4 курс / Общая токсикология (доп.) / Разводовский_Ю_Е_Медико_социальные_аспекты_алкоголизма_2005

3

АЛКОГОЛЬ КАК ФАКТОР КРИЗИСА СМЕРТНОСТИ

Наиболее актуальной темой, которая активно обсуждается специалистами в области общественного здравоохранения и клинической эпидемиологии в последнее время является растущее различие в уровне общей смертности и ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) между странами западной Европы и бывшими республиками Советского Союза. В странах западной Европы в период после окончания Второй Мировой Войны и до настоящего времени отмечалась устойчивая тенденция снижения общей смертности и повышения ОПЖ [8,19,27]. Обратная тенденция отмечалась в странах восточной Европы и бывших советских республиках. В 1970 году в республиках бывшего Советского Союза ОПЖ мужчин была на 4 года ниже, а женщин на 1 год ниже по сравнению со странами западной Европы. В 1997 году эта разница составляла более 10 лет для мужчин и более 6 лет для женщин [25]. В значительной степени разницу в ОПЖ между странами западной Европы

ибывшими советскими республиками определяет смертность в результате сердечнососудистых заболеваний (примерно 50%), а также насильственная смертность (примерно 25%) [24]. В 1997 году уровень насильственной смертности в бывших советских республиках был почти в два раза выше, а среди мужчин в возрасте до 65 лет в 5 раз выше, чем в странах западной Европы [25]. Резкий рост смертности, который отмечался в республиках бывшего Советского Союза на протяжении последних десятилетий, дал основание демографам говорить о кризисе смертности, а также о «сверх смертности» среди мужчин [8,20]. Существует комплекс факторов, объясняющих различия в уровне смертности между странами западной и восточной Европы. 1) стиль жизни и диета, в том числе имеется в виду распространенность курения и злоупотребления алкоголем, 2) социально-экономические условия, уровень социальной защиты, системы образования и здравоохранения, 3) психосоциальные факторы, связанные со стрессом радикальных перемен, 4) уровень загрязнения окружающей среды. Анализируя динамику общей смертности и ожидаемой продолжительности жизни в бывших советских республиках за последние 40 лет необходимо отдельно рассматривать три периода, которые характеризуются специфическими социально-экономическими условиями. Первый период длился с середины 60-х до начала 80-х годов и характеризовался относительной социально-экономической стабильностью. Второй период соответствует второй половине 80-х годов и характеризуется началом радикальных социально-экономических реформ, а также проведением антиалкогольной кампании. Третий период относится к 90-м годам прошлого века и характеризуется социально-экономическим кризисом переходного периода. Для каждого из периодов имеются как общие, так и специфические факторы, оказывающие влияние на уровень смертности. Одним из объяснений негативной динамики уровня общей смертности

иОПЖ, которая отмечалась с середины 60-х годов прошлого века в бывших советских республиках является то, что после Карибского кризиса произошел сдвиг приоритетов в распределении государственного бюджета в сторону военного сектора, в результате чего значительно снизилось финансирование социальных программ. По мнению некоторых авторов, рост уровня связанных с алкоголем проблем и соответственно уровня различных видов смертности в бывшем Советском Союзе в 60-70-х годах прошлого века был обусловлен «застойными» явлениями в жизни общества, экономической стагнацией и как следствие этого состоянием фрустрации населения [5,14]. Существуют и более объективные факторы, оказывающие влияние на рост уровня смертности.

Взначительной степени рост смертности в бывших советских республиках в 70-е и 90-е годы объясняется макроэкономическими факторами. Для большинства стран существует прямая зависимость между объемом валового внутреннего продукта и уровнем общей смертности и ожидаемой продолжительности жизни: с увеличением ВВП смертность снижается и соответственно растет ОПЖ. Так, макроэкономический эконометрический анализ временных серий влияния основных экономических показателей на уровень смертности показал, что экономический рост, сопровождающийся ростом уровня ВВП

