3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ головы и шеи

V.jugularis anterior – передняя яремная вена, располагается между 1- 2-ой фасциями шеи, проецируется по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Образует arcus venosus juguli на 1-2см выше вырезки грудины. Вливается в v.jugularis externa.

V.jugularis externa - наружняя яремная вена, располагается между 1- 2-ой фасциями шеи, вливается в венозный угол Пирогова (место слияния v.subclavia et v.jugularis interna). Проецируется по линии, соединяющей угол нижней челюсти с серединой ключицы. Вена перекрещивает задний край грудиноключичнососцевидной мышцы по середине, что является ориентиром при производстве вагосимпатической блокады по Вишневскому для предупреждения развития плевропульмонального шока при травмах.

Поверхностные нервы шеи.

Поверхностные нервы шеи являются короткими ветвями шейного сплетения, образованного сегментами С1-С4.

Сплетение проецируется по середине заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы.

1.N.auricularis magnus- проецируется по линии, соединяющей середину заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы с углом нижней челюсти.

2.N.occipitalis minor- проецируется по линии, соединяющей середину заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы с верхушкой сосцевидного отростка.

3.N.transversus colli- проецируется по линии, проведенной горизонтально кпереди от середины заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы.

4.N.n.supraclaviculares medialis et intermedius- проецируется по линии, соединяющей середину заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы с срединой ключицы.

5.N.supraclaviculares lateralis- проецируется по линии, соединяющей середину заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы с акромиальным отростком лопатки.

Все перечисленные нервы располагаются между 1 и 2-ой фасциями шеи. Кроме них на шее описываются также ветви лицевого нерва.

6.ramus colli – проходит вертикально вниз из позадинижнечелюстной ямки.

7.ramus marginalis mandibulae- располагается параллельно нижнему краю нижней челюсти.

Подчелюстной треугольник

trigonum submandibulare

Границы: сверху— нижний край нижней челюсти; спереди и сзади - переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

СЛОИ:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита; у тучных людей образует складку (“двойной подбородок”).

3. Поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы - m . platysma. Данная мышца почти полностью покрывает этот треугольник, за исключением верхне-наружного угла.

В ПЖК располагаются разветвления шейной ветви лицевого нерва (r. collin. facialis), и верхней ветви поперечного нерва шеи (r.superior n. transversus colli) из шейного сплетения. Эти нервы образуют поверхностную шейную дугу (arcus cervicalis superficialis), которая располагается на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва (r.

Marginalis mandibulae).

4.Поверхностный листок собственной фасции, (lamina superficialis fasciae colli propria; вторая фасция по Шевкуненко) разделяется на два листка: поверхностный, покрывющий наружнюю поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, покрывающий ее внутреннюю поверхность, и фиксирующися выше, к linea mylohyoidea mandibulae, образуя фасциальное ложе для поднижнечелюстной слюнной железы (капсула железы) – saccus caecus hyomandibularis.Таким образом, верхняя чать наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти в области поднижнечелюсной ямки (fovea submandibularis). Внизу на уровне подъязычной кости поверхностный и глубоий листки фасции соединяются, замыкая капсулу железы, образуя замкнутое

4

клетчаточное пространство шеи, которое сообщающееся только лишь с полостью рта, посредством своего протока.

Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibularis) является парным органом и лежит в одноименном треугольнике, выполняя промежуток между передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью.

Ложе железы составляют мышцы, формирующие дно поднижнечелюстного треугольника – m. mylohyoideus et m. hyoglossus, покрытые второй фасцией шеи, и нижняя челюсть.

Поднижнечелюстная слюнная железа имеет два отростка, которые выходят за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти до места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний сопровождает выводной проток железы и с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной (m. myloyhyoideus) и подъязычно-язычной мышцами(m.hyoglossus), иногда может достигать подъязычной слюнной железы (glandula sublingualis), которая лежит под слизистой оболочкой дна полости рта, на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.

Выводной проток железы (ductus submandibularis, вартонов) длиной около 5 см, начинается от внутренней поверхности железы и идет к переди и кверху, проникая в щель между m.mylohyoideus и m. Hyoglossus, и далее – вперед по медиальной стороне подъязычной железы к уздечке языка (frenulum linguae), где и открывается на подъязычном сосочке (caruncula sublingualis) вместе с большим подъязычным протоком. Ниже протока в эту же щель проникает n. Hypoglosus,v. lingualis, а выше протока a. Lingualis. Кровеносные сосуды языка, выводной проток и межмышечная щель могут оказаться путем распространения гноя при флегмонах дна полости рта в область поднижнечелюстного треугольника и обратно.

