6 курс / Судебная медицина / Cудебно_медицинская_травматология_руководство_под_ред_Громова_А

Редко отмечаются компрессионные переломы тел грудных и еще реже — поясничных позвонков, переломы остистых от­ ростков; спинной мозг и его оболочки травмируются редко.

Характерным для травмы внутри автомобиля является повреждение верхних и нижних конечностей. У водителя могут возникать рваные раны в первых межпальцевых про­ межутках, вывихи и переломы костей пястья вследствие рез­ кого натяжения тканей кисти рулевым колесом. Одновремен­ но могут образоваться переломы нижней части костей пред­ плечий и вывихи в области луче-запястных суставов. У пас­ сажиров преимущественно наблюдаются ушибленные раны ладонной и тыльной поверхности кистей, поперечные перело­ мы костей предплечий причиняемые деталями панели прибо­ ров, и переломы в средней или наружной трети ключиц или ее вывихи.

Травма нижних конечностей во многом зависит от типа и марки автомобиля. У водителя в автомобилях ГАЗ-24, «Вол­ га» наиболее характерными являются горизонтальные ушиб­ ленные раны правой голени в верхней трети и правого колен­

кнопки управления панели приборов. При этих повреждениях могут выявляться обширные кровоизлияния под кожу и жи­ ровую клетчатку, в мышцы, полость коленных суставов, а также разрывы крестовидных связок, переломы надколенни­ ков, мыщелков бедренных или бугристости большеберцовых костей. Если в момент происшествия ноги водителя находились на педалях сцепления и ножного тормоза, то во время столк­ новения автомобилях преградой образуются вывихи или пере­ ломы в области голено-стопных суставов, иногда переломы кос­ тей стоп. У пассажира подобные травмы встречаются редко.

У водителя могут быть также переломы бедренных костей вследствие продольного сжатия и изгиба их в момент удара о внутренние детали автомобиля (чаще повреждается левая бедренная кость, что связано с большей ее деформацией между рулевым колесом и панелью двери). Переломы костей голени наблюдаются реже. Характерным можно считать зад- не-верхние вывихи головок бедренных костей с разрывом круглых связок, капсулы сустава и мягких тканей вокруг него.

Переломы таза в большинстве случаев односторонние и захватывают лобковые или седалищные кости. При ударе обе­ ими ногами о панель приборов иногда возникают разрывы лонного сочленения и расхождение крестцово-подвздошных сочленений.

Наряду с указанными повреждениями у водителя и пасса­ жира иногда наблюдается непрямая травма шейного отдела позвоночника и мягких тканей шеи по механизму «хлыста»

251

или «подбородочного крючка». Прямые повреждения шеи встречаются редко.

Травма органов брюшной полости и таза мало характерна. У пассажиров заднего сиденья при встречном столкновении автомобилей многие повреждения нехарактерны для автомо­ бильной травмы. Преимущественно отмечается травма груди, реже — травма головы, живота и конечностей. Это объясня­ ется значительной энергопоглощающей способностью спинки

переднего сиденья.

При боковом столкновении автомобилей повреждения пре­ имущественно выражены у лиц, которые находятся на сторо­ не удара. Основными их источниками являются средние бо­ ковые стойки, боковые стекла, панель двери и расположен­ ные на ней подлокотники и ручки. Повреждения при этом нередко возникают на боковых поверхностях головы и туло­ вища. Морфологически они мало чем отличаются от предыду­ щих. У водителя могут быть характерные переломы левого локтевого сустава от прямого удара частями встречного тран­ спорта. Наезд на автомобиль сзади (попутное столкновение) характеризуется меньшей тяжестью повреждений у водителя и пассажиров. Основной травмой при этом механизме является повреждение верхне-грудного и шейного отделов позвоночни­ ка (на уровне четвертого шейного — третьего грудного по­ звонков).

При опрокидывании автомобиля после столкновения с дру­ гим автомобилем значительно чаще выявляются компрессион­ ные переломы тел грудных и поясничных позвонков. Какихлибо особенностей в локализации и характере других повреж­ дений не отмечается.

В числе экспертных вопросов при травме внутри автомоби­ ля наибольшие трудности вызывает выяснение, кто управлял автомобилем в момент автодорожного происшествия.