4

приводит к снижению смертности [28]. Это кажется естественным, поскольку экономический рост позволяет инвестировать в более экологичные технологии, улучшать качество пищевых продуктов, повышать расходы на здравоохранение. Однако строгая ассоциация между ВВП на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни существует при уровне ВВП до 5 тысяч долларов [29]. Свыше этого уровня взаимосвязь слабеет, а на уровень смертности начинает оказывать большее влияние равномерность распределения доходов [28]. Взаимосвязь между социально-экономическим статусом существует не только на популяционном, но и на индивидуальном уровне. Установлено, что во всех регионах мира предиктором уровня болезненности и смертности является социальноэкономический статус. Чем выше социально-экономический статус, тем ниже болезненность и смертность и выше ожидаемая продолжительность жизни [23]. При этом смертность среди лиц с низким социальным статусом в 2-3 раза выше по сравнению с лицами, имеющими высокий социальный статус [22]. Обратная взаимосвязь между социально-экономическим статусом и уровнем смертности относится ко всем видам смертности для обоих полов, всех возрастных групп [28]. Социально-экономический статус определяет степень доступа индивидуума к различным ресурсам общества, в том числе медицинским. Кроме того, высокий социально экономический статус позволяет лучше адаптироваться в обществе, вести более здоровый образ жизни. Как уже отмечалось в бедных странах корреляция между уровнем смертности и уровнем доходов более выражена. В богатых странах эта связь слабее, а смертность в большей степени ассоциируется с неравномерностью распределения доходов. Неравномерность распределения доходов характеризуется Gini коэффициентом. Этот коэффициент положительно коррелирует с ОПЖ [8]. В 70-х годах прошлого века в бывшем Советском Союзе отмечалось снижение темпов экономического развития, негативно отразившееся на состоянии здоровья населения. Социально-экономический кризис в 90-х годах прошлого века привел к резкому снижению уровня доходов населения, а также к увеличению неравномерности их распределения. Было установлено, что смертность среди мужчин среднего возраста после 1989 года в республиках бывшего Советского Союза положительно коррелирует с ВВП [19]. Важные данные о влиянии макроэкономических факторов на состояние здоровья населения дал анализ региональных данных уровня смертности и различных социально-экономических параметров в России. Так, Walberg с соавторами провел анализ изменения в ожидаемой продолжительности жизни мужчин в 1990-1994 годах в 52 европейских регионах России в сравнении с такими переменными как 1) изменение в средних доходах населениях, 2) равномерность распределения доходов, измеряемое с помощью индекса Робин Гуда, 3) фактор переходного периода, оцениваемый по текучести рабочей силы, 4) уровень преступности как показатель социальной дезинтеграции. Результаты исследования показали, что снижение ожидаемой продолжительности жизни мужчин тесно коррелирует с фактором переходного периода, а также с уровнем преступности [27]. Было также установлено существование выраженных региональных различий в уровне смертности и ожидаемой продолжительности жизни. Так, в период с 1990 по 1994 годы региональные различия в снижении ОПЖ мужчин было 8,6 лет и 4,9 лет, а для женщин 4,1 и 2,6 года. При этом существует четкий географический паттерн с наибольшим снижением ОПЖ в северном регионе и наименьшим в южном. В регионах с наибольшим снижением ОПЖ смертность среди мужчин в возрасте от 40 до 54 лет составляет 40% от всего снижения ОПЖ. В тоже время детская смертность и смертность среди пожилых мужчин выросла незначительно. Если бы повышение смертности было результатом обеднения, то можно было бы ожидать более значительный рост смертности в регионах с наибольшим снижением среднего уровня доходов. А если рост смертности явился следствием быстрого социально-экономического перехода, то можно было бы ожидать наибольшего роста смертности в регионах с наибольшим нарушением паттерна трудоустройства. Оказалось, что рост смертности и снижение ОПЖ наиболее сильно коррелируют с уровнем миграции рабочей силы, с уровнем доходов населения, а также с уровнем преступности. Наибольшее снижение ожидаемой продолжительности жизни

