3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ головы и шеи

раневой канал, вследствие большой смешаемости тканей, нередко становится извилистым, что затрудняет отток раневого содержимого; раневые каналы могут идти в сагиттальном, фронтальном, косо-продольном и продольном направлениях;

значительной частотой одновременного повреждения позвоночника и спинного мозга.

Часто наблюдается одновременное повреждение крупных сосудов и органов шеи.

Раны шеи инфицируются не только извне, но и при повреждении трахеи, гортани и пищевода, за счет их содержимого.

Возможна аспирация кровью в дыхательных путях, асфиксия.

Магистральные вены не спадаются, а наличие в них отрицательного давления способствует развитию воздушной эмболии.

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей шеи производится по общим правилам первичной хирургической обработки, с учетом топографоанатомических особенностей области. Операцию выполняют при точном соблюдении требований послойного оперирования и начинают с рассечения раневых отверстий после иссечения краев кожной раны. В подчелюстной области и на передней поверхности шеи предпочтительны поперечные разрезы, в грудино-ключично-сосцевидной области – продольные, соответствующие ходу мышечных волокон и основного сосудисто-нервнего узла.

В латеральном отделе шеи (подключичной области) поперечные или косопоперечные разрезы по ходу ключицы, подключичных сосудов и плечевого сплетения. Открывая все больше раневой канал, хирург должен рассечь рану, удалить межфасциальные гематомы, но не должен вскрывать неповрежденные фасциальные щели без особых на то показаний. Мягкие ткани иссекают экономно, так как в процессе рубцевания могут сформироваться контрактуры. Не следует рассекать неповрежденную фасцию во избежание вскрытия соседних клеточных пространств. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают, для предупреждения воздушной эмболии. Все вскрытые клетчаточные пространства обязательно дренируют.

Особое внимание надо обратить на пред- и позадивисцеральные пространства шеи. Если они повреждены при ранении и в них находят гематому или инородные тела, принимают меры к отграничению указанных пространств от переднего или заднего средостения путем тщательной тампонады. При повреждении подчелюстной слюнной железы ее иссекают частично или полностью; при ранении щитовидной железы лучше произвести ее резекцию.

Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и обязательном наложении трахеостомы. Поврежденную глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и накладывают двухрядные швы. После этого следует дренировать не только околопищеводную и заглоточную клетчатку, но и заднее средостение.

Металлические осколки удаляют при первичной ревизии раны лишь в тех случаях, если они легко доступны; в противном случае их удаление производят в зависимости от показаний (давление на крупные нервы; близкое соседство осколка с сосудами, на стенке которых может образоваться пролежень).

Основная опасность удаления инородных тел шеи заключается в возможном ранении сосудов, так как в большинстве случаев соединительнотканная капсула, окружающая осколки, тесно спаяна с сосудистым влагалищем. Поэтому разрезы для удаления инородных тел шеи проводят всегда с расчетом широкого обнажения сосудисто-нервного пучка данной области и возможности манипулировать только под контролем глаза.

Остановка кровотечения при ранах шеи. Особенностью операций на шее является постоянная необходимость манипулировать с большим количеством крупных вен, повреждение которых приводит к двум весьма тяжелым последствиям: кровотечению и воздушной эмболии.

Кровотечение при повреждении вен шеи может быть весьма значительным, так как при натуживании и кашле в них возникает довольно высокое кровяное давление. Небольшой плохо перевязанный сосуд внезапно начинает так сильно кровоточить, что заливает все операционное поле и затемняет анатомические взаимоотношения. Принято за правило тщательно перевязывать всякий, даже мелкий сосуд. Не следует оставлять на сосудах кровоостанавливающие зажимы в ране, так как стенка вен

14

легко разрывается под тяжестью инструмента; не следует пользоваться колющими инструментами (зажимы Кохера, хирургические пинцеты, острые крючки), которые могут незаметно ранить вену.

Еще более тяжелое осложнение представляет воздушная эмболия. Причиной ее является то, что при вдохе в венах шеи возникает отрицательное давление, а просвет многих вен шеи при ранении остается открытым, так как стенки их спаяны с соединительнотканными фасциальными отрогами. Этому же способствует и то обстоятельство, что в венах шеи отсутствуют клапаны.

Главное внимание хирурга должно быть устремлено на профилактику эмболии. Во первых этому способствует послойное, анатомическое и щадящее оперирование; а так же общее обезболивание, которое предотвращает усиленные вдохи, возникающие при ощущении боли при местном обезболивании. Усиленные вдохи вызывают понижение давления в венах шеи и создают условия, благоприятные развитию воздушной эмболии.

Крикоконикотомия. (cricoconicotomia)

Крикоконикотомия является экстренной операцией по жизненным показаниям. Крикоконикотомия это вскрытие просвета гортани на уровне:

перстневидного хряща -крикотомия (cricotomia)

щитоперстневидной (конической) связки – коникотомия (konikotomia).