Сзади поднижнечелюстная железа приближается к наружной сонной артерии (a. carotis externa) и внутренней яремной вене (v. jugularis interna). Между внутренней поверхностью железы, покрытой глубоким листком 2-ой фасции и подъязычно-язычной мышцей (m.hyoglossus) проходят язычная вена (v. lingualis), подъязычный нерв (n.hypoglossus), язычный нерв (n.lingualis), челюстно- подъязычный нерв

(n.mylohyoideus).

В отличие от капсулы околоушной слюнной железы, фасциальные пластинки, образующие ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковых соединительнотканных отрогов: подчелюстная железа легко тупым путем может быть выделена из ее фасциального ложа. В фасциальном ложе железы, помимо самой железы, располагаются лимфатические узлы, лицевая артерия и вена. V. facialis располагается на наружной поверхности железы, а a. facialis на ее внутренней поверхности.

У заднего края данного треугольника лицевая вена, соединяясь с передней ветвью позадинижнечелюстной вены (v. retromandibularis), участвует в формировании общей лицевой вены (v. facialiscommunis).

Лимфатические узлы располагаются на наружной поверхности железыи в ее толще, и условно делятся на три группы: переднюю, заднюю и нижнюю. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Наличие лимфатических узлов в толще железы обусловливает необходимость удаления при метастазах раковых опухолей, например, нижней губы, не только лифатических узлов но и самой слюнной железы. При воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Лицевая артерия (a.facialis) отходит он наружней сонной артерии (a.carotis externa) на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. В сонном треугольнике отдает восходящую небную артерию (a.palatina ascendens) к небной миндалине, подходит к нижней челюсти, проходя в подчелюстном треугольнике в фасциальном ложе железы по глубокой, а затем верхней поверхностям подчелюстной железы, где отдает железистые ветви (rr.glandulares) и подподбородочную артерию (a.submentalis), идущая параллельно краю нижней челюсти в область подподбородочного треугольника. Здесь ее сопровождают подподбородочная вена (v. submentalis) и челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus, являющийся ветвью n. alveolaris inferior). Далее лицевая артерия перегнувшись через край нижней челюсти поднимается на боковую поверхность лица.

5

Лицевые артерия и вена могут стать анатомическим путем распространения гноя с шеи на боковую поверхность лица.

Как видим, железа снаружи и изнутри охвачена крупными сосудами. При ее удалении необходимо произвести перевязку лицевой вены, лежащей на железе.

5. Мышцы располагаются в два слоя:

-поверхностный слой – двубрюшная (m. digastricus) и шилоподъязычная (m. stylohyoideus)

мышцы;

-глубокий слой – челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычная (m. hyoglossus) мышцы. В промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый n. hypoglossus и язычной веной (v. lingualis). V. lingualis располагается на наружной поверхности m. hyoglossus. Язычная артерия (а. lingualis),

всвою очередь, располагается на внутренней поверхности m. Hyoglossus, находится между m. hyoglossus и глубжележащим средним констриктором глотки (m.constrictor pharyngis medius), за которым расположена слизистая глотки. Поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, т.к. можно, порвав слизистую, проникнуть в глотку и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки.

Впределах подчелюстного треугольника описывается треугольник Пирогова, который видно при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ложа и оттянута кверху. Треугольник Пирогова ограничен сзади задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху подъязычным нервом (n. hypoglossus) и язычной веной; спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. В пределах данного треугольника производится перевязка язычной артерии (при кровотечениях из языка ).

Подподбородочный треугольник, TRIGONUM SUBMENTALE

Подподбородочный треугольник - непарный треугольник. Границами треугольника являются :

латерально с двух сторон - передние брюшки двубрюшных мышц (venter anterior m. digastrici ) сзади – подьязычная кость ( os hyoideum ).

1.Кожа тонкая, подвижная,У мужчин кожа покрыта волосами. 2.Подкожная жировая клетчатка хорошо развита:

3.Поверхностная фасция (первaя фасция по Шевкуненко ) образует влагалище для подкожной мышцы (m. platysma). У вершины треугольника пучки правой и левой m.platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подьязычной кости подподбородочный треугольник свободен от m.platysma и прикрыт поверхностной фасцией.

