3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ головы и шеи

Кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки - останавливается различными способами в зависимости от характера ранения синуса. При небольших линейных и лоскутных надрезах (надрывах) наружной стенки синуса, на рану синуса накладывают узловые швы. При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть наружным листком твердой мозговой оболочки с соседнего с повреждением участка по Бурденко Н.Н.

При значительном ранении или поперечном разрыве стенок синуса прибегают к его перевязке. По обе стороны от синуса и параллельно ему, кпереди и сзади от раны синуса, делают 4 небольших разреза твердой мозговой оболочки и через них иглой проводят 2 крепкие шелковые лигатуры, которыми перевязывают синус. Перевязка сагиттального синуса кзади от центральной борозды очень опасна. Она вызывает резкие растройства кровообращения мозга и может привести к смерти больного.

При угрожающих кровотечениях можно применять сдавление просвета синуса марлевыми тампонами, которые вводятся между костью и твердой мозговой оболочкой по ходу синуса (кпереди и кзади от раны).Тампон извлекают не ранее 9-12 суток после операции, когда просвет синуса надежно закупорится тромбом.

Введения в просвет синуса пучка кетгута, кусочка мышцы или марлевых тампонов ведет к остановке кровотечения, но этот способ в настоящее время не рекомендуется и не применяется, так как имеет существенный недостаток - расстройство кровообращения в синусе.

Кровотечение из вен мягкой мозговой оболочки - останавливают прижатием марлевыми тампонами смоченным раствором перекиси водорода, кусочками мышцы, специальными клипсами или лигатурой. В условиях хорошо оборудованной нейрохириргической операционной применяют электрокоагуляцию сосудов.

Кровотечение из вещества мозга - (капиллярное) останавливают временым заведением в рану тонкой марлевой полоски, смоченной горячим физиологическим раствором или 3% перекисью водорода. При ранении более крупных сосудов применяют лигирование.

Особенности первичной хирургической обработки ран головы.

Все ранения черепа - огнестрельные и неогнестрельные- разделяются на непроникающие (без повреждения и вскрытия твердой мозговой оболочки) и проникающие ( со вскрытием твердой мозговой оболочки).

Непроникающие ранения черепа делятся на две группы - 1) ранения с повреждением только мягких тканей и 2) ранения мягких тканей с повреждением костей свода черепа.

При тупой травме черепа наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При местных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней костной пластинки, выступающий над внутренной поверхностью свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентгенограммах черепа. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции - остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующееся в рану при травматическом отеке.

При первичной хириргической обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; удаляют мозговой детрит и инородные тела раны и мозга.

Первичная хирургическая обработка ран головы начинается с рассечения раны, которое производится в радиальном направлении по отношению к верхней точке головы (макушке) в соответствии

сходом сосудов и нервов.

Сучетом малой эластичности кожи, сухожильного шлема и надкостницы, веретенообразным разрезом экономно иссекаются некротизированные и нежизнеспособные участки этих слоев, отступая не более 5мм от краев раны и стараясь не повредить надкостницу.

Рана, после завершения иссечения краев, должна приобрести овальную (веретенобразную) форму. Недопустимо придание раны формы круга, прямоугольника, треугольника и т.д, так как из-за

21

недостаточных регенераторных особенностей тканей, рана такой формы не может самостоятельно закрыться.

В подкожно жировой клечатке лобно-темено-затылочной области находится большое количество кровеносных сосудов, связанных густой сетью анастомозов. Соединительнотканные перемычки между кожей и сухожильным шлемом срастаются с наружной стенкой артерий и вен, обуславливая значительное кровотечение. Для временной остановки кровотечения в этом слое применяются следующие приемы:

1)Пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для этого большие и указательные пальцы рук накладывают "кольцом вокруг" раны.

2)Последовательное прошивание вокруг раны мягких тканей вместе с проходящими сосудами толстым шелком до кости.

При ПХО ран головы наличие под сухожильным шлемом рыхлой соединительной ткани позволяет так же легко выворачивать края раны для выявления возможных повреждений сухожильного шлема и их ликвидации.

После остановки кровотечения из сосудов мягких тканей так же экономно иссекают нежизнеспособные лоскуты надкостницы. Затем, в направлении разреза кожи рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее в стороны от зоны повреждения кости.

