3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ
.pdf
Рис.106. Шов Морозовой с двумя держалками:
1 – швы-держалки; 2 – непрерывный обвивной шов.
Шов Блеллока-Полянцева – обвивной непрерывный шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда (рис.107).
Рис. 107 Шов Блеллока-Полянцева.
Шов Сапожникова - после иссечения центрального и периферического отрезков поврежденной артерии мобилизуют ее приводящий конец. На иссеченных лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчетом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это дает возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся манжетки сближают и сшивают
111
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
непрерывным швом через все слои. Просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков - создает хорошие условия для циркуляции крови (рис.108).
Рис.108. Шов Сапожникова.
Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста (рис.109).
Рис.109. Различные этапы наложения сосудистого анастомоза непрерывным швом без захлеста:
1- швы-держалки; 2 – непрерывный шов без захлеста.
Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов (рис.110).
Рис.110. Этапы наложения сосудистого анастомоза непр е- рывным матрацным швом без захлеста.
1 - швы-держалки; 2 – непрерывный шов без захлеста.
112
Общий недостаток обоих швов – возможность гофрирования стенки стенки сосуда при завязывании нити. Особенно это нежелательно при сшивании поврежденного сосуда по типу ко- нец-в-конец.
Узловые сосудистые швы.
Шов Литтмана - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швовдержалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.
Шов Хенкина - между швами-держалками очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за адвентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Это позволяет снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.
Шов Джеболи-Гросса - выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.
При микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва (рис.111).
Рис.111. Наложение сосудистого анастомоза однорядным узловым швом: 1 - наложение швов-держалок; 2 – сопоставление интимы сосудов; 3 и 4 – наложение узловых швов.
Преимущества узловых сосудистых швов: - хорошее сопоставление интимы сосудов;
113
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
-меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами;
-возможность применения у детей.
Недостатки узловых сосудистых швов:
-меньшая герметичность;
-относительно высокая кровопотеря через линию швов;
-большее время, необходимое для формирования анасто-
моза.
11.2 Инвагинационные сосудистые швы.
Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.
Шов Соловьева – на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем - периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис.112).
Преимущества шва Соловьева:
-способ технически прост;
-не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
-позволяет точно сопоставить интиму.
Относительные недостатки шва Соловьева:
-значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
-высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.
114
1)
2)
3)
Рис.112. Шов Соловьева.
1 – наложение швов; 2 – формирование «манжетки»; 3 – инвагинация «манжетки»
Разновидностью сосудистого шва является шов Карреля (рис.113), относящийся к классическому циркулярному шву. Однако этот шов имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Шов накладывают по способу Карреля:
-вначале артерию прошивают тремя узловыми швами - держалками на равном расстоянии друг от друга;
-растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейной формы;
115
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
-накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
-после прошивания каждой 1/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;
-расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
-место вкола и выкола иглы должны находиться на одном
итом же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.
Рис.113. Техника сосудистого шва по Каррелю.
1 - края сосуда сближены тремя фиксационными швами;
2 - сшивание сосуда непрерывным обвивным швом;
3 - сшивание сосуда узловыми швами.
Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис.114).
116
Рис.114. Сосудистый шов по Горслею.
11.3 МЕХАНИЧЕСКИЕ ШВЫ.
Швы с применением конструкций и протезов.
Метод Пайра - в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно применение канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненным достоинством метода является простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.
Соединение концов сосуда с помощью колец Донецкого - оригинальная модификация протезного метода (рис.115). Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и из него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела. Этот механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: он позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат.
117
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис.115. Сосудистый шов с помощью колец Д.А.Донецкого. 1 – конец сосуда проведен в кольцо; 2 – отбортованный конец сосуда пронизан острыми шипами кольца; 3 – отбортованный конец сосуда подводят к боковому отверстию другого сосуда, стенку которого прокалывают острыми шипами; 4 - шипы придавливают к кольцу и этим герметически соединяют стенки сосудов.
Аппаратный шов.
Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.
Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.
При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.
Для механического сшивания кровеносных сосудов используется сосудосшивающий аппарат Гудова (рис.116).
118
Рис.116. Сосудосшивающий аппарат Гудова.
1 - отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скобками; 2 – две втулки аппарата сближены, отбортованные концы сосуда вошли в соприкосновение; 3 – общий вид аппарата.
Аппарат состоит из двух половин – скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают на затвор аппарата – происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение этого аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантантом и мягкими протезами из синтетических волокон.
119
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 12 ШОВ НЕРВА.
Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 году, а Лангер в 1864 году впервые применили шов нерва. Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности.
Показания:
-невролиз;
-шов нерва или нейрорафия;
-резекция невромы;
-операции при больших дефектах периферических нервов;
-нейротомия.
Требования:
-использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0);
-перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зави-
сит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих;
-первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3
ммот края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.
Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы.
Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные.
Целесообразнее применять рассасывающиеся материалы. Этапы наложения шва на нервы:
-обнажение нерва;
-невролиз;
-осмотр и определение границ резекции нерва;