3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ головы и шеи

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ. ОСОБЕННОСТИ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ И ОСНОВНЫХ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ЛОБНО-

ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы и отделы. Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, углу нижней челюсти, заднему краю вертикального отростка нижней челюсти; по переднему и заднему краям сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nuchae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.

На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, по верхнему краю скуловой дуги до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу; что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу.

Мозговой отдел в свою очередь состоит из свода черепа (fornix cranii) и основания черепа (basis cranii), причем на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность.

Граница между основанием и сводом черепа проходит в основном по условной горизонтальной плоскости, соединяющей nasion с inion( условная линия, проходящая по верхнеглазничному краю margo supraorbitalis, верхнему краю скуловой дуги arcus zigomaticus, основанию сосцевидного отростка processus mastoideus, верхней выйной линии linea nuchae superior – до иниона). Части черепа, расположенные выше этой плоскости относятся к своду; расположенные ниже — к основанию черепа.

Области свода черепа.

В пределах свода выделяются следующие области:

1)лобно-теменно-затылочная - regio frontoparietooccipitalis;

2)височная — regio temporalis;

Область сосцевидного отростка (regio mastoidea) хотя и относится к основанию черепа, однако по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область, в отличие от остальных частей основания черепа, является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.

Лобно-теменно-затылочная область regio fronto-parieto-occipitalis

Границы области:

-спереди - верхний край глазницы (margo supraorbitalis),

-латерально - верхняя височная линия теменной кости (linea temporalis superior)

-сзади - верхняя выйная линия (linea nuchae superior) и наружный затылочный бугор

(protuberaniia occipitalis externa).

Слои:

I. Кожа – малоподвижна; кроме лобной части покрыта волосами; более тонкая спереди, чем сзади, содержит большое количество потовых и сальных желез. От кожи к апоневротическому шлему (galea aponeurotica) идут соединительнотканные волокна (отроги). Наличие отрогов делает кожу неподвижной, а подкожно-жировой клетчатке придает ячеистое строение.

II. Подкожно-жировая клетчатка (ПЖК) – хорошо развита, пронизана фиброзными волокнами, которые придают последней ячеистое строение. ПЖК имеет развитую сосудистую сеть и хорошую иннервацию. В лобной области ПЖК сообщается с ПЖК верхнего века (т.к. в ПЖК лобной области мало фиброзных тяжей).

Все основные сосудисто-нервные пучки данной области располагаются в ПЖК. Различают пять сосудисто-нервных пучков:

1.Надблоковидный сосудисто-нервный пучок - а..v. n..supratrochlearis

2.Надглазничныйсосудисто-нервный пучок - а.v. n..supraorbitalis

1

Обе артерии ветви глазничной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии ( a. carotis interna).

V.v. supraorbitalis и supratrochlearis впадают в угловую вену (v.angularis). При этом они имеют анастамотическую связь с v. ophthalmica superior, которая впадает в пещеристый синус (sinus cavernosus).

Надблоковый и надглазничный нервы являются ветвями глазничного нерва (n. ophthalmicus - первая ветвь тройничного нерва).

3. Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв - a. v. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis

А. temporalis superficialis является одной из двух конечных ветвей a. carotis externa. Проходя между височно-нижнечелюстным суставом и козелком уха, последняя в глубоком слое ПЖК височной области делится на две конечные ветви: r. parietalis и r. frontalis, которые образуют широкую сеть анастомозов с соседними артериями. R. frontalis анастомозирует с a. supraorbitalis и сa. supratrochlearis, из системы внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Это пример межсистемного анастомоза (между системами наружной и внутренней сонной артерий). В свою очередь r. parietalis анастомозирует с одноименной артерией на противоположной стороне, что также является межсистемным анастомозом (между правой

илевой наружными сонными артериями). Кроме этого, r. parietalis анастомозирует с a. occipitalis и с a. auricularis posterior одноименной стороны. Это пример внутрисистемного анастомоза (между ветвями a. carotis externa одноименной стороны).

