2.Алкогольные галлюцинозы

Острый алкогольный галлюциноз /алкогольный галлюцинаторный бред/. В подавляющем числе случаев галлюциноз развивается на фоне похмелья, сопровождаемого тревогой, параноидной настроенностью и вегетативно-соматическими симптомами, изредка его возникновение падает на последние дни запоя. В противоположность делирию судорожные припадки в дебюте галлюциноза являются исключением. Галлюцинации появляются к вечеру или ночью и при засыпании. Первоначально возникают периодически акоазмы и фонемы /имеют нейтральное содержание, сопровождаются удивлением, недоумением или же недовольством и возмущением/. Стараются обнаружить место, из которого доносится слышимое. Иногда слуховые галлюцинации появляются в форме нескольких разделенных светлыми промежутками, коротких приступов. В дебюте галлюциноза могут быть фрагменты делириозных расстройств. На фоне тревоги, страха, растерянности, появляются множественные словесные галл принадлежащие одному, двум и большему числу людей – «голоса», «хор голосов». Они ругают, оскорбляют, угрожают, обвиняют, с издевкой обсуждают настоящие и прошлые действия больного. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, всегда связано с реальными обстоятельствами прошлой жизни и настоящего времени. Говорят о больном, то между собой, то обращаются к нему непосредственно, делая соучастником развертывающихся ситуаций. Интенсивность вербальных галлюцинаций может резко меняться – нарастать до крика, ослабевать до шепота. При усилении основного симптома – вербальных галлюцинаций, возникает поливокальный галлюциноз, содержание которого представляет собой последовательностью сменяющие друг друга сцены, связанные между собой единством темы. Например, больной слышит происходящий над ним суд с участием прокурора, свидетелей, адвоката, споры сторон, вынесенный ему приговор. Чувственность и наглядность вербальных галлюцинаций, а также манера их пересказа больным таковы, что легко создается впечатление, будто бы это все видят, а не слышат, и как следствие, нередко подобные состояния расценивают как делириозные. Уже в начальном периоде психоза возникают бредовые идеи, содержание которых – преследование. Физическое уничтожение, обвинение, тесно связаны с содержанием вербальных галлюцинаций – т.н. галлюцинаторный бред. Обычно больные говорят о преследовании банды, руководимой конкретными лицами – соседи, сослуживцы. Аффект на высоте галлюциноза определяется тревогой, резко выраженным страхом. Преобладает двигательное возбуждение, часто сопровождается самообороной, обращением в милицию или прокурору. Могут совершаться общественно опасные деяния, суицид. Усиление психоза происходит вечером и ночью. Редукция происходит критически, после глубокого сна, или постепенно. В последнем случае она начинается с уменьшения звучности вербальных галлюцинаций и их исчезновение днем. Одновременно или несколько позже снижается интенсивность аффективных расстройств, блекнут бредовые высказывания. Ко времени полного исчезновения вербальных галлюцинаций появляется критика к перенесенному психозу. Длительность колеблется от нескольких дней до месяца. Определяют как типичный или как классический.

Острый гипнагогический вербальный галлюциноз. При засыпании появляются акоазмы ли относительно простые по форме и нейтральные по содержанию в отношении больного фонемы – отдельные слова, отрывочные фразы, пение. При пробуждении галлюцинаторные расстройства исчезают. Преобладает тревожно-пониженное настроение. К имеющимся расстройствам сохраняется достаточная критика. Продолжительность не выше нескольких суток. Психоз может ограничиться только этими расстройствами, может смениться развернутыми галлюцинаторными состояниями различной структуры.

Острый абортивный алкогольный галлюциноз. В одних случаях только слуховые галлюцинации. Вначале они возникают в форме акоазмов – звонки, шум, музыка. При усилении симптомов психоза они усложняются фонемами обычно нейтрального содержания. Поведение заметно не меняется. Если в структуре психоза существуют бредовые идеи, галлюцинации с самого начала носят словесный характер угрожающего или обвиняющего содержания и адресуются непосредственно к больному. Одновременно появляется тревога, страх, двигательное возбуждение, самооборона или нападение на мнимых преследователей. Продолжительность расстройств колеблется в пределах нескольких часов – одних суток. В ряде случаев такие состояния предшествуют различным по структуре развернутым галлюцинаторным состояниям.