Однотипный механизм причинения повреждений водителю и пассажирам внутри автомобиля обусловливает возникновение у них во многом сходных по характеру повреждений, что за­ трудняет решение этого вопроса. Оно должно основываться на совокупности данных исследования трупа, осмотра авто­ мобиля, места происшествия и изучения материалов дела. При этом важное диагностическое значение имеют не только характер, но и локализация повреждений. У водителя они преимущественно расположены на передней и передне-левой поверхности тела, у рядом сидящего пассажира — на перед­ ней и передне-правой его поверхности. В ряде случаев у во­ дителя выявляются повреждения, характерные для удара о рулевое колесо и его ступицу, разрыв ткани межпальцевых промежутков, множественные резаного типа раны на тыльной поверхности рук (у пассажира они часто локализуются на тыльной и ладонной поверхностях кисти). Некоторые отличия

252

могут иметь место и в характере повреждений верхних и ниж­ них конечностей (см. выше).

Сопоставление обнаруженных при исследовании трупа пов­ реждений с деформацией частей автомобиля также помогает выяснению источников травмы и, следовательно, наиболее ве­ роятного расположения пострадавших в момент происшест­ вия.

Большое значение для определения механизма травмы име­ ют повреждения от деталей с характерными очертаниями и раз­ мером. Выявление на них волокон одежды, крови и других сле­ дов помогает в правильном решении этого вопроса. Имеет значение также осмотр обуви пострадавших. На их подошвен­ ной поверхности иногда удается различить отпечаток педалей тормоза или сцепления, что указывает на нахождение данного человека за рулем управления.

При столкновении автомобилей или автомобиля с непод­ вижной преградой может иметь место воспламенение и взрыв горючего. В результате пострадавший наряду с механически­ ми повреждениями получает ожоги тела. Кроме того, может наблюдаться и посмертное его обгорание, поэтому в таких случаях необходимо взятие материала на гистологическое исследование, а крови — для исследования на наличие карбоксигемоглобина.

Выпадение из движущегося автомобиля. Выпадение пасса­ жира или водителя из движущегося автомобиля происходит в

При внезапном замедлении или прекращении движения гру­ зового автомобиля тело вследствие инерции продолжает дви­ гаться вперед, ударяется о кабину или передний борт и выпа­ дает из кузова по ходу движения автомашины. Помимо посту­ пательного движения вперед, оно может приобретать движе­ ние вокруг своей поперечной оси. Ввиду небольшой высоты падения тело описывает некоторую дугу и часто падает на дорогу вниз головой. При этом сила инерции опрокидывает его на спину или на живот. В зависимости от этой силы, ис­ ходной позы и высоты падения жертва ударяется о покры­ тие дороги и другими частями тела.

При внезапном изменении направления движения автомоби­ ля (например, резкий поворот) на человека, находящегося в кузове, наряду с силой инерции действуют силы, обусловли­ вающие перемещение (вращение) тела вокруг продольной и

1 Имеются в виду автомобили, не снабженные ремнями безопасности.

253

поперечной его осей. В связи с этим пассажир в кузове вна­ чале смещается в сторону бокового борта, ударяется о него (не всегда), а затем выпадает из автомашины. При этом в мо­ мент падения тело может изменить свое положение, вследст­ вие чего области первичного соударения тела с дорожным покрытием не постоянны. Однако и в этих случаях падение чаще всего происходит на голову с последующим опрокиды­ ванием на спину или на живот. Из кабины легкового или гру­ зового автомобиля чаще водителя выпадает пассажир в связи с тем, что водитель относительно фиксирован средствами уп­ равления автомобиля. В таких случаях из-за меньшей высо­ ты падения областью соударения с дорожным покрытием не­ редко является туловище.

При внезапном начале и резком ускорении движения грузо­ вого автомобиля из его кузова может выпасть пассажир, сто­ ящий вблизи заднего борта или сидящий на нем. В этом слу­ чае верхняя часть туловища откидывается назад и тело, те­ ряя опору, падает вниз головой.

При выпадении человека из движущегося автомобиля в мягких покровах головы в области соударения нередко воз­ никают смещение тканей и скальпированные раны. Поврежде­ ния костей свода и основания черепа малохарактерны. Они обычно сочетаются с образованием ударных и противоудар­ ных очагов ушиба в головном мозге. Нередки компрессионные переломы тел шейных позвонков. Повреждения головы часто сочетаются с признаками сотрясения тела: кровоизлияниями, надрывами и разрывами внутренних органов в местах их фиксации, повреждением связочного аппарата, крупных со­ судов и др.