Поверхностная височная вена - v. temporalis superficialis собирает венозную кровь из лобной

ивисочной областей, направляется в область околоушной слюнной железы, где участвует в формировании позадинижнечелюстной вены (v. retromandibularis). В дальнейшем позадинижнечелюстная вена делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь с четырьмя другими ветвями участвует в формировании обшей лицевой вены (v. facialis communis). Задняя ветвь совместно с затылочной и позадиушной венами образует наружную яремную вену (v. jugularis externa).

N. auriculotemporalis является ветвью третей ветви тройничного нерва (n. mandibularis).

4. Позадиушной сосудисто-нервный пучок - a .v.п.auricularis posterior.

Артерия является ветвью наружной сонной артерии; вена участвует в формировании наружной яремной вены; нерв является ветвью лицевого нерва.

5. Затылочные сосуды - a. v. occipitalis и большой затылочный нерв, n. occipitalis major.

Артерия является ветвью наружной сонной артерии, вена вместе с позадиушной и задней ветвью позадинижнечелюстной вены участвует в формировании наружной яремной вены. N. occipitalis major является задней ветвью второго шейного нерва.

6. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, располагается между четвертым и пятым сосудисто-нервными пучками и является чувствительной ветвью из шейного сплетения.

III. Сухожильный шлем (galea aponeurotica) представляет собой широкий и тонкий апоневроз лобно-затылочной мышцы. При сокращении лобного брюшка данной мышцы скальп скользит кпереди, лоб покрывается морщинами, брови поднимаются. При сокращении затылочного брюшка вышеупомянутой мышцы скальп скользит кзади; морщинится кожа задневерхней поверхности шеи. Сухожильный шлем состоит из двух слоев:

-Глубокий слой прикрепляется к костям, по границам данной области

-Поверхностный слой переходит на соседние области в виде поверхностной фасции.

IV. Подапоневротическое клетчаточное пространство - находится под galea aponeurotica. Пространство заполнено рыхлой клетчаткой, что дает возможность вышележащим трем слоям свободно двигаться. Здесь может накапливаться большое количество патологической жидкости и крови. Данное клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой глазницы.

V. Надкостница – Рыхло связана с костями свода черепа и может быть легко от них отсепарирована, за исключением области костных швов, где надкостница прочно сращена с костной тканью.

VI. Поднадкостничная клетчатка – располагается между надкостницей и костью. При формировании гематомы в данной клетчатке возможно отслоение надкостницы с последующим асептическим некрозом кости.

VII. Кости свода черепа - состоят из трех слоев:

2

-1. Наружный компактный слой - lamina compacta externa, более прочный, чем внутренний компактный слой.

-2. Внутренний (стекловидный) компактный - lamina compacta interna (s. vitrea). При сильных травмах внутренний компактный слой чаще подвергается переломам, вследствие своей меньшей эластичности. Перелом может быть по типу трещин без перелома наружного компактного слоя.

-3. Между компактными слоями находится средний слой - губчатое вещество (lamina diploe), в котором располагаются многочисленные диплоические вены.

VIII. Твердая мозговая оболочка - (dura mater), состоит из двух слоев, между которыми формируются синусы твердой мозговой оболочки.

Ососбенности артериального кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области

Все артерии лобно-теменно-затылочной области имеют поверхностное расположение, что приводит к их легкому повреждению в результате травмы.

Основные сосудисто нервные пучки имеют радиальное расположение снизу вверх, что необходимо учитывать при производстве разрезов.

Имеется большое количество анастомозов между системами внетренних и наружных сонных артерий с обеих сторон, что приводит к обильному кровотечению при повреждении артерий, так как кровоточат оба конца поврежденной артерии. Обильное кровоснабжение обеспечивает быстрое заживление ран первичным натяжением (без нагноения).

Адвентиция артерий сращена с соединительнотканными перегородками (отрогами), что приводит к зиянию просвета в результате повреждения сосуда и обильному кровотечению.

Проекции основных сосудисто нервных пучков лобно-теменно-затылочной области. 1.A.v. n..supratrochlearis – проецируется по вертикальной линии, проведенной через медиальный

угол глазницы.

2.А.v. n.supraorbitalis- проецируется по вертикальной линии, проходящей через надглазничный край на границе его средней и медиальной третей.