Эта операция отличается простотой выполнения из-за поверностного расположения названных образований, на пути к которым нет крупных сосудов.

Показания:

Острая дыхательная недостаточность - когда нет времени для проведения трахеостомии и время для сохранения жизнеспособности коры головного мозга ограничено.

Причинами острой дыхательной недостаточности являются, как правило травма гортани и обтурация ее просвета инородным телом.

Техника выполнения:

Срединный разрез кожи- от границы между средней и нижней третями щитовидного хряща до яремней ямки. После послойного рассечения всех слоев обнажают коническую связку и перстневидный хрящ и путем их разреза, обеспечивают доступ воздуха в дыхательные пути. Так как это временная мера, проведенная с целью сохранения жизни больного, то дальнейшее поступление воздуха в дыхательные пути обеспечивают последующей трахеостомией.

Необходимость трахеостомии возникает, потому что нахождение канюли в крикоконикостоме чревато такими осложнениями, как отек клетчатки и пролежни в подголосовой полости гортани, хондроперихондрит, с последующим стенозом гортани, а также рубцовая деформация просвета органа, артрит черпалоперстневидных суставов.

Трахеотомия и трахеостомия.

Трахeостомия-операция вскрытия трахеи (трахеотомия) и введение в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей. В основном трахеостомия выполняется по экстренным показанием.

Показания для трахеостомии:

1.Инородные тела верхних дыхательных путей.

2.Нарушение дыхания при открытых и закрытых повреждениях гортани и трахеи.

3.Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, коклюш, корь, грипп и

др.).

4.Стенозы гортани при хронических специфических инфекционных заболеваниях (сифилис, туберкулез и др.).

5.Острые стенозы гортани при ее неспецифических воспалительных заболеваниях (ларингит, ложный круп и др.).

6.Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями.

15

7.Сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной железой, аневризмой, воспалительным инфильтратом.

8.Аллергический отек гортани.

Вплановом порядке трахеостомия выполняется при некоторых заболеваниях, когда имеется необходимость больного в течение длительного времени подключать к аппарату искусственной вентиляции. К этим состояниям относятся:

• Черепно-мозговые травмы.

• При тяжелых операциях, выполняемых на органах грудной клетки и брюшной полости.

• При некоторых отравлениях.

• Отек гортани при ожоговой болезни.

Вцелях экономии времени в некоторых экстренных случаях трахеостомия выполняется без обезболивания. Чаще операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией с применением 0.5% раствора новокаина. У детей операция выполняется под общим обезболиванием.

Положение больного при трахеостомии—лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, голова фиксирована в сагиттальном положении и запрокинута назад.

Внекоторых экстренных случаях трахеостомия выполняется в положении сидя с запрокинутой назад головой.

Взависимости от уровня вскрытия трахеи различают 3 вида трахеостомий:

1.Верхняя трахеостомия — выше перешейки щитовидной железы.

2.Нижняя трахеостомия — ниже перешейки щитовидной железы.

3.Средняя трахеостомия — на уровне перешейки щитовидной железы.

При верхней трахеостомии рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи, при средней трахеостомии -3-е-4-е кольца, при нижней трахеостомии - 5-е-6-е кольца. Нижняя трахеостомия имеет преимущества:

Нижняя трахеостомия производится в основном у детей из-за высокого расположения перешейка щитовидной железы и выаженного связочного аппарата.

Для проведения трахеостомии необходим общий набор инструментов — скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и специальные инструменты, которые используются только при трахеостомии:

•Трахеостомические канюли.

•Острый однозубый крючок, который фиксирует кольца трахеи.

•Тупой крючок Кохера, для отодвигания перешейки щитовидной железы.

•Трахеорасширитель (ранорасширитель Труссо) — для расширения отверстия перед введением

канюли.

При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались по одной линии.

При всех видах трахеостомии мягкие ткани вскрываются либо по средней линии, либо поперечно, отодвигая срединную вену шеи. Несмотря на это, белая линия шеи при верхней и средней трахеостомии вскрывается только по средней линии. Предварительно 2-ая и 3-ая фасция шеи фиксируются пинцетами по бокам от белой линии и она вскрывается на желобоватом зонде. При нижней трахеостомии, поскольку нет белой линии шеи, после вскрытия 2-ой фасции, обнажаются надгрудинное межапоневротическое пространство и arcus venosus yuguli, которая отодвигается вниз. На зонде вскрывается 3-яя фасция. После этого претрахеальные мышцы тупым путем раздвигаются, и обнажается щитовидная железа, покрытая париетальным листком 4-ой фасции.

