3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ головы и шеи

Околоушно-жевательная область regioparotideomasseterica

1. Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами; не собирается в складку, так как пронизана многочисленными соединительнотканными тяжами, проходящими через подкожную клетчатку, связывающими с собственной фасцией — fasciaparotideomasseterica.

2. Подкожная жировая клетчатка (ПЖК) умеренно развита, имеет широко развитую сосудистую сеть; богата нервными окончаниями; содержит лимфатические узлы (поверхностные околоушные лимфатические узлы).

3. Поверхностная фасция – представляет собой тонкий, нежный листок.

4. Собственная фасция называется околоушно-жевательной фасцией (fasciaparotideomasseterica); является продолжением на лице поверхностного листка II –ой фасции шеи (поверхностный листок собственной фасции шеи по Шевкуненко). Фасция области образует футляры для жевательной мышцы и околоушной слюнной железы. И называется соответственно fasciamasseterica и fasciaparotidea (отделы fasciaparotideomasseterica, покрывающие соответствующие образования). Околоушно-жевательная фасция сверху фиксирована к надкостнице скуловой дуги и тела скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы, внизу продолжается как поверхностный листок II-ой фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней челюсти.

Околоушно-жевательная фасция состоит из двух листков. Наружный, более плотный, листок покрывает околоушную слюнную железу и внутрь нее отдает соединительнотканные отроги, делящие железу на дольки. Глубокий листок фасции образует ложе железы. Он более тонкий и имеет ряд дефектов. Один из них расположен вверху в месте прилегания железы к хрящевой части наружнего слухового прохода, где имеются щели для прохождения лимфатических сосудов. Через эти щели нагноительные процессы железы могут прорываться в наружный слуховой проход. Другой дефект капсулы находится в области выпячивания глоточного отростка железы (задняя поверхность), который не покрыт капсулой и находится между шиловидным отростком височной кости и задним краем внутренней крыловидной мышцы. Этим путем воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство из капсулы околоушной железы. Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку и мышцам:

шилоглоточной, шилоязычной, шилоподъязычной (mm. stylopharyngeus, styloglossusetstylohyoideus), и

связкам шилонижнечелюстной и шилоподъязычной (ligstylomandibularisetstylohyoideus), которые формируют «анатомический букет». Жевательная мышца (m.masseter) начинается от скуловой дуги, направляется вниз и несколько назад и прикрепляется к углу нижней челюсти. Покрыта одноименной фасцией (fasciamasseterica). Между m. masseter и ветвью нижнеи челюсти находится жевательно- челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, где при флегмонах области скапливается гной. Из глубокой области лица над вырезкой нижней челюсти (incisuramandibulae) сюда проникают a.v.n.massetericae, входящие в мышцу с ее внутренней поверхности. Снизу и частично сзади пространство ограничено прикреплением m. masseter к нижней челюсти. Вверху открыто и под скуловой дугой широко сообщается с подапоневротическим пространством височной области. Кроме того по ходу сосудов сообщается с глубокой боковой областью лица. Воспалительные процессы области часто имеют одонтогенное происхождение.

Околоушная слюнная железа своей большей (задней) частью располагается в позадинижнечелюстной ямке (fossaretromandibularis), а передней (меньшей) частью располагается на поверхности жевательной мыщцы. Имеет глубокую и поверхностную части. Глубокая находится между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей (наиболее глубоко расположенный отдел которой называется глоточным отростком), выходит в боковое окологлоточное пространство. Поверхностная – на жевательной мышце.

Границами позадинижнечелюстной ямки являются:

-спереди - ветвь нижней челюсти с медиальной крыловидной мышцей;

-сзади - начальные отделы сухожилий грудино-ключично-сосцевидной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы;

-сверху - нижняя стенка наружного слухового прохода.

Данное пространство имеет пирамидальную форму, вершина которой направлена кверху и кзади.

11

Соединительнотканные отроги, отходящие в переднезаднем направлении от фасциальной капсулы околоушной слюнной железы, придают последней ячеистое строение. По этой же причине воспалительные процессы околоушной слюнной железы являются локальными, так как не могут равномерно распространяться в толще железы.