3.А. v. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis – проецируется на 1 поперечный палец к переди от козелка ушной раковины на скуловой дуге.

4.А . v. п. auricularis posterior – проецируется по середине растояния между наружным слуховым проходом и верхушкой сосцевидного отростка.

5.А. v. оccipitalis, n. occipitalis major - проецируется по середине растояния между верхушкой сосцевидного отростка и inion-ом.

6.N. occipitalis minor - проецируется по верхушке сосцевидного отростка.

Твердая мозговая оболочка

Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) имеет соединительнотканное строение. В общем, она довольно легко отслаивается от кости, особенно в пределах свода черепа. Однако на основании черепа, а в особенности в области швов, бороздок, углублений и гребешков твердая мозговая оболочка прочно прикреплена к костям.

Dura mater состоит из двух листков, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

За счет внутреннего листка образуются отроги, которые располагаясь между разными участками головного мозга, обладают, в том числе и амортизационным свойством, предохраняющим вещество мозга от травм.

Отрогами твердой мозговой оболочкп являются:

1.серп большого мозга (falx cerebri)

2.намет мозжечка (tentorium cerebelli)

3.серп мозжечка (falx cerebelli)

3

4.диафрагма турецкого седла (diafragma sellae turcica)

Серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга. В верхнем его крае располагается верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), а в нижнем крае нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior). Задний край серпа большого мозга соединен с наметом мозжечка. По всей длине их соединения располагается прямой синус

(sinus rectus).

Намет мозжечка (tentorium cerebelli) имеет горизонтальную направленность. Намет мозжечка, располагаясь между затылочными долями головного мозга и мозжечком, разделяет их друг от друга.

Серп мозжечка (falx cerebelli) представляет собой как бы продолжение серпа большого мозга. Тянется от серпа большого мозга до большого затылочного отверстия, разделяя полушария мозжечка друг от друга.

Диафрагма турецкого седла (diafragma sellae turcica) представляет собой листок, который сверху покрывает участок турецкого седла с располагающимся здесь гипофизом. В центре диафрагмы находится отверстие (foramen diafragmatis), через которое проходит воронка (infundibulum), соединяющеяся с гипофизом.

В местах расщепления листков твердой мозговой оболочки (т.е. в отрогах твердой мозговой оболочки) образуются синусы, которые собирают венозную кровь головного мозга, основания черепа, поверхностных вен головы (посредством выпускников - emissaria). На фронтальном разрезе синусы имеют треугольную форму. Стенка состоит из двух слоев: наружного - твердой мозговой оболочки и внутреннего

– эндотелия. Стенки синусов не содержат мышечных волокон и по этой причине не подвергаются вазомоторным рефлексам. Синусы не имеют клапанов. Просвет поврежденного синуса зияет, что является причиной обильных кровотечений, которые трудно остановить. Венозная кровь из синусов собирается, в основном, во внутреннюю яремную вену v. jugularis interna, которая начинается в полости черепа, в

области foramen jugularе.

Синусами твердой мозговой оболочки являются:

1.Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, проецируется по сагитальной линии.

2.Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка в одноименной борозде затылочной кости (sulcus sinus transversus). По бокам меняет направленность, продолжаясь в виде сигмовидного синуса, расположенного в одноименной борозде (sulcus sinus sigmoideus). Поперечный синус проецируется по направлению верхней выйной линии - linea nuchae superior.

3.Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, как было отмечено выше, является продолжением поперечного синуса, располагаясь в одноименной борозде затылочной кости и сосцевидного отростка. Сигмовидный синус проецируется по заднему краю сосцевидного отростка.

4.Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, располагается в нижнем свободном крае серпа большого мозга (обращенном к мозолистому телу). Сюда влилавается большая вена мозга (Галена). Нижний сагиттальный синус проецируется по направлению верхней височной линии – linea temporalis superior.

5.Прямой синус (sinus rectus), как было отмечено выше, располагается на стыке falx cerebri и

намета мозжечка. Соединяет sinus sagittalis superior и sinus sagittalis inferior друг с другом.

6.Затылочный синус, sinus occipitalis, располагается в основании falx cerebelli.

