6 курс / Судебная медицина / Cудебно_медицинская_травматология_руководство_под_ред_Громова_А

ГЛАВА XVIII

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ТРАВМА

История развития промышленности показывает, что число жертв производственного травматизма в капиталистических странах «превосходит потери многих, считающихся наиболее кровопролитными, сражений». Эти слова, сказанные К. Марк­ сом более 100 лет назад (1859), не потеряли своего значения, поскольку проблема производственного травматизма в мире продолжает оставаться весьма актуальной и в настоящее время.

Проведение широких государственных мероприятий по борьбе с производственным травматизмом в нашей стране при­ вело к резкому его снижению.

Программа Коммунистической партии Советского Союза подчеркивает, что «всемерное оздоровление и облегчение ус­ ловий труда — одна из важных задач подъема народного бла­ госостояния. На всех предприятиях будут внедрены современ­ ные средства техники безопасности и обеспечены санитарногигиенические условия, устраняющие производственный трав­ матизм и профессиональные заболевания».

Строгие нормы законодательства по охране труда в нашей стране направлены на предупреждение производственного травматизма. В ст. 140 УК РСФСР (1960) и соответствующих статьях уголовных кодексов других союзных республик гово­ рится о нарушениях правил по технике безопасности или про­ мышленной санитарии, которые могли повлечь за собой несча­ стные случаи (ч. I). Вторая часть данной статьи предусматри­ вает ответственность за нарушения, повлекшие, за собой причинение телесных повреждений или утрату трудоспособно­ сти, а третья — за гибель человека или причинение тяжких телесных повреждений нескольким лицам.

Ст. 214, 215, 216 УК РСФСР регламентируют ответствен­ ность за нарушение правил по технике безопасности при про­ изводстве горных работ, на строительстве, во взрывоопасных цехах, т. е. в таких предприятиях, где опасность производст­ венного травматизма наиболее велика.

Наряду с перечисленными статьями УК РСФСР и соответ­ ствующими статьями уголовных кодексов других союзных рес­ публик вопросы охраны труда и техники безопасности на про­ изводстве предусмотрены в специальных указах, постановле­ ниях и ведомственных инструкциях.

На всех предприятиях Советского Союза имеются утвержденные министерствами и ведомствами инструк­ ции по охране труда и технике безопасности, а также специальные положения о расследовании и учете не­ счастных случаев, произошедших на производстве. Послед-

341

ние составлены на основании «Положения о расследовании и учете несчастных случаев, связанных с производством», ут­ вержденного ВЦСПС.

По этим инструкциям руководитель предприятия, в котором имел место случай смертельной травмы, обязан немедленно сообщить о нем местному органу гостехнадзора, техническому инспектору профсоюза, вышестоящей хозяйственной организа­ ции и прокурору по месту нахождения предприятия.

Наряду с обычным порядком расследования, изучение при­ чин и условий происхождения каждого смертельного несчаст­ ного случая проводится специальными ведомственными комис­ сиями из представителей органов гостехнадзора, технической инспекции профсоюза и администрации данного предприятия.

В случаях смертельного травматизма на участке несчастно­ го случая до приезда комиссии по расследованию запрещается производство каких-либо работ, если только они не связаны со спасением людей и предупреждением распространения аварии.

Акты расследования несчастных случаев, составленные ве­ домственными комиссиями, передаются как в вышестоящие административные и хозяйственные органы, так и в прокура­ туру по месту нахождения предприятия.

Расследование, проводимое ведомственными комиссиями, позволяет более оперативно вскрывать причины несчастного случая или аварии, немедленно устранять их последствия, инструктировать рабочих и технический персонал для предуп­ реждения подобных явлений в будущем.

Однако ведомственное расследование не исключает и не за­ меняет обычного расследования, которое проводится органами дознания и следствия.

Для предупреждения дублирования в расследовании в рабо­ те ведомственной комиссии должен принимать участие следо­ ватель. С одной стороны, это поможет ему более квалифициро­ ванно разобраться в причинах аварии, а с другой — оказать помощь ведомственной комиссии составить полноценную доку­ ментацию. Кроме того, следователь сможет систематически привлекать к осмотру места производственной травмы судеб­ но-медицинского эксперта, который пока что редко участвует в подобных осмотрах.

Такой порядок расследования обеспечит более правильную постановку судебно-медицинской экспертизы случаев произ­ водственного травматизма. Практика показывает, что в прове­ дении судебно-медицинской экспертизы производственного травматизма имеется ряд недостатков. Большинство их связа­ но с недочетами и нарушениями организационного и процессу­ ального порядка. Обычно квалифицированный осмотр места происшествия с участием следователя и судебно-медицинского эксперта не производится. Как правило, следователи исполь-

342

зуют материалы ведомственных комиссии, нередко не произ­ водя собственных следственных действий.

Отсюда судебно-медицинскую экспертизу трупов погибших на производстве часто назначают тогда, когда к моменту про­ изводства экспертизы еще не имеется достаточных данных об обстоятельствах дела.

Отсутствие у следователя и судебно-медицинского эксперта должной осведомленности о характере происшествия в период предварительного расследования порождает известные недо­ четы в проведении судебно-медицинской экспертизы. Судебномедицинские исследования трупов иногда производят без по­ становления следователя, что является прямым нарушением закона. Это в ряде случаев приводит к снижению ответствен­ ности судебно-медицинского эксперта к проводимому исследо­ ванию, выдачи кратких заключений, к составлению неполно­ ценной документации, необоснованной замене судебно-меди­ цинского исследования патологоанатомическим и др.

Одним из эффективных средств по уменьшению производ­ ственного травматизма является детальное изучение его осо­ бенностей и причин, на основе чего возможна разработка ме­ роприятий по его профилактике. Важное место в этом должно принадлежать судебно-медицинским экспертам, поскольку большинство случаев производственного травматизма являет­ ся объектом судебно-медицинского исследования. Судебномедицинская экспертиза пострадавших оказывает существен­ ную помощь в процессе расследования производственного травматизма.

Основной задачей судебно-медицинской экспертизы произ­ водственного травматизма является определение технической (материальной) причины травмы на основании характера и особенностей повреждения.

Определение причины травмы и особенно способа нанесения повреждений в таких случаях часто представляет для врача большие затруднения, связанные с отсутствием достоверных предварительных сведений и незнанием характера технологи­ ческих процессов.

Значительные трудности в расследовании несчастных случа­ ев на некоторых производствах, например в шахтах, заставля­ ют органы следствия ставить на разрешение экспертизы ряд сложных вопросов по поводу механизма травмы, времени на­ ступления смерти, орудия, причинившего повреждение, позы,

вкоторой находился потерпевший в момент травмы, и др.

Вкачестве примера приведем следующее наблюдение.

Т., 26 лет, дренажист участка, находился в камере глубокой лесоспускной скважины, принимая горбыль, который через скважину сбрасывал дру­ гой рабочий. Работа велась с помощью условных звуковых сигналов, кото­ рые Т. подавал своему помощнику. Через 3 ч после начала работы Т. был обнаружен с окровавленной головой лежащим на дне скважины у основа­ ния воткнувшихся в землю горбылей. Со слов рабочих, предполагалось, что

343

Т. был тяжело ранен летевшим вниз горбылем, однако очевидцев проис­ шествия не было.

На разрешение судебно-медицинской экспертизы были поставлены сле­ дующие вопросы:

1.Какова причина смерти Т.

2.Какие телесные повреждения на трупе Т. имеются, степень их тяжес­ ти, в какое время они причинены и какие из них смертельные.

3.Судя по повреждениям, можно ли утверждать, что удар горбылем по голове Т. получил стоя под скважиной, когда горбыль летел с высоты, или он получил удар осколком горбыля, отлетевшим рикошетом от столкнове­ ния с воткнувшимися в землю другими горбылями, когда сила удара гор­ былем в связи с изменением направления значительно уменьшилась.

4.Где находился Т. в момент травмы, на некотором расстоянии от скважины под деревянным козырьком или непосредственно под скважиной, заглядывая вверх.

5.Не находился ли Т. во время работы в состоянии алкогольного опья­ нения.

Из истории болезни участковой больницы известно, что Т. поступил в больницу через 30 мин после обнаружения его в крайне тяжелом состоянии,

сразмозжением правой половины лица. Кожные покровы были резко блед­ ны, отмечался цианоз губ, ногтей. Пульс на лучевой артерии не определял­ ся, тоны сердца были глухие. Дыхание поверхностное.

При ревизии раны отмечалось западение языка, который был поврежден отломками верхней и нижней челюстей. Из раны удалено множество мелких костных отломков, грязи и щепок. С целью предупреждения асфиксии фик­ сирован язык, предпринята предварительная фиксация отломков нижней челюсти. Налажено переливание крови. Однако, несмотря на проведенное лечение, больной умер через 4 ч после поступления в больницу.

Клинический диагноз: травматический шок, перелом верхней челюсти с отрывом твердого неба от мягкого, отрыв скуловой кости с нижним краем глазницы, перелом правого угла нижней челюсти с большим смещением влево, отрыв обеих носовых костей, раздробление решетчатого лабиринта, перелом правой ключицы и III—IV ребер справа.

При судебно-медицинском исследовании трупа Т. обнаружено: на пра­ вой половине лица зияющая рана размером 18X8 см с неровными размоз­ женными и осадненными краями. В просвет раны выступают множествен­ ные отломки костей лицевого скелета. Направление раневого канала сверху вниз и несколько спереди назад.

В области корня языка имеется рана размером 2x1,5x1,5 см. Рожки подъязычной кости и щитовидный хрящ справа сломаны. На слизистой оболочке дыхательного горла под правой голосовой связкой имеется линей­ ный дефект длиной 1 см, идущий сверху вниз. Правая ключица и I ребро справа сломаны. В правой височной мышце обнаружено кровоизлияние, кости свода и основания черепа целы, вещество головного мозга без по­ вреждений.

Выводы: 1) смерть Т. последовала от травматического шока, развивше­ гося вследствие обширной рвано-ушибленной раны лица с многочисленны­ ми значительными переломами костей лицевого черепа; 2) характер по­ вреждений и, в частности, направление раневого канала, особенности пере­ ломов правой ключицы и I ребра справа дают основание считать, что опи­ санные повреждения могли быть причинены падающим горбылем в момент, когда пострадавший стоял и смотрел вверх, отклонив голову кзади, и на­ ходился непосредственно под скважиной; 3) указанные повреждения отно­ сятся к категории тяжких, приведших к смерти; 4) при судебно-химическом исследовании в крови из трупа Т. алкоголя не обнаружено.

Судебно-медицинская практика показывает, что характер производственного травматизма весьма многообразен. Часто­ та и особенности его зависят от вида производства, уровня

344

механизации, состояния службы охраны труда и техники без­ опасности, квалификации рабочих и технического персонала, состояния трудовой дисциплины и др.

Производственный травматизм принято делить на две груп­ пы: промышленный и сельскохозяйственный. Последний встре­ чается значительно реже и имеет определенные особенности, связанные с характером сельскохозяйственного производства. Однако быстрорастущее техническое перевооружение сель­ ского хозяйства, насыщение его тракторами, комбайнами и другими сложными машинами, широкое распространение электрификации постепенно стирают грани между особеннос­ тями промышленного и сельскохозяйственного травматизма.

Некоторые виды производства, например шахты, строитель­ ные работы, взрывоопасные цеха, особенно опасны по произ­ водственному травматизму. Так, обеспечение безопасных ус­ ловий труда в шахтах сопряжено на практике с большими трудностями, связанными с отсутствием естественного осве­ щения, достаточной вентиляции, иногда наличием ядовитых и взрывчатых газов. Рабочие места в шахтах и подходы к ним постоянно перемещаются, находятся в условиях значительной тесноты, насыщены большим количеством мощных механиз­ мов на единицу площади.

Все многообразие производственных травм по характеру повреждений и причинам смерти можно разделить на следую­ щие группы: механические повреждения, кислородное голода­ ние, отравления, электротравмы, действие высокой и низкой температуры, повышенного и пониженного атмосферного дав­ ления, лучистой энергии.

Принимая во внимание способы нанесения повреждений и характер повреждающих орудий, наиболее обширную группу механических повреждений можно разделить на следующие подгруппы: повреждения при обвалах, обрушениях, падениях и отбрасывании отдельных предметов; повреждения при попа­ дании в работающие машины и механизмы; повреждения сред­ ствами внутрипроизводственного транспорта; повреждения при падении с высоты и падениях на плоскости; повреждения при взрывах.

Повреждения вследствие обвалов, обрушений, падения от­ дельных тяжелых предметов встречаются в производственной обстановке относительно редко, за исключением отдельных производств, например шахт, где этот вид травматизма стоит на первом месте (рис. 103).

Несмотря на большое разнообразие условий, в которых про­ исходят обвалы и обрушения, в механизме травмы доминиру­ ет одна общая особенность, а именно придавливание тяжелы­ ми тупыми предметами, действующими на тело пострадавшего с очень большой силой. Большая масса обрушившихся предме­ тов ведет к образованию обширных клиновидных и вколочен-

345

Рис. 103. Травма от уда­ ра и придавливания вы­ павшим куском породы.

ных переломов, а на мягких тканях и внутренних органах образуются глубоко лежащие разрывы. При этом кожа и мышцы вследствие их хорошей растяжимости могут отодви­ гаться и отслаиваться от костей или расплющиваться на костях.

Открытые повреждения возникают наиболее часто там, где кожа мало смещается и непосредственно прилежит к кости (голова, голени, тыльная поверхность кистей и стоп).

Большинство смертельных повреждений вследствие обва­ лов, обрушений, падения отдельных тяжелых предметов отно­ сится к травмам головы.

Как правило, повреждения головы при обвалах и обруше­ ниях причиняются предметами с большой поверхностью, вследствие чего ограниченные, вдавленные или дырчатые пе­ реломы свода черепа почти не наблюдаются.

Обычно в таких Случаях отмечают многооскольчатые пере­ ломы черепа, а нередко и полное размятие головы (рис. 104). При травмах вследствие обвалов и обрушений преобладают переломы основания черепа, что указывает на значительную тяжесть подобных травм. При других видах травматизма ча­ ще встречаются переломы свода черепа.

Большинство переломов основания черепа относится к многооскольчатым, обширным, которые распространяются на все черепные ямки. Среди изолированных переломов основания черепа преобладают переломы средней черепной ямки.

Иногда по форме повреждений на голове можно судить о форме повреждающего предмета. В одном из случаев на голо­ ве пострадавшего была обнаружена полуокруглая рана мяг­ ких тканей головы, соответствующая по форме и размеру тор­ цовой части сброшенной вниз стойки, ударом которой был убит пострадавший.

346

Рис. 104. Деформация го­ ловы от придавливания кусками обрушившейся породы.

:'

Значительное место при обвалах, обрушениях и падениях отдельных предметов занимают повреждения внутренних орга­ нов, а также травмы позвоночника и таза.

Повреждения от движущихся, вращающихся и режущих частей машин отличаются от других производственных травм определенными особенностями, в частности обширными реза­ ными ранами, ампутациями и открытыми переломами конеч­ ностей, проникающими .ранениями грудной и брюшной поло­ стей и др.

При попадании конечности в мощные машины, например в транспортер, отмечаются обширные повреждения, вплоть до полного отрыва конечности.

В практике имел место случай полного отрыва руки с лопаткой и клю­ чицей у женщины 19 лет, которая после травмы самостоятельно выключила транспортер, извлекла из него оторванную руку и около 1 км прошла до медико-санитарной части, где ей была оказана первая помощь.

Если при попадании в машину конечности отрыва ее не последовало, то диагностика таких травм может основываться на других повреждениях, характерных для данного механизма травмы. На конечностях находят массивные кровоподтеки и переломы костей, разрывы мышц, сосудов и нервов, ссадины, иногда скальпированные раны, на груди на стороне пораже-

347

Признаки, характерные Д л я перекатывания колесами железнодорожного транспорта при попадании под движущиеся

вагонетки и вагоны узкоколейных железных дорог, встречает­ ся крайне редко. Редкость случаев расчленения тела и обра­ зования полос давления зависит от малой массы этих ваго­ неток и вагонов, недостаточной для образования полос давле­ ния и тем более для расчленения.