Синтопия: передняя стенка железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы, ветви ничней челюсти за m. masseter и к зандему краю медиальной кырловидной мышцы.

Медиальная стенка прилежит к окологлоточному пространству, шиловидному отростку и мышцам,

отходящим от него (m.styloglossus, m.stylopharyngeus, m.stylohyoideus). V.jugularisinterna здесь лежит непосредственно на fasciaparotidea.

Задняя стенка железы соприкасается с m.sternocleidomastoideus и задним брюшком двубрюшной мышцы, и может доходить до сосцевидного отростка.

Латеральная стенка находится под кожей и покрыта ПЖК.

Верхняя стенка идет впереди уха кверху до скуловой дуги и сзади и снизу прилегает к нижней поверхности хрящевой части наружнего слухового прохода, сумке височно-нижнечелюстного сустава.

Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком 2-ой фасции шеи.

Часто встречаются различные по количеству и величине добавочные дольки железы.

Под фасциальной капсулой, в толще околоушной слюнной железы располагаются: глубокие околоушные лимфатические узлы; рыхлая клетчатка; сосудисто-нервные образования.

Глубокие околоушные лимфатические узлы включают три группы:

1.Предушные лимфатические узлы (nodilymphaticipreauriculares.

2.Нижнеушные лимфатические узлы (n.l.infraauriculares).

3.Внутрижелезистые лимфатические узлы (n.l.intraglandulares)находятся в толще железы, в основном по ходу наружней сонной артерии.

Сосудисто-нервные образования околоушной слюнной железы:

Лицевой нерв (n. facialis), выходит в боковую область лица из шилисосцевидного отверстия височной кости (foramenstylomastoideum) кзади от занижнечелюстной ямки (fossaretromandibularis), где он располагается ниже места прикрепления нижнего конца ушной раковины (ориентир для нахождения основного ствола нерва). При выходе из foramenstylomastoideum отдает заднюю ушную ветку (n. auricularisposterior). Далее лицевой нерв через внутреннюю пластинку околоушной фасции вступает в ложе околоушной железы в верхнезадней части ее примерно на уровне нижней полуокружности слухового прохода (интрагландулярный отдел нерва). В ложе железы он идет вперед, располагаясь поверхностнее больших сосудистых стволов. В толще железы ближе к передней ее поверхности на глубине 1—2 см, делится на верхнюю и нижнюю ветви,которые, в свою очередь делятся на ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение (plexusparotideus), также называемое «большой гусиной лапкой» (pesanserinusmajor) окруженное со всех сторон железистой тканью, так что удаление железы без повреждения этого сплетения невозможно. От верхней ветви лицевого нерва отходят височные (r. Temporalis), скуловые (r. Zygomatici) и щечные (r.Buccalles) ветви, которые прободают передний край капсулы железы, затем собственную фасцию жевательной мышцы и выходят в ПЖК, где идут в радиальном направлении к глубокой поверхности мимических мышц, иннервируя их (двигательные нервы). Нижняя ветвь лицевого нерва делится на две ветви: краевая ветвь нижней челюсти (r.marginalismandibulae), фактически продолжение нижней ветви, идет параллельно нижнему краю нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография важна при прервязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти). Шейная ветвь (r.colli)спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения.

Во избежание тяжелых осложнений, связанных с повреждением ветвей лицевого нерва, ведущих к парезам и параличам мимических мышц лица, необходимо знать их проекции.Терминальные ветви лицевого нерва проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся кпереди от козелка ушной раковины или на поперечный палец ниже от нарyжнего слухового прохода. Если положить ладонь руки на область околоушной слюнной железы, то пальцы руки будут показывать проекции этих ветвей:

12

-большой палец (через середину скуловой дуги) – соответствует направлению височной ветви (r. temporalis);

-указательный палец (к наружнему углу глазницы) – соответствует направлению скуловой ветви

(r. zygomaticus);

-средний палец (на верхней губе, на 1,5-2 см ниже скуловой дуги и параллельно ей) – соответствует направлению щечной ветви (r. buccallis);

-безымянный палец (по нижнему краю нижней челюсти (или на 1,5-2 см ниже) – соответствует направлению краевой нижнечелюстной ветви (r. marginalismandibulae);

-мизинец (вертикально вниз) соответствует направлению шейной ветви (r. colli).