4.Вторая фасция шеи образует футляры для передних брюшек двубрюшной мышцы (m.digastrici ). 5.Мышцы расположены слоями.

Челюстно -подьязычные мышцы (m.mylohyoideus) своими пучками по срединной линии шеи образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Таким образом пучки челюстно - подьязычных мышц сливаются с друг друтом по средней линии и образуют диафрагму рта (diaphragma oris), которая является дном полости рта.

В клетчатке между второй фасцией и m.mylohyoideus (иногда поверх второй фасции), располагаются 1-2 nodi limphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы.

Подбородочно-подьязычные мышцы( mm. geniohyoidei ) имеют округлую форму и

расположены под m. mylohyoideus, а глубже них –веерообрано идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus.Сзади и снаружи к последней мышце прилежит m.hyoglossus, на наружной поверхности которой располагаются подьязычная слюнная железа и язычный нерв.Последний идет к языку через промежуток между m. genioglossusи hyoglossus .Со стороны дна полости рта m. genioglossus и подьязычная слюнная железа покрыты слизистой оболочкой,отделенной от них слоем рыхлой клетчатки.

6

A. submentalis - ветвь лицевой артерии вместе с одноименной веной проходит из подчелюстного в подбородочный треугольник в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется n.mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior у места вступления его в foramen mandibulare. По внутренней стороне нижней челюсти, ниже места прикрепления здесь, m.mylohyoideus, n.mylohyoideus проникает в подбородочный треугольник, иннервируя одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

В подподбородочную область инфекция может распространиться со стороны нижних резцов и клыков (одонтогенный путь). Из подподбородочной области инфекция может распространиться по ходу воспалительного процесса из подчелюстной и подглазничной областей, а также лимфогенным путём.

Сонный треугольник trigonum caroticum

Границы: сверху заднее брюшко двубрюшной мышцы m. digastricus, снаружи — грудино-

2. Подкожная жировая клетчатка. В клетчатке под m. platysma, поверх поверхностностного листка собственной (второй) фасции шеи, проходят шейная ветвь лицевого нерва; верхняя ветвь n. transversus colli и передняя яремная вена (v. jugularis anterior), которая расположена по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

3. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propria; вторая фасция шеи по Шевкуненко), является следующим слоем данного треугольника.

4. Париетальный листок внутришейной фасции (lamina parietalis fascia endocervicalis; париетальный листок четвертой фасции шеи по Шевкуненко), расположен под второй фасцией, и образует общее влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Элементами данного сосудисто- нервного пучка являются: общая сонная артерия (расположена медиально); внутренняя яремная вена (расположена латерально); блуждающий нерв (расположен между артерией и веной). По ходу внутренней яремной вены расположены глубокие лимфатические узлы шеи, образующие яремный лимфатический ствол, truncus jugularis.

Проекционная линия левой общей сонной артерии проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Проекционная линия правой общей сонной артерии проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино-ключичному сочленению.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино- ключично-сосцевидная мышца и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края щитовидного хряща или больших рогов подъязычной кости. Обычно наружная сонная артерия в области бифуркации располагается медиально и поверхностно по отношению к внутренней. Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. От наружной сонной артерии в пределах сонного треугольника отходят следующие ветви:

timpanica posteror. От последней отходят две артерии – задняя менингеальная a. meningea posterior, и

нижняя барабанная - а. timpanica inferior.

7. В о с х о д я щ а я г л о т о ч н а я артерия , a. pharyngea ascendens.

Поверх собственного фасциального влагалища общей сонной артерии спускается верхний корешок подъязычного нерва, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости.

Лицевая вена, пересекая спереди заднее брюшко двубрюшной мышцы, проникает в сонный треугольник. В пределах треугольника вена участвует в формировании общей лицевой вены вместе со следующими венами:

-лицевая вена, v. facialis

-верхняя щитовидная вена, v.thyroidea superior

-верхняя гортанная вена, v. laryngea superior

-язычная вена, v. lingualis

-передняя ветвь позадичелюстной вены, r. anterior v. retromandibularis

Кпереди от бифуркации общей сонной артерии, общая лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену.