Полного отделения поврежденных частей обычно не наблюностей Д а Ж 6 П Р И П е р е е з д е ч е р е з периферические отделы конеч-

Относительно небольшая скорость движения вагонеток и других транспортных средств узкоколейных железных дорог при наезде на тело человека приводит к остановке вагонеток которые не могут преодолеть возникшее препятствие, нередко ливГия ^исС °1В 06)Р И Ч И Н Я Я П 0 В Р е ж д е н и я в Р е н т а х * придав-

Перекатыванию колес через тело человека в таких случаях препятствуют и конструктивные особенности вагонеток имею-

^ е л е ж ^ к п я Т * Д И а М 6 Т Р К 0 Л е ° ' Н И З К О е Разложение несущих тележек, рам, букс и др.

348

Рис. 106. Травма частями крепления, выбитого со­ шедшей с рельсов ваго­ неткой.

На некоторых производствах, например в шахтах, могут наблюдаться придавливания между движущимися вагонетка­ ми и креплением или выступающими предметами.

Повреждения, причиняемые лесовозным автотранспортом, в ряде случаев имеют определенные особенности. К ним отно­ сятся отсутствие повреждений от ударов частями движущей­ ся автомашины, от отбрасывания тела, и последующего паде­ ния на твердое покрытие, от волочения за движущейся авто­ машиной. Редко наблюдается переезд колесами автомашин, причем и при наличии переезда обычно отсутствуют обширные переломы костей и размятие внутренних органов. Эти особен­ ности зависят от небольшой скорости движения автомашины и относительно мягкого грунта лесовозных дорог.

Особую категорию повреждений составляют травмы, возни­ кающие при сдвигании вперед плохо закрепленных бревен в момент резкого торможения или столкновения автомашин. При этом торцы бревен могут пробивать стенку или окно ка­ бины и причинять обширные ушибы головы и грудной клетки.

Повреждения от падения с высоты на строительстве, при монтажных работах, у верхолазов и др. сопровождаются теми же особенностями, что и в обычной судебно-медицинской прак­ тике.

Характер и тяжесть повреждений в таких случаях зависят от многих причин и прежде всего от высоты падения, особен­ ностей почвы и предметов, на которые произошло падение, от области (ноги, голова, спина), которой тело ударилось в мо­ мент падения, наличия или отсутствия выступающих предме-

349

ис. 107. Повреждения, возникшие при взрыве парового котла.

тов, о которые упавший мог удариться при падении, и, конеч­ но, от индивидуальных особенностей пострадавшего.

При падении в узкое и ограниченное со всех сторон прост­ ранство, например в горные выработки, нередко имеют место обширные множественные повреждения тела, вплоть до его расчленения. Эти повреждения зависят от ударов о выступаю­ щие предметы горных выработок, что при падениях в других условиях наблюдается крайне редко. Иногда при отсутствии свидетелей и неясных обстоятельствах происшествия могут воз­ никать подозрения на1 другой вид и род насильственной смер­ ти, в том числе на убийство, транспортную и другие виды травмы.

Приведем пример.

На дне глубокой шахты был обнаружен раздетый, расчлененный труп шахтера с множественными обширными ранениями со следами черной смаз­ ки. Учитывая отсутствие одежды и характер повреждений, было высказано подозрение об убийстве с последующим подкладыванием трупа под колеса откаточного (рельсового) транспорта.

Однако при детальном осмотре места происшествия в стволе шахты были обнаружены следы крови и мягких тканей, а также куски одежды, застряв­ шие на выступающих частях и арматуре ствола. В процессе падения, уда­ ряясь о стены шахтного ствола, пострадавший получил обширные повреж­ дения вплоть до расчленения и обнажения тела. В одежде погибшего была обнаружена записка, из которой видно, он, будучи душевнобольным, по­ кончил жизнь самоубийством, бросившись в ствол шахты.

Повреждения при взрывах могут быть причинены действием собственно взрывной волны, отлетающими предметами (куска-

350