Исходя из топографии ветвей лицевого нерва, на лице производят радиарные разрезы от передней части уха во избежание повреждения большого количества их ветвей.

При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетанного поражения ветвей лицевого нерва.

2. Позадинижнечелюстная вена (v. retromandibularis), сопровождает наружную сонную артерию и в толще железы располагается поверхностнее артерии.Позадинижнечелюстную вену формируют:

—поверхностная височная вена (v. temporalissuperficialis);

—средняя височная вена (v. temporalismedia);

—передняя и задняя глубокие височные вены (v.v. temporalisprofundusanterioretposterior);

—поперечная вена лица (v. transversafaciei);

—верхнечелюстная вена (v. maxillaris).

Позадинижнечелюстная вена по выходе из околоушной слюнной железы делится на две ветви: переднюю и заднюю. Передняя ветвь, соединяясь с лицевой веной, участвует в формировании общей лицевой вены (v. facialiscommunis). Задняя ветвь, соединяясь с задней ушной и затылочной венами, участвует в формировании наружной яремной вены.

3.Наружная сонная артерия (a. carotisexterna)- одна из конечных ветвей общей сонной артерии – поднимается в боковую область лица, занижнечелюстную ямку (fossaretromandibularis), из области шеи и на уровне основания ветви нижней челюсти, прободая капсулу, вступает в ложе околоушной слюнной железы с ее глубокой медиальной поверхностив, в толще железы располагается глубже вены. Далее она идет в косовертикальном направлении, будучи окружена со всех сторон железистой тканью, и на уровне суставной головки суставного отростка нижней челюсти делится на свои конечные две ветви – верхнечелюстную артерию (a. maxillaris), которая пробадает заднюю стенку фасциальной капсулы околоушной слюнной железы, огибает суставную головку и направляется в глубокую боковую область лица, и поверхностную височную артерию (a.temporalissuperficialis), направляющуюся вверх в височную область как продолжение ствола наружной сонной артерии. В толще железы от основания поверхностной височной артерии отходит поперечная артерия лица (а. transversafaciei), идущая к щеке по наружней поверхности жевательной мышцы, располагаясь выше и параллельно протоку околоушной железы.

Здесь также находится ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), который отходит от нижнечелюстного нерва (n.mandibularis) в глубокой боковой области лица вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a.meningeamedia. Далее нерв идет по медиальной поверхности нижней челюсти и, обогнув сзади шейку нижней челюсти, проходит в ложе околоушной слюнной железы и поднимается в ее толще вверх. Здесь он отдает соединительные ветви к лицевому нерву, ветви к ткани железы, наружнему слуховому проходу, к барабанной перепонке. Вместе с a.temporalissuperficialis, располагаясь кнутри, а затем кпереди от нее, n. auriculotemporalisпроникает через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально вверх впереди наружного слухового прохода в пжк височной области.

Из околоушной железы выходит выводной проток (ductusparotideus, стенонов проток), который вместе с поперечной артерией и веной лица ( a.v. transversafacii), и с щечной ветвью лицевого нерва (ramusbuccalisn. facialis) располагаются на наружной стороне жевательной мышцы, идет параллельно скуловой дуге и на 1,5—2,0 см (или один поперечный палец) ниже ее. Во время операции проток определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его. Ориентиром также может быть a. transversafaciеi, идущая паралльлельно и чуть выше него. Если повреждается выводной проток околоушной слюнной железы, то могут образовываться слюнные свищи. Данная проблема лечится только

13

лишь хирургически, путем восстановления целостности выводного протока, т.к. фермент слюны (амилаза) имеет большую активность и мешает регенерации тканей.

В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав (articulationtemporo-mandibularis), формирующийся головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой подвисочной кости. Сустав находится в близком соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного отростка небезопасно, так как возможно повреждение и железы, артерий и вен, расположенных близко к суставу.