В области бифуркации общей сонной артерии располагается синкаротидная рефлексогенная зона, образованная ветвями блуждающего нерва, языкоглоточного нерва и симпатического ствола. Здесь, кроме ветвей вышеупомянутых нервов, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество барорецепторов, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце, величиной с рисовое зерно желтовато-красного цвета, в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам достигаются сложная регуляция давления крови и быстрое его рефлекторное выравнивание.

4. Предпозвоночная фасция шеи (fascia prevertebralis, пятая фасция шеи по Шевкуненко), располагается под влагалищем сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Под данной фасцией располагается шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus, который лежит на переднебоковой поверхности шейных позвонков.

Лопаточно-трахеальный треугольник trigonum omotracheale

Границы: сверху — верхнее брюшко лопаточно-подьязычной мышцы - m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца - m. sternocleidomastoideus, снутри — срединная линия шеи.

СЛОИ:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо.

3. Первая фасция шеи по Шевкуненко образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствует.

В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Из поверхностных нервов следует отметить n. transversus colli. Наиболее крупными подкожными венами являются здесь передние яремные вены, идущие вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Не доходя до ключицы, правая и левая v. jugularis anterior прободают вторую фасцию, проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз друг с другом - яремную венозную дугу, arcus venosus juguli.

4. Вторая фасция шеи по Шевкуненко срастается по верхней границе области с подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба

8

фасциальных листка существуют как самостоятельные пластинки, отграничивающие клетчаточное пространство—spatium interaponeuroticum suprasternale.

5. Третья фасция шеи по Шевкуненко имеет ограниченное протяжение: вверху начинается от нижнего края подъязычной кости; внизу она прикрепляется к задней поверхности грудины и ключицы; с боков оканчивается по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция образует так называемую белую линию шеи, linea alba colli,— полоску шириной в 2—3 мм.

Третья фасция образует влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых подподъязычых мышц, расположенных ниже подъязычной кости: грудино-подьязычной - mm. sternohyoideus, грудино- щитовидной - sternothyreoideus, щито - подьязычной - thyreohyoideus, лопаточно - подьязычной - omohyoideus.

6. Париетальный и висцеральный листки четвертой фасции шеи по Шевкуненко располагаются под описанным слоем мышц с их влагалищами. Между листками четвертой фасции имеется клетчаточное пространство — spatium praeviscerale, которое сообщается с верхним средостением. В этом пространстве, кроме клетчатки, помещаются лимфатические узелки, непарное щитовидное венозное сплетение (plexus venosus thyreoideus impar), нижние щитовидные вены; в 10-12% случаев там же проходит непарная самая нижняя щитовидная артерия a. thyreoidea ima, отходящая от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalica) или (реже) от дуги аорты.

Под висцеральным листком четвертой фасции располагаются органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.

7. Пятая фасция шеи по Шевкуненко покрывает переднюю поверхность шейных позвонков. Между висцеральным листком четвертой фасции и пятой фасцией образуется пространство — spatium retroviscerale. Данное клетчаточное пространство сверху сообщается с позадиглоточным пространством, снизу с верхним средостением.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на уровне 2-4 верхних полуколец трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см.

Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино- подьязычными и лопаточно-подъязычными мышцами (mm. sternothyreoideus , sternohyoideus, omohyoideus).

Своими боковыми поверхностями боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами медиальных сосудисто-нервных пучков шеи. Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от пищевода, а также к пищеводу.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов. На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы: верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя — соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы.

От фасциальной оболочки щитовидной железы идут две связки:

1.медиальная - от перешейка к перстневидному хрящу и первым полукольцам трахеи;

2.латеральная - от верхних полюсов боковых долей железы к щитовидному и перстневидному

хрящам.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными - аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерии) и двумя нижними щитовидными — аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошеиных стволов подключичных артерий) артериями. В 10-12% имеется также a. thyreoidea ima, кровоснабжающая перешеек железы.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным — верхней и нижней щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et inferiores.

9

Верхние щитовидные вены участвуют в формировании общей лицевой вены, а нижние щитовидные вены впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены. Кровь из непарного щитовидного венозного сплетения (plexus venosus thyreoideus impar) впадает в левую плечеголовную вену.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола (из верхнего шейного узла); парасимпатическая иннервация происходит благодаря верхнему щитовидному и возвратному гортанному нервов (n.thyroideus superior, n. laryngeus reccurens – ветви блуждающего нерва). У нижнего края щитовидной железы кзади от нижней щитовидной артерии располагается возвратный гортанный нерв, который может быть поврежден при субтотальной струмэктомии, что может привести к потере голоса.