При повреждении костей черепа производят обработку костной раны, состоящую из следующих элементов:

• удаление свободно лежащих (не связанных с надкостницей) фрагментов костей свода

черепа;

• скусывание костных выступов краев раны и расширение раневого канала (резекция краев костной раны);

• наложение при необходимости фрезевых отверстий (краниотомия);

• скусывание краев раны для придания ране правильной формы.

Таким образом, при проведении ПХО ран черепа с повреждением костной ткани выполняется резекционная трепанация черепа. При этом используют определенные технические приемы.

• Удаление отломка внутренней костной пластинки без повреждения наружной пластинки производят после наложения фрезевого отверстия.

• При раздроблении кости из раны удаляют свободно лежащие костные отломки.

•Крупные, связанные с надкостницей, отломки не удаляют. При вдавлении костные отломки приподнимают.

•Трепанационному отверстию придают правильную форму с помощью кусачек. Рана расширяется до пределов, достаточных для осмотра твердой мозговой оболочки.С помощью проволочной петли извлекают мелкие костные осколки из под свода черепа.

После выполнения трепанации черепа и остановки кровотечения из диплоэтических вен следует тщательно осмотреть в пределах раны твердую мозговую оболочку. Выявление непроникающего повреждения свода черепа (с сохранением целости твердой мозговой оболочки) позволяет закончить первичную хирургическую обработку раны.

После остановки кровотечения, для осмотра вещества мозга твердую мозговую оболочку вскрывают

сиспользованием линейного, крестообразного или подковообразного (лоскутного) разрезов.

После резекционной трепанации черепа в последующем производится краниопластика, то есть закрытие дефекта костей свода черепа.

Основные принципы и виды трепанаций черепа.

Трепанация - вскрытие полости черепа - оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках.

Основным моментом данной операции является образование трепанационого окна. При этом участок кости или удаляется окончательно (краниоэктомия), или только на время операции (краниотомия). Последнее носит также название костнопластической трепанации, так как костный лоскут возвращается на свое место, закрывая дефект.

Декомпрессионная трепанация черепа: является паллиативной операций: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей головного мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающеся в результате травмы. Цель операции- создать на

22

определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке, который будет способствовать понижению внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают непосредственно над очагом поражения (опухолью).

Если локализация неизвестна или имеются какие либо механические трудности, трепанационное окно накладывают в типичном месте- правой височной области (по Кушингу), а в левой височной области у левши.

Положение больного на левом боку, голова повернута влево, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки в височной области проводят несколько ниже линии приклепления височной мыщцы. Лоскут отворачивают основанием вниз к скуловой дуге (иногда делают вертикальный разрез). В вертикальнем направлении рассекают височный апоневроз. Края височной мыщцы разводят в стороны до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке 6 кв.см. Производят поясничный прокол для понижения внутричерепного давления и 'ослабления напряжения твердой мозговой оголочки, В центре освобожденного от надкостницы участка чешуи височной кости накладывается фрезевое отверстие и затем его расширяют щипцами-кусачками. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Размеры трепанационого отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления; чем оно выше, тем должно быть больше трепанационное отверстие, созданное методом краниоэктомии.

Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки, она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа - явлается оперативным доступом для выполнения оперативных вмешательств на мозге и его оболочках. В отличии от декомпрессионной, при костно- пластической трепанации создается костный лоскут и в конце операции имеется возможность закрыть дефект свода черепа с помощью укладывания созданного костного лоскута на первоначальное место.

Сохранение кровоснабжения данного лоскута обеспечивается за счет сосудов надкостницы.

В зависимости от количества слоев, входящих в состав лоскутов выделяют два способа костно- пластической трепанации черепа.

1.Однолоскутная костно-пластическая трепанация (по Вагнер-Вольфу), заключающаяся в одновременном выкраивании подковообразного комплексного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости.

2.Двухлоскутная костно-пластическая трепанация по Оливекрону, заключающаяся в последовательном раздельном выкраивании первого лоскута из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, и второго лоскута из надкостницы и кости (в височной области в состав этого лоскута входит и височная мышца).

Основные этапы костно-пластической трепанации, вне зависимости от количества выкраиваемых лоскутов:

1.Формирование лоскутов.

2.Обработка надкостницы (ее рассечение и формирование “дорожки” для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости).