Основные пути инфицирования околоушно-жевательной области:

1.очаг одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров.

2.Лимфогенный путь из очага одонтогенной инфекции в области верхних моляров.

3.Распространение инфекционно-воспалительного процесса из щечной,височной областей и подвисочной ямки.

Дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушно-жевательной области возможно:

1.В позадичелюстную область, оттуда в окологлоточное пространство, по ходу сосудисто- нервного пучка шеи, затем в переднее средостение.

2.В подчелюстную область.

3.В щечную область.

4.В подвисочную ямку, оттуда в височную область, глазницу, затем в оболочки мозга.

Глубокая боковая область лица regio facialis lateralis profunda

Глубокая боковая область лица располагается в подвисочной ямке (fossa infratemporalis) и становится видимой после удаления скуловой дуги, ветви нижней челюсти и жевательной мышцы.

Границами области являются:

- спереди – бугорок верхней челюсти (facies infratemporalis tuber maxillae) и осонование скуловой

дуги

-сзади – передний край околоушной слюнной железы;

-медиально – крыловидный отросток клиновидной кости и боковая стенка глотки;

-латерально – жевательная мышца с покрывающей ее фасцией.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением височной ямки и отделяется от последней подвисочным гребнем (crista infratemporalis) большого крыла клиновидной кости. Снизу граничит с ротовой полостью (cavitas oris), сзади - шиловидным отростком с «анатомическим букетом».

Кнутри подвисочная ямка переходит в крыло-небную (fossa pterygopalatina). Последняя имеет щелевидную форму и расположена между крыловидными отростками сзади и бугром верхней челюсти спереди. Границами ямки являются:

Сзади –крыловидный отросток клиновидной кости (processus pterygoideus) Сверху – большое крыло клиновидной кости Спереди – бугор верхней челюсти

Медиально – перпендикулярная пластина небной кости (lamina perpendicularis os palatinum) Латерально – широко сообщается с подвисочной ямкой.

Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагаются также медиальная и латеральная крыловидные мышцы и проходит сухожилие височной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и наружной пластинки крыловидного отростка. Идет почти горизонтально в латеральную сторону и кзади и прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти и капсуле нижнечелюстного сустава.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от ямки крыловидного отростка, идет вниз и латерально и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти.

14

Вглубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области, имеются клетчаточные промежутки, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти, которые будут представлены позже.

Вглубокой области лица поверхностнее всего расположено крыловидное венозное сплетение – plexus venosuspterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы (m.pterygoideus lateralis), между ней и височной мышцей, т.е. в височно- крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы. Крыловидное венозное сплетение (plexus venosuspterygoideus) сообщается с пещеристым синусом через нижнюю глазничную вену и эмиссарные вены области овального и рваного отверстий. Посредством глубокой вены лица (v. facialisprofunda) венозное сплетение анастомозирует также с лицевой веной (v. facialis). Данный анастомоз между лицевой веной и глубокой веной лица располагается на уровне крыльев носа.

Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a.maxillaris).

А. mаxillaris является ветвью наружной сонной артерии от которои отходит внутри ложа околоушной слюнной железы, немного ниже шейки нижней челюсти (collum mandibulae) и, огибая последнюю, идет в глубокой боковой области лица в поперечном направлении внутрь и несколько кверху

всторону крыло-небной ямки (fossa pterygopalatina), располагаясь на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы.

А. mаxillaris условно делится на три отдела:

1. на уровне шейки нижней челюсти, кзади прилегая к капсуле височно-челюстного сустава ( о чем следует помнить при операциях на суставе)

2. на уровне подвисочной ямки– в височно-крыловидном пространстве между латеральной крыловидной и височной мышцами

3. на уровне крылонебной ямки

1. Верхнечелюстная артерия ( a.maxillaris ) на уровне шейки нижней челюсти отдает следующие ветви (ветви первого отдела):

-средняя менингеальная артерия (а. mеningea media) поднимается по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы и направляется в полость черепа через остистое отверстие (foramen spinosum), будучи окружена начальными пучками n. auriculotemporalis;

-нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior)–идет через foramen mandibulare в канал нижней челюсти(кровоснабжая нижние зубы), выходит через foramenmentale и получает название a.mentalis

-глубокаяушнаяартерия - a. auricularis profunda

-барабанная артерия -a. tympanica

- менингеальная добавочная артерия - a. мeningeaaccessorius

2.В подвисочной ямке от верхнечелюстной артерии отходят следующие ветви (ветви второго отдела):

-артерия жевательной мышцы (a. masseterica);

-передние и задние глубокие височные артерии (аа. Temporales profundianterioretposterior) кровоснабжают височную мышцу;

-щечная артерия (a. buccalis )идет вперед и вниз по наружней поверхности щечной мышцы;

-крыловидные ветви (rr. pterygoidei), которые кровоснабжают крыловидные мышцы.

3.В крылонебной ямке артерия отдает следующие ветви (ветви третьего отдела):

-клинонебная артерия (a. sphenopalatina),одна из конечных ветвейa.maxillaris, через

одноименноеотверстие входит в полость носа, кровоснабжает боковую стенку и перегородку;

-нисходящая артерия неба (a. palatinaedescendens), вторая конечная ветвь a.maxillaris,которая через большой небный канал опускается в ротовую полость;

-задневерхняяальвеолярнаяартерия (а. аlveolaris superior posterior);

-подглазничнаяартерия (a. infraorbitalis)проходит через подглазничный канал, выходит на переднюю поверхность лица в резцовую ямку(fossa canina) через foramen infraorbitale. От нее отходят верхне-средние и передние альвеолярные артерии (аа. аlveolaressuperiormediaet anterior).

15

Помимо верхнечелюстной артерии и крыловидного венозного сплетения, в глубокой области лица располагается также и нижнечелюстной нерв,имеющий наиболее глубокое расположение.N. mandibularis– III-ая ветвь тройничного нерва, выходитиз полости черепачерез foramen ovale под латеральной крыловидной мышцейвглубокую боковую область лица в межкрыловидное пространство.Внечерепной участок нерва очень короткий (0,5см), так как тотчас по выходе из черепа распадается на ветви:

1.ушно-височный нерв(n.auriculotemporalis)– чувствительный – идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти по сумке сустава, впереди от слухового прохода, через околоушную слюнную железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и наружнему слуховому проходу.

2.щечный нерв (n. buccalis)– чувствительный – через щель между двумя частями латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед к наружной поверхности щечной мышцы, прободает ее и разветвляется в слизистой оболочке щеки и в коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым способом (для блокировки n.buccalis анестетик вводится в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба).

3.язычный нерв (n. lingualis)- чувствительный- направляется книзу и кнутри, располагаясь на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы медиальнее n. alveolarisinferior. На уровне верхного края m. pterygoideusmedialis к язычному нерву сверху и снаружи присоединяется барабанная струна (chordatympani), отходящая от лицевого нерва (n.facialis) и иннервирующая подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Проходя под слизистую оболочку дна рта, язычный нерв дает ветви к ней

ислизистой языка.

4.нижний альвеолярный нерв (n. alveolarisinferior)– смешанный – выходит из-под нижнего края латеральной крыловидной мышцы, проходит в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей и затем входит в канал нижней челюсти (canalismandibularis) через foramenmandibulare. Кзади от него проходят одноименные артерия и вена. Перед входом в отверстие дает челюстно-подъязычную ветвь – n.mylohyoideus, проходящую в одноименной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideusetventeranteriorm. digastricus.

Вcanalis mandibularis n.alveolaris inferior дает ветви к нижним зубам, образующие нижне зубное сплетение (plexus dentalis inferior). Конечной ветвью, непосредственным продолжением n.alveolaris inferior является подбородочный нерв (n.mentalis), который выходит в ПЖК из foramen mentale с одноименными сосудами и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора анестетика производят при этом несколько выше уровня нижних моляров (середина высоты и ширины ветви нижней челюсти).

