Некоторые критерии диагностики повреждений головы при неоднократной травме тупыми твердыми предметами.

г. Киров

При проведении судебно-медицинских экспертиз в условиях неочевидности, без каких-либо предварительных сведений об обстоятельствах происшедшего, возникают вопросы не только об установлении механизма повреждения головы по патоморфологической картине черепно-мозговой травмы, но и о дифференциальной диагностике сходных по механизму травм, нередко при множественных повреждениях. Последние могут возникнуть одномоментно, либо в короткий промежуток времени, при ударе по голове предметом с плоской преобладающей поверхностью, в результате удара головой о плоскость при падении человека навзничь, а также вследствие повторных воздействий одним предметом с ограниченной контактной поверхностью или разными предметами. При определении механизмов травмы необходимо установить последовательность образования повреждений. На сегодня решение названной задачи весьма затруднено, несмотря на многочисленные поиски предпринятые многими исследователями. Это обусловлено многофакторностью травмы головы и объективными трудностями. Морфологические особенности повреждений головы зависят от условий их возникновения, которые отличаются большим разнообразием. Как показывает практика, все чаще органы следствия на начальном этапе расследования ставят перед экспертом вопрос о возможности получения имеющихся повреждений при падении навзничь с высоты своего роста. В связи с этим, важное значение приобретают данные литературных источников, полученные в эксперименте, в частности при моделировании отдельных видов возникновения повреждений. Примером этому может служить следующий случай из практики. Из обстоятельств дела следовало: обнаружен труп неустановленного мужчины с повреждениями в области головы. На разрешение эксперта был поставлен вопрос о возможности причинения повреждений затылочной части головы в результате падения на спину с высоты собственного роста на твердую поверхность. При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено следующее: ушибленная рана в лобно-теменной области слева, ссадина и 4 ушибленные раны в затылочной области слева. При этом, все раны имели линейно-щелевидную форму, разнонаправленную ориентацию, в затылочной области в поперечном направлении, параллельно друг другу. Обращало на себя внимание, что все раны имели длину около 3 см и дном их были мягкие ткани. Также были обнаружены: кровоподтек на лице с двумя поверхностными ушибленными ранами в центре, кровоподтек на шее, ссадины в лобной области и подбородочной области справа. При исследовании мягких покровов головы выявили кровоизлияния неопределенной формы в затылочной, лобно-теменной области справа и в лобно-теменной области слева, пропитывающие всю толщу мягких тканей, разные по размерам, с одинаковой интенсивностью окраски. При исследовании черепа обнаружили: многооскольчатый перелом затылочной кости в виде трех линейных сквозных трещин, исходящих из одной точки (центра) расположенной в задней черепной ямке слева, на расстоянии около 3 см от наружного затылочного выступа. Линии перелома достигали большого затылочного отверстия и распространялись на кости средней и передней черепных ямок справа. Кроме того зарегистрировали трещину дугообразной формы на внутренней компактной пластинке лобной и теменной костей слева, повреждений наружной компактной пластинки в ее проекции не было. При исследовании головного мозга установили очаговые и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния в области полюсов лобных долей, базальной поверхности и полюсов височных долей, полюса левой затылочной доли, свода поверхности теменных долей. На лобных и височных долях больших размеров, чем на затылочной, а на левой теменной доле больше, чем на правой. Были найдены ректические кровоизлияния в серое вещество полюсов лобных долей, левой затылочной доли, свода левой теменной доли, в проекции внутренней стенки левого бокового желудочка.(см. рис 1,2)

Рисунок.1. Повреждения на основании головного мозга

Рисунок.2. Повреждения на своде головного мозга.

Характер черепно-мозговой травмы свидетельствовал о множественных воздействиях тупых твердых предметов. Согласно данных литературных источников [1,3,4,5,6] различают несколько механизмов травмы головы тупыми твердыми предметами: ударное, импульсное, компрессионное воздействие, основываясь на следующих теориях: вибрационная молекулярная теория сотрясения, теория ликворного удара, инерционного внутричерепного сотрясения мозга, ротационная, градиента давления, кавитационного повреждения мозга, деформации черепа. При этом в настоящее время кавитационная теория ушибов головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме является доминирующей [3,6]. По повреждениям кожных покровов, мягких тканей и костей свода и основания черепа мы установили, что имеет место два воздействия на голову. Одно из них при ударе головой о плоскую, жесткую, шероховатую поверхность при падении с высоты своего роста; местом соударения головы с плоскостью являлась нижне-левая поверхность затылочной области [6]. Второе воздействие - в результате удара в лобно-теменной области слева тупого твердого предмета, с ограниченной контактной поверхностью, в форме удлиненного ребра [1,2,5].

Проведенным исследованием мы установили, что повреждения головного мозга можно разграничить. Кровоизлияния под оболочки, в вещество полюсов лобных и височных долей следует расценивать, как противоударные повреждения, возникшие при падении человека навзничь. Локализация и характер кровоизлияний на своде теменных долей указывают на то, что они возникли при ударе тупым твердым предметом в левую теменную область головы.

Таким образом, результатом экспертизы явилось суждение об образовании повреждений головного мозга не только при падении из положения стоя, но и при ударе тупым твердым предметом, что было использовано в ходе предварительного следствия для целенаправленных розыскных мероприятий.

Литература:

1.Громов А.П. Биомеханика травмы (Повреждение головы, позвоночника и грудной клетки), - М.:Медицина,1979. - 275 с.

2.Крюков В.Н. Механика и морфология переломов, - М.: Медицина, 1986. - 160 с.

3.Науменко В.Г. Грехов В.В. Церебральные кровоизлияния при травме, - М.: Медицина, 1975 г.-200 с.

4.Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме, - М., и Ижевск: Изд-во Экспертиза, 1994. - 134 с.

5.Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты, - Л.: Медицина, 1988. - 240 с.

6.Ромодановский О.А. Повреждения головы при самостоятельном падении человека навзничь (критерии судебно-медицинской диагностики), - М.: Медицина, 1998. - 152 с.

В.Ю. Курков