3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Kratkiy_kurs_topograficheskoy_anatomii_Kabak

прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между ними располагается синовиальная сумка.

22.2. Послойное строение позадилодыжковых областей

Слои медиальной позадилодыжковой области. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка развита слабо, содержит поверх-

ностную фасцию и медиальную лодыжковую сеть, образован-

ную ветвями передней и задней большеберцовых артерий. Собственная фасция утолщается и формирует удержива-

тель сухожилий сгибателей, который натянут между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Под ним локализован медиальный лодыжковый (тарзальный) канал. Он в свою очередь состоит из четырех костно-фиброзных каналов. В 1-м канале (ближайшем к медиальной лодыжке) проходят сухожилие задней большеберцовой мышцы; в размещенном кзади 2-м канале – сухожилие длинного сгибателя пальцев; в 3-м – задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв (лежит позади сосудов); в 4-м канале (огибает сзади опору таранной кости) содержится сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Внутри каналов сухожилия мышц окружены синовиальными влагалищами. Пульсация задней большеберцовой артерии определяется на середине расстояния между медиаль-

ным и внутренним краем ахиллова сухожилия.

Слои латеральной позадилодыжковой области. Кожа

тонкая, легко собирается в складку. Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит поверхностную фасцию и латеральную лодыжковую сеть, образованную ветвями передней и задней большеберцовых артерий.

За счет утолщения собственной фасции формируется верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц.

Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц, окруженные общим синовиальным влагалищем, которое не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удерживателем сухожилия мышц заключены в отдельные синовиальные влагалища.

Гл а в а 23. ТОПОГРАФИЯ СТОПЫ

Стопа – дистальный отдел нижней конечности. Ее верхняя граница проходит через верхушки лодыжек. На стопе выделяют подошву стопы и область тыла стопы.

161

23.1. Послойное строение подошвы стопы

Кожа малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, в области головок плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Соединительнотканными перегородками она свя-

зана с подошвенным апоневрозом. Ее иннервируют латеральный и медиальный подошвенные нервы. Подкожная клетчат-

ка плотная, имеет ячеистое строение.

Собственная (подошвенная) фасция в среднем отделе подошвы формирует утолщение – подошвенный апоневроз. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее – к 1-й и 5-й плюсневым костям. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4–5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. В дистальном отделе стопы в апоневрозе есть отверстия. Они заполнены жировой клетчаткой и сообщаются со средним фасциальным ложем подошвы. От подошвенного апоневроза отходят две межмышечные перегородки. Медиальная перегородка идет к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и 1-й плюсневой костям; латеральная соединяет апоневроз с 5-й плюсневой костью. Между перегородками, подошвенным апоневрозом и подошвенной межкостной фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы, находятся медиальное, среднее и латеральное фасциальные ложи.

Одна из функций мышц стопы – поддержание сводов стопы, лежащих в четыре слоя (табл. 3).

Вдоль межмышечных перегородок в среднем ложе между 1-м и 2-м мышечными слоями (поверхностное клетчаточное пространство) проходят латеральный и медиальный сосудистонервные пучки. В их состав входят медиальная и латеральная подошвенные артерии (ветви задней большеберцовой артерии), одноименные вены, медиальный и латеральный подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва).

Латеральная подошвенная артерия непосредственно продолжается в глубокую подошвенную дугу. На уровне основания 5-й плюсневой кости эта артерия отклоняется в медиальную сторону, проходит между косой головкой мышцы, приводящей большой палец стопы, и межкостными мышцами, а в первом межплюсневом промежутке анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы. От глубокой подошвенной дуги начинаются подошвенные плюсневые артерии (их продолжением являются общие подошвенные пальцевые артерии).

162

Таблица 3. Мышцы стопы

Медиальная подошвенная артерия – меньшая из двух конечных ветвей задней большеберцовой артерии, кровоснабжает кожу медиального края стопы, мышцы большого пальца и анастомозирует с 1-й подошвенной плюсневой артерией.

Медиальный подошвенный нерв иннервирует мышцы медиального и среднего лож (мышцу, отводящую большой палец стопы, медиальную головку короткого сгибателя большого пальца стопы, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы), кожу подошвенной поверхности первых трех пальцев и медиальной стороны 4-го пальца.

Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы стопы (квадратную мышцу стопы, мышцы мизинца, две латеральные червеобразные мышцы, межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец стопы, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца стопы), кожу подошвен-

ной поверхности мизинца и латеральной стороны 4-го пальца.

Кости предплюсны, плюсны, лежащие между ними, межкостные мышцы покрывает подошвенная межкостная фасция.

В состав предплюсны входят семь костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидные (медиальная, латеральная и промежуточная). Таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы объединяются под общим назва-

163

нием поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара (Chopart)). Верхний край пяточной кости соединен с заднелатеральным краем ладьевидной кости и тыльной поверхностью кубовидной кости с помощью раздвоенной связки. Она называется ключом сустава Шопара, так как только ее рассечение приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в данном суставе. Еще одним возможным местом вычленения стопы с сохранением ее опорной функции является сустав Лисфранка (Lisfranc). Этим названием объединяются все пред- плюсне-плюсневые суставы. Ключ сустава Лисфранка – медиальная межкостная клиноплюсневая связка, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием 2-й плюсневой кости.

Кости стопы лежат не в одной плоскости, в результате чего на подошве формируются один продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода стопы образована пяточной, кубовидной, 4–5-й плюсневыми костями и выполняет опорную функцию. Медиальная часть продольного свода стопы состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и 1–3-й плюсневых костей. Она выполняет рессорную функцию. Дистальный поперечный свод стопы образован плюсневыми костями; проксимальный формируют кости предплюсны. Своды стопы укрепляют связки и сухожилия мышц. При ослаблении укрепляющего аппарата стопа уплощается, в результате чего развивается продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.

23.2. Послойное строение тыла стопы

Кожа тонкая и подвижная. Вдоль медиального края тыла стопы идут конечные ветви подкожного нерва, по латеральному краю – икроножного нерва. Почти вся кожа тыльной поверхности стопы иннервируется поверхностным малоберцовым нервом, и только кожа обращенных друг к другу поверхностей

1-го и 2-го пальцев – глубоким малоберцовым нервом.

Подкожная клетчатка рыхлая; в ней легко скапливается отечная жидкость. Расположенная здесь тыльная венозная сеть стопы служит истоком малой (идет по наружному краю стопы) и большой (идет в направлении передней поверхности медиальной лодыжки) подкожных вен ноги. Глубже вен размещаются

подкожные нервы.

Тыльная фасция стопы – это продолжение фасции голени. Между ее пластинками заключены сухожилия мышц передней группы голени (длинного разгибателя пальцев стопы, большого пальца стопы и передней большеберцовой мышцы). Сухожилия

164

этих мышц окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсне- вых суставов. Проксимальная граница проходит чуть выше

верхнего удерживателя сухожилий разгибателей.

По сторонам стопы фасция прикрепляется к 1-й и 5-й плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное простран-

ство. Его глубокой (нижней) стенкой является тыльная межкостная фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. В тыльном подфасциальном пространстве лежат короткий разгибатель пальцев, короткий разгибатель

большого пальца стопы, сосуды и нервы:

тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) – локализуется в одном слое с тыльными мышцами стопы. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) артерия располагается латерально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. В этом месте она доступна пальпации. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную – довольно крупная латеральная предплюсневая артерия. На уровне предплюсне-плюсневых суставов от тыльной артерии стопы в латеральную сторону отходит дугообразная артерия, которая анастомозирует с латеральной предплюсневой артерией. От дугообразной артерии начинаются

тыльные плюсневые артерии. Каждая из них делится на две тыльные пальцевые артерии. С помощью прободающих ветвей тыльные плюсневые артерии анастомозируют с подошвенными плюсневыми артериями. Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является 1-я тыльная плюсневая артерия, идущая к 1-му межпальцевому промежутку. Глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы проникает через 1-й межплюсневый промежуток на подошву, где анастомозирует с глубокой подошвенной дугой;

глубокий малоберцовый нерв – лежит кнутри от тыльной артерии стопы и идет в направлении 1-го межпальцевого промежутка. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь коротким разгибателям пальцев, идущую вместе

с латеральной предплюсневой артерией.

Кости предплюсны, плюсны и лежащие между ними межкостные мышцы покрывает тыльная межкостная фасция.

165