3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ
.pdf
Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов ДонаттиЛарина).
При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).
Рис.15. Многостежковый обвивной шов.
19
Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.
Другие варианты вторичных швов.
Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.
Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторичнопровизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.
Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в
20
соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.
Глава 3. ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ.
Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы
при оперативных вмешательствах на |
внутренних орга- |
нах с рассечением фасций и апоневрозов, |
травмы кожных по- |
кровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов. Требования:
-тесное соприкосновение соединяемых краев;
-при сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу;
-швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга;
-узлы завязывают туго, не допуская послабления нити при завязывании второго узла, сохранение переднего и заднего листков фасций, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.);
-хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов;
-простота и надежность;
-исключение разволокнения;
-обеспечение максимальной прочности соединения;
-механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.
Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции:
21
-плотное соприкосновение краев;
-исключение прорезывания нитей;
-предупреждение ишемии соединяемых участков;
-предупреждение развития лигатурных свищей;
-на прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы.
Требования, предъявляемые к швам на собственную фас-
цию:
-прочность;
-надежность;
-исключение прорезывания нитей;
-предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами.
Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы.
Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон).
Техника: обычно применяют узловые швы.
Швы на фасцию.
Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки.
На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах:
-узловые круговые швы;
-узловые П-образные швы;
-непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела.
22
Швы на апоневроз.
Края апоневроза могут быть соединены следующими способами:
-с помощью краевого шва;
-«внахлест»;
-с образованием дубликатуры.
Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз:
1)узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга;
2)использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади;
3)края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва.
Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца.
При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам.
Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом.
Простой узловой шов апоневроза.
Иглу вкалывают, отступив на 0,8-1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.
Обычно рана апоневроза зашивается отдельными узловыми швами (рис.16).
23
Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом.
Могут быть применены и непрерывные швы. При использовании непрерывного обвивного шва нити остаются в ране (рис.17), поэтому необходимо применять рассасывающие материалы. Если требуется наложить съемный шов на апоневроз, лучше воспользоваться непрерывным матрацным швом (рис.18). Оба конца нити в этом случае выводятся на кожу. При наложении дополнительно съемного внутрикожного шва каждая нить должна маркироваться, так как снимать эти швы приходится в разное время (нить с апоневроза удаляется через 3-4 недели). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается надежность в заживлении, и, следовательно, предупреждается образование послеоперационной грыжи.
24
Рис.17. При использовании полидиоксанона возможно ушивание апоневроза однорядным непрерывным швом.
Рис.18. Непрерывный матрацный шов апоневроза. Снимается через 3-4 недели.
П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза.
Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщину. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту.
25
При этом соприкосновении листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.
П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза.
Шов накладывают при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края, затем на этом же крае, отступив 1,5-2 см, ее вновь вкалывают, а выкалывают на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.
Глава 4. ШОВ СУХОЖИЛИЯ
Показания:
-свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждений;
-применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей.
Швы на сухожилия.
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышцсгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.
Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
-располагаются сравнительно поверхностно;
-на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
-концы после пересечения далеко не расходятся;
-поперечное сечение уплощенное.
Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
-располагаются относительно глубоко;
-покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костнофиброзных тоннелях;
26
-их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
-поперечное сечение круглой или овальной формы. Требования:
-необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;
-при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;
-при закрытых травмах следует применять окольный до-
ступ.
Для предупреждения повреждения синовиально-апоневро- тического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
-при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;
-экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;
-шов должен быть простым и технически легко выполни-
мым;
-шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;
-при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
-шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки.
Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон).
Техника: швы на сухожилия мышц - разгибателей
27
отличаются |
технической |
простотой и |
могут |
быть |
наложены |
даже в условиях травматологического пункта вра- |
|||
чом средней квалификации. |
|
|
||
Швы на сухожилия |
мьшц-сгибателей |
требуют |
большо- |
|
го опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие.
Классификация швов сухожилий.
В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
-узловые циркулярные швы (рис.19);
-лигатурные швы (используемые в качестве опоры);
-П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);
-крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);
-петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).
Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.
28