Трахея располагается по срединной линии. Его шейный отдел состоит из шести- восьми хрящевых полуколец, задняя стенка которых представлена соединительнотканной мембраной и гладкими мышечными волокнами. Изнутри трахея покрыта реснитчатым эпителием. Границами шейного отдела трахеи являются: сверху 6-й шейный позвонок, снизу 2-3 грудные позвонки. Сверху и с боков от трахеи располагаются боковые доли щитовидной железы; снизу общие сонные артерии. Сзади от трахеи, на всем ее протяжении, располагается пищевод. Глубина расположения начального отдела трахеи составляет 1.5-2 см; на уровне яремной вырезки соответственно 4 см; в области бифуркации трахеи - 6-7 см. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется посредством нижних щитовидных артерий. Симпатическую иннервацию органа осуществляет симпатический пограничный ствол, а парасимпатическую иннервацию – возвратный гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва)

Пищевод располагается по отношению к трахее кзади и несколько левее. Длина его шейного отдела составляет 4-6 см. Пищевод начинается от глотки на уровне 6-го шейного позвонка и его шейная часть тянется вплоть до уровня 2-3–го грудных позвонков. Между пищеводом и трахеей имеется рыхлая клетчатка, а по бокам между ними образуются борозды, в которых располагаются правый и левый возвратные гортанные нервы соответственно. Кзади от пищевода располагается позвоночник с длинными мышцами головы и шеи. По бокам пищевод соседствует с фасциальным влагалищем медиального сосудисто-нервного пучка шеи, а слева и сверху - со щитовидной железой. Левая общая сонная артерия располагается на 0.3-0.5 см левее пищевода, а правая – на 1-1.5 см правее пищевода. На шее имеются два физиологических сужения пищевода. Верхнее или глоточное сужение располагается непосредственно в месте перехода глотки в пищевод, а нижнее – аортальное сужение располагается в месте перекреста пищевода и аорты. Шейный отдел пищевода кровоснабжается посредством нижних щитовидных артерий. Симпатическую иннервацию органа осуществляет симпатический пограничный ствол, а парасимпатическую иннервацию – возвратный гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва).

Грудино-ключично-сосцевидная область regio sternocleidomastoidea

Данная область выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.sternocleidomastoideus).

СЛОИ:

1. Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка (нижние 2/3 области) тонкая, подвижная, легко собирается в складку вместе с подкожной клетчаткой.

2. Первая фасция шеи по Шевкуненко образует влагалище подкожной мышцы (m. platysma). Подкожная мышца шеи покрывает среднюю треть данной области.

3. Вторая фасция шеи по Шевкуненко образует фасциальный футляр грудино-ключично- сосцевидной мышцы. На передней поверхности данной мышцы находятся наружная яремная вена (v. jugularis externa), поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется позади угла нижней челюсти, благодаря соединению задней ветви позадинижнечелюстной вены (v.retromandibularis) с затылочной (v. occipitalis) и позадиушной венами (v. auricularis posterior). Далее наружная яремная вена в вертикальном направлении спускается вниз, и в вершине угла, образованного задним краем грудино- ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы прободает вторую, третью, пятую фасции шеи и впадает в подключичную вену или венозный угол Пирогова (место соединения внутренней яремной и подключичной вен). Адвентиция позадинижнечелюстной вены срастается с фасцией, вследствие чего

10

сужение вены при повреждении становится невозможным (что является причиной образования воздушной эмболии). Ветвями шейного сплетения в данной области являются:

- большой ушной нерв, n. auricularis magnus

-поперечный нерв шеи, n. transversus colli

-малый затылочный нерв, n. occipitalis minor

-надключичные нервы, подразделяющиеся на три группы – медиальные, средние и латеральные, n.supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

Данные нервы проходят под задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, располагаются между второй и пятой фасциями щеи, а затем пробадывают вторую фасцию и выходят в

подкожную клетчатку. Поперечный нерв шеи, большой ушной и малый затылочный нервы далее проходят по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4.Третья фасция шеи по Шевкуненко располагается под II фасцией шеи, позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже места перекреста последней с лопаточно-подьязычной мышцей (m. omohyoideus). Ниже лопаточно-подьязычной мышцы, между II и III фасциями шеи располагается позадигрудино-ключично-сосцевидное пространство (saccus caecus retrosternocleidomastoideus).