3.Наложение фрезевых отверстий, перепиливания костных перемычек и образование костно- надкостничного лоскута.

4.Вскрытие твердой мозговой оболочки.

5.Закрытие дефекта черепа при укладывании костно-надкостнического лоскута на место. Формирование лоскутов - производится с учетом основной цели операции и топографии сосудисто-

нервных пучков, обеспечивающих жизнеспособность лоскутов. Величина кожно-апоневротического лоскута должна превышать размеры костно-надкостничного лоскута. Исходя из этого отступая 10-15мм кнутри от линии пересечения мягких тканей надкостницу рассекают скальпелем и отслаивают с помощью распатора обязательно к периферии лоскута, во избежание нарушения кровоснабжения кости. При этом ширина костной "дорожки", освобожденной от надкостницы (10-15мм), должна соответствовать диаметру фрез. Количество фрезевых отверстий зависит от величины создаваемого трепанационного отверстия. Фрезевые отверстия накладывают осторожно с помощью трепана с чередованием фрез. Наружную костную пластинку просверливают копьевидной фрезой. Губчатое вещество и внутреннюю костную пластинку

23

просверливают шаровидной или овальной фрезой. Для предотвращения "проваливания" фрезы и повреждения оболочек и вещества мозга следует руководствоваться следующими критериями:

1)при просверливании наружной костной пластинки цвет опилок обычно белый или

желтый;

2)при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок кроваво-красный;

3) при достижении фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становится белый или желтый;

После наложения фрезевых отверстий попарно через них между внутренней костной пластинкой и твердой мозговой оболочкой последовательно проводится проводник Поленова. С его помощью через парные отверстия проводится проволочная пила Джигли и костные перемычки перепиливают. Перепиливать кость следует с наклоном пилы в направлении изнутри кнаружи углом в 45°, чтобы получить косой спил, при котором наружная поверхность костного лоскута несколько больше, чем внутренняя.

Такой лоскут, уложенный в конце операции в трепанационный дефект, не будет проваливаться

внутрь.

Кроме пилы Джигли, костные перемычки между фрезевыми отверстиями могут быть рассечены с помощью кусачек Дальгрена.

После выпиливания костный лоскут с помощью двух элеваторов слегка приподнимают, чтобы не переломить его основание и не повредить надкостницу.

Доступ в полость черепа завершается рассечением твердой мозговой оболочки линейным, крестообразным или подковообразными разрезами.

После выполненивя необходимых хирургических вмешательств рану послойно ушивают.

Для предупреждения возможного сдавления вещества мозга, при развитии его отека, на надкостницу накладывают редкие кетгутовые швы, сохраняющие относительную подвижность костно- надкостичного лоскута (декомпрессионный клапан).

Пластическое закрытие дефектов черепа.

Пластическое закрытие дефектов черепа производится не ранее чем через 6 месацев после оперативного вмешатльства, после стихания черепно-мозговых явлений. У детей пластическое закрытие дефектов черепа производится после 12 лет, т.е. после окончательного завершения формирования черепа.

Существуют два основных метода пластики:

Аутопластика – восстановление производится за счет собственных тканей.

Методо Поленова - восстановление дефекта с помощью наружной компактной пластинки соседнего участка кости, взятой без надкостницы.

Метод Кютнера - восстановление дефекта с помощью наружной компактной пластинки соседнего участка кости, взятой с надкостницей.

Метод Добротворского - восстановление дефекта с помощью участка ребра взятого с надкостницей его наружней поверхности.

Аллопластика – восстановление с помощью органического стекла, в этом случае можно восстановить дефект любого размера, и с помощью нагрева стекла придать ему необходимую форму. Стекло фиксируется к костям с помощью нитей, проведенных через специально нанесенные отверстия.

Оперативная хирургия лицевого отдела головы. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН

Первичная хирургическая обработка ран лица и челюстей проводится с учетом анатомо- физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, распространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией, при

24

обширных ранах - под эндотрахеальным наркозом.

Положение больного: лежа на спине, голова повернута на здоровый бок.

Особенности ПХО раны.

После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны. Края раны на лице не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные, лишенные кровоснабжения ткани. Очищают рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела, (комки грязи, металлические, а также свободные,лишенные надкостницы костные осколки) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными антисептиками. В ходе ревизии (осмотра) уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, а также наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями.