Вобласти ргоtuberantia occipitalis interna сливаются верхний сагиттальный, поперечный, прямой и затылочный синусы, образуя confluens sinuum.

7. Пещеристый синус sinus cavernosus, парный, расположен в средней черепной ямке, по бокам от турецкого седла. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior, что приводит к образованию кольцевого синуса —sinus circularis.

Пещеристый синус собирает кровь из мелких синусов передней черепной ямки. Он имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis. С помощью выпускников (rete foraminis ovalis и emissarium laceri anteriores) синус сообщается с крыловидным венозным сплетением (plexus venosus pterygoideus), находящимся позади ветви нижней челюсти (в глубокой области лица).

Влобно-теменно-затылочной области венозное кровоснабжение представлено 3-мя этажами:

4

1.Вены подкожно-жировой клетчатки

2.Диплоические вены

3.Синусы твердой мозговой оболочки

Посредством трех постоянных выпускников (emissaria), осуществляется динамическая связь между этими тремя этажами, так как эмиссарные вены не имею клапанов то в данной области имеет место двунаправленный венозный кровоток (из поверхностных вен в синусы и из синусов в поверхностные вены), что может способствовать распространению воспалительных процессов в полость черепа, а так же приводить к обильному венозному кровотечению при повреждении мягких тканей свода черепа, а направления тока крови из синусов в поверхностные вены способствует регуляции внутричерепного давления.

К постоянным выпускникам относятся:

1.Теменной выпускник (непарный) – впадает в верхний сагиттальный синус. 2. Затылочный выпускник (парный) – впадает в поперечный синус. 3.Сосцевидный выпускник (парный) – впадает в сигмовидный синус.

Височная область. Regio temporalis

Границы: спереди — верхне-наружный край глазницы; сверху и сзади — верхняя височная линия; снизу — верхний край скуловой дуги и линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

СЛОИ

1.Кожа в заднем отделе и сверху толстая, покрыта волосами. В переднем и нижнем отделах области кожа тонка и лишена волосяного покрова.

2.Подкожная клетчатка выражена слабо.

3.Поверхностная фасция проходит в толще подкожной клетчатки и делит последнюю на два слоя. Поверхностные височные сосуды (a.v.temporalis superficialis) и ветви ушно-височного нерва (n.auriculotemporalis) проходят в глубоком слое ПЖК. Данный сосудисто-нервный пучок проходит через всю височную область и делится на две ветви: лобную и теменную. Артерию можно прощупать на 1 см кпереди от козелка уха. Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) является ветвью нижнечелюстного нерва (3-я ветвь тройничного нерва). Чувствительную иннервацию данной области осуществляет также скуловисочный нерв (n. zigomaticotemporalis) – ветвь верхнечелюстного нерва (2-я ветвь тройничного нерва). В данной области располагаются также скуловая и височная ветви лицевого нерва (ramus zigomaticus et ramus temporalis).

4.Височный апоневроз — fascia temporalis. Начинается от верхней височной линии; покрывает височную мышцу. Вблизи скуловой дуги, височный апоневроз разделяется на поверхностный и глубокий листки. Причем, поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности, а глубокий к внутренней поверхности скуловой дуги. Между этими двумя листками образуется клетчаточное пространство (межапоневротическая клетчатка), в котором содержатся средние височные сосуды (a.v.temporalis media), которые являются ветвями наружных височных сосудов.

5.Подапоневротическая клетчатка позади скуловой дуги связывает данную область с лежащей ниже подвисочной ямкой, которая располагается в глубокой области лица. По вышеотмеченному пути инфекционный процесс может распространяться из одной области в другую. Данное клетчаточное пространство, височная мышца и глубокий височный сосудисто-нервный пучок располагаются в височной ямке.

6.Височная мышца (m. temporalis). Начинается от нижней височной линии; сухожилие мышцы присоединяется к венечному отростку нижней челюсти, под скуловой дугой. Под внутренней поверхностью данной мышцы располагаются глубокие височные сосудисто-нервные пучки (a.v.temporalis profundus anterior et posterior). Артерии являются ветвями верхнечелюстной артерии (а. maxillaris), а нервы являются ветвями нижнечелюстного нерва (n. mandibullaris).