Острый алкогольный галлюциноз с выраженным бредом. В дебюте появляются необильные вербальные галлюцинации преимущественно угрожающего содержания. Их сравнительная бедность и отсутствие последующего усложнения контрастирует с выраженным бредом преследования, возникающего с самого начала психоза. Содержание высказываний соответствует содержанию галлюцинаций, но одновременно с симптомами галлюцинаторного бреда существует значительное число бредовых высказываний непосредственно /вытекающих из/ «нет вытекающих» галлюцинаторных расстройств. Иллюзорное восприятие окружающего, аффект напряженно тревоги, переходящей страх, выраженная растерянность, отдельные ложные узнавания, говорят об одновременном существовании симптомов образного бреда. Он сохраняется и в те периоды, когда происходит временное исчезновение вербальных галлюцинаций, поведение определяется стремлением любой ценой избежать грозящей им опасности и с постоянством сопровождается импульсивными действиями. Редукция психических расстройств происходит постепенно. Вначале уменьшается аффективная патология. Бредовые расстройства исчезают последними.

Острый алкогольный галлюциноз, сочетающийся с делирием. Делириозные расстройства появляются на различных этапах развития острого алкогольного галлюциноза. В дебюте или в конце – при обратном развитии галлюциноза – возникает лишь единичные делириозные эпизоды. В наиболее развернутой форме, однократно или повторяясь, делириозные симптомы наблюдаются на высоте галлюциноза. Они могут сосуществовать с имевшимися до этого основными психическими расстройствами, но могут занять и доминирующее положение. Чаще вербальный галлюциноз остается в течение всего психоза «сквозным расстройством». Усложнение или видоизменение клиники происходит ночью и непродолжительно по времени. Возникают наплывы зрительных зоопсических и иного содержания галлюцинаций, принимающих иногда сценоподобный характер, появляются тактильные и термические галлюцинации. Аффект страха начинает перемежаться с эйфорией. Двигательное возбуждение может включать в себя суетливую деловитость или симптом «бреда занятий». Если присоединяющееся делириозное помрачнение сознания сопровождается развертыванием последовательно сменяющихся сцен фантастического содержания /пытки, казни, похороны, приключения/, а сами больные оказываются участниками происходящих событий, то можно говорить о появлении делириозно-онейроидного состояния. Двигательные расстройства в этих случаях, нередко определяются чередованием состояний возбуждения и заторможенности, а аффект – выраженным депрессивным компонентом. Упрощение клиники происходит в первую очередь за счет исчезновения симптомов помрачнения сознания.

Острый алкогольный галлюциноз с психическими автоматизмами. Психический автоматизм чаще проявляется идеаторным компонентом. Начальными симптомами являются ощущение открытости и опережающие мысли - говорят, что «голоса» узнают их мысли и могут подсказать им то, о чем они только собирались подумать сами. Усиление интенсивности психических автоматизмов сопровождается появлением «мысленных голосов», реже голосов локализующихся в различных частях тела, т.е. речь идет о слуховых псевдогаллюцинациях, которые могут достигать интенсивности псевдогаллюциноза. Этим свойством обладают преимущественно «мысленные голоса». Далее могут появиться насильственно возникающие мысли, в т.ч. в виде ментизма и, реже симптома, «разматывания воспоминаний», т.е. развивается феномен воздействия. Одни больные воспринимают это как данность, другие определяют расстройство как воздействие специальной аппаратуры – бред воздействия. Реже встречается сенсорный автоматизм. Чаще говорят о неприятных ощущениях в виде «лучей и волн». Возникновение психоавтоматизмов всегда находится в тесной связи с синдромом вербального галлюциноза. Они появляются тогда, когда истинный вербальный галлюциноз становится поливокальным, а в его содержании преобладают императивные и комментирующие галлюцинаций. Усиление и усложнение психических автоматизмов происходит одновременно с усилением истинного вербального галлюциноза и всегда наблюдается или в тишине или в вечернее и ночное время. Ослабление симптомов истинного галлюциноза сопровождается исчезновением психических автоматизмов. Развитие в структуре галлюциноза симптомов психического автоматизма всегда сопровождается усилением бредообразрования – расширением содержания бредовых высказываний, тенденцией к известной их систематизации. В структуре галлюциноза, наряду с автоматизмами, могут быть делириозные или онейроидные эпизоды. При обратном развитии психоза они могут исчезнуть первыми, симптомы галлюциноза – последние

Острый алкогольный галлюциноз с выраженной депрессией. Вербальный галлюциноз не достигает значительной интенсивности и остается обычно неразвернутым. В содержании словесных галлюцинаций доминирует обвинение, в высказываниях больных - самооправдание. Идеи самообвинения или самоуничижения отсутствуют или отрывочны. Настроение определяется подавленностью с чувством безысходности, иногда отчетливой тоской. Идеомоторная заторможенность различных степеней наблюдается не всегда, и может на короткие периоды времени достигать интенсивности субступора. Депрессивные расстройства исчезают позже галлюцинаторно-бредовых.