При первичном ударе туловищем могут наблюдаться пря­ мые и непрямые переломы ребер, переломы позвоночника, грудины, таза и костей конечностей, разрывы и ушибы органов. Признаки общего сотрясения выражены слабее или отсутст­ вуют. При этом могут также возникать повреждения черепа и мозга от повторного удара головой.

Если падение на дорожное покрытие происходит на яго­ дичную область, то могут образоваться прямые переломы се­ далищных костей, компрессионные переломы позвоночника, кольцевидные переломы основания черепа в сочетании с при­ знаками сотрясения тела. Падение на ноги сопровождается переломами костей стоп, голеней и бедер. Повреждения мяг­ ких тканей нижних конечностей иногда возникают при выпа­ дении пассажира через боковой борт от удара о его край, од­ нако наблюдаются они относительно редко.

Следует отметить, что для рассматриваемого вида авто­ мобильной травмы характерны преимущественно односторон­ ние повреждения тела, несоответствие небольших наружных повреждений тяжелой травме внутренних органов, а также

254

сочетание прямых повреждений от удара тела о дорожное покрытие с повреждениями от сотрясения тела.

При всех вариантах в патологоанатомической картине могут наблюдаться повреждения от скольжения тела по покрытию дороги. Они наиболее выражены при больших скоростях дви­ жения автомобиля.

После падения тела на грунт возникает опасность последу­ ющего его переезда колесами этого или другого автомобиля, поэтому по характеру следов и повреждений приходится диф­ ференцировать эти виды автомобильный травмы.

Таким образом, в целом повреждения при выпадении чело­ века из движущегося автомобиля достаточно своеобразны. Характерной является локальность или регионарность наи­ более грубых повреждений на фоне диффузной травмы от сотрясения тела. Этим в определенной мере автомобильная травма отличается от травмы вследствие падения с высоты, где грубые повреждения нередко наблюдаются в нескольких областях тела. Важным признаком автомобильной травмы является наличие следов-скольжений, которые, как правило, не возникают при падении с высоты. В затруднительных слу­ чаях важное значение для дифференциальной диагностики имеют материалы дела, особенно данные осмотра места про­ исшествия.

ДРУГИЕ ВОПРОСЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ АВТОТРАВМЫ

Помимо установления причины смерти, определения вида автомобильной травмы и механизма образования поврежде­ ний, судебно-медицинскому эксперту могут быть поставлены другие вопросы.

Установление позы пешехода, водителя и пассажира (в мо­ мент автомобильной травмы). Решение этого вопроса по ха­ рактеру и локализации повреждений часто вызывает большие затруднения. Они обусловлены главным образом тем, что каждый вид автомобильной травмы характеризуется сочета­ нием ряда фаз причинения повреждений. При этом некото­ рые фазы являются общими для разных видов автомобиль­ ной травмы. Все это приводит к образованию множественных повреждений, различных по характеру, степени выраженнос­ ти и локализации. По существу успех разрешения указанно­ го вопроса во многом зависит от возможности диагностики первой фазы. Экспертные критерии для определения позы погибшего пешехода, водителя и пассажира разработаны не­ достаточно. В связи с этим здесь приводятся только некото­ рые из них.

О позе п е ш е х о д а удается судить прежде всего по рас­ положению специфичных повреждений и следов на одежде и

255

теле, которые образуются в первой фазе столкновения с ав­ томобилем. Так, например, симметричные поперечно распо­ ложенные бампер-повреждения на обеих ногах могут свиде­ тельствовать об относительно неподвижном вертикальном положении пострадавшего. Расположение повреждений на разных уровнях нижних конечностей часто указывает на движение человека. Следует учитывать, что бампер-повреж­ дения не всегда возникают при вертикальном положении тела; они могут наблюдаться и у лежащего человека с согну­ тыми конечностями в коленных суставах. В этом случае сле­ ды-скольжения на обуви отсутствуют.

Многие характерные повреждения, взятые в отдельности, не позволяют решать вопрос о позе пешехода в момент при­ чинения травмы. Необходима оценка всех повреждений с учетом взаимного их расположения и сопоставления с дета­ лями конкретной автомашины. Так, например, кровоподтек на лице в виде прямого угла от удара углом кузова автома­ шины и поперечная кайма осаднения на бедре при столкно­ вении с бампером могут указывать на вертикальное положе­ ние тела с лицом, обращенным навстречу транспортному •средству.

Определенное диагностическое значение могут иметь так называемые прерванные ссадины и раны, которые располага­ ются в разных отделах тела, но после придачи телу определен­ ной позы образуют единые повреждения.