5.Париетальный листок четвертой фасции шеи по Шевкуненко располагается под III фасцией шеи, ниже лопаточно-подьязычной мышцы. Данная фасция образует влагалище сосудисто-нервного пучка

медиального треугольника шеи, элементами которого являются: общая сонная артерия, a. carotis communis, (расположена медиально); внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, (расположена латерально); блуждающий нерв, n. vagus, (расположен между артерией и веной и несколько кзади от них). В нижних пределах этой области блуждающий нерв отдает возратную гортанную ветвь (n. laryngeus reccurens), которая справа огибает снизу и сзади подключичную артерию (a. subclavia), а слева огибает снизу и сзади дугу аорты (arcus aortae). Далее n. laryngeus reccurens проходит в трахеально-пищеводной борозде и поднимается вверх.

6. Пятая фасция шеи по Шевкуненко. Под данной фасцией располагается лестнично-позвоночный (глубокий) треугольник - trigonum scalenovertebrale. В пределах лестнично-позвоночного треугольника располагаются первый отдел подключичной артерии, от которой отходят следующие ветви:

-позвоночная артерия, a. vertebralis

-внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna -щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis

Правая и левая плечеголовные вены образуются вследствие соединения внутренней яремной и

подключичной вен, которые вместе образуют венозный угол Пирогова.

Латеральный треугольник шеи trigonum colli laterale

Границы: Спереди задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.sternocleidomastoideus); сзади передний край трапециевидной мышцы (m. trapezius); снизу верхний край ключицы. В латеральном треугольнике шеи выделяют два треугольника: больший по размерам л о п а т о ч н о - т р а п е ц и е в и д н ы й , trigonum omotrapezoideum, — вверху и меньший л о п а т о ч н о - к л ю ч и ч н ы й, trigonu m omoclaviculare, — внизу, которые отделяются друг от друга нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus). По причине того, что стратография этих треугольников не сильно отличается друг от друга, они будут описаны вместе.

СЛОИ:

1.Кожа тонкая, подвижная.

2.Подкожная жировая клетчатка выражена слабо.

3.Первая фасция шеи по Шевкуненко образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает только передненижний отдел латерального треугольника.

4.Вторая фасция шеи по Шевкуненко образует фасциальные футляры для грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц. Внизу II фасция шеи прикрепляется к передней поверхности

11

ключиц. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, короткие ветви шейного сплетения прободают II фасцию шеи и переходят в подкожную клетчатку. Ветвями шейного сплетения в данной области являются:

- большой ушной нерв, n. auricularis magnus

-поперечный нерв шеи, n. transversus colli

-малый затылочный нерв, n. occipitalis minor

-надключичные нервы, подразделяющиеся на три группы – медиальные, средние и латеральные, n.supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

В лопаточно-трапецевидном треугольнике - trigonum omotrapezoideum, глубже II фасция шеи располагается V фасция шеи. Между II и V фасциями шеи располагается рыхлая клетчатка, где находится добавочный нерв (n. accessorius). Данный нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

В лопаточно-ключичном треугольнике - trigonum omoclaviculare, между II и V фасциями шеи располагается III фасция шеи, которая прикрепляется к задней поверхности ключиц. Между II и III фасция шеи находится надключичное межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum supraclaviculare).

Под V фасцией шеи находятся лестничные пространства, в которых располагается латеральный сосудисто-нервный пучок шеи: подключичная артерия (a. subclavia), подключичная вена (v. subclavia) и плечевое сплетение (plexus brachialis).

Предлестничное пространство (щель) (spatium antescalenium) ограничено спереди грудино- ключично-сосцевидной мышцей и ключицей, а сзади передней лестничной мышцей (m. scalenius anterior). Внутри данного пространства под V фасцией шеи располагается подключичная вена (v. subclavia) и диафрагмальный нерв (n. frenicus), который расположен на передней поверхности передней лестничной мышцы, тянется сверху вниз, снаружи вовнутрь. Он формируется из сегментов С3-С4, а также С5.

Межлестничное пространство ограничено спереди передней лестничной мышцей(m. scalenius anterior); сзади средней лестничной мышцей (m. scalenius medius); снизу верхней поверхностью первого ребра. В этом пространстве находится: подключичная артерия (a. subclavia) и плечевое сплетение (plexus brachialis). Плечевое сплетение формируется из сегментов С5-С8, а также Тh1.

