-держалками выполняется фиксация сегментов пищеварительной трубки. Производится наложение одного ряда узловых серо-cерозно- мышечноподслизистых швов на заднюю губу анастомоза с захватыванием интрамуральных сосудов подслизистого слоя и расположением узлов на серозной оболочке без вскрытия просвета полых органов.
Отступив на 0,8-0,9 см прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см. Через 0,3-0,4 см той же нитью дополнительным вколом захватывается серозный, мышечный и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя предполагаемой линии пересечения в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя.
После этого нить проводится в обратном порядке через заднюю стенку противолежащего анастомозируемого сегмента: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в край подслизистого слоя со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования задней губы, после чего поочередно затягиваются (Рис.93).
Рис.93. Формирование задней губы анастомоза.
Аналогично накладываются узловые серо-серозномышеч- ноподслизистые швы на переднюю стенку анастомоза: отступив на 0,8-0,9 см от края передней стенки прошивается серозномышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края культи. Затем той же нитью, отступив от края культи на 0,3-0,4 см прошивается серозный, мышечный и подслизистый слои, в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозномышечного слоя. После этого нить проводится в обратном по-
рядке через противолежащую анастомозируемую переднюю стенку: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в подслизистый слой со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования передней губы анастомоза. Следующим этапом производится отсечение дистальной и проксимальной культей в пределах подслизисто-слизистого футляра и при необходимости иссечение избытка пролабируемой слизистой оболочки. Последовательным затягиванием швов передней губы завершается формирование анастомоза (Рис.94.).
Рис.94. Формирование передней губы анастомоза.
При плановых операциях швы накладываются по всей окружности желудочно-кишечного анастомоза через 0,8-1,0см, межкишечного через 0,6-0,7 см. В экстренных ситуациях расстояние между швами не превышает 0,5-0,6 см.
Глава 8. ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ.
В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис.91. При наложении шва на глубокую рану возможно аспирационное дренирование остаточной полости.
При невыраженной клетчатке сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости (рис.91). Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный съемный шов. Если жировая клетчатка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов ее прошивают швами из рассасывающегося материала. Общий вид лапаротомной раны при ее ушивании с использованием съемных швов представлен на рис.92.
Рис.92. Вид многоэтажного съемного шва. Наложены непрерывные швы на кожу, подкожную клет-
чатку, апоневроз.
Глава 9. ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
Шов желчных протоков применяется после холедохотомии или при случайном повреждении протока. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом,