4 курс / Общая токсикология (доп.) / Разводовский_Ю_Е_Медико_социальные_аспекты_алкоголизма_2005
.pdfстановятся зависимыми от алкоголика. На формирование созависимости оказывают влияние многие фактов, включая доступность социальной поддержки и ресурс копинга со стрессом. Копинг является индивидуальной интрапсихической защитой от стресса. Модулируя стресс и контролируя ситуацию, копинг-ресурс может препятствовать развитию созависимости. Дезадаптивный стиль мышления и поведения встречается чаще среди жен алкоголиков с низкой социальной поддержкой. Было показано, что жены алкоголиков с созависимостью имеют более низкий ресурс копинга и уровень социальной поддержки по сравнению с женами алкоголиков, не имеющих созависимости [1]. Стратегия копинга со стрессом, применяемая женой алкоголика в значительной степени зависит от степени социальной адаптированности мужа, а также от степени тяжести алкогольной зависимости. Как правило, созависимость развивается у женщин моложе 30 лет [8]. По данным литературы созависимость развивается в течение первых 10 лет проживания с мужем-алкоголиком [3]. В последующие годы совместной жизни жены алкоголиков либо разводятся, либо сами начинают злоупотреблять алкоголем. Созависимость также может развиваться и у других членов семьи алкоголика, в том числе и у детей. Это негативным образом сказывается на их дальнейшей жизни, поскольку, будучи взрослыми, они склонны к формированию дезадаптивного стиля поведения, включая злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, а также развитию невротических и личностных расстройств.
Таким образом, злоупотребление алкоголем негативным образом сказывается на различных аспектах семейной жизни, в первую очередь на характере межличностных взаимоотношений, является частой причиной семейных конфликтов, психического и физического насилия, а также других проявлений супружеской дисгармонии, часто приводящих к разводу. Разрушение семьи катастрофическим образом сказывается на дальнейшей судьбе алкоголика, поскольку одиночество резко уменьшает шансы на выздоровление и увеличивает вероятность самоубийства. Поэтому необходимо эффективно использовать семейный ресурс в процессе комплексного лечения алкогольной зависимости. Здоровая семья является основой здорового общества. С другой стороны, в обществе с высоким уровнем потребления алкоголя многие семьи сталкиваются с проблемой алкоголизма. В этой связи, государственная алкогольная политика должна предусматривать механизмы снижения уровня потребления алкоголя и, соответственно, снижения уровня связанных с алкоголем проблем в обществе.
91
Литература
1.Лисицын Ю.П. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты. / Ю.П. Лисицын, П.И. Сидоров. – Москва: Медицина, 1990. – 528 с.
2.Морозов Г.В. Алкоголизм: руководство для врачей. / Г.В. Морозов, В.Е. Рожнов, Э.А. Бабаян. – Москва: Медицина, 1983. –
3.Bhowmick P. Social support, coping resources and codependence in spouses of individuals with alcohol and drug dependence. / P. Bhowmick, B.M. Tripathi, H.R. Jhinger, R.M. Pandey // Indian Journal of Psychiatry. – 2001. – Vol. 43,N 3. – P. 219–224.
4.Coker A.L. Frequency and correlates of intimate partner violence by type: physical, sexual and psychological battering. / A.L. Coker, P.H. Smith, R.E. McKeown, M.J. King // Americal Journal of Public Health. – 2000. – Vol. 90. – P. 553–559.
5.Edwards G. Alcohol policy and the public good. / G. Edwards // Addiction. – 1997. – Vol. 92 (Suppl. 1). – P. 73-79.
6.Homish G.G. Marital quality and congruent drinking. / G.G. Homish, K.E. Leonard // Journal of Studies on Alcohol. – 2005. – Vol. 23. – P. 488–496.
7.McLeod J.D. Spouse concordance for alcohol dependence and heavy drinking: evidence from a community sample. / J.D. McLeod // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 1993. – Vol. 17. – P. 1146–1155.
8.Moos R.H. Alcoholism treatment: context, process and outcome. / R.H. Moos, J.W. Finney, R.C. Cronkite. – Oxford University Press: New York, 1990. – 253.
92
АЛКОГОЛИЗМ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Численность пожилых людей в мире ежегодно растет. В Европе темпы роста численности пожилых людей на протяжении последних десятилетий в два раза опережали темпы роста численности всего населения [7]. Согласно прогнозу экспертов ВОЗ численность людей в возрасте 65 лет и старше увеличится в Европе с 86,8 миллионов в 2010 году до 122,5 миллионов в 2030 году [14]. Учитывая растущую численность пожилых людей, актуальной задачей является проведение исследований по изучению состояния их здоровья и разработке на основании результатов этих исследований мероприятий, по улучшению качества жизни пожилых людей. Злоупотребление алкоголем пожилыми людьми является достаточно острой медико-социальной проблемой, требующей неотложных мер по ее решению. Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость является второй по частоте причиной обращения пожилых людей за психиатрической помощью, 15% обращений за амбулаторной помощью, около 10% поступлений в терапевтические отделения больниц [13]. В большинстве стран Европы не проводится динамический мониторинг уровня потребления алкоголя среди пожилых людей, поскольку принято считать, что распространенность связанных с алкоголем проблем среди пожилых людей ниже, чем среди общей популяции. В тоже время, cогласно имеющимся данным на протяжении последнего десятилетия уровень потребления алкоголя среди пожилых Европейцев вырос, что объясняется комплексом психосоциальных и экономических факторов [8]. Распространенность злоупотребления алкоголем среди пожилых людей значительно варьирует в разных странах и составляет 4-6% в США, Канаде и Западной Европе, 6,3% в Южной Корее, 18,4% в Израиле [3]. По данным немецких исследователей 10% обитателей домов престарелых страдают алкогольной зависимостью [11]. Сравнения между странами по данному показателю затруднено в связи с использованием различных критериев уровня связанных с алкоголем проблем.
Злоупотребление алкоголем среди пожилых людей часто называют «скрытой» проблемой, что обусловлено целым рядом фактором, затрудняющих ее идентификацию: 1) Большинство пожилых людей не охотно признают факт злоупотребления алкоголем. 2) Многие пожилые люди социально изолированы, что усложняет диагностику связанных с алкоголем проблем. 3) Врачи и социальные работники редко расспрашивают пожилых людей о их отношении к алкоголю, полагая, что такого рода проблемы в большей степени касаются молодых людей. Кроме того, многие врачи пессимистически оценивают вероятность того, что пожилые люди способны поменять свой жизненный стереотип и отказаться от алкоголя. 4) Проблемы, связанные с алкоголем у пожилых людей могут маскироваться такими типичными для пожилого возраста нарушениями как депрессия, бессонница, нарушение сознания.
Некоторые авторы условно делят контингент пожилых лиц, страдающих алкогольной зависимостью на тех, у кого зависимость сформировалась в молодом и зрелом возрасте (2/3 всех больных с алкогольной зависимостью в пожилом возрасте) и тех, у кого дебют заболевания приходится на возраст 50-60 лет [1]. Эти группы пациентов различаются по целому ряду социально-демографических и клинических характеристик. Как правило, тяжесть алкогольной зависимости более выражена у пациентов первой группы. Они также имеют значительно больше проблем со здоровьем, вызванных неумеренным потреблением алкоголя. Прогноз при лечении пациентов с поздним дебютом заболевания более благоприятный, у них чаще отмечаются спонтанные ремиссии. Лонгитудинальные исследования показали, что стабильная ремиссия наблюдается у 21% пожилых людей, причем у пациентов с поздним началом алкоголизма этот показатель в два раза выше, чем у пациентов с ранним началом [16]. Принято также считать, что в этиологии раннего алкоголизма основную роль играют генетические факторы, в то время как поздний
93
алкоголизм, в основном, формируется под влиянием социальных факторов: уменьшение межличностных контактов, одиночество, снижение социальной активности, социальная изоляция, потеря работы, смерть члена семьи и т.д. [14]. Этиологическим фактором алкогольной зависимости в позднем возрасте также могут быть проблемы со здоровьем, связанные со старением: аффективные расстройства, бессонница, когнитивные нарушения, хронические соматические заболевания. Начало злоупотребления алкоголем часто совпадает с выходом на пенсию, появлением свободного времени, снижением социального контроля.
Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость у пожилых людей ассоциируется с целым комплексом проблем социального (семейные, финансовые и юридические проблемы) и медицинского характера (повышенный риск ИБС и инсульта, несчастного случая, развития остеопороза, деменции и болезни Паркинсона) [12]. Токсические эффекты алкоголя в сочетании с инволюционными изменениями в головном мозге приводят к быстрому прогрессированию психоорганического синдрома. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США было показано, что распространенность связанных с алкоголем проблем среди лиц старше 55 лет с когнитивными нарушениями в 1,5 раза выше по сравнению с лицами, не имеющими когнитивных нарушений [18]. Алкогольная зависимость была выявлена у 13,3% больных, страдающих сенильным слабоумием, у 17,2% пациентов, страдающих сенильной деменцией в сочетании с атеросклерозом и у 14,7% пациентов с болезнью Пика [15]. Злоупотребление алкоголем также резко увеличивает риск развития цирроза печени, рака печени и верхних отделов пищеварительного тракта. В некоторых исследованиях была показана высокая коморбидность у пожилых людей алкогольной зависимости, депрессии и личностных расстройств [17]. Характерной особенностью депрессии у зависимых от алкоголя пожилых людей является более тяжелое клинической течение и высокий риск суицида.
Отдельную проблему составляет сочетание приема алкоголя с медикаментами, которые пожилые люди принимают по назначению врача, поскольку около трети пожилых людей принимают по 4 и более препаратов ежедневно [9]. Исследование, проведенное в Пенсильвании, в котором участвовало 83321 пожилых людей в возрасте 65-106 лет показало, что 20,3% из них употребляют алкоголь на фоне приема медикаментов, которые не сочетаются с алкоголем [14]. В другом исследовании, проведенном в штате Висконсин, было продемонстрировано, что 38% пожилых людей регулярно употребляют алкоголь на фоне приема медикаментов [4]. Взаимодействие алкоголя с лекарствами может изменять фармакокинетику лекарств, ослаблять, либо усиливать их эффекты, усиливать побочные эффекты лекарств, вызывать дисульфирам-подобную реакцию [5]. Негативными последствиями сочетанного приема алкоголя и медикаментов могут быть нарушения работы печени, почек, нарушение сознания, нарушение координации движений, что значительно повышает риск травматизма.
Диагностика связанных с алкоголем проблем и алкогольной зависимости у пожилых людей является достаточно сложной задачей, поскольку традиционно используемые инструменты скрининга не адаптированы для лиц старших возрастных групп. Как правило, инструменты скрининга сфокусированы на выявление текущих связанных с алкоголем проблем, в то время как у пожилых людей необходимо тщательно собирать алкогольный анамнез. К примеру, широко используемый тест AUDIT оказался недостаточно валиден при его использовании с целью диагностики связанных с алкоголем проблем среди пожилых людей [2]. Тем не менее, существуют тесты, адаптированные для выявления связанных с алкоголем проблем среди лиц старших возрастных групп. К ним относится гериатрическая версия Мичиганского скринингового теста (MAST-G), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью [11]. Интерпретируются результаты теста следующим образом: респондент получает один бал за каждый положительный ответ на вопрос теста. Количество набранных баллов равное 5 и выше свидетельствует о существовании связанных с алкоголем проблем. Идентификация связанных с алкоголем проблем у пожилых людей должна начинаться с рутинного скрининга, в процессе которого врач задает вопросы
94
относительно количества и частоты выпиваемого алкоголя. С целью снижения диссимулятивных тенденций вопросы относительно питейных привычек следует задавать в контексте изучения стиля жизни пациента и его рекреационной активности. Важно отметить, что в силу повышенной чувствительности к алкоголю, связанные с алкоголем проблемы у пожилых людей могут возникать даже при употреблении небольших доз алкоголя. Поэтому доза употребляемого алкоголя является одним из основных критериев оценки уровня связанных с алкоголем проблем у пожилых людей. Наряду с базовыми симптомами алкогольной зависимости (похмельный синдром, утрата количественного контроля), поведенческие эффекты алкоголя являются важными диагностическими критериями, указывающими на наличие связанных с алкоголем проблем. Дополнительными диагностическими признаками могут быть заболевания печени (алкогольный гепатит, цирроз), периферическая полинейропатия, следы травм и повреждений (ссадины, синяки).
Некоторые врачи скептически относятся к возможности лечения алкогольной зависимости у пожилых людей. Вместе с тем, имеющиеся данные указывают на возможность снижения уровня связанных с алкоголем проблем у пожилых людей при использовании относительно простых профилактических стратегий. В частности, в рандомизированном исследовании была показана эффективность короткой интервенции при использовании ее в медицинских учреждениях первичного звена [12]. Короткая интервенция представляет собой беседу с пациентом, в процессе которой пациенту предоставляются советы по снижению, либо прекращению употребления алкоголя. Этот метод состоит из следующих этапов: 1) В не осуждающей, поддерживающей манере, избегая сопротивления, необходимо указать пациенту на имеющиеся у него проблемы с алкоголем. 2) Следует выразить озабоченность относительно того, что при продолжении злоупотребления алкоголем, уровень алкогольных проблем будет прогрессивно расти. При этом следует акцентировать внимание на уже имеющиеся у конкретного пациента связанные с алкоголем проблемы. 3) Необходимо дать конкретные рекомендации по снижению или прекращению потребления алкоголя. 4) Если существует такая возможность, необходимо предоставить образовательные материалы, касающиеся негативных последствий злоупотребления алкоголем и способов снижения уровня связанных с алкоголем проблем. 5) Следует назначить повторный прием пациенту по прошествии нескольких недель с целью оценки его состояния и приятия решения относительно последующей тактики. В случае если после консультирования положительных сдвигов в состоянии пациента не отмечается, и он продолжает злоупотреблять алкоголем, необходимо его мотивировать с целью включения в терапевтический процесс.
Лечение пожилых людей, зависимых от алкоголя имеет некоторые особенности, которые следует иметь в виду. Характерными особенностями алкогольной зависимости у пожилых людей является низкая толерантность, выраженность клинической симптоматики алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и увеличение его длительности, частые амнестические формы опьянения [10]. Учитывая то, что алкогольный абстинентный синдром у пожилых людей протекает более тяжело, часто сопровождается нарушением сознания, а также высокую коморбидность, детоксификацию рекомендуется проводить в стационарных условиях. Детоксификация должна включать нормализацию водно-электролитного баланса, а также назначение тиамина с целью профилактики синдрома Корсакова. В процессе купирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС) следует с осторожностью использовать бензодиазепины, поскольку сопутствующие нарушения функции печени изменяют их фармакокинетику и повышения чувствительности к ним [5]. В этой связи, с целью снижения риска побочных эффектов рекомендуется использовать бензодиазепины короткого действия, избегая применения бензодиазепинов длительного действия (диазепам).
Спектр фармакологических средств, которые можно использовать с целью противорецидивной профилактики у пожилых пациентов не велик. В одном из исследований была показана эффективность налтрексона в профилактике рецидивов у пожилых пациентов [11]. Дисульфирам следует применять с осторожностью в течение короткого времени, учитывая его токсические эффекты, повышающие риск инфаркта миокарда, инсульта и
95
нарушения сознания. Поэтому с целью противорецидивной профилактики необходимо отдавать предпочтение различным методам психотерапии (когнитивно-бихевиоральная терапия, семейная терапия).
Учитывая актуальность проблемы, существует необходимость разработки эффективной стратегии профилактики связанных с алкоголем проблем среди пожилых людей. Исследования показали, что пожилые люди являются наименее информированной группой населения относительно безопасных пределов потребления алкоголя. В этой связи одной из профилактических стратегий является предоставление пожилым людям рекомендаций, касающихся допустимых норм употребления алкоголя. В силу того, что с возрастом способность организма метаболизировать алкоголь снижается, а также в связи с хроническими соматическими заболеваниями, чувствительность пожилых людей к алкоголю увеличивается. Поэтому стандартные лимиты употребления алкоголя (не более 21 доз в неделю) не применимы для пожилых людей. Согласно рекомендациям Национального института исследования алкогольных проблем США (NIAAA) люди старше 65 лет должны употреблять не более одной стандартной дозы алкоголя в день (около 10 г в пересчете на абсолютный алкоголь) и 7 доз в неделю, причем разовая доза не должна превышать 2 стандартные дозы.
Таким образом, резюмируя представленные данные, можно констатировать тот факт, что, несмотря на растущую распространенность злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости среди пожилых людей во многих странах мира, этой проблеме уделяется не достаточно внимания. Реализация комплексной программы профилактики и лечения алкогольной зависимости у пожилых людей позволила бы улучшить качество жизни этой категории населения, а также сэкономило бы значительные средства, которые можно было бы направить на совершенствование медико-социальной помощи лицам пожилого возраста.
96
Литература
1.Adams, S. L. & Waskel, S. A. Late onset of alcoholism among older Midwestern men in treatment. Psychological Reports, 1996,68, 432.
2.Adams, W. L., Barry, K. L. & Fleming, M. F. Screening for problem drinking in older primary care patients. JAMA, 1996, 276, 1964–1967.
3.Atkinson, R. M. Substance use and abuse in late life. InAlcohol and Drug Abuse in Old Age (ed. R. M. Atkinson), pp. 1–21. Washington, DC. American Psychiatric Press. 1984.
4.Blow, F. C. & Barry, K. L. Older patients with at risk and problem drinking patterns. New developments in brief interventions. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 2000,13, 115–123.
5.Brower, K. J., Mudd, S., Blow, F. C., et al. Severity and treatment of alcohol withdrawal in elderly versus younger patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 1994,18, 196–201.
6.Cook, B. L., Winokur, G., Garvey, M. J., et al. Depression and previous alcoholism in the elderly. British Journal of Psychiatry, 1991,158, 72–75.
7.Deblinger, L. Alcohol problems in the elderly. Patient Care, 2000, 34, 70.
8.Dufour, M. & Fuller, R. K. Alcohol in the elderly. Annual Review of Medicine, 1995,46, 123–132.
9.Falaschetti, E., Malbut, K & Primatesta, P. The general health of older people and their use of health services. In Health Survey for England 2000 (eds G. Prior & P. Primatesta). London. 2002.
10.Feuerlein, W. & Reiser, E. Parameters affecting the course and results of delirium tremens treatment. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 1986, 329, 120–123.
11.Goldstein M.Z., Pataki A., Webb M.T. Alcoholism among elderly persons. Psychiatric services. – 1996. – Vol.47, N.9. – P. 941-946.
12.Menninger, J. A. Assessment and treatment of alcoholism and substance related disorders in the elderly. Bulletin of the Menninger Clinic, 2002, 66, 166–184.
13.Naik, P. & Jones, R. G. Alcohol histories taken from elderly people on admission. BMJ, 1994, 308, 248.
14.O’Connell H., Chin A., Cunningham C., Lawlor B. Alcohol use disorders in elderly people
– redefining and old problem in old age. British Medical Journal. – 2003. Vol.327. – P. 664667.
15.Saunders P.A., Copeland J.R.M., Dewey M.E., Davidson I.A., McWilliam C., Sharma V., Sullivan C. Heavy drinking as a risk factor for depression and dementia in elderly men. British Journal of Psychiatry. – 1991. – Vol.159. – P. 213-216.
16.Schutte, K. K., Brennan, L. & Moos, R. H. Remission of late-life drinking problems: a 4- year follow up. Alcoholism:Clinical and Experimental Research, 1994, 18, 835–844.
17.Smith, J. W. Medical manifestations of alcoholism in the elderly. International Journal of Addictions, 1995, 30, 1749–1798.
18.Thomas, V. S. & Rockwood, K. J. Alcohol abuse, cognitive impairment and mortality among older people. Journal of the American Geriatric Society, 49, 415–420. TSO (The Stationery Office). 2001.
97
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Алкогольная зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием. Лечение алкогольной зависимости представляет собой достаточно сложную и долговременную задачу. В настоящее время панацеи от алкоголизма не существует. Зато существует много различных терапевтических подходов, которые значительно отличаются друг от друга. В связи с отсутствием четких схем и протоколов фармакотерапии в настоящее время лечение алкогольной зависимости характеризуется полипрагмазией, что приводит к высокой стоимости лечения и частым побочным эффектам. Продолжается поиск идеального лекарства для лечения алкогольной зависимости, которое должно соответствовать следующим критериям: снижать тягу к алкоголю, устранять эйфорию, вызванную приемом алкоголя и таким образом блокировать механизмы подкрепления, обладать минимальными побочными эффектами. В целом эффективность лечение алкогольной зависимости не высока. Согласно данным статистической отчетности наркологической службы Республики Беларусь в состоянии ремиссии от 1 до 2 лет находится 14,8% пациентов состоящих на учете в наркологических учреждениях. Воздерживаются от употребления алкоголя более 2-х лет только 9% пациентов [3]. В этой связи повышение эффективности лечения алкогольной зависимости является чрезвычайно актуальной задачей. Применение современных терапевтических подходов позволяет добиться ремиссии длительностью более одного года у 40-60% пациентов. Эффективность лечения зависит от многих факторов, таких как пол, возраст, стадия заболевания, продолжительность терапии, наличие мотивации на лечение, квалификация врача. Хорошие шансы на стойкую ремиссию, т.е. практическое выздоровление, имеют пациенты с начальными стадиями заболевания, имеющие установку на лечение, обладающие хорошим личностным ресурсом и социальной поддержкой. Несмотря на разнообразие терапевтических подходов к лечению алкогольной зависимости существуют основные принципы, которые позволяют повысить эффективность терапии. В первую очередь это добровольность и непрерывность терапевтического процесса. Как правило, пациенты, страдающие алкогольной зависимостью неохотно признают наличие у себя проблемы и соглашаются на лечение, в то время как конструктивное сотрудничество врача и больного является главным условием успешного лечения. Непрерывность терапевтического процесса подразумевает тот факт, что полное излечение от алкогольной зависимости невозможно. Речь может идти только о стойкой терапевтической ремиссии. На протяжении всей оставшейся жизни пациента существует риск рецидива. В этой связи большинство специалистов считают, что полный отказ от употребления алкоголя является необходимым условием успешного лечения алкогольной зависимости. Ни о каком контролируемом потреблении алкоголя лицами, страдающими алкогольной зависимостью не может быть речи, поскольку даже однократное употребление алкоголя на фоне ремиссии значительно увеличивает риск рецидива. Важным принципом терапии является дифференцированный подход. Это значит, что препараты, дозы и режимы их введения подбираются индивидуально. Общая схема терапевтического процесса включает несколько этапов: дезинтоксикационная терапия, реабилитационные мероприятия, профилактика рецидивов [1]. На каждом из этих этапов применяются разные препараты. Первый этап лечения заключается в купировании алкогольного абстинентного синдрома (ААС), который появляется через 12-24 часа после прекращения приема алкоголя и проявляется комплексом психических и соматовегетативных симптомов (тревога, депрессия, бессонница, головная боль, тремор, тахикардия, повышение АД). На этом этапе используется преимущественно медикаментозная терапия. Комплексная дезинтоксикационная терапия включает обеспечение базисных потребностей организма (пища, витамины, микроэлементы), инфузионная терапия, симптоматическая терапия (бензодиазепины, нейролептики, бетаблокаторы). После нормализации физиологических процессов на первое место выходят явления психической зависимости, а также личностные проблемы пациента. Поэтому в этот
98
период наряду с поддерживающей медикаментозной терапией используется психотерапия. Следующим этапом является противорецидивная профилактика, которая предполагает серию биопсихосоциальных вмешательств: медикаментозная поддержка (налтрексон, акампросат, антидепрессанты), психотерапевтические мероприятия, направленные на сохранение мотивации (когнитивно-бихевиоральный подход), постоянный мониторинг. Необходимо иметь в виду, что медикаментозная терапия рассматривается как вспомогательная, а не основная форма терапии алкогольной зависимости. Поэтому применение фармакологических средств всегда должно сочетаться с психотерапией. Препараты, применяемые для лечения алкогольной зависимости можно условно разделить на 1) аверсивные, т.е. вызывающие отвращение к алкоголю, 2) препараты, уменьшающие тягу к алкоголю, 3) симптоматические препараты используемые для купирования ААС, 4) препараты используемые для лечения коморбидной депрессии.
Бензодиазепины
Являются препаратами первого выбора при лечении алкогольного абстинентного синдрома. Обычно применяется диазепам в дозе 10 мг парентерально через каждые 4 часа и хлордиазопоксид (элениум) перорально в дозе 25-100 мг 4 раза в день. Дозы препаратов могут быть «плавающими» в зависимости от состояния пациента. Препараты бензодиазепинового ряда обладают преимуществом по сравнению с другими средствами, поскольку имеют перекрестную толерантность с алкоголем и, по сути, их применение является примером заместительной терапии. Транквилизаторы обладают седативным, снотворным, противосудорожным и вегетостабилизирующим эффектом. По сути, все эти эффекты являются симптомами-мишенями при ААС. Кроме того, препараты бензодиазепиноваго ряда обладают высоким профилем безопасности. Вместе с тем необходимо иметь ввиду высокий наркогенный потенциал бензодиазепинов и возможность развития зависимости к ним. Риск развития зависимости от бензодеазепинов длительного действия (хлордиазепоксид) ниже. В тех случаях, когда имеется высокий риск развития алкогольного психоза в схему лечения ААС включают галоперидол в дозе 1-5 мг в сутки. Не рекомендуется назначение нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин) ввиду их высокой гепатотоксичности. Антиконвульсант карбамазепин, рекомендовавшийся ранее для профилактики судорожного синдрома при ААС следует применять с осторожностью, поскольку он обладает выраженным гепатотоксическим эффектом. Бета-блокатор пропранолол и агонист альфа-2-адренорецепторов клонидин могут применяться для лечения ААС с целью снижения симпатической гиперреактивности и купирования таких симптомов как тремор, тахикардия, повышенное АД. Рутинным мероприятием при лечении ААС является назначение тиамина в дозе 200-400 мг и фолиевой кислоты в дозе 2-4 мг в сутки.
Сенсибилизирующие средства
Суть метода лечения использующего сенсибилизирующие вещества заключается в создании так называемого химического барьера, делающего невозможным употребление алкоголя и выработки у пациента чувства страха перед возможными неприятными последствиями приема алкоголя. Наиболее распространенным сенсибилизирующим средством используемым в лечении алкогольной зависимости является тетурам (антабус, дисульфирам). Широко применявшиеся ранее сенсибилизирующие препараты метронидозол, фуразолидон, никотиновая кислота в настоящее время применяются редко. Дисульфирам применяется для лечения алкогольной зависимости с 40-х годов прошлого века. Двойныеслепые плацебо контролируемые исследования показали, что на фоне лечения дисульфирамом снижается патологическое влечение к алкоголю, удлиняется ремиссия [5]. Предполагаемся, что терапевтические эффекты тетурама обусловлены страхом перед тетурам-алкогольной реакцией (ТАР). Механизм действия этого препарата основан на
99
блокировании фермента ацетальдегиддегидрогеназы, в результате чего окисление алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида. Накопление этого токсического соединения обуславливает тетурам-алкогольную реакцию. Перед лечением тетурамом больной предупреждается о возможных неблагоприятных последствиях приема алкоголя. Препарат назначается не ранее чем через 24 часа после последнего приема алкоголя. Начальная доза препарата составляет 100 мг. В качестве поддерживающей терапии используется 250-500 мг препарата в сутки. Ввиду высокого риска побочных эффектов в США максимальная поддерживающая доза дисульфирама составляет 200-250 мг в сутки [7]. Однако этой дозы может быть недостаточно для достижение аверсивного эффекта. Некоторые авторы рекомендуют для усиления психотерапевтического воздействия проводить в стационаре тетурам-алкогольные пробы. Тетурам-алкогольная реакция возникает через 50-10 минут после приема 30-50 мл алкоголя на фоне лечения тетурамом. Выраженность реакции зависит от дозы препарата и алкоголя, а также от индивидуальных особенностей организма, легкая ТАР проявляется гиперемией кожных покровов, учащением пульса, одышкой. Головной болью, снижением АД. По мере нарастания тяжести реакции отмечается бледность кожных покровов, вялость, сонливость, тошнота, рвота, снижение АД вплоть до коллаптоидного состояния. Осложнением ТАР является острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, резкое падение АД, эпилептиформные припадки. В литературе описаны случаи летальных исходов на фоне терапии тетурамом. В настоящее время довольно распространенным методом лечения является внутримышечная имплантация препарата эспераль который выпускают в запаянных ампулах, содержащих 10 таблеток по 0,1 г тетурама. Как правило, этот метод применяется при безуспешности других терапевтических мероприятий. Больному и его родственникам объясняют, что имплантированный в ткани препарат будет постоянно всасываться в кровь и если больной выпьет даже небольшое количество алкоголя, то у него возникнут тяжелые последствия вплоть до летального исхода. Применение тетурама имеет много противопоказаний из-за выраженной токсичности препарата. На фоне его применения достаточно часто развиваются различные побочные эффекты в виде аллергических реакций, токсического гепатита, тетурамового психоза. Дисульфирам может обострять симптомы шизофрении. Необходимым условием лечения является хорошее состояние здоровья пациента, высокая мотивация, регулярность приема препарата. Необходимо особо отметить недопустимость назначения дисульфирама без ведома пациента (например, подсыпание в пищу) ввиду опасности последствий тетурамалкогольной реакции.
Блокаторы опиоидных рецепторов
Успехи, достигнутые в изучении нейрохимических механизмов алкогольной зависимости позволили предложить ряд новых медикаментов для ее лечения. Так было установлено, что в головном мозге существует эндогенная опиоидная система в которой вырабатываются морфиноподобные соединения (энкефалины и эндорфины) обуславливающие эйфорию и обезболивающие эффекты [8]. Препараты, которые являются антагонистами опиоидов блокируют опиоидные рецепторы и таким образом предотвращают приятные эффекты вызванные приемом наркотиков. Несмотря на то, что алкоголь не является агонистом опиоидных рецепторов многие его эффекты реализуются посредством эндогенной опиоидной системы. Исследования на животных показали, что антагонисты опиоидных рецепторов блокируют подкрепляющие эффекты алкоголя. Так налтрексон предотвращал повышение уровня дофамина вызванное введением алкоголя, причем этот эффект был дозозависимым [22]. Как известно дофамин вовлечен в подкрепляющие эффекты алкоголя. Двойные-слепые плацебо контролируемые исследования показали, что налтрексон снижает приятные ощущения связанные с приемом алкоголя у лиц зависимых от алкоголя [19]. В другом исследовании было показано снижение стимулирующих и усиление седативных эффектов алкоголя у лиц, злоупотребляющих алкоголем [13]. Снижение
100