Тщательно осматривают дно раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело. В случае повреждения и костей лицевого скелета первичную хирургическую обработку начинают с ревизии костной раны. После удаления осколков сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков.Удаляют выбитые зубы. Зубы, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение, тоже удаляют. Крупные костные отломки, связанные с окружающими тканями, возвращают в исходное правильное положение, закрепляют и фиксируют различными методами.

При обработке чистой раны в первые сутки, ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же и регенеративные свойства очень велики.

Повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока.

При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвра- щения образования в последующем слюнного свища. При повреждении протока околоушной слюнной железы необходимо со стороны полости рта через рану подвести к протоку трубчатый дренаж и подшить его на 10—12 дней с целью создания искусственного выводного протока.

Общие принципы вскрытия абсцессов и флегмон на лице (этапы и техника) Анестезия как правило местно-инфильтрационная.

1.Кожа – рассекается скальпелем над очагом, учитывая топографические особенности обласи, производится гемостаз.

2.ПЖК – расслаивается тупым способом (например, кровоостанавливающим зажимом) по направлению к центру инфильтрата.

3. Фасции и мышцы области рассекаются острым (скальпелем или с помощью желобоватого зонда) или тупым методом (расслоение по ходу волокон).

4. Эвакуация гноя, промывание полости антисептическим раствором 5. Адекватное дренирование до полного прекращения гнойного отделяемого.

Вскрытие абсцессов и флегмон щечной области.

Выбор оперативного доступа в зависимости от локализации инфильтрата, топографии основных ветвей лицевого нерва и стенонова протока (проток околоушной слюнной железы) может быть вне- и внутриротовым.

Кожные разрезы в щечной области имеют радиальное направление: от козелка уха к наружнему углу глаза, к кончику носа и к углу рта, параллельно нижнечелюстному краю и на 1-1,5 см ниже него.

При абсцессе/флегмоне ПЖК в нижнем отделе щечной области производится разрез в поднижнечелюстной области, параллельно и на 1-1,5 см ниже края нижней челюсти.

При абсцессе/флегмоне ПЖК в верхнем отделе щечной области разрез кожи производится по носогубной складке.

При абсцессе/флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области выбираем внутриротовой доступ. Разрез слизистой производится параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже него в зависимости от локализации процесса.

25

Вскрытие абсцессов/флегмон ПЖК околоушно-жевательной области.

При расположениии процесса в верхнем отделе области разрез кожи производится в радиальном направлении через центр воспалительного инфильтрата, параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва.

При абсцессе в нижнем отделе области разрез кожи производится в поднижнечелюстной области параллельно и на 1-1,5см ниже края нижней челюсти, с учетом расположения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae).

Вскрытие абсцессов/флегмон глубоких (подфасциальных) клетчаточных пространств околоушной области.

Разрез кожи и ПЖК, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив от ее края книзу и кзади на 1,5-

2 см.

Вскрытие абсцессов/флегмон жевательно-челюстного пространства.

Разрез кожи и ПЖК, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив книзу и кзади от края челюсти на 1,5-2 см

Вскрытие абсцесса/флегмоны позадичелюстной ямки.

Разрез кожи и ПЖК вдоль края челюсти, отступив от него книзу на 1см, с продолжением разреза в позадичелюстную область.

Вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств.

Оперативный доступ - комбинированный – поднижнечелюстной и подскуловой, при этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной областях соединяются между собой.

Послойный разрез мягкий тканей в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол челюсти, отступив книзу от его края на 1,5-2 см. Следующим этапом производят разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой кости. Расслоение клетчатки, заполняющей пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m.masseter, по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области. Формирование широкого туннеля, соединяющего эти две раны. Дренирование сформированных сквозных туннелей в ПЖК и подфасциальной клетчатке околоушно- жевательной области. При распространении процесса в позадичелюстную ямку или жевательно-челюстное пространство, производится также и их дренирование.

Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон височной области В зависимости от расположения гнойно-воспалительного процесса различают следующие виды

флегмон:

•Поверхностная

•Межапоневротическая

•Подапоневротическая

•Глубокая

•Разлитая

Поверхностная флегмона, абсцесс распологаются в подкожно-жировой клетчатке. Под местной анестезией проводят разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

Межапоневротическая флегмона, абсцессы распологаются над скуловой дугой между поверхностной и глубокой пластинками собственной височной фасции. Межапоневротическую флегмону вскрывают разрезом вдоль верхнего края скуловой дуги.

Подапоневротическая флегмона, абсцессы распологаются между глубокой пластинкой собственной фасции и височной мыщцей (в височной ямке поверхностно). Разрезы проводят радиальный или дугообразный по нижней височной линии через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

26

Глубокая флегмона, абсцессы височной области располагаются между височной мыщцей и надкостницей (в височной ямке глубоко). Разрезом дугообразный по линии прикрепления височной мыщцы к височной кости.

Разлитая флегмона височной области-воспалительный процесс, в который вовлечены все три вышеупомянутых клетчаточных пространства. Разлитую флегмону височной области вскрывают дугообразным разрезом по ходу нижней височной линии височной кости и горизонтальным разрезом по верхнему краю скуловой дуги.

Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон подвисочной и крылонебной ямок. Оперативный доступ может быть внутриротовым или сочетаться с внеротовым. При начальной

стадии развития гнойного процесса, а так же при абсцессах применяют внутриротовой доступ. В более тяжелых случаях, особенно при флегмоне проводят одновременно внутриротовой и внеротовой разрезы.

•Внутриротовой доступ

Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. После рассечения слизистой по надкостнице проходят за бугор верхней челюсти, направляясь кзади, кверху и внутрь к подвисочной ямке, и вскрывают гнойник.

•Внеротовой доступ

Разрез кожи по переднему краю височной мыщцы. После рассечения кожи, пжк, височной фасции, раздвигают волокна височной мыщцы, проникают до чешуи височной кости и, огибая подвисочный гребень, входят в подвисочную ямку.

27

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ, ФАСЦИИ, МЕЖФАЦИАЛЬНЫЕ ПРОСТРОНСТВА ХОД СОСУДИСТОНЕРВНЫХ ПУЧКОВ И ИХЗНАЧЕНИЕ В

КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Границы:

-Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, углу нижней челюсти, заднему краю вертикального отростка нижней челюсти; по переднему и заднему краям сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nuchae superior), наружному затылочному бугру (protuberantiо occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.

-От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей черва поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область). Это деление имеет и анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных позвонков прикрепляются отроги поверхностного листка собственной фасции. Деление на вышеприведенные отделы может быть произведено также условной линией, соединяющей вершину сосцевидного отростка с акромионом ( либо условной линией, проведенной по переднему краю трапецевидной мышцы).

Вдальнейшем повествовании нами будут рассмотрены области передней шеи.

ДЕЛЕНИЕ НА ОБЛАСТИ Срединной линией собственно шея делится на правую и левую области. На каждой половине шеи

различаются два больших треугольника: медиальный (внутренний) и латеральный (наружный), а между ними – область грудино-ключично-сосцевидной мышцы(regio sternocleidomastoidea).

1.Медиальный треугольник шеи ограничен краем нижней челюсти, передним краем грудино- ключично-сосцевидной мышцы (m. sterno-cleidomastoideus) и срединной линией. Подъязычной костью и задним брюшком двубрюшной мышцы (m. digastricus), данный треугольник подразделяется на две области: надподъязычную (regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea).

Внадподъязычной области выделяют два треугольника: непарный подподбородочный (trigonum submentale) и парный подчелюстной (trigonum submandibulare).

Вподподъязычной области выделяют два парных треугольника: сонный (trigonum caroticum) и

лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale).

Впределах внутреннего шейного треугольника основной сосудисто-нервный пучок образуют общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв.

2.Латеральный треугольник шеи ограничен ключицей, задним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы и передним краем трапециевидной мышцы. В пределах наружного шейного треугольника выявляются два треугольника, отграниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы: верхний - лопаточно-трапецевидный (trigonum omotrapezoideum) и нижний - лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare).

Впределах наружного шейного треугольника основной сосудисто-нервный пучок образуют подключичные артерия и вена и плечевое сплетение.

Фасции шеи.

Из всех классификаций шейных фасций, наиболее широкое распространение получает схема Шевкуненко, который на шее выделяет 5 – фасций.