7.Чешуя височной кости весьма тонкая и хрупкая; диплоитический слой слабо выражен, надкостница плотно сращена с костью (отсутствует поднадкостничная клетчатка).

5

Средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media) располагается на внутренней поверхности кости в одноименной борозде или же в толще кости, в костном канале. Артерия является ветвью верхнечелюстной артерии (а. maxillaris). При повреждении средней артерии твердой мозговой оболочки могут образовываться эпидуральные гематомы.

Схема черепно-мозговой топографии (по Кронлейну)

При операциях на головном мозге операционное поле ограничено пределами костной раны, края которой несмещаемы, и, следовательно, обозрение и ориентация в отделах и областях мозга затруднены. Отсюда возникает необходимость уметь проецировать на наружные покровы головы основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки (a. meningea media).

Наиболее простая схема, в которой учитываются особенности именно данного типа черепа, принадлежит Кронлейну.

Проводятся следующие линии

1.Сагиттальная линия — linea sagittalis, соединяющая через свод черепа середину глабеллы

(nasion) с наружным затылочным бугром -protuberantia occipitalis externa (inion).

2.Ушно-глазничная или нижняя горизонтальная линия — linea auriculo-orbitalis, s. linea horizontalis Inferior, проходящая через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода.

3.Верхнеглазничная линия — linea supraorbitalis, называемая также верхней горизонтальной, про-

водимая через верхний край глазницы, параллельно предыдущей линии. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводятся три вертикальные линии.

4.Скуловая или передняя вертикальная линия — linea verticalis zygomatica, s. anterior, проходит через середину скуловой дуги.

5.Суставная или средняя вертикальная линия — linea verticalis articularis, s. media, проводится через середину суставной головки нижней челюсти.

6.Сосцевидная или задняя вертикальная линия — linea verticalis mastoidea, s. posterior,

проводимая из задней точки основания сосцевидного отростка.

A.meningea media проецируется:

- Oсновной ствол артерии—на месте пересечения передней вертикали с нижней горизонталью.

- Передняя ветвь (r.anterior, s.frontalis) — может быть обнаружена на месте пересечения передней вертикали с верхней горизонталью.

- Задняя ветвь (r.posterior, s.parietalis) — на месте пересечения задней вертикали с верхней горизонталью.

Для определения положения роландовой (центральной) борозды (sulcus centralis) надо провести линию, соединяющую точку пересечения первой вертикали и верхней горизонтали с точкой пересечения задней вертикали и сагиттальной линии. Длина борозды определяется отрезком этой линии, заключенным между средней и задней вертикальными линиями.

Сильвиева (боковая) борозда (sulcus lateralis) проецируется по биссектрисе (равноделящей) угла, составленного проекционной линией роландовой борозды и верхней горизонталью. Длина борозды определяется отрезком этой линии на протяжении между передней и задней вертикалями.

Область сосцевидного отростка regio mastoidea

Границы:

- сверху линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости; -спереди и сзади — соответствующие края сосцевидного отростка Слои:

1. Кожа тонкая, малоподвижная, лишена волосяного покрова.

6

2. Подкожная клетчатка содержит задние ушные сосуды и нерв, a.v.n. auriculares posteriores. Артерия является ветвью наружной сонной артерии; вена вместе с затылочной веной (v. occipitalis) и задней ветвью позадинижнече-люстной вены (v.retromandibularis) участвует в формировании наружной яремной вены; нерв является ветвью лицевого нерва. В подкожной клетчатке находятся также большой ушной нерв (n. auricularis magnus) и малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), которые являются чувствительными ветвями от шейного сплетения.

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция.

5.Сосцевидный отросток височной кости. Crista mastoidea делит область сосцевидного отростка на две части: переднюю и заднюю. В задней части надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка височной кости; здесь к tuberositas mastoidea присоединяются сухожилья мышц (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius). В передней части располагается гладкая треугольная площадка, соответствующая трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается от кости. В области треугольника Шипо проецируется пещера сосцевидного отростка, antrum mastoideum. Границами треугольника Шипо являются:

-спереди задний край наружного слухового отверстия и spina suprameatica;

-сзади — crista mastoidea;

-сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости (совпадает с верхней границей области сосцевидного отростка).