5

отмечалось в урбанизированных регионах с высокой текучестью рабочей силы, высоким уровнем преступности, высокими средними доходами и в то же время с неравномерным их распределением. Уровень преступности был наиболее высоким в регионах с выраженной неравномерностью распределения доходов. Эти данные подтверждают результаты более ранних исследований, в которых было показано, что большая равномерность в распределении доходов ассоциируется с групповой сплоченностью и большим уровнем доверия, в то время как неравномерность их распределения ассоциируется с повышенной враждебностью [22]. Таким образом, неравномерность распределения доходов и миграция рабочей силы ассоциируется с высоким уровнем преступности. Модель множественной регрессии, в которую были включены такие показатели как миграция рабочей силы, процент повышения преступности, средний уровень доходов объясняет 56% наблюдаемых региональных различий в уровне смертности в России. Приведенные данные свидетельствуют о том, что социально-экономический кризис сопровождается снижением социальной интеграции и неравномерностью распределения доходов и приводит к ухудшению здоровья населения. Тот факт, что наибольший рост смертности в период социально-экономического кризиса отмечался в самых богатых регионах противоречит гипотезе, согласно которой главной причиной кризиса смертности явилось обеднение населения. Этой гипотезе также противоречит относительно низкий уровень младенческой смертности, являющийся чувствительным индикатором материальной депривации. Таким образом, ухудшение социально-экономических условий в 90-х годах прошлого века оказало влияние на рост уровня смертности, однако этот эффект в большей степени был опосредован психосоциальными факторами, нежели непосредственно материальной депривацией. Важным предиктором состояния здоровья населения является уровень образования. В странах восточной Европы отмечается выраженный градиент смертности в зависимости от социальной иерархии, которая определяется уровнем образования: чем выше образование, тем ниже смертность [8]. При этом предполагается что образование, профессия, уровень доходов коррелируют между собой и определяют социальный статус. Однако в бывших социалистических республиках восточной Европы в 80-х годах различия в доходах в зависимости от уровня образования были небольшими, а уровень смертности среди лиц с высоким уровнем образования был значительно ниже. Так, в начале 90-х годов в Чешской республике было проведено исследование, которое показало обратную взаимосвязь между уровнем образования и риском острого инфаркта миокарда [20]. При этом индекс материального благополучия не оказывал влияния на уровень риска инфаркта миокарда. На этом основании был сделан вывод, что образование является более важным фактором здоровья, нежели социально-экономический статус. Подтверждением этому служит тот факт, что смертность среди мужчин с высшим образованием в 80-х и начале 90-х годов в России была приблизительно такой же, как и в западной Европе. В то же время смертность среди мужчин и женщин с низким уровнем образования в России значительно выше, чем среди лиц с высоким образованием [19]. Загрязнение окружающей среды вряд ли может быть причиной различий в уровне смертности между странами восточной и западной Европы в 70-х годах прошлого века и тем более причиной резкого роста уровня смертности в бывших советских республиках в 90-х годах, поскольку вследствие экономического спада и закрытия предприятий вредные выбросы снизились. Кроме того, наиболее загрязненной зоной воздуха является черный треугольник захватывающий соседние части Чехии, Польши и Германии. Уровень диоксида серы в этом районе в 2-3 раза превышает допустимый согласно нормам ВОЗ [18]. Вклад загрязнения воздуха в общую смертность оценивается в 2-3% [30]. Деградация системы здравоохранения также не может быть решающим фактором кризиса смертности на постсоветском пространстве, поскольку система здравоохранения отвечает приблизительно за 10% смертности [6]. Важным фактором, обуславливающим различия в уровне смертности между странами восточной и западной Европы может быть диета. Известно, что потребление насыщенных жирных кислот повышает риск сердечнососудистой смертности. Однако в докладе MONICA центра говорится, что уровень

6

холестерола в плазме не существенно отличается у жителей стран восточной и западной Европы [30]. В тоже время у жителей восточной Европы в плазме крови значительно снижена концентрация таких витаминов-антиоксидантов как ретинол, токоферол и витамин С, что существенно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. По мнению специалистов в области общественного здравоохранения состояние здоровья в значительной степени определяется фактором жизненного стиля. Для населения восточной Европы характерен внешний локус контроль по отношению к своему здоровью [10,14]. Этим объясняется склонность перекладывать ответственность за состояние своего здоровья на врачей и отсутствие установки на профилактику заболеваемости.

Среди отечественных и зарубежных экспертов в области общественного здоровья продолжается дискуссия относительно факторов, вызвавших резкий рост смертности в бывших советских республиках в 90-х годах прошлого века. При этом часть экспертов склонны считать главным фактором кризиса смертности алкоголь [1,2,3], в то время как другая часть объясняет этот феномен общим стрессом, вызванным социально-экономической депривацией [15,16,19]. Дискуссия по этому поводу обоснована, хотя и осложняется амбивалентной ролью алкоголя в кризисе смертности в переходный период, поскольку с одной стороны злоупотребление алкоголем является одним из проявлений психосоциального стресса, а с другой, имевшее место в первой половине 90-х годов увеличение доступности алкоголя вследствие отмены государственной монополии привело к резкому росту его потребления и по механизму порочного круга усилило психосоциальный стресс.