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в канале сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolarisinferior приводит к нарушению проводимости нерва, вследствие чего возникает анестезия половины губы и подбородка пораженной стороны. Тромбофлебит v. alveolaris inferior вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

5.нерв жевательной мышцы (n. massetericus)– преимущетвенно двигательный – проходит через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце (m.masseter). Дает чувствительную ветвь к нижнечелюстному суставу.

6.передние и задние глубокие височные нервы (nn. temporalesprofundianterioretposterior) –

двигательные – направляются вверх и кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.

7.медиальные и латеральные крыловидные нервы (nn. pterygoideusmedialisetlateralis) – двигательные – иннервируют одноименные мышцы.

16

Для обнажения n. mandibularis латеральную крыловидную мышцу нужно полностью удалить. К заднемедиальной поверхности n. mandibularis ниже овального отверстия прилежит ушной узел (ganglionoticum), связанный с нижнечелюстным, ушно-височным и другими нервами. Двигательные волокна этого узла направляются к жевательным мышцам.При операциях на нижнечелюстном нерве вазможно ранение ушного узла, что влечет за собой паралич всей жевательной мускулатуры соответствующей стороны. Кзади от места выхода n. mandibularis из овального отверстия проходит a.meningeamedia (идет к остистому отверстию). При операциях на внечерепной части n. mandibularis следует обращать внимание на близость этой артерии.

Верхнечелюстной нерв (n.maxillaris) вторая ветвь тройничного нерва имеет наиболее глубокоерасположениев области,выходит из полости средней черепной ямки через круглое отверстие (foramen rotundum) в самый глубокий внутренний отдел глубокой боковой области лица – крыло-небную ямку (fossa pterygopalatina).

От верхнечелюстного нерва здесь отходят множество чувствительных ветвей, наиболее крупные из которых – скуловой нерв(n.zygomaticus), подглазничный нерв (n.infraorbitalis), верхние альвеолярные нервы (nn.alveolares superiores),отдающие задние, средние и передние ветви.

Книзу и кнутри от n.maxillaris располагается крылонебный узел(ganglion pterygopalatinum), к которому от n.maxillaris идут чувствительные узловые ветви (nn.pterygopalatini). От ганглия возникают nn.palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому небу(вместе с a.palatina descendens), и rr. nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).

Крыло-небная ямка при помощи отверстий сообщается с другими отделами лица:

•с носовой полостью через клино-небное отверстие (for. sphenopalatinum), где проходит одноименная артерия, вена и nn. nasalesposteriores;

•с полостью средней черепной ямки через круглое отверстие, где проходит II ветвь тройничного нерва;

•с сполостью глазницы через нижнеглазничную щель (fissuraorbitalisinferior);

•с полостью рта через крыло-небный канал (canalispterygopalatinus), в котором проходят небные нервы и сосуды;

•с основанием черепа через крыловидный канал (canalispterygoideus), где проходит одноименный нерв

Клетчаточные пространства глубокой области лица.

Вглубокой области лица различают (по Н.И.Пирогову) два пространства: височно-крыловидный

(spatium s. interstitium temporopterygoideum)и межкрыловидный (spatium s. interstitium interpterygoideum),

заключенный между обеими крыловидными мышцами – наружный и внутренний. Наружный отдел последнего в стоматологии называется крыловидно-нижнечелюстным (spatium pterygomandibulare).

Вобоих пространства, отграниченных одно от другого латеральной крыловидной мышцей и сообщающихся между собой, проходят крыловидное венозноесплетение,верхнечелюстная артерия, ветви нижнечелюстного нерва, окруженные клетчаткой. Клетчатка этих пространств непосредственно или по ходу сосудов и нервов переходит в соседние области, сообщая их междусобой.

Вверх по ходу височной мышцы, -с височной ямкой.

Латеральнопо ходу a.maxillaris- с зачелюстным пространством и ложем околоушной слюнной железы.

Назад и вверхпо ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва через остистое, овальное или круглое отверстие(foramen spinosum, f. ovale, f. rotundum)- с полостью черепа. Эта связь важна с

17

практической точки зрения, так как нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твёрдую мозговую оболочку.

Назад имедиально- с крыло-нёбной ямкой (fossa pterygopalatina) и глазницей Внизпо ходу язычного нерва (n. lingualis) - с дном полости рта.