Особенностью строения кости сосцевидного отростка является наличие в ее толще многочисленных костных полостей, содержащих воздух. Наибольшая из них находится в пределах треугольника Шипо. Это пещера сосцевидного отростка, antrum mastoideum, представляющая из себя резонирующую полость, сообщающуюся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. В свою очередь, барабанная полость, посредством слуховой (евстахиевой) трубы связана с носоглоткой. Данная связь может являться путем распространения инфекции из носоглотки в барабанную полость, а отсюда по aditus ad antrum в пещеру сосцевидного отростка, воспаление которого приводит к формированию гнойного мастоидита. У детей слуховая (евстахиева) труба сравнительно короче, шире и имеет горизонтальное направление; в отличие от взрослых у которых она имеет косовертикальное направление. Данная анатомическая особенность детского возраста благоприятствует проникновению инфекции из носоглотки в барабанную полость.

Вслучае гнойного мастоидита производят трепанацию сосцевидного отростка (antrotomia), в пределах треугольника Шипо. Если при вскрытии пещеры выйти за пределы треугольника, то можно повредить следующие образования:

-сверху – головной мозг в средней черепной ямке; -сзади – сигмовидный синус; -спереди – лицевой нерв в одноименном канале.

ЛИЦЕВАЯ ОБЛАСТЬ ОБЩИЕ ДАННЫЕ

В лицевом отделе головы выделяют медиальную (переднюю) и боковую области лица. К медиальной лицевой области относятся: область глазницы, носа, рта (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris).

Боковая область лица (regio facialis lateralis) состоит из поверхностной боковой области лица и глубокой области лица. Границей между ними является вертикальный отросток нижней челюсти. Поверхностный отдел, в свою очередь, состоит из двух меньших областей: regio buccalis и regio parotideomasseterica.

Щечная область regio buccalis

1.Кожа тонкая, подвижная. Содержит большое количество потовых и сальных желез; лишена волосяного покрова. Прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки и мимическими мышцами. У мужчин в нижнем отделе имеется волосяной покров. Иннервируется кожа ветвями тройничного нерва.

7

2.Подкожная жировая клетчатка в данной области хорошо развита.Поверхностная фасция разделяет ПЖК на два слоя: поверхностный, прочно связанный с кожей, и глубокий.

Здесь находится жировое тело щеки (corpus adiposum buccae), которое лучше развито у детей и женщин. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, образованную поверхностной фасцией данной области, которая отделяет его от подкожной клетчатки, жевательных и мимических мышц. Отростками жирового тела щеки являются:

- височный (processus temporalis)–проходит под скуловой дугой в височную ямку (вдоль наружной стенки глазницы);

-глазничный (processus orbitalis)- проходит под скуловой дугой в подвисочную ямку и далее через нижнюю глазничную щель в глазницу;

-крылонебный (processus pterygopalatinus) – проходит под скуловой дугой в крылонебную ямку и может через медиальную часть нижней, а затем и верхней глазничной щели проникнуть в полость черепа к пещеристому синусу. Этим объясняется распространение гнойного процесса при флегмоне лица на пещеристый синус в случаях, когда венозные анастамозы не вовлечены в процесс.

По направлению данных отростков возможно распространение патологического процесса в подвисочную ямку, височную область, глазницу и среднюю черепную ямку.

Источником инфекции при флегмоне щечной области могут быть: поврежденная кожа, распространение инфекции из соседних областей, осложнение остеомиелита верхней или нижней челюсти при поражении 4,5,6,7,8 зубов (одонтогенный путь; обусловлен тесным прилежанием жирового комка щеки к челюстям).

В глубоком слое ПЖК вместе с сосудами и нервами располагаются мимические мышцы. Мимические мышцы, начинаются на костях лицевого черепа и оканчиваются в толще кожи, будучи тесно связаны с подкожно-жировой клетчаткой. В щечной области они расположены на различных уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев. Эта группа мышц отличается от других отсутствием фасций. Сокращаясь, они вызывают сдвиг кожи, образование складок, морщин и определяют мимику лица. Вся мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лицевого нерва. Поверхностно в подкожной клетчатке располагаются: круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi), под ней малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomaticus major et minor), мышца поднимающая верхнюю губу

(m. levator labii superioris), круговая мышца рта (m.orbicularis oris) и т.д. (в анатомической номенклатуре до 20).