Исследования состояния здоровья населения в обществах переживающих бурные социально-экономические преобразования дает возможность понять, каким образом стресс влияет на состояние здоровья. Стресс может обуславливать высокий уровень смертности посредством патофизиологических механизмов или провоцированием нездорового образа жизни (злоупотребление алкоголем, курение). Brenner в 1973 году выявил четкую обратную взаимосвязь между безработицей и первичной госпитализацией в психиатрические больницы в штате Нью-Йорк в период с 1917-1967 годы и обратную взаимосвязь между индексом экономической активности (т.е. уровнем безработица) и госпитализацией в психиатрические больницы в период с 1841 по 1915 годы [11]. Он также продемонстрировал взаимосвязь между уровнем безработицы и уровнем младенческой смертности, смертности в результате сердечно сосудистых заболеваний, а также уровнем суицидов и убийств в США в период с 1900 по 1970 годы [12]. Установление причинно-следственных связей между фактором психосоциального стресса и уровнем смертности является сложной задачей ввиду отсутствия прямых индикаторов уровня стресса. Косвенными индикаторами психосоциального стресса являются такие факторы как безработица, обеднение население, неравномерное распределение доходов (особенно важный фактор для эгалитарного общества в недавнем прошлом), экономическая и социальная нестабильность. Основываясь на этих факторов, некоторые исследователи предложили определять уровень стресса. Так, Anderson в качестве индекса психосоциального стресса предложил использовать такие показатели как средний индекс цен, уровень инфляции, а также уровень безработицы [7]. В другом исследовании в качестве индекса стресса были использованы такие показатели как уровень безработицы и инфляции, а также расходы на систему здравоохранения в перерасчете на душу населения [15]. Модель линейной регрессии с использованием этих переменных описывает 51% вариаций уровня общей смертности в 13 странах с переходной экономикой. Анализируя уровень смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин, а также ожидаемую продолжительность жизни в 12 регионах России Cornia использовала в качестве индикаторов стресса такие показатели как уровень безработицы, текучесть рабочей силы, уровень разводов, а также уровень фрустрации, вызванной изменением в социальной иерархии [17]. Оказалось, что фактор психосоциального стресса описывает большую часть вариации уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни. В более позднем исследовании Cornia провела регрессионный анализ данных для 67 регионов России за период с 1989 по 1994 годы [16]. В качестве зависимых переменных были использованы

7

уровень общей смертности, уровень насильственной и сердечно-сосудистой смертности населения в возрасте от 14 до 60 лет. В качестве независимых переменных в модель были включены такие показатели как 1) уровень урбанизированности в 1994 году, 2) показатель нестабильности семьи, который рассчитывался как разница между количеством регистрируемых браков и разводов, 3) уровень текучести рабочей силы, 4) уровень безработицы, 5) доля затрат на основные нужды (питание, коммунальные услуги, медицинское обслуживание, обучение, 6) изменение числа врачей на 1 тыс. населения в период с 1989 по 1994 годы, 7) уровень преступности. В качестве главной компоненты использовался фактор психосоциального стресса как результирующая таких переменных как безработица, текучесть рабочей силы и семейную нестабильность. Согласно результатам исследования существует градиент «Север – Юг» в уровне региональной смертности в России. Наиболее выраженный кризис смертности наблюдался в областях Восточной Сибири. Автор делает вывод, что степень и скорость экономического реструктурирования обуславливает региональные различия в уровне смертности, поскольку Российские регионы северного пояса особенно были подвержены росту безработицы, текучести рабочей силы, росту неравномерности распределения доходов. Фактор психосоциального стресса объясняет большую часть вариации смертности в европейских регионах России. Для объяснения влияния переходного периода на уровень суицидов в 27 странах восточной Европы в период с 1984-1994 годы Makinen предложил модель общего патогенного социального стресса. В качестве индикатора стресса использовались изменения продолжительности ожидаемой продолжительности жизни в период с 1984 по 1989, с 1989 по 1994, с 1984 по 1994 годы. В качестве независимых переменных использовались следующие показатели: 1) изменения в уровне потребления алкоголя на душу населения, 2) изменение в экономической ситуации, 3) изменения в политической ситуации, измеряемой по уровню демократических прав и свобод, 4) уровень социальной дезорганизации, оцениваемой по уровню убийств [21]. Наиболее подходящей моделью, объясняющей 92% вариаций уровня суицидов (индикатор психосоциального стресса) включает изменения в ожидаемой продолжительности жизни, уровень потребления алкоголя, уровень убийств и уровень демократизации. В тоже время. Уровень экономического развития не оказывал большого влияния на уровень суицидов. До настоящего времени у экспертов нет единого мнения относительно того, чем объясняется высокий уровень сердечно-сосудистой смертности в бывших советских республиках. Традиционные факторы риска, такие как курение, низкий уровень физической активности, атерогенная диета могут объяснить высокий уровень сердечно-сосудистой смертности накануне социально-экономического кризиса, однако они обладают низкой предсказательной ценностью для объяснения резкого роста этого вида смертности в первой половине 90-х годов. Так, в Эстонии уровень смертности от ишемической болезни сердца в три раза выше, чем в Швеции [26]. При этом исследователи не обнаружили существенных различий в уровне триглицеридов и холестерола в крови у представителей этих народов, т.е. диета не играет значительной роли в этих различиях. В некоторой степени эти различия могут объясняться распространенностью курения среди эстонцев (50% мужчин в возрасте до 35 лет в Эстонии курят. Это в три раза больше чем в Швеции). Кстати, по оценкам некоторых авторов до 50% различий в уровне смертности между восточной и западной Европой объясняется фактором курения [18]. Психологическое тестирование показало, что шведы чувствуют себя более автономными (т.е. в большей степени контролируют свою жизнь), уверенными в себе, менее депрессивны и наслаждаются высоким уровнем жизни. Литовцы по сравнению со шведами также чувствуют себя более уставшими и депрессивными [26]. Кроме того, у литовцев обнаружен высокий базальный уровень гормонов стресса и при этом они демонстрируют более слабый гормональный ответ на стресс, что свидетельствует о состоянии хронического дистресса. Тот факт, что хронический дистресс сопровождается депрессией, а также то, что риск заболевания ИБС у депрессивных людей на 79% выше может свидетельствовать в пользу теории о ключевой роли психосоциального стресса в резком росте сердечно-сосудистой смертности в бывших