При столкновении автомобилей, движущихся навстречу друг другу, или автомобиля с какой-либо преградой тело водите - л я резко смещается вперед и подвергается ударному воздей­ ствию. В результате образуются множественные повреждения, совокупность которых может отображать рабочую позу води­ теля. К ним относятся раны лица и головы от осколков разби­ того ветрового стекла, вдавленный перелом грудины и разры­ вы печени от удара о рулевое колесо, компрессионный перелом шейных позвонков, дистальных и проксимальных отделов кос­ тей конечностей. Могут также наблюдаться повреждения кис­ тей рук, следы-отпечатки на подошве обуви от воздействия ры­ чагов управления и др. (см. выше).

Определение позы п а с с а ж и р а обычно связано с необ­ ходимостью решать вопрос, кто управлял автомобилем. Исхо­ дя из этого, приходится оценивать позу лица, находящегося ря­ дом с местом водителя. В таких случаях сопоставляют особен­ ности и локализацию повреждений, обычно возникающих у во­ дителя и пассажира переднего сиденья (см. выше).

Определение скорости движения автомобиля. Скорость ав­ томобиля в момент автодорожного происшествия устанавлива­ ют путем проведения комплексной экспертизы — автотехниче­ ской, трассологической и судебно-медицинской. Однако в ряде случаев, основываясь на результатах исследования трупа, су-

256

дебно-медицинский эксперт может решить этот вопрос в пред­ положительной форме, исходя из того, что характер и тяжесть повреждений тем больше, чем выше скорость движения авто­ машины в момент соударения. При этом важно определить вид автомобильной травмы, знать тип и марку автомобиля и рас­ полагать другими следственными данными о возможных об­ стоятельствах происшествия. Без всех этих данных легко до­ пустить ошибку.

Некоторые методические рекомендации. Наряду с другими вопросами судебно-медицинскому эксперту нередко предлага­ ется определить, нет ли на трупе повреждений, не связанных с автомобильной травмой. Решение этого вопроса в ряде случаев представляет трудности в связи с возможным наличием на те­ ле пострадавшего повреждений, симулирующих другие виды травмы.

Экспертная их оценка производится на основе установ­ ления или исключения признаков, характеризующих, на­ пример, резаную или огнестрельную рану, электрометку, странгуляционную борозду и др. Большое значение имеет ис­ пользование различных диагностических лабораторных мето­ дов исследования.

При расследовании автодорожных происшествий на разре­ шение судебно-медицинской экспертизы нередко ставятся та­ кие вопросы, на которые может быть дан ответ не только пу­ тем оценки результатов судебно-медицинского исследования трупа, но и данных об условиях происшествия (например, оп­ ределение скорости движения автомобиля, позы пострадавше­ го, какими частями автомобиля причинены повреждения и т. д.). Исходя из этого, в таких случаях в распоряжение экс­ перта, помимо постановления о назначении экспертизы; долж­ ны быть представлены копии протоколов дорожно-транспорт­ ного происшествия (с фотоснимками и схемами) и осмотра ав­ томобиля. Иногда возникает необходимость повторного осмот­ ра места происшествия и транспортного средства с участием судебно-медицинского эксперта. Перечень вопросов, которые могут быть предметом судебно-медицинской экспертизы при автомобильной травме, приводится в специальной литературе (А. А. Солохин, 1968, и др.).

Приступая к исследованию трупа, судебно-медицинский экс­ перт в первую очередь осматривает тело, одежду и обувь с целью поиска на них специфичных и характерных следов воз­ действия частей автомашины, а также дорожного покрытия. При исследовании наружных повреждений недостаточно огра­ ничиваться описанием их характера. Необходимо определить и механизм их возникновения, какими частями автомашины или предметами они причинены, направление воздействовавшей си­ лы и др. (например, по смещению эпидермиса или более глу­ боких слоев кожи, наличию внедрившихся инородных тел

257

и др.)- Важно измерять расстояние от повреждений до подо­ швенной поверхности стоп с поправкой на толщину подошвы и каблука обуви (толщину обуви необходимо измерять со стель­ кой, желательно с помощью измерительного циркуля), так как эти данные позволят уточнить взаимоположение пострадавше­ го и автомобиля в момент происшествия.

Важное значение при автомобильной травме имеет выявле­ ние внешне скрытых повреждений, например, кровоизлияний в глубокие мышцы спины, конечностей и др. Для этого целесо­ образно применять циркулярный разрез спереди на уровне ключиц, сзади — в надлопаточной области с последующим рассечением кожи по средней линии спереди и сзади, продол­ жая разрезы на верхних и нижних конечностях.