Подключичная артерия делится на три отдела:

--- Первый отдел подключичной артерии расположен на значительной глубине в лестнично- позвоночном треугольнике. От подключичной артерии на этом участке (в первом отделе) отходят три крупные ветви:

1.Позвоночная артерия (a. vertebralis). Она направляется вертикально вверх, входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка; далее поднимается вверх в костном канале VI-II поперечных отростков шейных позвонков и входит в полость черепа через большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), где с одноименной артерией противоположной стороны образует основную артерию

(a.basilaris).

2.Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) находится кпереди от позвоночной артерии. Вначале она лежит на куполе плевры и прикрыта подключичной веной, а затем спускается на внутреннюю поверхность передней грудной стенки.

3.Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis), отходит от подключичной артерии коротким стволом и вскоре разделяется на четыре конечные ветви:

-Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), от которой отходит нижняя гортанная артерия, a. laryngea inferior

-Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens)

-Поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis)

-Надлопаточная артерия (a. suprascapularis)

--- Второй отдел подключичной артерии лежит в межлестничной щели (spatium interscalenum) между m. scalenus anterior и m. scalenus medius. Книзу от артерии располагается верхняя поверхность 1-го ребра, на котором остается от артерии отпечаток — борозда подключичной артерии (sulcus a. subclaviae). Сверху к артерии примыкает плечевое сплетение, plexus brachialis.

12

От подключичной артерии на этом участке (во втором отделе) отходит одна ветвь:

1. Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis). Эта артериальная ветвь поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две конечные ветви: наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema), направляющуюся к I и II межреберным промежуткам, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), кровоснабжающую глубокие мышцы шеи.

--- Третий отдел подключичной артерии находится между межлестничным промежутком и ключицей (проходит в пределах боковой области шеи).

От подключичной артерии на этом участке (в третьем отделе) отходит одна ветвь: 1.Поперечная артерия шеи (a. transversa colli).

Подключичная артерия проецируется в середине ключицы.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПХО РАН ШЕИ.ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РАНАХ ШЕИ.ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИИ.ШЕЙНАЯ

ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА.

Оперативные доступы к операциям на шее должны быть достаточными для выполнения необходимого объема вмешательства и вместе с тем отвечать косметическим требованиям. Этим требованиям удовлетворяют воротникообразные поперечные разрезы Кохера, которые производятся в соответствии кожных складок шеи.

Положение органов и сосудисто-нервных пучков в переднем отделе шеи преимущественно продольное, поэтому доступы к ним целесообразно также осуществлять разрезами вдоль переднего или заднего краев грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные продольные разрезы, обеспечивающие достаточный доступ к гортани и трахее, вместе с тем оставляют заметный рубец. Комбинированные разрезы на шее травматичны, и после них остаются заметные рубцы.

При выполнении хирургических разрезов внешний вид рубца на шее зависит так же от соблюдения принципа ступенчатого (лестничного) рассечения слоев; кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и платизмой рассекают в одной плоскости.

Глубоко расположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0.5-1.0см. Например, при срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи не должно совпадать с кожным разрезом; при воротникообразных разрезах вторую и третью фасцию шеи вскрывают продольно, тогда как грудинно-подъязычные мышцы пересекают поперечно. Строгое соблюдение ступенчатого принципа исключает возможность образования сквозного, втянутого неподвижного рубца.

При операциях по поводу заболеваний, угрожающих жизни больного, глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфатических узлов и т.д. не приходится строго считаться с косметическими требованиями.

Наряду с общехирургическими инструментариями при операциях на шее используются специальные наборы, необходимые для производства той или иной операции (например, трахеостомический набор для производства трахеостомии).

Положения больного при вмешательствах на шее.Характерным при оперативных вмешательствах на шее являются два положения. Для операции в средних отделах шеи больного укладывают на стол с подставкой под лопатками с запрокинутой назад головой при строго срединном положении последней. При вмешательствах на передно-боковых и боковых отделах шеи подставка помещается под грудь, голова больного откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную месту вмешательства.

Основной вид обезболивания при операциях на шее многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких.

При небольших операциях на мягких тканях используется местная инфильтрационная анестезия 0.5% раствором новокаина.

Основные принципы ПХО ран шеи.Раны шеи имеют следующие особенности:

13