8

советских республиках в 90-х годах прошлого века. В то же время, резкий рост уровня сердечно-сосудистой смертности вполне можно объяснить распространенностью злоупотребления алкоголем. Характерными особенностями сердечно-сосудичтой смертности в бывших советских республиках является молодой возраст, внезапность, незначительная выраженность атеросклероза коронарных артерий [24]. При этом обычным паттерном является употребление больших доз крепких алкогольных напитков за короткий промежуток времени [1,3]. Типичными видами смертности для такого интоксикационноориентированного паттерна потребления алкоголя являются смертность от острых алкогольных отравлений, насильственная смертность, а также сердечно-сосудистая смертность [1,4]]. Косвенным подтверждением тесной взаимосвязи между алкоголем и сердечно-сосудистой смертностью является тот факт, что в России максимальное количество смертей в результате сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертности в результате острых алкогольных отравлений приходится на субботу, воскресение и понедельник [13]. Кроме паттерна потребления алкоголя, когда большая его часть потребляется в выходные дни сложно найти другие объяснения этому факту. Кроме того, с помощью анализа временных серий было показано, что уровень смертности в результате инфаркта миокарда и гипертонической болезни положительно коррелирует с уровнем продажи водки на душу населения [3]. Неоспоримым фактом является то, что алкоголь играет важную роль в ухудшении демографической ситуации в республиках бывшего Советского Союза, однако природа этой связи остается не до конца выясненной. Гипотеза о ключевой роли алкоголя в кризисе смертности на постсоветском пространстве основывается на совпадении тенденций динамики уровня смертности и уровня продажи алкоголя. Резкое снижение уровня различных видов смертности в период с 1984 по 1986 годы было очевидно обусловлено снижением уровня продажи алкоголя. По крайней мере, это снижение невозможно объяснить какими-либо другими факторами. Важным свидетельством в пользу гипотезы о ключевой роли алкоголя в росте уровня смертности в бывших советских республиках является тот факт, что в период антиалкогольной кампании наблюдалось резкое снижение различных видов связанной с алкоголем смертности среди мужчин среднего, трудоспособного возраста [1,4,27]. Именно для мужчин среднего возраста характерен высокий уровень различных связанных с алкоголем проблем, таких как алкогольная зависимость, острые алкогольные отравления и другие виды насильственной смертности. Кроме того, колебания уровня различных видов смертности во второй половине 80-х. первой половине 90-х годов были менее выражены в бывших советских республиках Центральной Азии, где проживает преимущественно мусульманское население и вследствие религиозных запретов уровень потребления алкоголя низок [24]. Несмотря на то, что анализ динамики и структуры смертности сам по себе не является методом доказательства причинно-следственных связей между уровнем смертности и уровнем потребления алкоголя, однако позволяет формировать гипотезы. Тот факт, что максимальный рост уровня смертности в бывших советских республиках в первой половине 90-х годов прошлого века отмечался среди мужчин трудоспособного возраста, а также то, что на 65% падение ожидаемой продолжительности жизни объясняется ростом уровня смертности в результате ССЗ и насильственной смертности свидетельствует в пользу существования такой связи.