В зависимости от вида трахеостомии—выше или ниже перешейки щитовидной железы или с его пересечением, обнажаются кольца трахеи. При нижней трахеостомии после вскрытия париетального листка 4-ой фасции обнажается превисцералъное пространство, где располагаются венозное сплетение щитовидной железы и в некоторых случаях a.thyreoidea ima — низшая щитовидная артерия. Сосуды перевязываются.

Вскрытие колец трахеи один из самых ответственных этапов операции и требует осторожности и внимательности. Вскрыте трахеи производится либо между кольцами (поперечным разрезом), либо продольным разрезом с рассечением колец трахеи в зависимости от вида трахеостомии.

16

Однозубым острым крючком фиксируется и приподнимается кольцо трахеи, после чего с помощью остроконечного скальпеля вскрываются одно или несколько колец, при этом с помощью пальца или пластыря скальпель фиксируется так, чтобы длина его режущего конца была бы не более 1см. Такая фиксация не позволяет более глубокое проникновение скальпеля, что может привести к ранению задней стенки трахеи и пищевода. Трахеостомическое отверстие расширяетя специальным расширителем и в него вводится трахеостомическая канюля. Сначала канюлю вводят в сагиттальном направлении, затем ее поворачивают во фронтальном направлении и направляя вперед вводят ее в трахею. После рана послойно ушивается. Канюля фиксируется.

При проведении трахеостомии возможны технические ошибки, особенно если хирург отходит от средней линии. Осложнения могут развиваться как во время самой операции, так и в раннем и позднем послеоперационных периодах. Интраоперационные осложнения следующие:

1.Кровотечения-вследствие повреждения крупных артерий и вен шеи.

2.Воздушная эмболия - при повреждении вен шеи.

3.Асфиксия-неполное рассечение слизистой оболочки передней стенки трахеи и канюля не вводится в просвет трахеи.

4.Повреждение задней стенки трахеи и пищевода.

5.Апноэ и коллапс после вскрытия трахеи, связанные со спазмом бронхов. Послеоперационные осложнения после трахеостомии следующие:

1. Если диаметр канюли превышает диаметр трахеотомического отверстия, то при длительном сдавливании канюлей колец трахеи могут развиться некроз хрящей и слизистой.

2.Если диаметр канюли меньше диаметра трахеотомического отверстия, могут развиться подкожная и медиастинальная эмфиземы.

3.Вторичные кровотечения, вызванные длительным сдавливанием канюлей крупных артерий и вен шеи.

4.Аспирационная пневмония.

5.Грубый рубец и нарушение дыхания.

Неправильная фиксация канюли к ране может привести к деканюляции (выпадению канюли). Шейная ваго-симпатическая блокада. Целью данной операции является предупреждение или

купирование плевропульмонального шока. Установлено, что шейная ваго-симпатическая блокада может предупредить шок и при комбинированных ранениях грудной клетки и брюшной полости, а также послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств, предпринимаемых на органах грудной и брюшной полости при их заболеваниях и повреждениях.

Показания - травматические повреждения и ранения грудной клетки с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, идущие с места повреждения.

Положение больного на спине, под плечи подложен небольшой валик, голова повернута в противоположную сторону, а руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились. Хирург становится с противоположной блокаде стороны. Определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости), хирург ставит указательный палец левой руки там же над этим перекрестом и производят постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника; при этом сосудисто-нервный пучок окажется смещенным медиально. Не ослабляя давление, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвак с помощью тонкой иглы надетой на 2.0 граммовый шприц. Затем, хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0.25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину по направлению вверх и кнутри, производя одновременно инъекцию раствора. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь.

Когда конец иглы достигает до позвоночника и упрется в него, давление на иглу ослабляют, вследствие чего острие отходит от кости на 1-2мм. Сняв шприц из иглы и убедившись в отсутствии выделении крови из иглы, не меняя ее положения, одновременно вводят 40-50мл 0.25% раствора новокаина. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, расположенную

17

позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости.

Следует иметь в виду чем выше распространяется раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов – блуждающего и симпатического: нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются в одном клетчаточном пространстве. Ниже, на уровне подьязычной кости эти нервы расходятся, и разделены задней стенкой влагалиша, в котором расположен блуждающий нерв.

О положительном действии новокаина при шейной ваго-симпатической блокаде судят по появлению у больного триады Горнера: западание глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка (миоз) и глазной щели (птоз), а так же гиперемии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ

Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые из них развиваются в подкожно- жировой клетчатке, вторые часто появляются как осложнение первичных гнойных воспалительных процессов области лица , шеи, ротовой полости и гортани или острых инфекционных заболеваний (скарлатина, рожа, тиф и т.д.), когда лимфатические узлы вместе с окружающей жировой клетчаткой вовлечены в процесс.