Вперед– с клетчаткой щеки, по ходу отростка жирового тела щеки (Биша). Межкрыловидное пространство ограничено:

медиально и снизу – медиальной крыловидной мышцей латерально – внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью

нижнейчелюсти сверху – наружным основанием черепа

Межкрыловидноепространствонаверх переходит в клетчатку височно-крыловидного пространства. Поэтому флегмоны описанных двух пространств имеют одинаковые пути распространения патологического процесса.

Причиной крыловидно-челюстной флегмоны обычно являются несвоевременно или неправильно леченные затруднения прорезывания третьих моляров, также воспаление периапикальных тканей в области нижних 7-8 зубов, инфицирование гематом при технически неправильном выполнении туберальной анестезии (обезболивание тканей верхней челюсти).

При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту венкрыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы.Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное, крылонебное, подвисочное, височное, поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного пространства.

В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка, располагающаяся в окружности глотки – окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.

Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) находится кнутри от боковой глубокой области лица(окружает глотку сзади и с боков) и ограничено:

латерально - медиальной крыловидной мышцей и ложем околоушнойжелезы, сзади – поперечными отростками шейных позвонков, медиально - боковой стенкой глотки, сверху - основание черепа

снизу- на уровне подъязычной кости дно полости рта.

Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) отделяет это пространство от поднижнечелюстной слюнной железы и ее капсулы. Клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна ротовой полости.

Окологлоточное пространство делится на боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum – с обеих сторон глотки) и заглоточное (spatium retropharyngeum). Границей между ними является фасциальный листок, натянутый между глоточной и предпозвоночной фасциями (между IV-ой и V-ой фасциями шеи по Шевкуненко). Он называется глоточно-предпозвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngo-praevertebralis)- отрог Шарпи.

Окологлоточное пространство,в свою очередь, делится на два отдела– передний – глоточно- крыловидный и задний – глоточно-шиловидный. Границей, разделяющей эти отделы, является фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (шилоглоточный апоневроз – aponeurosis stylopharyngea).

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются: медиально- небная миндалинаи

латерально- окологлоточный (глоточный) отросток околоушной железы - в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком, ветви восходящей нёбной артерии (a. palatine ascendens) из a. facialis и одноимённые вены.По ходу вен возможно распространение воспалительного процесса из нёбных миндалин (например, при перитонзиллярном абсцессе).

Взаднем окологлоточном пространстве (по Войно-Ясенецкому носит название

позадидиафрагмальное пространство) проходят сосуды и нервы:

18

латерально- внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), медиальнее от неё – a. carotis interna и 4 черепно-мозговых нерва – языкоглоточный (glossopharyngeus - IX пара), блуждающий ( n.vagus – X пара), добавочный (accessorius – XI пара), подъязычный (hypoglossus – XII пара) шейные узлы n.sympathicus. Здесь же вдоль v.jugularis interna располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов (nodi lymphatici cervicales profundi).

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположенное между глоткой с её фасцией и предпозвоночной фасцией (между IV и V листками шейной фасции).

Внизуоно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatiumretroviscerale)шеи,

воспалительного процесса при гнойном паротитепо ходу глоточного отростка околоушной железы, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания (дисфагия), а в тяжёлых случаях и затруднение дыхания (диспноэ). Если инфекция из переднего отдела spatiumparapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее её распространение может происходить по spatium vasonevrorum шеи впереднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale дальнейшее её распространение может происходить вдоль пищевода в заднее средостение. При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окоглоточного пространства возникает опасность омертвения (некроза) стенки a. carotis interna (с последующим тяжёлым кровотечением) или развития септического тромбоза v.jugularis interna.

Оперативная хирургия головы.Особенности ПХО ран черепа.Остановка кровотечения при ранениях черепа.Основные принципы и виды трепанаций черепа.

Хирургическое лечение поражений и заболеваний черепа и головного мозга прошел большой исторический путь. Это подтверждается историей трепанации, которая считается одной из самых древних операций.

В настоящее время хирургическим лечением больных с поражениями и заболеваниями черепа и головного мозга занимаются в спецализированных нейрохирургических отделениях.