Глубокое расположение под собственной фасцией имеет щечная мышца (m. buccinator). По форме четырехугольная, плоская. Начинается от наружной поверхности верхней и нижней челюстей, а именно от крылонижнечелюстного шва (raphe pterygomandibularis) до области альвеол больших коренных зубов. Волокна мышцы расположены горизонтально, направляются медиально к углу рта, где срастаются с мышцами, окружающими ротовую полость. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта щечно- глоточная фасцией (fascia bucco-pharyngea). На наружней поверхности мышцы располагаются щечный нерв и артерия, которые сопровождают щечные лимфатические узлы. Внутренняя поверхность мышцы покрыта слизистой оболочкой преддверия рта. Выводной проток околоушной слюнной железы прободает жировой комок Биша, щечно-глоточную фасцию, щечную мышцу, слизистую оболочку полости рта и открывается в ротовую полость на уровне I, II верхних моляров.

В ПЖК щечной области содержатся лицевая артерия и вена (a. v. facialis). Лицевая артерия является ветвью наружной сонной артерии. Проходит на лицо из области шеи, перегибаясь через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, где лежит наиболее поверхностно в подкожной клетчатке, и может быть прижата к кости при ранениях лица. Анестезиологи при проведении интубационного наркоза нередко используют лицевую артерию для определения в этой зоне пульса.

Артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно и находится позади артерии.

Начальный отдел артерии имеет поверхностное расположение, а ее конечный отдел более глубокое и располагается непосредственно под мимическими мышцами. Лицевая артерия в области медиального угла глазницы называется угловой артерией (а. angularis), и анастомозирует с боковой артерией носа (a. dorsalis nasi), которая является ветвью глазной артерии (из внутренней сонной артерии).

8

Благодаря данному анастомозу образуется связь между системами наружной и внутренней сонных артерий. Проекция боковой артерии носа (a. dorsalis nasi) соответствует направлению носощечной складки.

Ветвями лицевой артерии являются:

1.Верхняя и нижняя губные артерии (aa. labialis superior et inferior) – к нижней и верхней

губам.

2. Угловая артерия (a.angularis) – конечная ветвь лицевой артерии, анастомозирует с дорсальной артерией носа (a. dorsalis nasi) из системы глазной артерии, которая отходит из внутренней сонной артерии.

Вданной области лицевая артерия образует анастомозы с поперечной артерией лица (a. transversa faciei), щечной (a. buccinatoria), подглазничной (a. infraorbitalis) и подбородочной (a. mentalis) артериями. В

итоге в ПЖК образуется развитая сосудистая сеть, которая обуславливает:

• Обильные кровотечения при повреждениях области из обоих концов раны;

• Выраженные вегетативные сосудистые реакции (побледнение, покраснение) вследствие поверхностного расположения сосудов;

• Редкое инфицирование ран;

• Быстропротекающие регенерационные процессы; При пластических операциях формирование здесь кожных лоскутов на сосудистой ножке или без

нее (аутодермопластика).

Вщечной области лицевую артерию сопровождает лицевая вена, которая продолжаясь книзу, соединяясь с передней ветвью позадинижнечелюстной вены (v. retromandibularis), участвует в образовании общей лицевой вены (v. facialis communis), которая впадает во внутреннюю яремную вену. Истоком лицевой вены (v. facialis) является угловая вена (v. angularis), которая образуется у медиального угла глаза путем соединения надглазничной и надблоковидной вен (v.supraorbitalis et v.supratrochlearis). V.angularis анастомозирует в области внутреннего угла глаза с носолобной веной (v. nasofrontalis), впадающей в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior), которая, в свою очередь, через глазничную вену (v. ophthalmica), впадает в пещеристый синус.