Имеющиеся на одежде и теле повреждения после их описа­ ния и сопоставления между собой необходимо перенести на со­ ответствующую масштабную схему. При сопоставлении их с- частями автомашины удобно пользоваться планкой-линейкой (или переносным ростомером); на ней делают отметки уров­ ней расположения повреждений на одежде и теле.

При внутреннем исследовании целесообразно тщательно ос­ мотреть органы и ткани до их извлечения с целью сопоставле­ ния топографии внутренних и наружных повреждений и выя­ вления признаков сотрясения и смещения органов.

При оценке обнаруженных повреждений необходимо прежде всего выделить тот комплекс органов с повреждениями, кото­ рый характеризует вид травмы. При этом определяют последо­ вательность их причинения и прижизненность.

При расследовании автодорожных происшествий важно оце­ нить состояние здоровья водителя и пешехода в момент проис­ шествия. В связи с этим при исследовании трупа необходимо обязательно исключить, а при наличии оценить органические заболевания, которые могли явиться причиной автодорожного происшествия (например, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов зрения, слуха и др.).

Обязательным является определение наличия и количест­ венного содержания а л к о г о л я . Другие виды лаборатор­ ных исследований производятся в зависимости от задач кон­ кретной экспертизы. Применяют гистологический метод — для определения прижизненности и давности повреждений, а так­ же для исключения заболеваний; бинокулярную стереомикроскопию — для выявления признаков деструкции ткани на месте ее контакта с частями автомашины; инфракрасную микроско­ пию — для выявления металла и углерода — в саже и копоти; исследование в ультрафиолетовых лучах — для обнаружения минеральных масел; рентгенографию — для поиска внедрив­ шихся инородных частиц и оценки характера переломов кос­

258

Г Л А В А XII

МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА

Скорость, конструктивные особенности и габариты мотоцик­ ла существенно отличаются от автомобильного транспорта, что объясняет различия в характере мотоциклетной травмы. Со­ временные мотоциклы в зависимости от назначения подразде­ ляются на дорожные, спортивные, гоночные, рекордно-гоноч­ ные, а также специальные мотоциклы и мотороллеры (пожар­ ные, грузовые, мотоциклы связи и др.). Каждую из этих групп делят по размеру двигателя и массе мотоцикла на сверхлег­ кие, легкие средние и тяжелые. Кроме того, различают мото­ циклы одиночные и с боковым прицепом (коляской).

По вине мотоводителей совершается 74% происшествий (превышение скорости движений и др.), по вине пешеходов — 11%, по вине водителей встречного транспорта — 5% и по не зависящей от мотоводителей причине—10% происшествий1. Одной из причин мотоциклетных происшествий является на­ хождение мотоводителя за рулем в нетрезвом состоянии. ,

Изучение мотоциклетной травмы требует единой общепри­ нятой рабочей классификации, охватывающей все виды пов­ реждений водителей, пассажиров, пешеходов. Наиболее полно этим требованиям удовлетворяет классификация А. В. Пермякова (1969). В зависимости от обстоятельств и механизма воз­ никновения повреждений он предлагает выделять следующие виды мотоциклетной травмы:

I. С т о л к н о в е н и е м о т о т р а н с п о р т а со встречным

т р а н с п о р т о м :

а) повреждения мотоводителей, седоков заднего сиденья, пассажиров коляски при столкновении мотоцикла с автомашиной, велосипедом, другим транспортом, столкновении двух мотоциклов;

б) повреждения велосипедистов, полученные при столкновении мотоцик­ ла с велосипедом.

II. П а д е н и е с д в и ж у щ е г о с я м о т о ц и к л а : а) повреждения водителей; б) повреждения седоков заднего сиденья;

в) повреждения пассажиров коляски.

III. Н а е з д м о т о ц и к л а н а п е ш е х о д а :

1)повреждения пешеходов;

2)повреждения водителей;

3)повреждения седоков заднего сиденья;

4)повреждения пассажиров коляски.

IV. Н а е з д м о т о ц и к л а н а н е п о д в и ж н ы е п р е д м е т ы :

1)повреждения пешеходов;

2)повреждения седоков заднего сиденья:

3)повреждения пассажиров коляски.

V . П е р е е з д к о л е с а м и м о т о т р а н с п о р т а ч е р е з п о с т р а ­ д а в ш е г о .

1 Данные А. В. Пермякова (1969).

260