Типичным местом локализации абсцессов или флегмон шеи являются: подподбородочная, подчелюстная области, влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мыицы, влагалище сосудисто- нервного пучка, превисцеральное, ретровисцеральное, ретрофарингеальное пространства. Кроме общих осложнений (сепсис,тяжелая интоксикация), глубокие воспалительные процессы шеи опасны еше тем, что могут распространяться по ходу рыхлых клетчаток в переднее и заднее средостение, приводить к сдавлению трахеи и отеку гортани (с последующей асфиксией), вовлекать в воспалительный процесс стенки крупных сосудов, с последующим их расплавлением и тяжелым кровотечением.

Таким образом основным принципом лечения является вовремя сделанный разрез, который обеспечивает достаточно широкое вскрытие всех карманов, где может скапливаться гной.

Разрезы в области шеи должны соответствовать косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ к органам. Разрезы, направление которых соответствует направлению кожных складок (воротникообразные разрезы Кохера) во многом отвечают этим требованиям. Но часто приходиться делать продольный разрез, в частности вдоль срединной линии. Иногда используются и комбинированные разрезы. Разрезы должны проводиться послойно, рассекая фасции на диссекторе. Воизбежания повреждения патологически измененных сосудов нужно использовать тупые инструменты (зонды, тупоконечные ножницы и зажимы).

Операция заканчивается рыхлой тампонадой или дренированием раны.

Флегмоны подчелюстной области вскрываются разрезом проведенным параллельно краю нижней челюсти. После кожи рассекаются подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma , хирург продолжает работать в глубине раны тупым образом. Необходимо соблюдать осторожность, чтоб не повредить a.v.facialis.

Флегмоны дна ротовой полости (angina Ludowici) на ранних стадиях заболевания вскрываются проведенным от подбородка до подязычной кости продольным разрезом. Кожа, подкожно-жировая клетчатка,поверхностная фасция рассекаются, затем в глубине раны тупым образом рассекается raphe mylohyoidea .В осложненных случаях проводится большой разрез на поперечный палец ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти от одного угла нижней челюсти к другому.

Флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вскрываются разрезом проведенным по переднему или заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мыицы. Разединение глубжележащих тканей проводиться с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто-нервный пучок. В случае когда гной прорывается за пределы влагалища в область латерального треугольника. Разрез проводиться выше и параллельно ключице от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапецевидной мышцы.

18

Флегмоны превисцерального пространства вскрываются поперечным разрезом (параллельно яремной вырезки) через все слои и белую линию шеи. Если есть повреждение хрящей гортани или трахеи в обязательном порядке производится трахеостомия.

Флегмоны ретровисцерального пространства вскрываются таким же образом , как в случае пищевода , вдоль переднего или заднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мыицы. После обнажения

начинается на уровне 4-ого шейного позвонка, кроме того что ретровисцеральное пространство переходит в ретрофарингельное пространство.

Ретрофарингеальные абсцессы обычно вскрываются со стороны полости рта скальпелем обернутым липким пластырем, за исключением верхушки, чтоб не повредить глубжележащие ткани. После разреза голова пациента быстро наклоняется вперед, тем самым предупреждая затекание гноя в духательную систему.

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение (mediastinum) ограничено спереди грудиной с частью реберных хрящей и внутригрудной фасцией; сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и внутригрудной фасцией. Боковыми границами являются медиастинальная плевра. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма. На уровне верхнего отверстия грудной клетки средостение переходит в фасциально- клетчаточные пространства переднего отдела шеи. С практической точки зрения, например для оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на 4 отдела (PNA): верхнее, переднее, среднее и заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких. Данная плоскость соединяет угол грудины с межпозвоночным диском между IV и V грудными позвонками. Верхнее средостение включает: вилочковую железу (thymus), которая у взрослых редко содержит железистую ткань и замещена клетчаткой и соединительной тканью; плечеголовные вены, vv. brachiocephaliсае; верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior; дугу аорты, acrus aortae, и отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии); трахею; пищевод; грудной лимфатический проток (ductus thoracicus); симпатические стволы; блуждающие нервы, диафрагмальные нервы; рыхлую клетчатку; лимфатические узлы.

Переднее средостение расположено ниже условной плоскости; ограничено телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит рыхлую клетчатку; лимфатические узлы.

Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда; сзади – задней стенкой перикарда и задней поверхностью бифуркации трахеи. Содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов (конечные отделы верхней и нижней полых вен; конечные отделы легочных вен; восходящую аорту, aorta ascendens; начальный отдел легочного ствола, truncus pulmonalis); бифуркацию трахеи и главные бронхи; диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами (vasa pericardiacophrenica), рыхлую клетчатку; лимфатические узлы.

Заднее средостение ограничено спереди задней поверхностью бифуркации трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков. В заднем средостении расположены нисходящая аорта; непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos; симпатические стволы; внутренностные нервы, nn. splanchnici; блуждающие нервы; пищевод; грудной проток; лимфатические узлы; рыхлая клетчатка и небольшой участок нижней полой вены.

19