Таким образом, главными факторами кризиса смертности в бывших советских республиках являются нездоровый стиль жизни (злоупотребление алкоголем, курение) и психосоциальный дистресс. Эти факторы опосредуют влияние социально-экономических условий на состояние здоровья населения. Знание основных факторов обуславливающих высокий уровень смертности подчеркивает приоритетность профилактического направления медицины.

9

Литература

1.Немцов А.В. Алкогольная смертность в России, 1980-90-е годы. Москва, 2001..

2.Разводовский Ю.Е. // Медицинские новости. - 2002. - N. 12. - С 39-41.

3.Разводовский Ю.Е. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2002. – N. 1. - С. 10-13.

4.Разводовский Ю.Е. Алкоголь и смертность в Беларуси. Гродно, 2003.

5.Ураков И.Г., Мирошниченко Л.Д. // Вопросы наркологии. - 1988. – N. 1. – С. 51-55.

6.Шарабчиев Ю.Т. // Мед. Новости. – 2005. - N. 3. – С. 11-22.

7.Anderson D. The Russian mortality crisis: causes, policy responses, lessons. IUSSP, policy and research paper. 1997.

8.Bobak M., Marmot M.G. // BMG. - 1996. - Vol. 312. - P. 421-425.

9.Bobak M., Shodaa Z., Herzman C., Marmot M.G. // J Epidemiol Community Health. – 2000. – N. 54. – P. 91-96.

10.Bosma J.H.A. // A cross-cultural comparison of the role of some psychosocial factors in the etiology of coronary heart disease. Follow-up to the Kaunas-Rotterdam intervention study. Maastricht: Universitaire Pres. Maastricht. 1994.

11.Brenner M.H. // International Journal of Health Services. – 1973. – N. 3. – P. 145-159.

12.Brenner M.M. // Mental illness and economy. Cambrige. Harvard University Press. 1973.

13.Britton A., McKee M. // J. Epidemiol Community Health. - 2000. - Vol. 54. - P. 328-332.

14.Cockerham W.C. // Social Science and Medicine. - 2000. - Vol. 51. - P. 1313-1324.

15.Cornia G.A. Labor market shocks, psychosocial stress and the transition’s mortality crisis. Research in progress. Helsinki. 1996.

16.Cornia G.A. Short-term, long-term, and hysteresis mortality models: a review. In: The mortality crisis in transitional economies. New York. Oxford University Press. 2000.

17.Cornia G.A., Paniccia R. The transitions population crisis: an econometric investigation of nuptiality, fertility and mortality in severely distressed economies. MOCT-MOST. 1996. – 6. 95-112.

18.Herzman C. // Environment and health in central and eastern Europe. Washington. World Bank. 1995.

19.Leon D. A., Shkolnikov V.M. // JAMA. – 1998. – V. 279. – N. 10. – P. 790-791.

20.Leon D.A., Chenet L., Shkolnikov V. // Lancet. – 1997. – N. 350. – P. 383-388.

21.Makinen I.H. Soc.Sci. Med. – 2000. – Vol. 51. – P. 1405-1420.

22.Marmot M.G., Davey Smith G., Stausfeld S., et al. // Lancet. – 1991. – N. 337. – P. 13871389.

23.Marmot M.G., Wilkinson R.G. // BMG. – 2001. – N. 322. – P. 1233-1236.

24. McKee M., Briton A. // Journal of the Royal Society of Medicine. - 2000. - Vol. 91. - N 8.

- P. 402-407.

25.McKee M., Shkolnikov V. // BMJ. - 2001. - Vol. 323. - P. 1051-1055.

26.Stone R. // Science. – 2000. – V. 288. – P. 1732-1733.

27.Walberg P., McKee M., Shkolnikov V., Chenet L., Leon P.A. // BMJ. - 1998. - Vol. 317. - P. 312-318.

28.Wilkinson R.G. // Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London. Routledge. 1996.

29.World Bank. World Development Report. New York. Oxford University Press. 1993.

30.World Health Organisation MONICA Project. Int J Epidemiol. – 1994. – N. 23. – P. 505516.

10