Острый алкогольный галлюциноз со ступорозными расстройствами. Выраженная идеомоторная заторможенность длительностью от нескольких минут до 1-2 часов развивается всегда на фоне интенсивного поливокального сценоподобного вербального галлюциноза, различного, чаще депрессивного содержания. В этих состояниях больные выглядят отрешенными, не реагируют на происходящее вокруг, отвечают односложно или реагируют на вопросы только мимикой, выражающей недоумение, страх и обреченность. Не сопротивляются осмотру, мед процедурам, но предоставленные сами себе остаются обездвиженными. Чередуясь с эпизодами возбуждения, состояния заторможенности могут возникать неоднократно, исчезая совсем после того, как начинает ослабевать интенсивность вербального галлюциноза. Тесная связь двигательных расстройств с усилением вербальных галлюцинаций, транзиторность состояний обездвиженности и отсутствие кататонических симптомов, позволяет говорить о возникновении на высоте психоза состояний галлюцинаторного субступора или ступора.

ПОДОСТРЫЕ ЗАТЯЖНЫЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Относят случаи алкогольного галлюциноза, где длительность психоза колеблется от 1-6 мес, составляя чаще всего 2-3 мес. А анамнезе могут быть бывшие ранее перенесенные алкогольные психозы - галлюцинозы, а среди дополнительных вредностей частое органическое поражение ЦНС /ЧМТ/. Отмечаются соматические и неврологические расстройства характерные для хр.алкоголизма, а в дебюте психоза – для состояний похмелья. Начало психоза определяется появлением вербальных галлюцинаций и во многом совпадает с картиной типичного острого галлюциноза. Различия возникают позже и обычно связаны с появлением выраженных депрессивных расстройств или стойким преобладанием бредовых нарушений. В ряде случаев клиника определяется вербальными галлюцинациями, однако видоизменяются сопровождающие их другие симптомы. Условно выделяют 3 основных варианта:

1. Подострый алкогольный галлюциноз с преобладанием депрессивного аффекта. Первоначально клиника определяется вербальным галлюцинозом различного содержания, галлюцинаторным бредом и двигательным возбуждением, сочетающимся с аффектом напряженной тоски и страха. Далее, несмотря на прежнее содержание галлюцинаций, происходит видоизменение аффективных и двигательных расстройств. Начинает преобладать подавленность, достигающая интенсивности выраженной тоски, в поведении малая подвижность, отгороженность, отсутствие инициативы и интереса к происходящему. Время проводят в постели. Иногда эпизоды субступора. Есть тревога, страхи, идеи преследования и физического уничтожения, появление отчетливых, нарастающих идей обвинения, далее – идей самообвинения, которые постепенно выступают на первый план. Редукция психоза происходит постепенно, начинаясь с аффективных расстройств.

2. Подострый алкогольный галлюциноз с преобладанием бреда. После развития картины вербального галлюциноза, сочетающегося с бредом, клиника изменяется в сторону постепенной редукции сенсорных расстройств, которые затем появляются эпизодически. Состояние определяется идеями отношения и преследования. На фоне колеблющихся по интенсивности тревоги и страха наблюдается появление вербальных иллюзий, достигающих при усилении аффективных расстройств интенсивности иллюзорного галлюциноза. Выражен симптом расстройства адаптации – усиление симптомов возникает при изменениях в окружающей обстановке, переводе больных в другие отделения. Редукция психоза происходит с исчезновения сенсорных расстройств /в первую очередь иллюзий/ и нормализации аффекта. Бред исчезает последним.

3. Подострый алкогольный галлюциноз с преобладанием вербальных галлюцинаций. Появление вербальных галлюцинаций с самого начала не сопровождается выраженными аффективными расстройствами и бредом. Мало меняется поведение, поэтому нередко сохраняется возможность выполнять свои проф. обязанности. Сознание болезни обычно сохранено. Можно обнаружить критику к имеющимся расстройствам. Наличие у некоторых больных спокойно-благодушного настроения к существующим галлюцинациям, сближает картину такого состояния с той, которая встречается в хр. Текущих случаях.

ХРОНИЧЕСКИЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ.

Редко встречается. Относят случаи, где психоз существует непрерывно в течение 6мес. Продолжительность колеблется в широком диапазоне времени /15-30 лет/. В анамнезе указания на тяжелые сотрясения и ушибы г/м. в дебюте могут возникать различные картины: состояния вербального галлюциноза, сочетающиеся с выраженными делириозными расстройствами, тревожно-параноидные картины, усложняющиеся верб галлюцинозом, постепенно развертывающиеся состояния верб. галлюциноза, картины мало отличающиеся от тех, которые наблюдаются при дебютах острого алкогольного галлюциноза. В зависимости от клиники выделяют 3 варианта хронического алкогольного галлюциноза:

1. Хр. алкогольный галлюциноз, исчерпывающийся сенсорными расстройствами /«чистый» галлюциноз/. Преобладают множественные, иногда почти непрерывно истинные галлюцинации, принадлежащие нескольким лицам. Встречаются слуховые галлюцинации в форме диалога. Содержание слышимого – обсуждение повседневных дел больного, его слов, поступков, желаний, производимых с издевкой, приказаниями, как бы нарочито. «Голоса» могут не оставлять человека ни днем ни ночью, вмешиваясь во все желания. Впервые месяцы и годы больные вступают в разговор. Возникают реакции протеста, негодования, возмущения, что проявляется в спорах, ругани к лицам из их окружения. Далее аффективный резонанс меркнет, больные привыкают и сживаются. Внешние формы поведения не отличаются странностями. Сохраняется способность выполнения профессиональных обязанностей. Сознание болезни есть всегда. Можно выявить достаточную критику. При возобновлении пьянства клиника меняется - число голосов увеличивается, увеличивается их интенсивность, становится не приятнее их содержание. Появляется тревога и страх, могут быть симптомы галлюцинаторного бреда. Может значительно меняться поведение. При полном воздержании от алкоголя происходит различная редукция. Уменьшается число голосов, перестают быть непрерывными, их содержание более доброжелательное. Словесные галлюцинации могут сменяться акоазмами. Т.о. основная тенденция – склонность к регредиетности.

2. Хр. алкогольный галлюциноз с бредом. В развернутый период болезни вербальный галлюциноз сходен по своим обязанностям с тем, который наблюдается и при хр. алкогольном галлюцинозе, исчерпывающийся сенсорными расстройствами. Различие в том, что существует убежденность в том, что они являются объектом недоброжелательности к ним или просто преследования со стороны. В одних случаях эта убежденность выступает больше в форме порчи, колдовства, наказания за поступки, связанные с употреблением алкоголя, некоторые считают, что таки образом происходит лечение. Возможно временное разубеждение больных, возникает их спонтанное понимание болезненного характера таких высказываний. В других случаях можно говорить о существовании стойких бредовых идей преследования с разной степенью систематизации. Содержание бреда всегда тесно связано с содержанием галлюцинаций, и он остается по своему содержанию галлюцинаторным. Вне алкогольных эксцессов психоз имеет тенденцию к застыванию и медленной редукции позитивных расстройств. Поведение в таких случаях не нарушено, социальная адаптация может сохраняться в различных степенях. При продолжающихся алкогольных эксцессах возникают периодические обострения, напоминающие острые картины. Отличия заключается в том, что менее выражен аффект страха и отсутствуют или незначительно выражены расстройства поведения. По минованию обострений восстанавливается прежняя картина болезни. Заметного ее усложнения не происходит.

3. Хр. алкогольный галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренным видоизменением бреда. Самая редкая форма. «Сквозным» расстройством являются истинные словесные галл. Со временем, в периоды обострений, связанные либо со злоупотреблением алкоголем, или возникающим спонтанно, появляются вначале эпизодические, а далее достаточно стойкие симптомы психического автоматизма. Чаще это идеаторный автоматизм в форме слуховых галлюцинаций, симптома открытости, опережающих мыслей или ментизма. Могут возникать отдельные идеи воздействия. В ряде случаев происходит изменение содержания слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинации, в которых появляется мегаломаническая тематика и в соответствии с ней мегаломанический галлюцинаторный бред. Больные тогда говорят, о новом социальном или материальном положении не в настоящем, а в бедующем времени – «получит высокую должность, квартиру, станет генералом». В ряде случаев эти высказывания напоминают детские фантазии. Усложнение картины сочетается с нарастающим органическим снижением.