Пространство между двумя носощечными складками верхней губы называется “треугольник смерти”, т.к. поверхностные вены данной области имеют множественные связи с синусами твердой мозговой оболочки (как следствие передача инфекций из ПЖК в полость черепа). Посредством глубокой лицевой вены (v. facialis profunda) на уровне крыла носа лицевая вена анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица (plexus venosus pterygoideus), откуда возможен ретроградный кровоток в межпещеристый синус (sinus intercavernosus).

Внорме отток венозной крови от лица происходит книзу по направлению к внутренней яремной вене. Благодаря имеющимся обильным анастомозам, а также отсутствию в венах лица клапанов, возможен также и ретроградный ток крови по лицевой вене в пещеристый синус при тромбозе вены или сдавлении

ееотечной жидкостью или экссудатом при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа или его наружней поверхности, и переноса инфекции в полость черепа. Септический эмбол, достигнув пещеристой пазухи, может привести к развитию флебита, синустромбоза, менингита или пиемии.

Нервы, содержащиеся в ПЖК, являются ветвями лицевого и тройничного нервов. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти (или от середины тела нижней челюсти) в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.

Вкровоснабжении и иннервации щечной области, помимо вышеперечисленных, участвуют также

иследующие сосудисто-нервные образования:

I. Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в клыковую ямку (fossa canina), которая находится на передней поверхности тела верхней челюсти. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной артерии (ветвь наружной сонной артерии), вначале проходит в полость глазницы через нижнюю глазничную щель, а затем через подглазничный канал (canalis infraorbitalis) выходит в щечную область, где разветвляется в пределах резцовой ямки. Одноименная вена

9

вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis), является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв образует так называемую «малую гусиную лапку» (pes anserinus minor), которая располагается в клетчатке на передней поверхности тела верхней челюсти. Ветви нерва образуют верхнее зубное сплетение, иннервирующее кожу и слизистую оболочку верхней губы, крыльев носа, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подглазничный сосудисто-нервный пучок проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края.

II. Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия (foramen mentale)– нижней челюсти в подкожную жировую клетчатку. N. mentalis — конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis

— ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a.maxillaris: проходит в нижнечелюстном канале (canalis mandibularis), выходит через (foramen mentale) в область подбородка, кровоснабжая мышцы нижней губы и подбородка. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица. Подбородочный сосудисто-нервный пучок проецируется на середине высоты тела нижней челюсти и середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы (между первым и вторым малым коренным зубами).

Значение уклазанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах.

III. Щечный нерв (n. buccalis), чувствительный нерв, является ветвью n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва).

IV. Щечная ветвь лицевого нерва (r. buccalis).

V. Щечная артерия и вена (a.v. buccinatoria). Артерия является ветвью верхнечелюстной артерии (ветвь наружной сонной артерии); вена впадает в верхнечелюстную вену.

VI. Поперечная артерия и вена лица (a.v. transversafaciei). Артерия является ветвью поверхностной височной артерии.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) образует довольно плотную фасциальную капсулу для жирового тела щеки. Поверхностная фасция на лице тонкая соединительно-тканная пластинка, располагающаяся в ПЖК, образует футляры для мимических мышц, поверхностных сосудов и нервов.

4. Щечно-глоточная фасция (fascia bucco-pharyngea) покрывает снаружи щечную мышцу (m. buccinator) и у ее заднего края образует уплотнение в виде связки (крыловидно-нижнечелюстной шов – raphe pterygomandibularis), натянутой между крючком крыловидного отростка и щечной линией нижней челюсти. В заднем отделе фасция переходит на боковую стенку глотки, где покрывает ее верхний сжиматель.

5. Слизистая оболочка преддверия рта .

Основные источники и пути проникновения инфекции в щечную область:

1.Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров и моляров.

2.Инфицированные раны кожи и слизистой щеки.

3.Распространение воспалительного процесса из соседних областей (подглазничной, височной, подвисочной и крылонебной ямок, околоушно-жевательной области).

Распространение воспалительного процесса при флегмоне щечной области возможно в следующих направлениях:

1.Скуловая область

2.Подвисочная ямка

3.Подглазничная область

4.Околоушно-жевательная область

5.Поднижнечелюстная область

6.Височная область

7.Область глазницы

8.Полость черепа.

10