I Первая фасция fascia colli superficialis – представляет собой тонкую пластинку, расположеную в подкожно-жировой клетчатке, образующую влагалище для m. platisma myoidei и проникающую в соседние области. На шее данная фасция не имеет мест прикрепления и является продолжением общей поверхностной фасции туловища.

1

IIВторая фасция или lamina superficialis fascii colli propria или f. cervicalis. Начинаясь сзади от остистых отростков шейных позвонков, охватывает трапецевидную мышцу и направляется к m. sternocleidomastoideus. У заднего края мышца она вновь расщепляется, охватывает ей и, соединившись у переднего края мышцы идет к срединной линии шеи, где переходит на противоположную сторону. На уровне переднего края трапецевидной мышцы от фасции отходит пластинка к поперечным отросткам позвонков, отделяющая передние отделы шеи от задних. Пластинка разобщает клетчатку фасциальных щелей этих отделов, поэтому нагноительные процессы в них протекаются раздельно. Вверху фасция приклеплятеся к верхней выйной линии, соцевидному отростку, углу и нижнему краю нижней челюсти, спереди к телу подязычной кости. Внизу спереди вторая фасция прикрепляется к переднему краю яремной вырезки грудины и ключиц, а сзади –к остистому отростку лопатки.

Между углом нижней челюсти и верхней частью m. sternocleidomastoideus фасция значительно утолщается, в поднижнечелюстном треугольнике фасция вновь расщепляется на два листка, и окружая почелюстную слюную железу образует для нее влагалище (капсулу), поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти и продолжается на лицо как околоушно- жевательная фасция, а глубокий прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти к linea milohyoidea.

III– третья фасция – lamina profunda fascii colli propria, или aponeurosis omoclavicularis. Фасция Рише располагается между m. omehyoideus с боков, подязычной костью сверху и к заднему краю яремной вырезки грудины и ключиц снизу. Она напоминает трапецию. Фасция образует влагалище для m. Sternohyoideus, m.sternothyroideus, m.thyrohyoideus, m.omohyoideus . Спереди по средней линии шеи вторая и третяя фасции сростаются и образуют белую линию шеи (linea alba colli). На расстоянии 2-3 см над грудной фасции расходятся – вторая к переднему краю грудины и ключицам, - третья к заднему. Т.о. образуется надгрудное щелевидное пространство, spatium interapaneuroticum suprasternale.

IV фасция шеи - f.endocervicalis, окутывает органы шеи и состоит из висцерального и париетального листков. Первый листок окутывает гортань, трахею, глоtку, пищeвод, щитовидную и паращитовидные железы. Париетальный листок покрывает эти органы спереди и с боков и образует влагалище для основного сосудно-нервного пучка (vagina carotica) медиального треугольника шеи в который входит a.carotis communis, v.jugularis interna и n.vagus. Сзади IV фасция вплотную соприкасается с предпозвоночной фасцией, вверху достигая основания черепа, а внизу по органами и сосудами проникает

всредостение.

Vфасция шеи – f.prevertebralis, распологается впереди от позвоночника, покрывая собой длинные мыщцы головы и шеи и шейный симпатический ствол. Вверху фасция прикрепляется к оснаванию черепа, внизу переходит в f.endothoracica на уровне 3-4-ого грудных позвонков. С боков фасция фиксирована на поперечных отростках позвонков. Распростроняясь латеральнее поперечных отростков позвонков она образует влагалище для лестичных мышц, подключичной артерии и вены, и плечевого сплетения достигая ребер в местах прикрепление лстничних мышц.

Межфасциальные пространства шеи.

Как мы уже говорили, когда мы говорим о клетчаточных пространствах, мы обязанны говорить ограниченны ли они или сообщаются с другими клетчаточными пространсвами, так как важно знать, куда могут распространятса гнойники и гематомы на шее. От этого же зависит и наши разрезы и лечение вообще!

Клетчаточные пространства шеи образуются или расщепленными листакми одной и той же фасции, или различными фасциями.

В области шеи разделяем замкнутые, ограниченные и сообщающися клетчаточные пространства. Замкнутые пространства.