Специализированные нейрохирургические операции будут изучаться в курсе нейрохирургии. Предмет оперативная хирургия изучает общие принципы операций на черепе, особенности первичной хирургической обработки ран черепа, остановку кровотечений при повреждениях черепа и общие принципы трепанаций.

Оперативная хирургия головы.Показанияами к операциям на голове являются:

1.заболевания мягких тканей свода черепа ( травмы, атеромы, опухоли и др.)

2.заболевания костей свода черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.)

3.внутричерепные образования (эпи и субдуральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга или оболочек мозга).

Наряду с общехирургическими инструментами при операциях на черепе используются специальные инструменты: ручной или электрический трепан (коловорот) с набором фрез различной формы и диаметра; проволочные пилы с проводниками для них; резекционные щипцы; ложечки, плоские распаторы, стаместки, нейрохирургические ножницы, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, москиты прямые и изогнутые.

Положение больного при вмешательствах на своде черепа, передней и средней черепных ямках на спине или на боку. Последнее положение более удобно, так как позволяет в случае необходимости произвести поясничный прокол для понижения внутричерепного давления. При операциях на задней черепной ямке больного укладывают лицом вниз, поместив голову на специальный подголовник.

легких. При небольших операциях на мягких тканях покрова черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0.5% раствором новокаина в сочетании с регионарным введением 5-10мл 2% раствора новокаина в места расположения чуствительных нервов.

Кожно-апоневротические разрезы - на своде черепа производят в основном радиально. Направление их в основном совпадает с ходом главных сосудисто- нервных пучков.

При выкраивании кожно- апоневротических лоскутов их основание (питательная ножка), как правило, располагается на границе лицевого и мозгового отделов черепа. Отделенный от надкостницы кожно- апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода.

Прежде чем перейти к рассечению- трепанации костей свода черепа , следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разьединения костных участков между ними проволочными пилами или кусачками.

Трепанацию производят ручным или электрическим трепаном с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью, что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости, копьевидную фрезу заменяют круглой фрезой. Трепанация круглой фрезой периодически контролируется - при достижении внутренней пластинки кости черепа сверление прекращают. Остатки внутренней пластинки удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Останавливают кровотечение из диплоэтического слоя. При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками, что сопровождается нарушением целостности костных балок диплоэтического слоя, последнее способствует остановке кровотечения.

Рассечения твердой мозговой оболочки (крестообразное, в виде подковообразного лоскута или линейное в зависимости от целей операции) производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов.

Ушивание операционней раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм субарахноидального пространства; твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми швами. При наличии дефекта твердой мозговой оболочки его замешают свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка по Бурденко. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют на месте кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мыщцу и сухожильный шлем.

Остановка кровотечения при ранениях головы.

Кровотечение при ранениях головы могут возникать в следующих случаях:

1.Кровотечение из мягких тканей покровов черепа.

2.Кровотечение из костей черепа.

3. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки при ранении концевых ветвей а.meningea

media.

4.Кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки.

5.Кровотечение из вен мягкой мозговой оболочки.

6.Кровотечение из вещества мозга.

Кровотечение из мягких тканей покровов черепа - останавливают захватыванием сосудов зажимами с последующим их лигированием (обоих концов). При этом используют кровоостанавливающие зажимы Кохера, которые благодаря зубцам фиксируют сосуды мягких тканей, сухожильный шлем. Хорошим способом остановки кровотечения является также электрокоагуляция сосудов.

Кровотечение из костей черепа - (v.v. diploae, emissaria) может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и продольного синусов твердой мозговой оболочки. Наилучшим способом остановки кровотечения является втирание восковой пасты в поверхность кровоточащей кости. В отдельных случаях рекомендуется перевязка эмиссарных вен или сдавление кости кусачками, оба приема так же способствуют остановке кровотечения из диплоэтического слоя.

Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки - при ранениях концевых ветвей а.а. meningea media останавливают прикладыванием марлевых шариков, смоченных 3% раствором перекиси водорода или горячим физиологическим раствором.

20