1. Saccus hyo-mandibularis – окружает подчелюстную слюнную железу. Оно образуется двумя листками второй фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике. Кроме подчелюстной слюнной железы здесь находитса клетчатка, три группы лимфоузлов, которые собирают лимфу из ротовой полости и боковой области лица, увеличение которых называется ангиной Людовига.На передней поверхности железы располагаетса v.facialis, а на задней а затем и на ее верхней a.facialis, причем прилегая к боковой стенке глотки, что делает возможным ее повреждение при тонзиллэктомии, особенно у детей. Данное

2

клетчаточное пространство по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железа может сообщатся с клетчаткой дна полости рта.

2.Второе ограниченное клетчаточное (saccus sternocleidomastoideus) пространство образованное листками второй фасции – это замкнутое фасциальное пространство m.sternocleidomastoideus, которое имеет сообщение с окружающими клетчаточными пространствами только по ходу сосудов и нервов, по задней поверхности мышцы.

3.Третий фасциальный мешок или замкнутое клетчаточное пространство располагается тотчас выше рукоятки грудины и носит название – spatium interaponeuroticum suprasternale. Оно возникает вследствие того, что вторая фасция приклепляется к переднему краю яремной вырезки грудины, а третья –

кзаднему. Т.к. эти листки на некотором протяжении идут раздельно и срастаются только на середине расстояния от вырезки грудины до подязычной кости, то между ними остается щелевидное треугольное пространство. В нем располагаются клетчатка и arcus venosus juguli – анастомоз между передними яремными венами. Верхняя граница данного пространства linea alba colli.

Это пространство важнo при произвидение манипуляций в данной области, особенно при нижней трахеостомии, так как повреждение вен шеи очень опасно (об этом мы будем говорить отдельно).

4.По бокам от этого пространства, позади m.sternocleidomastoideus находится с обеих сторон по одному слепому карману, описанному Грубером под названием caecus retrosterno-cleido-mastoideus, образованного II и III фасциями шеи. Содержимое кармана – жировая клетчатка, конечные отделы v.v.jugularis anterior, лимфатические сосуды, иногда и узлы.

5.Над ключицей между II и III фасциями шеи образуется надключичное пр-во (spatium interaponeuroticum supraclaviculare).

Воспалительный процесс может распространятсься между вышеперечисленными 3,4 и 5 межфасциальными пространствами с образованием “воспалительного воротника”

Сообщающиеся клетчаточные пространства.

1.Так между париетальными и высцеральным листками IV-ой шейной фасции – расположено spatium previscerale, сообщающееся вниз с верхним средостением. Та часть этого пространство которая распологается ниже перешейка щиковидной железы к переди от трахеи, называется spaticus praetracheale. Пространство кроме клетчатки и л/узлов содержит– plexus venosus thyroideus impar и в 10 -12% случaях a.thyreoidea ima, питающая перешеeк щитовидной железы. Она начинается от дуги аорты или от truncus brachiocephalicus, следовательно имеет высокое артериальное давление.

Повреждение артерии очень опасно, т.к. она не фиксирована фацсиями шеи и после повреждения ускользает , т.е. в ране кровотечения не видно, а гематома смещается в средостение.

2.Позади от глотки и пищевода, между IV и V фасциами шеи находится выполненная рыхлой клетчаткой узкая щель – spatium retroviscerale, продолжающeeся вниз в верхнее средостение, вполть до диафрагмы. По этому пути рапростроняются заглоточные абсцессы и околопищеводные флегмоны.

3.Влагалище сосудисто-нервного пучка (spatium vasonevrorum) образовано париетальным листком 4-ой фасции шеи, влагалище для основного сосудно-нервного пучка медиального треугольника шеи в который входит a.carotis communis, v.jugularis interna и n.vagus. Вверху пространство по ходу фасции достигает основания черепа, а внизу проникает в верхнее средостение.

Поверхностные вены шеи. Поверхностные вены шеи имеют следующие особенности:

1.адвентиция вен сращена с фасциями – из-за чего при повреждении просвет вен зияет

2.в венах имеется отрицательное давление из-за присасывающей силы грудной клетки и

сердца

3.вены не имеют клапанов

Все это может привести к развитию воздушной эмболии при повреждении вен, даже при повреждении вен малого диаметра.

К поверхностным венам относятся:

V. mediana colli – срединная вена шеи, располагается в пжк, проецируется по срединной линии шеи, если предтсавлена двумя венами, то по бокам от срединной линии.

3